Шизофрения галлюцинаторно параноидный синдром история болезни

Скачать историю болезни [11,1 Кб] Информация о работе

Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии

История болезни

по разделу « Частная психотерапия»

Л.*.*, 25 лет

Диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Галлюцинаторный синдром.

2011

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Л**

2. Пол: женский

3. Возраст: 25 лет

4. Образование: неполное среднее

5. Инвалидность: II
группа бессрочно

6. Место жительства:

7. Место работы: не работает

8. Дата поступления: 21.01.2011г.

9. Дата курации: с 8.02.2011г по 15.02.2011

Пациентка Л*** госпитализирована в ***Больницу по направлению психиатра ***ой ЦРБ в добровольном порядке, в связи с ухудшением состояния. Начало курации 08.02.2011

Активных жалоб не предъявляет. При расспросе отмечает бессонницу, чувство тревоги.

Анамнез жизни

Наследственность отягощена – мать страдает шизофренией. Единственный ребенок в семье. Беременность протекла в норме, родилась в срок, роды без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Образование 9 классов. В школу пошла с 7 лет, занималась на отлично, в развитии от сверстников не отставала. После школы работала продавцом. В последнее время не работает. Замужем, с мужем не живет. Проживает с родителями. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. ЧМТ, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

Анамнез болезни

Признаки душевного заболевания обнаруживает с 1997 года, когда впервые изменилось поведение: стала замкнутой, перестала выходить из дома, все время проводила в постели. В последующем стала слышать внутри головы «голоса» повелительного содержания, под воздействием которых совершила суицидальную попытку (отравилась таблетками амитриптилина). Находилась в реанимации. В 2000 году совершила вторую суицидальную попытку, в связи с чем, была госпитализирована в ***Б, где был установлен диагноз шизофрении. Течение заболевания непрерывно-прогредиентное. Ведущий синдром галлюцинаторно-бредовый. Перестала посещать работу. Ранее неоднократно лечилась в стационаре. Последняя госпитализация в ноябре 2010 года. По выписке чувствовала себя удовлетворительно. Принимала Tab. Ledalit. Ухудшение состояния в течение последней недели: нарушение сна, раздражительность, беспокойство. Появились «голоса» внутри головы, которые приказывали ей уйти из дома. Самостоятельно обратилась за помощью.

Психический статус

В отделении больная ухаживает за собой самостоятельно, внешний вид больной опрятен, одета в спортивный костюм. Внешне спокойная и осторожная в беседе. Ориентирована во времени хорошо. На месте усидчива, оглядывается на окружающих, прислушивается. Эмоционально лабильна, мимика выразительна, настроение не снижено. При наблюдении за больной вне курации, отмечено, что она больше времени проводит в палате, с другими больными общается. Во время разговора сидит уверенно, руки расположены вдоль тела, движений практически не совершает. Свою речь жестикуляцией не сопровождает. При разговоре проявляет инициативу, рассказывает все самостоятельно. Речь обычной громкости, эмоциональная, не замедленна, время реакции не увеличено. Словарный запас в норме. На вопросы отвечает нелогично. Контакту доступна. Отношение к куратору дружественное, заинтересованное. Настроение больной приподнятое. На момент курации больная утверждает, что голоса ее не беспокоят. Оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери и отца, их возраст, даты их рождения. Мышление замедленно, по типу шизофазии. Внимание устойчивое. Память на прошлые и настоящие события сохранена. К своему состоянию критика присутствует, считает себя больной, согласна лечиться в больнице.

Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное Температура тела: 36,5 С

Больная правильного телосложения, нормального питания. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений, при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 120/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Мочеполовая система: без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус

Сознание ясное. Зрачки D=S, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Острота зрения не нарушена. Лицо симметричное, язык по средней линии, глотание не нарушено. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Клинические и параклинические методы исследования

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,34 х 1012/л

Нb – 128 г/л

Ц.п. – 0,9

Лейкоциты – 5,6 х 109/л

Эозинофилы – 4

Палочкоядерные – 6

Сегментоядерные – 64

Лимфоциты – 19

Моноциты – 5

СОЭ – 8 мм. в час

Общий анализ мочи от 24.01.2011

Цвет – соломенно-желтый

Плотность – 1018

Реакция – кислая

Прозрачность – полная

Эпителиальные клетки плоские – 1-2-1 в п/з

Белок – не обнаружен

Биохимический анализ: 26.01.2011

Общий белок-71 г/л

Билирубин-10 мкмоль/л

АЛТ- 8,3 Ед/л

АСТ- 12 Ед/л

Глюкоза- 5,14 ммоль/л

Патологии не выявлено.

