Руководство по болевому синдрому рк
Также:
болезнь Кенига
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2018
Категории МКБ:
Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности (T93.3), Разрыв суставного хряща коленного сустава свежий (S83.3), Рассекающий остеохондрит (M93.2)
Разделы медицины:
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» апреля 2019 года
Протокол №64
Рассекающий остеохондрит или болезнь Кенига — патологическое состояние, возникающее в результате размягчения, разволокнения с последующей отслойкой суставного хряща мыщелка бедренной кости [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости
Код(ы) по МКБ-10:
Код | Название |
S83.3 | Разрыв суставного хряща коленного сустава |
M93.2 | Рассекающий остеохондрит |
T93.3 | Последствие вывиха, растяжения и деформации нижней конечности |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
MRC-scale | – | Medical Research Council Paralysis |
АО | – | акционерное общество |
НИИТО | – | научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии |
НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
УВЧ-терапия | – | ультравысокочастотная терапия |
ЭКГ | – | электрокардиограмм |
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
В клиническом течении заболевания выделяют четыре стадии:
- I стадия: дискомфорт в суставе, небольшие боли неопределенной локализации. Рентгенологически данная стадия зачастую не различима, МРТ позволяет выявить отек костного мозга. Хрящ визуально не изменен;
- II стадия: боли в суставе, появляется синовит. С помощью рентгена отмечают нарушение целости замыкательной пластинки в омертвленном теле, увеличивается полоска просветления между здоровыми участками кости и и некротизированным телом;
- III стадия: отмечается неполное отделение омертвленного тела, что может привести к блокаде сустава. С помощью рентгена обнаруживается суставная мышь;
- IV стадия: омертвленное тело полностью отделяется от здорового участка кости, блокада сустава отмечается реже, усиливается боль и нарастает синовит. Рентген дает возможность выявить внутрисуставное тело.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Анамнез: чаще наличие обменно-дистрофических заболеваний, перенесенных травм, внутрисуставного применения лекарственных препаратов.
Физикальное обследование: При осмотре отмечается:
- блокада коленного сустава;
- резкое ограничения движений в коленом суставе;
- крепитация, щелчки.
При пальпации отмечается:
- боль в области коленного сустава;
- положительный симптом «баллотирования надколенника»;
- деформации в области коленного сустава.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
- рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: склероз субхондральных пластин, образование остеофитов.
- компьютерная томография коленного сустава: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава.
- магнитно-резонансная томография: на ранних стадиях заболевания характерны локальный отек мыщелка бедра, с ограничением локального инфаркта костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедра, на более поздних стадиях определяются признаки повреждения хряща, с формированием «некроза» костно-хрящевого фрагмента, свободно лежащий костно-хрящевой фрагмент, соответствующий дефекту. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: дегенерация хряща, формирование остеофитов.
Показания для консультации специалистов:
- консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;
- консультация хирурга при сочетанной травме живота;
- консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
- консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
- консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.
Диагностический алгоритм (схема):
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Повреждение менисков коленного сустава | Один из основных клинических симптомов – блокада коленного сустава | Рентгенография коленного сустава Компьютерная томография коленного сустава Магнитно-резонансная томография коленного сустава | При рентгенографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет. При компьютерной томографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет. При магнитно-резонансной томографии томографии коленного сустава отсутствуют изменения со стороны хряща и имеется нарушение целостности мениска с возможной дислокацией поврежденной части мениска в межмыщелковое пространство коленного сустава. |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin) |
Гентамицин (Gentamicin) |
Декстроза (Dextrose) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Кеторолак (Ketorolac) |
Надропарин (Nadroparin) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Трамадол (Tramadol) |
Тримеперидин (Trimeperidine) |
Цефазолин (Cefazolin) |
Цефуроксим (Cefuroxime) |
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
- ортопедический режим: ограничение осевой нагрузки на коленный сустав – необходимо пользоваться костылями.
- диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
- местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
НПВС:
- кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
- парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
- трамадол
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Анальгетик | Кетопрофен | Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д | B |
Анальгетик | Кеторолак | Внутрь по 10 мг до 4раз/сут, для в/м и в/в по 10-30 мг до 4-х раз в сутки. Максимальная суточная доза 90 мг. | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Анальгетик | Трамадол | В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование болевого синдрома;
- восстановление функции коленного сустава;
- восстановление трудовой и спортивной деятельности.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
В плановом порядке пациент готовится на оперативное лечение: артроскопическая ревизия коленного сустава, в зависимости от степени заболевания выполняются удаление хондромного тела, тунеллизация дефекта хряща, мозаичная хондропластика хряща.
Немедикаментозное лечение:
- исключается осевая нагрузка на нижнюю конечность.
- местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки заболевания. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
- цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
- гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
- ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
- трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
- тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
- кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
- кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
- парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
- натрия хлорид 0.9% , 10мл, 200 мл
- декстроза 5% 200 мл
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
Антибиотик | Цефазолин | 1-2 г в/в однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) | А |
Антибиотик | Цефуроксим | 1.5г однократно за 30-60 мин до разреза, повторное введение через 3-4 часа | А |
Опиоидные анальгетики | Трамадол | В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | А |
Опиоидные анальгетики | Тримеперидин | п/к, в/м и, в/в 1 мл 1% раствора | А |
Нестероидные противовоспалительные средства | Кетопрофен | Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д | В |
Нестероидные противовоспалительные средства | Кеторолак | Внутрь по 10 мг до 4раз/сут, для в/м и в/в по 10-30 мг до 4-х раз в сутки. Максимальная суточная доза 90 мг. | В |
Антикоагулянты | Эноксапарина натрия | Подкожно 40 мг за 12 ч до операций, после операций 40 мг 1 раз в сутки | B |
Антикоагулянты | Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки; более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки | B |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
Антибиотик | Ванкомицин | 1 г в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | А |
Хирургическое вмешательство:
В настоящее время применяется два вида оперативных вмешательств:
- Мезенхимальная стимуляция
Показания: Поверхностные дефекты хряща
NB! Отрицательным моментов является формирование эластичного хряща, плохо противостоящего нагрузкам.
- Остеохондральная аутотрансплантация [9]
Показания: полнослойные костно-хрящевые дефекты хряща
Метод выбора, позволяет одномоментно произвести восстановить гиалиновый хрящ, хорошо противостоящий нагрузкам.
Дальнейшее ведение:
На 6 недель исключается осевая нагрузка на оперированную конечность, механическая профилактика тромбоэмболических осложнений проводится путем использования эластичного трикотажа на оперированной конечности на срок 6-8 недель после операции.
Контроль реабилитолога заключается в проведении лечебной гимнастики, поддерживающей тонус мышц нижней конечности, разрешен полный объем движений в доболевом диапазоне.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- устранение боли;
- восстановление двигательной функции коленного сустава;
- Индекс Бартела – выше 85 баллов;
- MRC- scale – более 3 баллов;
- Индекс Карновского – 80 баллов;
- Гониометрия – менее 80% от нормы.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
- дефекты до субхондрального слоя кости;
- блокады коленного сустава;
- хондромные тела коленного сустава.
Показания для экстренной госпитализации:
- блокада коленного сустава.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001.
2) Орлянский В., Головаха М. Руководство по артроскопии коленного сустава. – Днепротпетровск, 2007. – С.693) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009
4) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.
5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references]
7) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org)
8) Травма. В 3-х т . Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория зна9) Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ.
10) Под ред. А.В.Королева. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
11) Маланин Д.А.,Писарев В.Б., Новочадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. – Волгоград, 2010. – С.239-269.
- 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
2) Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
3) Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Жадыгеров Дан Булатович – заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник