Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром конференция

Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром конференция thumbnail

В Москве в рамках всемирного Дня диабета состоялась научно-практическая конференция «Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром». 

На конференции под председательством доктора медицинских наук, заведующего кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ, профессора Ашота Мусаеловича МКРТУМЯНА обсуждались вопросы фармакотерапии метаболического синдрома, патогенетических факторов развития ожирения, мультидисциплинарных подходов в лечении СД 2 типа и др. 

Своим опытом и новейшими знаниями по данным проблемам поделились ведущие врачи-эндокринологи, терапевты, гинекологи.

Многие современные ученые-эндокринологи сходятся во мнении, что понятия «метаболический синдром» и «сахарный диабет 2 типа» весьма близки. Профессор А.М. МКРТУМЯН в своем докладе «Метаболический синдром: конфликт провоспалительных цитокинов» дал следующее определение метаболического синдрома (МС): «Метаболический синдром – собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний или патологических состояний, имеющих в основе своего развития общую причину». По словам докладчика, окружность талии, висцеральное ожирение являются диагностическим маркером инсулинорезистентности (ИР) и МС. 

Известно, что пациенты с СД 2 типа имеют избыточную массу тела, способствующую развитию инсулинорезистентности. Условием успешного терапевтического вмешательства является снижение веса, влекущее за собой уменьшение выраженности ИР. Метаболический синдром, инсулинорезистентность и воспаление связаны между собой. Одна из возможных причин этой связи – провоспалительные молекулы, вырабатываемые жировой тканью. В этом велико значение цитокинов – гормоноподобных молекул, действие которых на клетку-мишень опосредуется высокоспецифичными, высокоаффинными мембранными рецепторами. Цитокины определяют выживаемость клеток, стимуляцию или ингибирование их роста, дифференцировку, функциональную активацию и апоптоз клеток. После взаимодействия цитокинов с комплементарными рецепторами на поверхности клеток сигнал через элементы внутриклеточной трансдукции передается в ядро, где активируются соответствующие гены. Такие воспалительные цитокины, как TNF-альфа, ИЛ-6, IL-1, играют важную роль в развитии инсулинорезистентности. 

Они выделяются из адипоцитов, однако основным их источником могут быть макрофаги, мигрирующие в жировую ткань. Повышение содержания TNF-альфа в сыворотке крови сочетается с наличием ожирения, инсулинорезистентностью, увеличением концентрации С-реактивного белка и ИЛ-6, а также ускорением апоптоза. Повреждение ЛПНП и белков из-за воздействия гипергликемии и свободных радикалов усиливает воспалительные процессы в организме, в том числе в сосудистой стенке. Появляются маркеры воспаления – С-реактивный белок, ФНО-альфа в крови – увеличивается активность макрофага. Воспалительные цитокины в избытке вырабатываются в жировой ткани. По мнению профессора А.М. Мкртумяна, прервать конфликт провоспалительных адипоцитокинов при метаболическом синдроме возможно, например, с помощью терапии метформином.

Как показывают многочисленные исследования, ожирение лежит в основе развития метаболического синдрома и СД 2 типа. Предполагаемым причинам развития ожирения было посвящено выступление профессора Т.И. РОМАНЦОВОЙ (кафедра эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, д. м. н.). Наиболее известной гипотезой, объясняющей эпидемию ожирения с позиции эволюции, является выдвинутая J. Neel в 1962 г. гипотеза экономного генотипа, согласно которой существует ген либо комплекс генов, обеспечивающих поддержание запасов энергии при дефиците питания. В течение длительного периода эволюции человек жил как охотник-собиратель, доступность пищи была крайне вариабельной – от изобилия до затяжного голода. В связи с этим формирование экономного генотипа у индивидуума способствовало повышению его шансов на выживание. 

В современных условиях (неограниченный доступ к высококалорийным источникам питания) экономный генотип стал причиной высокой распространенности инсулинорезистентности, ожирения и сахарного диабета 2 типа. Данная теория была доминирующей в течение 50 лет, однако в последние годы она была подвергнута серьезной критике. Альтернативой гипотезы экономного генотипа является предложенная в 2007 г. J. Speakman гипотеза генетического дрейфа, или гипотеза «освобождения от хищников». Согласно данной теории, в течение определенного периода эволюции масса тела древнего человека находилась в пределах определенных селекционных рамок: нижняя граница была предопределена вероятностью гибели от истощения, верхняя граница – угрозой гибели от нападения хищников. 

Случайные мутации, изменяющие массу тела, выбраковывались в процессе селекции. Появление homo erectus характеризовалось развитием социального поведения, освоением добычи огня и навыков создания оружия, соответственно, появилась достаточно надежная защита от хищников. Таким образом, верхняя граница была освобождена от селекции, она постепенно исчезла. Случайные мутации, приводившие к развитию ожирения, не устранялись, начался свободный дрейф генов в сторону увеличения массы тела, что в конечном итоге предопределило современную эпидемию ожирения. Среди возможных причин ожирения, помимо особенностей питания и физической активности, профессор Т.И. Романцова отметила генетическую предрасположенность, особенности термогенеза, эндокринные нарушения, социальные связи, микробиоту ЖКТ, нарушение циркадианных ритмов и нарушение функции медиаторов энергообмена. Однако, по мнению докладчика, патогенез ожирения до конца не изучен, поэтому его механизмы требуют дальнейшего исследования.

Профессор В.С. ЗАДИОНЧЕНКО (зав. кафедрой терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ МЗиСР РФ, д. м. н.) посвятил свое выступление актуальной междисциплинарной проблеме – рациональной терапии артериальной гипертонии (АГ) у больных с метаболическим синдромом. Метаболический синдром, как правило, имеет наибольшую распространенность среди лиц старшего и среднего возраста. Порядка 80% больных с АГ имеют множественные метаболические нарушения: гиперинсулинемию/инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, дислипидемию, андроидное ожирение, гиперурикемию. В этой связи перед практикующим врачом стоит сложная задача – решить, какие препараты следует назначать таким больным и как при этом избежать полипрагмазии. Согласно результатам эпидемиологического исследования1, в котором приняли участие 4483 пациента, у больных с метаболическим синдромом, по сравнению со здоровыми, в 3 раза выше риск развития ИБС, в 2,6 – инфаркта миокарда, в 2,2 – инсульта и в 2 раза – смертельного исхода. 

По данным профессора В.С. Задионченко, у больных АГ с метаболическими факторами, в отличие от больных изолированной АГ, установлены следующие особенности: более высокие значения систолического и диастолического артериального давления (АД); тенденция к повышенной вариабельности АД, достоверная для САД в дневное время; нарушение диастолической функции левого желудочка встречается в 67–80% случаев, в отличие от 57% – у больных изолированной АГ; гипертрофия миокарда левого желудочка отмечается в 47–79% случаев, в отличие от 25% – у больных изолированной АГ; более высокие значения вязкости крови и плазмы, повышенный уровень фибриногена; более низкое качество жизни. Именно поэтому, по мнению докладчика, основы патогенетической терапии метаболического синдрома должны включать в себя оценку гипергликемии, инсулинорезистентности с корректировкой пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином, оценку дислипидемии и назначение статинов, фибратов, при ожирении – препаратов, снижающих массу тела. При наличии артериальной гипертонии рекомендуются к применению ИАПФ, блокаторы АТ1-рецепторов, антагонисты кальция, диуретики, бета-блокаторы.