Кровь на НBS 26.01.2011 – отрицат.

Кровь на антитела бледной трепонемы 25.01.2011

Клинический диагноз

На основании анамнеза болезни: наследственность отягощена – мать страдает шизофренией.

Психический статус:

На вопросы отвечает нелогично. На момент курации отрицает наличие галлюцинаций. Мышление замедленно, по типу шизофазии.

Поставлен диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Галлюцинаторный синдром.

Лечение

Больной показан общий режим, хороший сон, соблюдение режима питания. Стол ОВД.

Психофармакотерапия:

– Нейролептики:

Tab. Haloperidoli 0,005 г по 1 таблетке 3 раза в день.

Tab. Asaleptini 100 мг 3 раза в день

Sol. Aminasini 0,5% – 1,0 внутримышечно

– Корректоры холинолитического действия:

Tab. Cyclodoli по 2 мг 3 раза в день (утром, в обед и вечером).

Дневники

Жалоб самостоятельно не предъявляет.

08.02.2011

Основное время проводит в палате, на месте усидчива. Аппетит, стул в норме, сон хороший. Внешне опрятна, волосы причесаны, соблюдает правила гигиены. При разговоре проявляет инициативу, на вопросы отвечает по существу, агрессии не проявляет. Лекарства принимает самостоятельно. Настроение устойчиво, эмоционально выразительна. Мышление по типу шизофазии, высказывает бредовые идеи преследования. Проявляет критику к своему состоянию. Сон поверхностный.

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд. в мин. АД – 130/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение проводится по назначенной схеме.

10.02.2011

Психическое состояние без видимой динамики. Аппетит, стул в норме, сон хороший. Внешне опрятна, волосы причесаны, соблюдает правила гигиены.

Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности верно.

В беседу вступает с желанием, при опросе активна, агрессии не проявляет. Лекарства принимает самостоятельно. Охотно помогает в уборке отделения. Основное время проводит в палате. Мышление с элементами разорванности. Критика присутствует.

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 76 уд. в мин. АД – 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение проводится по назначенной схеме.

14.02.2011

За прошедший период положительная динамика не наблюдается.

Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности верно. Внешне опрятна. В беседу вступает с желанием, при опросе активна, агрессии не проявляет. Лекарства принимает самостоятельно. На вопросы отвечает по-существу. Инициативу при разговоре проявляет. Мышление разорвано. Эмоционально устойчива. Сон в норме.

Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд. в мин. АД – 120/70 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение проводится по назначенной схеме.

Клинический прогноз

Клинический прогноз неблагоприятен, так как у больной имеется хроническое заболевание с приступообразно-прогредиентным течением и сохранением психопатологической симптоматики.

Скачать историю болезни [11,1 Кб] Информация о работе

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	история болезни Шизофрения, галлюцинаторно параноидный синдром
Информация:	Тип работы: история болезни. Добавлен: 08.05.2012. Год: 2011. Страниц: 6. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	Паспортные данные: Баклановская Лина Михайловна 19.12.1958 Белинского, 188 – 4 Разведена Не работает Инвалид II группы Дата поступления 13.12.2010 вр. 1030 экстренно. По направлению участкового психиатра DS: шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром. Госпитализация по данному заболеванию 54 по счету. Жалобы: При поступлении: на «голоса», страх, тревогу. На момент курации: на «голоса», страх, тревогу, «преследование со стороны мафии». Anamnesis vitae: Родилась вторым ребенком в семье рабочих. Перенесла ряд детских заболеваний. ДДУ не посещала, воспитывалась дома. В школу пошла с 8ми лет. Училась не ровно. С трудом давалась математика. Закончила 10 классов + курсы машинописи и стенографии. В течении жизни работала в УНЦ, в институте Унипромедь, санитаркой в ОММ. Была замужем, имеет 2х сыновей. В настоящее время в разводе. Проживает с младшим сыном. Старший сын страдает психическими заболеваниями. Наследственность отягощена – сестра по линии отца страдает психическими заболеванием Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, переливания крови отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Из операций отмечает: Тонзилэктомию в 1968 г. Привычные интоксикации: Курит с 38 лет по 2 – 4 сигареты в день. Алкоголь, в периодах ремиссии, при нахождении дома, почти каждый день, как минимум стакан пива. Гинекологически – акушерский анамнез: (Со слов больной) Настоящих беременностей – 7 Детей – 2 Аборты – 3 Со слов больной «две беременности «Сняла цыганка. Которая и преследует её сейчас, вымогая деньги»». Anamnesis morbi: Начало заболевание происходило в 1968 году, когда пациентка начала слышать голоса, принадлежащие, по её словам, «мафии». После первого эпизода сильно испугалась и потеряла сознание. Далее болезнь протекала непрерывно-проградиентно. На учете у психиатра с 1968 года. В 1982 году описывает встречи с цыганками, после которых стала слышать их голоса, доносящиеся с улицы (истинные галлюцинации), а так же ощущать на себе их воздействие «они вкладывают мне в голову плохие мысли, не хорошие мысли. Боюсь, что мафия причинит вред сыну» (бред воздействия). Так же отмечала суицидальные желания «хотела себя убить из-за мафии», однако желания не переходили в действия. В клинической картине – бредовые идеи ущерба, отношения, преследования, воздействия, вербальный галлюциноз. Сформирован параноидный тип дефекта. Инвалид II гр. б/срочно. 53 раза госпитализировалась в психиатрические больницы города. Ремиссии короткие, не стойкие. Последняя госпитализация в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6 с 13.09 по 06.10.2010 г. с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Выраженный параноидный тип дефекта. Была выписана из отделения по движению, так как не вернулась из лечебного отпуска. Катамнез: После выписки участкового психиатра не посещала, поддерживающую терапию принимала по своему усмотрению, на очередную инъекцию пролонга галоперидола-деканоата не пришла. 13.12.10 пришла на прием к участковому психиатру с жалобами на голоса, страх, тревогу, заявляет, что её «преследуют бандиты, угрожают убить». Направлена на госпитализацию в стационар. Госпитализирована в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6. Status praesens: А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожный покров телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей в норме. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 2,5 – 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 180 см, вес 76 кг. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА *Осмотр:* Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. *Пальпация:* Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. *Перкуссия:* Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. *Аускультация:* Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА *Осмотр:* Верхушечный толчок визуально не определяется. *Пальпация:* Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный. *Перкуссия:* Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. *Аускультация:* Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА *Осмотр:* Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. *Пальпация:* Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя отрицательные. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. *Перкуссия:* Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Фотореакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Голова правильной формы. Лицо симметричное. Функции остальных черепных нервов без выраженных нарушений. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения чувствительности, двигательных, вегетативных нарушений нет. Статокоординационные пробы выполняет удовлетворительно. В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Состояние сознания: ясное. Ориентирована в полном объеме верно. Контакту доступна. Медлительна, заторможена. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в беседе требует побуждения. Расстройства восприятия: галлюцинации, вербальный галлюциноз. Слышит голоса «бандитов», «мафии», «цыганок», которые идут с улицы или из коридоров. Голоса часто угрожают причинением вреда как самой пациентке так и её близким. Отсутствие критики к данному вербальному галлюцинозу. Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Навязчивые состояния – мысли, страхи, влечения, действия. Бред воздействия «Цыганка заменят мои мысли на плохие», навязчивые состояния – плохие мысли «меня мучают нехорошие мысли, что сын умрет». Сверхценные идеи – «главное чтобы дети кушали», множественно повторение в разговоре этой фразы. Критика отсутствует. Расстройство течения ассоциаций: замедленное. На вопросы отвечает с паузой, требует побуждения к ответам. Расстройства интеллекта. Запас знаний соответствует образованию. Требуется время для выполнения простых арифметических задач. Из анамнеза: обучение чему либо протекает сложно, не успевала за сверстниками. Ошибалась в простых арифметических операциях на работе. Мечтала стать машинисткой, с успехом окончила курсы и какое-то время работала по специальности. Уволилась по причине допущенных ошибок в документах. Расстройства памяти, внимания. Удовлетворительно помнит содержание беседы, имена кураторов. Расстройства внимания. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в беседе требует побуждения. Иногда «соскальзывает» на другие темы, близкие по значению, прослеживается явная логическая связь. Нарушения эмоциональности. Эмоционально уплощена, парамимична, грубо изменена по процессуальному типу. Тяжело переносит воспоминания с участием «мафии, бандитов», расстраивается, переживает до слез, просит закончить беседу «не могу больше, можно я пойду?» и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник