Симптом синдром диагноз дифференциальная диагностика в гинекологии скачать

Автор Хусаинов Руслан Халилович На чтение 6 мин. Опубликовано 22.07.2020 17:27
Обновлено 22.07.2020 17:06

Дифференциальная диагностика — это процесс, при котором врач проводит различие между двумя или более заболеваниями, которые могут вызвать симптомы у человека.

Зачастую не существует лабораторных методов, которые могли бы окончательно поставить причину симптомов заболевания. Это происходит потому, что многие состояния имеют одинаковые или сходные симптомы, а некоторые проявляются по-разному. Чтобы поставить диагноз, врач может использовать метод, называемый дифференциальной диагностикой.

Дифференциальная диагностика включает в себя составление списка возможных состояний, которые могут быть причиной симптомов. Врач будет основываться на информации, которую он получает от:

истории болезни человека
результатов физического обследования
диагностического тестирования

Шаги проведения дифференциальной диагностики

Дифференциальный диагноз может занять некоторое время. Для того чтобы врач поставил окончательный диагноз, он должен выполнить следующие действия.

1. Изучит историю болезни

При подготовке к дифференциальной диагностике врач должен будет изучить полную историю болезни человека. Некоторые вопросы, которые врач может задать больному:

Каковы ваши симптомы?
Как долго вы испытываете симптомы?
Есть ли у вас в семейном анамнезе определенные заболевания?
Вы недавно выезжали за пределы страны?

Важно, чтобы человек отвечал на все вопросы честно и максимально подробно.

2. Выполнит физический осмотр

Затем врач проведет базовое медицинское обследование. Оно может включать в себя:

измерение частоты сердечных сокращений
измерение артериального давления
прослушивание легких или исследование других областей тела, которые вызывают симптомы

3. Проведение диагностических тестов

После изучения истории болезни и проведения медицинского осмотра у врача могут возникнуть некоторые мысли относительно того, что может быть причиной симптомов заболевания.

Врач может назначить диагностические тесты, чтобы исключить определенные состояния. Такие тесты могут включать в себя:

анализ крови
анализ мочи

диагностические тесты визуализации, такие как:

УЗИ
Рентгенография
МРТ-сканирование
Компьютерная томография
Эндоскопия

4. Отправит человека на консультацию

В некоторых случаях врач может почувствовать, что у него нет специальных знаний, чтобы точно диагностировать причину симптомов человека. В таких случаях он может направить больного к специалисту для получения заключения.

Нередко несколько врачей рассматривают одного пациента во время дифференциальной диагностики.

Примеры дифференциальных диагнозов

Боль в груди

Боль в груди — это симптом, который может иметь множество причин. Некоторые из них относительно легкие, в то время как другие серьезные и требуют немедленной медицинской помощи. Если человек имеет боль в груди, врач должен будет задать вопросы, чтобы выделить определенные факторы, такие как локализацию, тяжесть и частота боли.

Эти вопросы могут включать в себя:

Как вы себя чувствуете? Опишите это ощущение.
Где болит?
Распространяется ли боль на другую часть вашего тела?
Что-нибудь вызвало эту боль?
Как долго длится эта боль?
Что-нибудь сделало боль слабее или сильнее?
Испытывали ли вы какие-либо другие симптомы?

Задавая эти вопросы, врач сможет классифицировать боль в груди как один из следующих типов:

Сердце: эти состояния относятся к заболеванию сердца. Примеры включают нестабильную стенокардию и сердечный приступ.
Легочные: эти состояния относятся к заболеванию легким.

Примеры включают в себя:

легочная эмболия
легочная гипертензия
пневмония

Желудочно-кишечный тракт: эти состояния относятся к заболеваниям пищеварительной системы. Примеры включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которая может привести к пищеводу Барретта, и пептические язвы.
Опорно-двигательный аппарат: эти состояния относятся к заболеваниям мышц, костей и соединительной ткани. Примерами могут служить переломы ребер и другие травмы грудной клетки или грудины.
Разное: эта категория описывает другие потенциальные причины боли в груди, такие как:

тревожность
приступ паники
лимфома

Как только врач определит тип боли, он назначит диагностические тесты, чтобы определить потенциальную причину боли. Эти тесты могут включать в себя:

электрокардиограмму (ЭКГ)
эхокардиограмму (ЭКГ)
эндоскопию
рентгенографию

Головные боли

Головные боли — это распространенный симптом. В связи с этим врачу трудно определить, когда головная боль является доброкачественным раздражением, а когда-серьезной проблемой для здоровья.

Во время дифференциальной диагностики врач будет искать определенные “красные флажки”, которые указывают на то, что головная боль — это больше, чем просто дискомфорт.

Внезапное начало сильной головной боли может указывать на несколько основных состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние или апоплексия гипофиза. Головная боль после травмы головы может указывать на внутричерепное кровоизлияние, субдуральную гематому или эпидуральную гематому. Врач задаст следующие вопросы, чтобы определить, представляет ли головная боль серьезную опасность для здоровья человека:

Головная боль началась постепенно или внезапно?
Что-нибудь вызвало головную боль?
В каком месте болит?
Кажется ли, что боль распространяется на какую-то другую область? Если да, то какую?
Какая боль? Пульсирующая, колющая, тупая или что-то еще?
Насколько сильна ваша боль по шкале от 1 до 10?
У вас регулярно бывают головные боли?
Это ваша первая и самая сильная головная боль?
Эта головная боль похожа на те, что обычно бывают?
Есть ли у вас другие симптомы, которые возникают при головной боли?

В некоторых случаях врач может провести неврологическое обследование, в том числе:

реакцию зрачков на свет
реакцию на прикосновение или ощущение прикосновения
глубокие сухожильные рефлексы
походку

История болезни и медицинский осмотр могут сузить круг возможных причин головной боли. Нейровизуализационные тесты с использованием КТ или МРТ могут исключить или подтвердить определенные диагнозы.

Инсульт

Инсульт требует своевременной диагностики и лечения. В связи с этим многие врачи обращаются к дифференциально-диагностическому методу при рассмотрении возможности возникновения инсульта. Во время медицинского осмотра врач проверит пациента на наличие следующих симптомов инсульта:

снижение когнитивной активности
проблемы с координацией и балансом
проблемы со зрением
онемение или слабость лица, рук или ног
трудности с речью или общением

Врач изучит историю болезни человека, чтобы выяснить, есть ли у него какие-либо заболевания, которые могут увеличить риск инсульта. Такие состояния включают в себя:

высокое артериальное давление
высокий уровень холестерина
диабет
атеросклероз, в том числе болезнь сонных артерий

Затем врач назначит тесты:

анализы
компьютерная томография, чтобы посмотреть на возможное кровоизлияние в мозг
МРТ-сканирование, чтобы проверить мозговую ткань на наличие признаков повреждения
ЭКГ, чтобы найти проблемы с сердцем, которые могли бы вызвать инсульт

Как интерпретировать полученные результаты

Человеку может потребоваться несколько обследований и диагностических тестов, прежде чем он получит окончательный диагноз. Некоторые пациенты могут иметь множественные отрицательные результаты теста, прежде чем им поставят диагноз. Тем не менее, каждый отрицательный результат теста приближает врача к выяснению причины симптомов человека.

Некоторым пациентам может потребоваться начать лечение до того, как врач подтвердит их диагноз. Это может иметь место, если одна из потенциальных причин симптомов человека требует немедленного лечения, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения. Реакция человека на то или иное лечение сама по себе может дать ценную информацию о причине его симптомов.

Заключение

Дифференциальная диагностика относится к перечню возможных состояний, которые могут быть причиной симптомов человека. Врач будет основываться на истории болезни человека и результаты физических обследований и диагностических тестов.

Многие заболевания имеют одни и те же симптомы. Это может затруднить диагностику некоторых состояний. Дифференциально-диагностический подход необходим в тех случаях, когда существует несколько потенциальных причин симптомов человека.