Читайте также:  Педагогическая характеристика детей с синдромом раннего детского аутизма

В продолжение темы профессор Е.Ю. МАЙЧУК (зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО МГМСУ МЗиСР РФ, д. м. н.) в своем выступлении сделала акцент на менопаузальном метаболическом синдроме (ММС) и факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с хирургической менопаузой. Отмечено, что у 60% женщин после менопаузы формируется абдоминальное ожирение. Жировая ткань (ЖТ) – это своеобразный гормонально-активный орган, функционирующий во взаимосвязи с гипоталамическими структурами и другими эндокринными железами, а также цитокинами и факторами роста. По мнению докладчика, жировая ткань является сферой интересов эндокринологов, психоневрологов, гинекологов, терапевтов. Все компоненты ММС так или иначе связаны между собой, но каждый из них неизбежно связан с избыточным количеством абдоминального и висцерального жира. Все элементы ММС становятся триггерами друг другу, создавая порочный круг. Менопаузальный метаболический синдром является определяющим в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе. Применение заместительной гормонотерапии является профилактикой риска развития МС и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, в 2010 г. число больных сахарным диабетом в России составило 9,6 млн человек, а согласно неполным данным за 2011 г., их количество выросло на 300 тысяч за счет вновь выявленных больных СД 2 типа.

Во втором своем докладе профессор А.М. МКРТУМЯН охарактеризовал возможности миметиков инкретинов в терапии СД 2 типа. Как известно, за «инкретиновый эффект» отвечают два гормона: глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), который синтезируется и высвобождается L-клетками, расположенными в подвздошной и толстой кишке, и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), который синтезируется и высвобождается К-клетками 12-перстной и тощей кишки. При СД 2 типа ГИП нормальный или несколько снижен, но действие его минимально, а секреция ГПП-1 нарушается полностью. Следует отметить, что у больных СД 2 типа на фоне повышенного уровня глюкозы в крови интенсифицируется продукция глюкагона, способного еще больше поднять гликемию за счет запасов глюкозы в виде гликогена в печени, мышцах. Очень важно, что сахароснижающая активность ГПП-1 четко зависит от уровня гликемии: она прекращается, как только сахар в крови приближается к нормальным значениям, а значит, не дает оснований для гипогликемии. ГПП-1 также может контролировать скорость опорожнения желудка, подавление аппетита и участие в процессах регуляции пищевого поведения. Напрямую ГПП-1 использовать нельзя из-за короткого периода полужизни, поэтому были синтезированы миметики инкретинов – препараты, полученные, с одной стороны, для воспроизведения положительных эффектов ГПП-1, с другой – для преодоления фармакокинетических проблем нативного гормона. 

Успешная терапия СД 2 типа подразумевает не только улучшение функции бета-клеток, снижение иснулинорезистентности, но и сведение к минимуму риска развития гипогликемий. Этого в определенной мере позволяет добиться патогенетическая терапия миметиками инкретинов, направленная на восстановление естественных физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы. Профессор А.М. Мкртумян отметил, что у больных на фоне введения эксенатида достигается метаболический контроль, увеличивается чувствительность к инсулину, уменьшается аппетит, снижается масса тела и уровень глюкагона. Среди побочных эффектов наблюдалась тошнота легкой и умеренной степени, которая со временем проходит и не вызывает существенного дискомфорта. Об опыте клинического применения другого аналога человеческого ГПП-1 – лираглутида – рассказал в своем выступлении профессор Г.Р. ГАЛСТЯН (зав. отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ, д. м. н.). Результаты клинических наблюдений продемонстрировали, что на фоне терапии лираглутидом улучшаются показатели гликемии, без прибавки массы тела и развития гипогликемических эпизодов, а также снижается САД. Бесспорно, гипогликемия является наиболее сложной проблемой для пациентов с СД 2 типа.

Для своего выступления, посвященного рассмотрению вариантов снижения гипогликемии, А.В. ЗИЛОВ (доцент кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, к. м. н.) и В.В. КУЛАБУХОВ (руководитель отдела анестезиологии-реанимации ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» РАМН, к. м. н.) выбрали формат дискуссии. Ведущие дискуссии были единодушны в том, что гипогликемия связана со множеством побочных эффектов, которые становятся барьерами для достижения строгого гликемического контроля. Большинство же традиционных сахароснижающих режимов терапии повышают уровень инсулина независимо от уровня глюкозы крови, в частности, инсулиновые секретагоги, а также экзогенный инсулин. Доказано, что интенсивная терапия должна начинаться на как можно более ранних стадиях заболевания, для того чтобы получить так называемый эффект метаболической памяти. В ходе дискуссии ее участники представили данные, доказывающие способность ингибитора ДПП-4 вилдаглиптина улучшать функцию альфа- и бета-клеток, повышать их чувствительность к уровню гликемии и гипогликемии, восстанавливая при этом секрецию глюкагона и инсулина и их взаимодействие.

Несколько выступлений было посвящено комбинированной терапии. Профессор Т.Ю. ДЕМИДОВА (кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗиСР РФ, д. м. н.) в своем выступлении рассмотрела современные возможности фиксированных комбинаций в эффективном лечении СД 2 типа. Она отметила, что текущий год ознаменован изданием первых российских стандартов по управлению СД 2 типа, основанных на обобщении российского и международного опыта лечения СД и опирающихся на данные доказательной медицины. Определены критерии, когда следует назначать комбинированную терапию. Согласно рекомендациям РАЭ (Российская ассоциация эндокринологов), единственный критерий, который является основанием для перехода на комбинированную терапию, – это уровень гликированного гемоглобина, который должен находиться в диапазоне 7,6–9,0%. Татьяна Юрьевна Демидова также подчеркнула, что применение для лечения СД 2 типа фиксированных комбинаций позволяет повысить эффективность лечения, минимизировать частоту побочных эффектов и повысить комплаентность.

О новых возможностях комбинированной терапии в ведении пациентов с СД 2 типа говорила и профессор Е.В. БИРЮКОВА (кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ МЗиСР РФ, д. м. н.). Она уточнила потенциальные преимущества раннего начала комбинированной терапии, к которым относятся более раннее достижение терапевтических целей, снижение риска развития побочных эффектов при комбинации препаратов в низких дозах по сравнению с повышением дозы одного препарата, возможность комбинировать пероральные сахароснижающие препараты с взаимодополняющими способами действия, возможность замедлить прогрессирование заболевания.

Читайте также:  Задержка развития с синдромом аутизма

Затрагивая такую важную проблему, как кардиометаболические нарушения у пациентов с СД 2 типа, В.Н. ШИШКОВА (старший научный сотрудник отдела патологии речи и нейрореабилитации ФГБУ «Московский НИИ психиатрии», врач-эндокринолог ГУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации», к. м. н.) отметила, что состояния, связанные с гипогликемией, можно подразделить на кардиальные (ишемия миокарда, инфаркт, аритмии, сердечная недостаточность) и неврологические (кома, судорожные состояния, парезы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемические нарушения, когнитивные расстройства). Опираясь на данные российских и зарубежных исследований, докладчик констатировала, что ранняя комбинированная терапия с помощью сочетания ингибитора ДПП-4 и метформина комплементарно действует на все 3 основные звена патогенеза СД 2 типа. Следует отметить, что в целом программа конференции была насыщенной и отличалась междисциплинарным подходом к рассмотрению вопросов, касающихся столь глобальных проблем, как метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа.

Источник

Проблеме управления гипогликемией были посвящены выступления доцента кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, к. м. н. Алексея Вадимовича ЗИЛОВА и руководителя отдела анестезиологии-реанимации ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» РАМН, к. м. н. Владимира Витальевича КУЛАБУХОВА. Актуальность темы, дискуссионный формат обсуждения, а также комплексный взгляд на проблему с позиций врача-эндокринолога и реаниматолога вызвали большой интерес у слушателей.

