Рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания

Первым этапом любого диагностического процесса вообще и лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, в частности, является разгра­ничение «нормы» и «патологии». Эта задача решается, как правило, на ос­нове данных, предоставляемых рентгенографией, с которой начинается луче­вое исследование каждого торакального больного.

Рентгенологические про­явления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но все они могут быть сгруппированы в следующие девять рентгенологических синдромов, отображающих практически всю патологию органов дыхания:

– Тотальное (субтотальное) затенение легочного поля

– Ограниченное затенение

– Круглая тень

– Очаги и ограниченные очаговые диссеминации

– Обширные очаговые диссеминации

– Воздушная полость

– Обширное просветление

– Изменение легочного рисунка

– Изменение корней легких

Тотальное (субтотальное) затенение легочного поля. Морфологической основой этого синдрома являются безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения (ателектаз, воспалительная инфильтрация, цирроз), уплотнение плевры, патологическое содержимое в плевральной по­лости (жидкость, внутрибрюшные органы, являющиеся содержимым диафрагмальных грыж), большие новообразования любых анатомических структур груди, отсутствие легкого (врожденное или как следствие оперативного вмешательства – пневмонэктомии).

Наибольшее значение в дифференциации этих патологических процессов имеют два рентгенологических признака: положение средостения и характер затенения. Положение средостения мо­жет быть нормальным, смещенным в сторону поражения, смещенным в проти­воположную сторону. Затенение по своему характеру может быть однородным или неоднородным. Различные сочетания положения средостения и ха­рактера затенения легочного поля дают пять вариантов этого синдрома, каждый из которых характерен для определенных патологических процессов (табл. 1.). Внутрисиндромная дифференциация между патологическими процессами, имею­щими однотипную рентгенологическую картину, проводится на основе допол­нительных скиалогических признаков, данных других лучевых методов и ме­тодик, результатов инструментальных исследований, анамнестических, кли­нических и лабораторных данных.

Таблица 1.

Синдром тотального (субтотального) затенения

Ограниченное затенение. Этим синдромом могут отображаться как из­менения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к рас­шифровке данного синдрома, прежде всего, необходимо установить, патоло­гией каких анатомических структур он обусловлен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. В большинстве случаев это мо­жет быть достигнуто уже самым простым путем – с помощью многопроекцион­ного рентгенологического исследования. Наиболее часто синдромом ограни­ченного затенения отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого. Разграни­чение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции. Среди разнообраз­ных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина их от­личается большим разнообразием.

Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумкованной, а количество ее различно и может скап­ливаться в различных отделах плевральной полости. Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается при эхографии и компьютерной томографии.

Круглая тень. Круглая тень также представляет собой ограниченное затенение, но по специфичности своей формы она выделена в самостоятель­ней синдром. К нему относятся те случаи, когда ограниченное затенение во всех проекциях сохраняет форму круга, овала размерами более 1,5 см. Как и при ограниченном затенении, в случаях наличия круглой тени, прежде всего, необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне или внутрилегочно. Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, метастазы, доброкачественные опухоли), кисты, туберкулёз (инфильтративный, туберкулома), пороки развития (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание следует обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.

Одиночную тень могут давать многие заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами. Ровные и четкие контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артериовенозных аневризм, а неровные и нечеткие – для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса. Неровные, но четкие контуры свойствен­ны туберкуломе, секвестрации легкого. При обнаружении обызвествлений надо думать о туберкуломе, гамартоме. Просветления встречаются при пе­риферическом раке, абсцессе, туберкуломе, инфильтративном туберкулезе, секвестрации легких. Стабильность теневой картины свойственна всем до­брокачественным образованиям, а ее изменчивость – воспалительным процес­сам, быстрое увеличение круглой тени ~ злокачественным опухолям.

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации. Очагами в рентгеноло­гии называются округлые, полигональные или неправильной формы тени раз­мером до 1,5-2 см, анатомической основой которых являются сегмент или субсегмент доли легкого. Возможно наличие одного, нескольких или множественных очагов. Если несколько очагов расположены рядом друг с другом, их обоз­начают группой очагов. Ограниченные диссеминации – это множественные очаги в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдро­мом отображаются: очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, вторичные очаговые пневмонии при аспирации пище­вых масс, воды, крови.