Источник

Нейроэндокринные гинекологические синдромы: предменструальный, климактерический и посткастрационный

Нейроэндокринные гинекологические синдромы (предменструальный, климактерический и посткастрационныи) имеют общий патогенез — те или иные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы как одного из важнейших звеньев в регуляции специфических функций женского организма. Подтверждением этого является обнаружение при всестороннем обследовании подобных больных следующих групп симптомов:

1) неврозоподобных состояний — выраженной психической астенизации;

2) асимметрии черепно-мозговой иннервации, анизорефлексии, патологических рефлексов, дискоординации, изменений мышечного тонуса;

3) вегетативных нарушений, которые часто обнаруживаются и характерны для описываемых групп больных. Эти нарушения могут быть постоянными или возникают спорадически, пароксизмально.

К постоянным вегетативным нарушениям относятся общий и ограниченный (лицо, грудь, шея) гипергидроз, значительная асимметрия артериального давления, асимметрия температуры кожного покрова, субфебрильная температура тела. Вегетососудистые нарушения пароксизмального характера наблюдаются в двух вариантах [Соскин Л. С.]:

1) симпатико-адреналовые нарушения, выражающиеся в ощущениях тревоги и страха, побледнении кожных покровов, похолодании и онемении конечностей, тахикардии, повышении артериального давления, чувстве озноба;

2) вагоинсулярные, проявляющиеся в виде общей слабости, брадикардии, гипотонии, обильного и частого мочеиспускания, повторной дефекации, гипотермии.

нейроэндокринные гинекологические синдромы

Каждый из указанных выше нейроэндокринных гинекологических синдромов при наличии их общего патогенеза характеризуется вместе с тем преобладанием определенной группы симптомов.

Так, для предменструального синдрома наиболее типичны цикличность патологического симптомокомплекса по преимуществу во второй фазе менструального цикла и наличие у всех больных нервно-психических симптомов. Синдром патологического климактерия характеризуется в основном вегето-неврологическими сосудистыми проявлениями. Тяжесть этих проявлений значительно усиливается при сочетании с другими заболеваниями, например гипертонической болезнью, атеросклерозом. Для клинического симптомокомплекса посткастрационного синдрома типичны вегетососудистые, а также нервно-психические, обменные и эндокринные нарушения.

При этом важно учитывать принципиальное отличие посткастрационного синдрома от патологического климактерия; непосредственную связь его с одномоментным удалением такой важной эндокринной железы, как яичники, и вторичными изменениями в гипо-таламо-гипофизарной системе, тогда как климактерий развивается вследствие первичной возрастной инволюции гипоталамо-гипофизарной системы. Подобное развитие определяет особенности клинического симптомокомплекса синдромов и необходимость выбора соответствующей патогенетической терапии.

При каждом из этих трех синдромов могут наблюдаться различные комбинации болезненных симптомов и выраженность их может значительно колебаться. Все это является причиной того, что соответствующие больные обращаются не только к гинекологам, но и к другим специалистам — эндокринологам, невропатологам, терапевтам, психиатрам. Недостаточное знакомство некоторых специалистов, в особенности ряда практических врачей-гинекологов с этой патологией, приводит нередко к ошибочной диагностике и недостаточно обоснованной терапии.

Между тем для правильного распознавания указанных выше синдромов; необходимы не только соответствующие познания и опыт, тщательное изучение преморбидного состояния и анамнеза, клинического симптомокомплекса, но и всестороннее обследование соматического и психического состояния больной и ее гинекологического статуса, а также использование нейрофизиологических, эндокринологических и биохимических методов.

Детальное изложение этих вопросов в соответствующих статьях на нашем сайте, основанное на многолетнем личном опыте авторов, изучении соответствующей отечественной и зарубежной литературы, несомненно поможет врачам своевременно и правильно распознавать соответствующие синдромы и применять патогенетически обоснованную терапию. Практический же врач, не располагающий соответствующими условиями для всестороннего обследования больной, получит возможность правильно распознавать синдром и направить больную для детального обследования, окончательной диагностики и терапии в гинекологический эндокринологический стационар.

– Также рекомендуем “Предменструальный синдром. У кого бывает ПМС?”