К.м.н. В.В. Кулабухов

К.м.н. В.В. Кулабухов

К.м.н. А.В. Зилов

К.м.н. А.В. Зилов

Рис. 1. Динамика уровня гликемии на фоне терапии инсулином + Галвус у пациента 58 с множественными ожогами

Рис. 1. Динамика уровня гликемии на фоне терапии инсулином + Галвус у пациента 58 с множественными ожогами

Рис. 2. Изменение уровня глюкогана на фоне терапии препаратом Галвус Мет в сравнении с комбинацией глимепирид + метформин

Рис. 2. Изменение уровня глюкогана на фоне терапии препаратом Галвус Мет в сравнении с комбинацией глимепирид + метформин

В.В. Кулабухов:

Сфера нашей деятельности, на первый взгляд, имеет весьма отдаленное отношение к эндокринологии. Однако следует учесть, что инсульты и инфаркты миокарда у пациентов, поступающих в реанимационные отделения, нередко развиваются на фоне сахарного диабета (СД). Сердечно-сосудистые катастрофы – наиболее очевидные, но далеко не единственные осложнения диабета, с которыми к нам поступают больные. Я проанализировал данные пациентов, лечившихся в отделении гнойно-септической хирургии в нашей клинике, за период 2008–2010 гг. Оказалось, что 30–40% пациентов с гнойным сепсисом составляли больные СД. Не исключено, что именно диабет и был причиной заболевания. Бесспорно, СД является одним из факторов, осложняющих лечение пациентов отделений реанимации. Беспокоит высокая распространенность СД – только в России СД страдают порядка 9,6 миллионов человек, и число таких больных растет. Но что действительно удивляет – это высокая летальность больных сахарным диабетом. Возникает вопрос: почему наша страна, несмотря на достаточно эффективную структуру эндокринологической службы и профессионализм врачей, занимает одну из лидирующих позиций по данному показателю?

А.В. Зилов:

Причина, скорее всего, заключается в том, что слишком большое значение уделяется поддержанию гликемии на уровне, максимально близком к нормальным значениям. Вместе с тем длительное поддержание целевого уровня гликемии сопровождается увеличением частоты гипогликемических эпизодов. Кроме того, частые эпизоды гипогликемии, даже легкой, быстро приводят к потере у пациентов способности распознавать ее симптомы и как следствие невозможности предотвратить надвигающуюся опасность. Еще одна причина – стереотипный подход к лечению пациентов. Часто мы не учитываем такие факторы, как возраст больного, ожидаемая продолжительность жизни, длительность заболевания и др. В результате мы неосознанно «перегибаем палку».

В.В. Кулабухов:

В последние годы портрет пациента, поступающего в отделение реанимации, существенно изменился. Стало намного меньше больных с гипергликемией и декомпенсацией сахарного диабета. К нам не поступают и пациенты с гипогликемиями, поскольку это состояние относится к сфере компетенции врачей скорой помощи. Однако во время нахождения больного в стационаре нам приходится сталкиваться с данной проблемой. Возникает вопрос: какую терапию следует применять для того, чтобы предотвратить развитие гипогликемических состояний? В 2001 г. в журнале The New England Journal of Medicine была опубликована работа «Интенсивная терапия инсулином у критически больных пациентов»1, вызвавшая широкий резонанс в профессиональном сообществе. В ней были представлены данные, свидетельствующие о том, что гипергликемия является независимым предиктором летальности и что у тех пациентов реанимации, которым проводился интенсивный контроль уровня глюкозы в крови, выживаемость была выше, чем у пациентов, которым сахароснижающая терапия не назначалась.

Проведенный A. Pittas и соавт. (2004) метаанализ 35 исследований эффективности инсулинотерапии у пожилых пациентов, инициированной в отделении реанимации, показал, что снижение относительного риска смерти у всех категорий пациентов было достоверно значимым2. Это позволило различным международным организациям, например Обществу выживания при сепсисе, принять рекомендации о необходимости контроля гликемии у соответствующей категории пациентов (Surviving Sepsis Campaign Guidelines). Аналогичные рекомендации были приняты и Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции (2004). В документе указывалась необходимость поддержания уровня гликемии ниже 8,3 ммоль/л. 