Для очагового туберкулеза характерны преимущественная локализация в верхушках легких, отсутствие динамики в течение длительного времени. Одиночный очаг в любом отделе легкого, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен, ввиду онкологической настороженности, первоначально трактоваться как периферический рак. При наличии нескольких очаговых теней, разбросанных по различным участкам легких, следует в первую очередь подумать об их метастатическое происхождении. Дольковым ателектазам, возникающим при нарушении брон­хиальной проходимости, свойственны строго сегментарная локализация и быстрая трансформация очагов в ограниченное затенение. Сходной карти­ной проявляются вторичные аспирационные пневмонии, но они отличаются большей динамикой, выраженностью клинических проявлений воспалительно­го процесса, указанием на факт аспирации.

Обширные очаговые диссеминации. К этому синдрому относятся пораже­ния легких, протяженность которых превышает два сегмента – распростра­ненные диссеминации. Поражение обоих легких как органа в целом называ­ют диффузной диссеминацией. По величине очагов различают 4 типа высыпа­ний: милиарные (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), средне очаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9-15 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются: диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, карциноматоз.

Для острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерны диффузно-равномерная симметричная мономорфная милиарная или мелкоочаго­вая диссеминация при выраженных клинических проявлениях воспалительно­го процесса. Подострому и хроническому диссеминированному туберкулезу свойственны преимущественная локализация изменений в верхушечном и зад­них сегментах, неравномерность диссеминации, полиморфизм очагов, склон­ность их к слиянию, наличие в легких фиброзных изменений. Саркоидоз во второй стадии характеризуется симметричностью диссеминации, разнокалиберностью очагов, преимущественной их локализацией в периферических от­делах легких, наличием интерстициальных изменений, увеличением бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Отличительными чертами пневмокониозов являются средняя величина очагов, их правильная округлая форма, ровные и четкие контуры, а также наличие выраженных интерстициальных изменений и обызвествлений. Обязательны указания на соответствующую профессиональную вредность. При гематогенном карциноматозе диссеминация распространенная, очаги множественные, средних и крупных размеров, правильной округлой формы с ровными четкими контура­ми. Интерстициальные изменения отсутствуют, лимфатические узлы средо­стения не увеличены. Типично быстрое увеличение размеров очагов.

Воздушная полость. Скиалогически синдром воздушной полости имеет вид замкнутого кольца, сохраняющегося во всех проекциях. Наиболее час­тыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, явля­ются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма перифе­рического рака, аспергиллема. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмальные гры­жи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой. Кроме того, синдром воздушной полости могут имитировать разнообразные патологичес­кие изменения ребер: врожденная деформация по типу вилки Люшка, сраще­ния соседних ребер, опухоли (гемангиома, гигантоклеточная опухоль), за­болевания (остеомиелит, туберкулез). Каждому из внутрилегочных полост­ных образований свойственны свои особенности скиалогической картины, на основании чего и проводится их дифференциация. При локализации воз­душных полостей непосредственно над диафрагмой необходимо исключить возможность диафрагмальной грыжи, содержащей желудок или петли кишеч­ника, Аналогичный характер имеют и воздушные полости, проецирующиеся на различных уровнях срединной тени грудной клетки. Они могут являться отображением газосодержащих отделов желудка и кишеч­ника, которые были использованы для пластики пищевода. Эти вопросы до­статочно просто решаются путем рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.

Обширное просветление. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается, по существу, только тотальный пневмото­ракс, характеризующийся значительным просветлением периферической части гемиторакса с полным отсутствием в этой зоне легочного рисунка. При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процес­сов, прежде всего, следует оценить их распространенность. В этом плане целесообразно выделять три варианта обширного просветления: тотальное двухстороннее, тотальное одностороннее, субтотальное (одно- или двух­стороннее). Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого крута кровообращения при врожден­ных пороках сердца со стенозом легочной артерии. Тотальным од­носторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз одного лег­кого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии. Субтотальное про­светление (как одно-, так и двухстороннее) наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха, при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого, при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии. Этим же синдромом отображается врожденная лобарная эмфизема.

Изменение легочного рисунка. Изменение легочного рисунка является следствием трех основных факторов: нарушения кровообращения в малом круге, нарушения лимфоотока, фиброза межуточной ткани. Эти патологические состояния отображаются двумя основными скиалогическими вариантами изменения легочного рисунка: усилением и обеднением. Усиление часто сопровождается деформацией легочного рисунка и изменением его общего ха­рактера. При этом возможно появление необычных элементов.

Дифференциация патологических процессов, проявляющихся различными вариантами изменения легочного рисунка, строится на основе учета их распространенности. С этой целью выделяют поражения то­тальные двухсторонние, тотальные односторонние и ограниченные, которые могу быть как одно-, так и двухсторонними.