Оглавление темы “Опухоли яичников. ПМС”:

Клиника и диагностика арренобластомы
Липоидоклеточные опухоли – причины возникновения
Клиника и диагностика липоидоклеточных опухолей
Лечение маскулинизирующих опухолей яичника. Дифференциальный диагноз вирильного синдрома
Клиника вирильного синдрома яичникового и надпочечникового генеза
Нейроэндокринные гинекологические синдромы: предменструальный, климактерический и посткастрационный
Предменструальный синдром. У кого бывает ПМС?
Механизмы развития предменструального синдрома. Теория водной интоксикации при ПМС
Вегетативная теория предменструального синдрома. Роль гипоталамуса в развитии ПМС
Факторы предрасполагающие к ПМС. Электроэнцефалография при предменструальном синдроме

Источник

jù,±ÓgÔÊ©5%Ô²ÔRjGM{Í(OåT *(KÍ(¥Ø:jEyjMjCÔQ;
ïOïOàS|Oñ >Å’ø>Áçð >H9DL8DÈ!b^Ä!DÓ#Ó#Ó#Ó#Ó#Ó#Ó#Ó#Ó#Eäyc¯Yòø,>Ïâóø,>Ïâóø,>Oñy|ÏãS|âóøÇ§ø>Åð)¾Oñ|/àS|âø_À§ø>ÅðéäË
þËÙt ½NçQ4æó+ï}?qÓ±:mÏSnâçÉÛµz~¿ Å¼Hf
endstream
endobj
5667 0 obj
>stream
Hb“áèâäÊ$ÀÀWRää¥À~|@ì¼ü¼Tðí#¾¬2S/`M.(*ÒØ(%µ8HâÌò 8c-
fÔd9Ù@6_IjHÁ9¿ ²(3=£DÁÐÒÒRÁ1%?)U!¸²¸$5·XÁ3/9¿¨ ¿(±$5¨jð»%V*¸’ææ&*éèr” (,!¬Ï!à0b;CäÒ¢2(É À IÆ8/
endstream
endobj
5668 0 obj
>stream
HU tW~Þ{¿ûÿDû¿DQ$bµ;%Ë±%hÓt¨Ú:C-Ó¡gµï©.!Ô0±ÔDQ¦§tFå¿óä7gÚÎ÷ïÿï½ß{ßû.ÏûÊX ÖýÝ6d~k+GùÊ>Í_v@@@VÞØSrÚêæêØ³²ÂeåAß³fg¦)Ü®?°t’÷·ÏæBSã9ç¥7ÉÎ6sø?ikÏ¨9qRFºÊM¨ lâê{rÓs2§}^ËùLÀ7%3oBÁàô1 zDWGaèËC/#^ýëÍÈR5Ä( ÝÆ(ÍÓf¿µ þ’ â§ï¤ÜIðÀc_ ¾dqËxµ¶~F¦ÿ¯× `oóel¯WÅx}ãm©áM^½ÿ}”°MPµ8øRi$ÉkGÂPJ:¢·£6”^ôF*BÑ_KU¢
¾d,ôÇ&4F?ÔBÞÁféa`!.É8ìâî%ÍÐGRì-@ª=À3Nx$ø%P¼ö&-LÅ[8+°uf3¤â×Èµ0e·õÑ¹uØc¸’Kå¤clÚa4¦[B$RçÛg®VÚgÏØ¦þZ}¤Z:Éö[Ä£ÌMü °7$LÚéîB,Ï¹(Ôô1ËÛa#:Ènc4ù(rR«æ©/.Ç6|ÓxHkÉ2PçøºÚ~Ö°%xÒb¼¿0s§(g¤KOZþDnÊm«ïÓòðÏñ/q2OuUù¦mùB»Ma

ýF6£Xí8gb¤TâéÀÈæÈI¹(¯¢GëB³ÒÎ²«N¬D&wÇ”,Áàâ±ÔåÎhîì*©²JÞ3ªDÖ#ôZ’ÞYëìrN9/MusÊwÑWÊ¬WØi¾ÈÂlæú å4®zÒºH/Z%Y2W
ä]Ù*;d¿ò@È¿UZ©Ö¨#ê¯ªD]Ð
t¨ÿ¨pçó£;½¼ïïl[Ú[`7Ùëö±¿
õø®èNtM ,FÞÅûÌù^Ãeâî_îá)kð£¸¦:ô¨±x¥D1ºÁ2DfÈrY-ÛäS¹-÷ä¥ª¢SZ¨öª¡òÕ#õRj¯NÐ3õ{ú+ýÂeÚRv}æ©ë;” øåÆò>øÆùÖú6ÚvÄ¢ÈaÏÅ¢1×UÉ)ÌÑlf|Sq¡¹/ÁuÜðû[!XïQ(ÖÓH åïYîDKd²¶¯däË2YGÙ(-ÌïEùJ.É-¹+ÏT+ z0¢T5¤Rj¡Z¡öRÎ«+êºº£^è`]]7ÒÍt«êåºHïÕÓ¦NâLpÎ:yéiF³Âl1[Í)ó¹g¬kµë×AW;ÐÝÞêè^æþ³ûûÛ4#úÒûæøéY-ÃhU VdÜÇÕ4ý¥Z#»~¦³Á(uPSïÏ-ÐwôG*pý»ÅySKN¨)ÃYUß×ètuWaÒ^wr8ÅdYôs«º¥ÜªYQxCêà;g0ÿ%f9s¬nÊ.õ©êE$_Å6uë±ÒÞÁ>¼À;rH{d?q7ð¥?yëDwS]]ajºëuVè°gUsû][àº~Aì~¸Ëª_Xiäøz¸HækDí?°=øÓôt,9¥¬ytùç¾D3M/ç*å¬ígîþlL^G®ªàÑ dG?Ä9iÌ,^r]Ã¼Ã:z»Z ¬þÌñà÷(Õ}xêoÉOõ%r0qxì}ß6Z8ÄÉhD~IACCÏwâí»Þ5-q^úH(N½ÂÅµ¦ï15÷²¯#EV`oNò^ iK4=6ÓMÙiöãæ«
f²k7²wð=o
d0ßàb½»’ý@/RxMTCõ1tºÈ#F·»1ÃXÉ©´ì§í¼CÎã©ËÇUvNmöyÏ ÞxUdÇE²+cÐ-§$qjÏ«àÙµäÙôéî9¬ß¯(é$¬^~¨èeÐ©²wò~täM¨ñ5ðvíÆÝÆ}iÄF £¹+
Q¾~6NÓÇ¤oÃ ¢j oö.2^TcåþhçëAk»Èe©f{|ÂÀø®¿êÒ¹Óëã:´iÛ¦uôk¢Z¶hÙ¬iDoãpO£
ê×«[‘¬vÐ!5ªWªZ¥r`¥ ·Ë8Z ¢¼Éi¢¦iENSoJJ«¹7é?[H+òp)ù:E4¿çñÔÌú?ÍøWñÿÓ`OgtnåIòzÎ%z=eØ!¯Jôõ=öûúÇþqUÃÃ¹Áè)4ORQòôìåIi4·»r`wo÷ÌÀVQØXÃÊÕöæíÚÿa¼ÚcÛ6ÎøÝQ”%(ÉÖÛ1%ZRb:ñKrl’ië:ÓØyIFË²9] ×]Ö!6d¸JéZ,Ý£Ùt¯f¡¤£»tñ¡À°ë°”ÛÁëöÇ¨Ó¡¨-ï;ÚqãÒÝ÷¸ãýîû~L ¥ú¤dJõJI@eÂ©1uß@&ôÙ
*NJI=ªMÖ >Ê&TNF

ÆFdTf$KÇ°Ë0nRu?½àùL;³{ýL1å9.RµX2{´ÌfáÐÓùb>AìÛ/ÂhäL6£â30¤HgBgµ:¿q)E-ùÇEÕ,õHÅÇó_QE§³>2·ò>ò¥ÄâT»üRv$©BÅÁS×½èÝèÙÚ0#ØW;cµ ¼åaa|Ý§Kzs*õ
®GSDR/BGE@`Ní´oGÅÑvhWC/u2r5’òE¡ÚiÕ$±x¤Ò?7ZFÖ,lX¸¨Hy²N5ð?UYVëë)E¸ä0îÒõøÖ§4ò²ô BáCû ¶#ÙÎF0H|NSPõô@fUQÁ?F9«¤Ó0ù¢ÇjÕYÿÙ35Ñ©b×ÿp¯úûöK}C1UÌ¯Å¶ïÀmÕß¾î[Tg”ÃøÉDüîRYoL¯ÂðcuRi X©[°Vü£«e¶”ü?;i+ÿ¦½ôê³nk0ÕNy£¾c¾_d °!Bú|iXÅ´$¦ùâ¶rº TíJ´øD*ÿ £ÚÊçüjú|&1;õÌHxz`FÁÓû2sî¦df &|Ov¦|9!E·u+ÕDªÁÁ >KLºË?§ tZ÷t®jé6ÓF£Yµ º
®pÀW9 ÇFq¨çÁwYNcL
wTÁîbä5±Æ»¹»>G>Þ¹¼s¯°¸³y’êYX¢¹)hÚÃPà-ÌübD”Ñ0`§pmåoØ-õM¢Â’ÉGGÈÅë5f4Æ«øì½îÊ.o”Ün_ÕëC·6î`¬Ì+1oóÕú¯ÁÆ×ò×°S1ßf1ëy÷÷0åúK¹£Cn,ÉBi¯O~C]ýËt57át2ìMb)Fâ±¶Öø`qËÐBÔO4pÑXã=·Ä¡Äðp”1|Ï=ù÷~}°ÿèpïçÞyïdùÃIÝØ03Ú§l>ký¹l7||Óü#rÅlÄwÃß±8-¾¦*WË5r§³”`ásòEÒ)qàF]¥®RsÊá®f9¸íÃírWG]@äâDs2Òt¸/û°¿°-Ù=ôìµò[åwËÚx:Þ2?=éÙÄØ²:¶A%Ôf8k¶i6ÃäùUòc³Ð9ä_àÄ5TöÇ(ª*1Ï[Ï ºEò!tÎxÛv¸íF¢qEçhNDWÁáÇÊ3åcÛRÝCçUÜ ‘ÏÝ:¸²¥|«ü«²¢zÊð¸vÛû’s:¢·½|¡¯ZÃi¥·ÖÚ°ÛsõY
#·¸ %lïè|RmñX4″¸µüé9eyÇá±Ý¾Z¾ÔÐòò~;ìIìGvõ9ùÜ)¡¿ãÂ³n ^¶¡ªÍMfböòÏPN-§3~&(=RH¥FFpL¯R©eùæ¦q¹÷(^³eÃæ-nÎã¯«Ã-fÎ¿lªÑpÅ¬Ãê:kq¸5¦B #¥.C¼
Ö6(vS`OvÞOßV-TçAÚÒú[guÌâm¸ÿ!ø±ü$ð>QÜ!¥.ÑèCBô!!Úë5t¡õMèw¯õZËxâRÀõb°6HXU°¶N
Kä+x3oâ
lµ«ÊEX¯Ççñ{`0ÃÖË[dÂn²
(ÂApºx³ µ¦%>Z@H2iQ¿v}
Má)ÅY xÁßÞF³ìvªÓÔÃâv¹Z[ÌÍÐ/*|ï ¼«õOý®)Q~ÛPñ¶ËÞ°¯ÊÖ¾Å[ÏW«(åS^ùÓÜ¥W¾?ý{xlÇ¹fÑ#Í,ÿ«ü~awØþ%Ê³°DBVÝè·_ÅqdÂW^
sÁÝÝÂáOø
²áÿÀ6:(V MÆZ8h¼ôVë>Û¤íÚ^õ!yyÿE__èJÛÙ/,çè
Ûåè¸_ZÂ÷eö*kku0ÞÚì·Ç”4Ñ0ù¶+Ý_»ÜVwxÏÑ,¶ö:ðGÆOúTC8¼9}Ü>ÚëèZ`FßÐ?ºiò3òÃDùRQYQÑï¸ìºá”® L¦ó¯;Ýª¸5Å¥K¥%fÒºV#æáÕYTüÈ(ñã¶ ¾Àß&Æ·1ÆÞ7p_@®¹)XK¦ús¨««$Ãg]q¥Ë¤¸PxmPX:tþAÀ¿ÊWh¡óéµ_ÐëÙ½Ko» ëÝÑá³w8:@~C
ãÈé±Ò D×~!Û[}KÅßýúÑÛî]øüOò{ÆË¯áðîúPßÄÛ.?÷e^Ëÿéjâ:£÷ÞÝÙÝÙ}¿3;;6{ý¤x£¯Ê¦¸±
D8éRlJÊCIcP^%¥©1Å¨”2¨ $AAê¸U¢¸¡TZåGJ[ :161(®Ò7ë{ý{‘¼G¿ó¼ò:êbm1âãpÃÈG`pÜ²c6#Éä#¤Qqð8»¥«Ç+ùxÐpY”ò÷B
c}ALT`apÉý &M#Óè`pAÔ ã!®¹÷Á£pçêÃRÚÚ”%]&Æ¤1O®¾Pòä*páé³ÈT´`òÙ(dHV&½³¬8¾®_·ÔØüì/z3íøå¥%ÏmØjþÙ4ßy:7GãÒµ%Ö¼GÎ¤åÜü¢M¯
§Ï¼³þ;?;ýÓ;æ_rÕmÙÙ.îÍ
Ïî¿À4/ÿ xÚ¡67cÌ Øx»åÁá(âïÂ>8Â6Î!`]ÁÙd89láâ$pWnlÃËP=ÛÆM²BÂ®Ê£èÏ×w?ä¡Dòäú³:»]º.b/nv7ûÓwä²»ìÙ²mY2ý=ø ~Ä¬~øëón!A`È|pËB¤à.#ë²bÞ¶W£jõÙýQiµvX/YG¢öàgqeÊS*ð
L©l üb1[Ä_
zRÌUÀFe #6RÄÇ
»èMzwÔ)”ù` ßæÐbE
ã¯Áuq’9¨Òí
V(J8]Á`dHRÆ¤qf©PtGÅgø$Æ 7*¡Z-+Îì+ÖÂvRì¤HË+l¥ë»>gù+zw©@¿d$zSÞT¡7UèM¶)ÇQÙ«w÷[²:Ü = ðõðºBÙÆ)5ÙôcV/+¼TeÅ[ÉÖÿlÆÝCÇ~eÇßî5[¯êêY¬úÞzó¤9ýe¡iöoî¾¶ý«³j[õ9©y5ó’Ïb ÎB8¿áòì¯ó>?Ø öâ£ßãk©aTÿû~¦³(¡PÒÂkþ?@³âññ&!Kþ$(£X?@i¡”¹q±e©p>z¾põã Bx½ßy&ÿõ%©4Væ”edÙ³ÑÝ«j±h