Однако уже в 2005 г. были остановлены два исследования – европейское и немецкое – из-за высокой частоты гипогликемий у пациентов с сепсисом. При этом показатели летальности на момент прекращения исследований среди пациентов, которым проводилась интенсивная сахароснижающая терапия, и среди пациентов из группы контроля практически не различались – 39,7% и 35,9% соответственно. Данные крупного международного исследования NICE-SUGAR с участием 6104 пациентов, опубликованные в 2009 г., продемонстрировали более высокую летальность среди пациентов из группы интенсивной сахароснижающей терапии (целевое значение уровня глюкозы в крови – 4,5–6 ммоль/л), чем у лиц, получавших умеренную сахароснижающую терапию (целевое значение уровня глюкозы в крови – ≤ 10 ммоль/л)3. В результате в рекомендации были внесены изменения относительно необходимого уровня гликемии – он был повышен до 10 ммоль/л.

Будем реалистами – в подавляющем большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии российских клиник контроль уровня гликемии проводится 2–3 раза в день, а не каждые 2–3 часа, как положено, и поддерживается, как правило, введением инсулина. Однако внедрение в клиническую практику нового класса лекарственных препаратов – ингибиторов ДПП-4 – позволяет существенно расширить возможности медикаментозного лечения пациентов отделений реанимации с СД 2 типа. Существует ряд исследований, результаты которых показывают, что добавление ингибитора ДПП-4 Галвус (вилдаглиптина) к инсулинотерапии достоверно снижает риск развития гипогликемий. Мы провели собственное небольшое исследование эффективности препарата, назначив его в комбинации с инсулином пациенту нашего отделения. 

Читайте также:  Лечения похмельного синдрома в домашних условиях

Больной в возрасте 58 лет имел множественные ожоги тела (60%), суммарная доза инсулина для пациента составляла 140–180 единиц в сутки. После добавления к терапии препарата Галвус (первая доза – 50 мг, затем – 50 мг/сутки, 2 раза) суммарная доза инсулина была снижена более чем в 2 раза и составила около 60 единиц в сутки; на фоне терапии существенно сократилась амплитуда между максимальным и минимальным уровнями гликемии (рис. 1). Самое важное – после проведенной терапии с использованием препарата Галвус эпизоды гипогликемии больше не повторялись. Безусловно, результаты такого частного исследования не могут служить основанием для каких-либо обобщений. Тем не менее проблемы, с которыми в практической деятельности сталкиваются как реаниматологи, так и эндокринологи, нередко взаимосвязаны и могут быть решены совместными усилиями. Со своей стороны, могу заверить: в отделении анестезиологии-реанимации Института им. А.В. Вишневского изучение метода сочетанной терапии для лечения пациентов с СД будет продолжено.

А.В. Зилов:

Среднестатистический портрет эндокринологического пациента во многом совпадает с портретом пациента отделения реанимации – как правило, это пациент с гипогликемией. Какие факторы ассоциированы с гипогликемией? Это возраст старше 60 лет, наличие хронической почечной недостаточности, инфекции, нейропатии, цирроза, пропуск приема пищи. Пожилой пациент с СД нередко имеет несколько заболеваний, как минимум одно из них становится причиной его критического состояния с последующей госпитализацией в отделения реанимации и интенсивной терапии. Безусловно, гипогликемия связана со многими побочными эффектами, в значительной степени она осложняет лечение больных и является барьером в достижении нормального качества жизни наших пациентов. Терапия СД 2 типа «балансирует» между возможностью избежать эпизодов гипогликемии и стремлением предотвратить развитие поздних осложнений заболевания. 

В настоящее время эндокринология стоит перед дилеммой: либо идти по пути быстрого снижения уровня сахара и расплачиваться за это развитием гипогликемий, либо использовать методы более медленного снижения уровня глюкозы в крови, но при этом частота осложнений СД будет возрастать. Результаты крупных международных клинических исследований (ACCORD, ADVANCE, VADT), завершившихся в 2008–2010 гг., заставили обратить особое внимание на безопасность достижения строгих целевых значений гликемии и еще раз подтвердили необходимость индивидуализации этих целей в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, рисков развития гипогликемий, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. С учетом опасности последствий гипогликемии приходится признать, что более важным является снижение частоты эпизодов гипогликемии, даже за счет ослабления контроля гликемии и развития осложнений в будущем.