Усиление легочного рисунка чаще бывает тотальным двухсторонним. Это может быть обусловлено следующими факторами: артериальным полнокровием легких при врожденных пороках сердца с лево-правым шунтом (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток), застойным полнокровием легких при митральных пороках и левожелудочковой сердечной недостаточности, интерстициальным отеком вследствие расстройства обмена тканевой жидкости различного генеза, лимфангитом при блокаде внутригрудных лимфатических узлов, лимфогенным карциноматозом вследствие ретроградного распространения опухолевых клеток из метастатически пораженных лимфатических узлов средостения, диффузным интерстициальным фиброзом (при хроническом бронхите, пневмокониозах, саркоидозе II стадии, коллагенозах, альвеолитах – идиопатическом фиброзирующем, экзогенных аллергических, токсических фиброзирующих), лейомиоматозом.

Тотальное одностороннее усиление легочного рисунка, как правило, является отображением артериального полнокровия одного легкого при ате­лектазе, циррозе, отсутствии второго легкого, либо при отсутствии кровотока во втором легком вследствие тромбоэмболии, агенезии главной ветви легочной артерии или вследствие прорастания в нее злокачественной опу­холи, сдавления аневризмой аорты.

Ограниченное усиление легочного рисунка характерно для локальных пневмосклерозов, бронхоэктазий, гиповентиляции сегмента (доли).

Обеднение легочного рисунка тотального двухстороннего характера яв­ляется следствием гиповолемии малого круга кровообращения при врожден­ных пороках сердца со стенозом легочной артерии, высокой легочной ар­териальной гипертензии, а также следствием эмфиземы легких.

Тотальное одностороннее обеднение легочного рисунка возникает при тромбоэмболии и агенезии главной ветви легочной артерии, прорастании в нее злокачественной опухоли или сдавлении аневризмой аорты, а также вследствие вздутия легкого при клапанном нарушении проходимости главно­го бронха.

Ограниченное обеднение легочного рисунка чаще наблюдается при тром­боэмболии долевой артерии и врожденной лобарной эмфиземе.

Изменение корней легких. Морфологической основой изменения корней легких служат лимфоаденопатии, патологические изменения сосудов, пора­жения бронхов, расстройства обмена тканевой жидкости, склеротические процессы. Скиалогическим их отображением являются изменения величины, формы, структуры, плотности и характера контуров корней.

Расширение и деформация корней происходят за счет увеличения лимфа­тических узлов, расширения сосудов и развития новообразований. Узкие корни характерны для агенезии легочной артерии и гиповолемии малого круга кровообращения. Ухудшение структурности проявляется тем, что от­дельные элементы корня легкого в связи с отеком или фиброзом становят­ся плохо различимыми. Манифестирующее повышение плотности корня легкого обусловлено, как правило, обызвествлением лимфатических узлов, что свойственно туберкулезу, силикотуберкулезу. Контуры корней легких могут принимать различный вид. Полициклический контур характерен для увеличения группы лимфатических узлов, бугристый – для центрального рака лег­кого. Наличие единичного локального выбухания может быть обусловлено аневриз­мой легочной артерии, либо увеличением одного лимфатического узла. Не­четкость контуров свойственна отеку, а неровность – фиброзной трансфор­мации,

Наряду с особенностями скиалогической картины патологических измене­ний корней легких, при их дифференциации следует учитывать: являются эти изменения одно- или двухсторонними.

Лимфоаденопатии вызывают расширение и деформацию корней, контуры ко­торых становятся полициклическими. Одностороннее поражение характерно для туберкулезного бронхоаденита, двухстороннее – для саркоидоза I стадии. При всех остальных заболеваниях возможно как одно-, так и двухстороннее поражение лимфатических узлов корней легких.

Одностороннее в виде локального рас­ширения изменение сосудов корней легких является отображением аневризмы легочной артерии, а односторон­нее сужение корня характерно для агенезии легочной артерии. Двухсторон­нее расширение главных и долевых ветвей легочной артерии является след­ствием либо артериальной гиперволемии при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток), либо следствием легочной артериальной гипертензии. Двухстороннее сужение корней легких типично для артериальной гиповолемии легких при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии.

Таким образом, синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания ускоряет и облегчает распознавание многочисленных патологических процессов в легких и плевре, является основой для выработки рациональной тактики дальнейшего лучевого обследования торакальных больных.

1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2. Заболевания органов дыхания
3. Хронические заболевания органов дыхания
4. Глава 2. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Болезни органов дыхания
5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
6. Иммунопатологические синдромы при заболевании внутренних органов
7. Физические тренировки при заболеваниях органов дыхания
8. П.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Бронхолегочные болезни
9. РЕФЕРАТ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ2018, 2018
10. «Туберкулёз органов дыхания»