CRã¿XÓ¨Dr¶4ÓMfdå¼U(G¯’Äõ:jC-Nf³+³Â¹Þ¹Y2NAh
©*r¡L£üÑLÆ¤ÕÓUÆ
¿Ðä-Xe&¡QTÜÄZ§üwBtÒË£EqCã¨Át1’´Tbç¨ØPcðBK
Ýá:Èc7SÂÒøYÒ©¯ÀìÐË¿ºò£Ënëweõ~×ö’.èÉÙR¾ß%]¿NËD÷dã |±ghßzÛãÜ0ÐèZÑ9:øãß¹1ºãÕß>w÷Æðí¾kµµfÁÜe«ë/ÕÐ]ßñCb®¾¸áÔ:øÂ©y[ó£zyùa®iÛ]ó§÷´w¼n~¦÷u,ÛÑº¶0n«wñCfzA5]Fa¨a·ÅÚlÎCd:øÚ«~ìôÎñÇÍ
ì¦àÚ)Wyíî©´uS{åL©¸Á8¬HOÛóÒFiSº_Ú>+l¯ Áj %í.GÜCñ pq>àöÇXµ#%°>-J©4%Èi”×¹%Û-¥IZ&Õ.Ñçrd£»ì[ÜXvK”HËnaq0-*j5hã1ÉD,ßnç91CxJã¬NÙÃ
ÚKÚËÚIíöfÍHZJ3´.øäíf;ø Ô’ÆÃÎ è¡¶rlËGhº }Bð¤¶2Y8P$¬!ú¢p]§¡.!©¥÷*×ÂÔ76)·åóÒ±lv@Dp”PyCeQUP{±)çbÙèsfÇ²ùøï^|ïÛuÊ¬¢O§V[sóÞµgJ&ãXq}êgÞ´d2)áñòsþ?1ë`èpV.iQxqèh{VF7
§C¿¯JÕ~dûO½½·âvÜ]Bº£+É>²§á~¿öNí(÷
îvNËÄTµÊó”¦â>%ÝI0*Ê¦kP&¡ÆÀX|±l&ÃûÔ¬ßï#5Yã9R$õ·ðë6Ò¬6UÉ*RU’ºÂMÍEÌÈ3tý»ãùNÝtLÎ]:²Rd;ï¢ç³¥nP0
©DÿÜÔsÂôZvÉLýº«>¶ó¿ï{¾;íóÅ¾;Ûwöù.wù¸ÄvâØ©!!k¥-$Û 4.´b)$K¶¬iGatSé kH