Большинство традиционных режимов сахароснижающей терапии повышают уровень инсулина независимо от уровня глюкозы крови, в частности, инсулиновые секретагоги, а также экзогенный инсулин. В отличие от них действие препаратов новой группы – ингибиторов ДПП-4 – заключается в стимуляции секреции инсулина после нагрузки глюкозой путем повышения активности инкретиновых гормонов. Инкретиновые гормоны, важнейшими из которых являются глюкагоноподобный полипептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), вырабатываются в кишечнике, разрушаются с участием ДПП-4 и имеют очень короткий период активности. Ингибиторы ДПП-4 значительно продлевают период полусуществования инкретинов, что приводит к повышению секреции инсулина. Наиболее изученными препаратами данной группы являются ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин (Галвус) и его комбинация с метформином (Галвус Мет). Результаты широкомасштабной программы клинического изучения вилдаглиптина доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость препарата, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата первой линии терапии у больных СД 2 типа. Вилдаглиптин обеспечивает улучшение гликемического контроля как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, при этом препарат безопасен в отношении риска развития гипогликемических реакций и не вызывает прибавки массы тела.

Как известно, эффекты инкретинов зависят не только от активности самих гормонов, но и от чувствительности бета- и альфа-клеток поджелудочной железы. Вилдаглиптин повышает чувствительность бета- и альфа-клеток, что обеспечивает не только стимуляцию секреции инсулина, но и подавление секреции глюкагона (торможение образования глюкагона происходит за счет влияния ГПП-1 на рецепторы альфа-клеток). Результаты двухлетнего исследования динамики уровня глюкагона на фоне терапии вилдаглиптином по сравнению с терапией препаратами сульфонилмочевины (ПСМ) в комбинации с метформином показали, что терапия ПСМ приводит к повышению уровня прандиального глюкагона, а терапия вилдаглиптином обеспечивает его снижение в 3,5 раза (рис. 2)4. В восьми исследованиях III фазы оценивалась монотерапия вилдаглиптином у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших терапии (исходно средний уровень HbAlс варьировал в пределах 8,4–8,7%). 

По данным всех исследований, продолжавшихся от 24 недель до 2 лет, не было выявлено ни одного тяжелого эпизода гипогликемии (0–0,2%) при значительном улучшении гликемического контроля, уровень HbAlc в среднем снизился на 1%. Интересные результаты были получены при монотерапии вилдаглиптином у пожилых пациентов старше 65 лет. Через 24 недели терапии вилдаглиптином уровень HbA1c у больных снизился до 7,1%. Аналогичные данные были получены при анализе комбинированной терапии вилдаглиптином с другими пероральными сахароснижающими препаратами в общей популяции пациентов с СД 2 типа и в большой подгруппе пожилых пациентов. Таким образом, в основе действия вилдаглиптина лежит стимуляция инкретинового эффекта путем усиления активности ГПП-1 и ГИП и повышения чувствительности альфа- и бета-клеток, что приводит к увеличению прандиальной секреции инсулина и торможению секреции глюкагона. Это объясняет низкую частоту эпизодов гипогликемии на фоне терапии вилдаглиптином при разных режимах терапии в сравнении с традиционными сахароснижающими препаратами как в многочисленных клинических исследованиях, так и в наблюдательных широкомасштабных программах.

Заключение

Участники дискуссии были единодушны, высоко оценивая способность вилдаглиптина (Галвус) управлять гликемией, достоверно снижать риски развития гипогликемических эпизодов. По мнению спикеров, Галвус, как в монотерапии, так и в комбинации с метформином или инсулином, обладает высоким сахароснижающим эффектом, безопасен в отношении развития гипогликемии и побочных явлений, не вызывает прибавки массы тела. Простота применения, безопасность и эффективность позволяют рекомендовать Галвус в качестве препарата выбора для лечения больных СД 2 типа.

Источник