eTÚÒAè¦®Cl 1jZ*M&í£øQÖgïk’@+íâc/ay_¼mLBi»9a2ÍJ¦nI&c5¨¥ NÍ&S0!×cà5£nLa”âKT§&l+ÅZx¼åãfd5Ù-y} iWÓ_X¦R°¥Ç”þNÏÓ¨hx&+x
Ø YQ{»zø©òùÞº¢ÑU%ôÜÇg¿úüîîß¹¶gûv?°îet±¹øàO¦7MFnÊëæ#¥G¦âöõë¿SóË=élûý»×l*Åß¿p^KoÅy©âÂä »U©ÌâèÅcq ;ÄÍÖôDv?ìîQ[[À°’ð:sÌ{D:’]ºX]âIñYiWt§rÊñ«;em3cÞ±è®wýl»/ Ôª`=R!n$Eì&~|ôc*å{,äR[ÐÌ¡Ó0]ý]ë.¿;îFîpøúDÕXÍnWÉç¯ÝÀ4wcvé+k&ÞJ;1¼µ¢Âx9¬ÓÅºµ¼¢ÛGöÀ¡MX³@ K# ë2+¤/eH*
öQµA²D¯kº~à©?/ë~ê8³÷Ð`XK±ôÖrãÌÙ}cS§O?ÞóÝñoÀ/Ïï¯¨Me”
8>Åù·®.Î°iÌpæÌ1i68+ýSúDrM¸·Lî¡öé=îÔ÷þÐ1êÑÝ¡b¦/3AÑnÊíF”?_tt½æxÃu4Hs°ýwÁ©²¦Êºn÷/[vµIµ~/Ð*ÐÔÝàX/ñ!í`H¤$VOIyY}LrÜd’ÃúÙ^ub³=Î^d/³ÝÆ”69nÿÆF)»Óîµ7ØÛì§ì½ö!ÛiÿÅDJ30üÞ¸yW$´pzù/+ÄCò¹°fiô½#£)ÒÂTE#?7WXbÝRymô5ÀÏ/KS§K¨=RÂQ&`$ l[RÕ:ÚN²RËÀH°ÆJFÞÎ[×³ùáÖþ÷þ6öíæûj#>íZ+Û,õ[s/;Êó~öê|Çö3ågÓÚïûÍO7SOÅ,oÛ?0¾¸¾2Aoì,
]:æ1éT§®Ë¤K±v)úÚN óòa”(Í NéiMmÔõ²]ÏuñG¼ãxµRS;ð:Kn`ïÜÀòìaÊ¦JºÑ°tCCåxÃñÊÀ¨ã3Å¦æuCOÔw?cyF¶±¡A%ÔÏ;¬Ó +ùhå´?ñgÆqèÞØÝ}Ý»ßìvtk~® âOù«UÅÈhã¾4rsiHX!’EµTÉ¼ý9·,O°UC÷ hUðDô2!ÜÑ~qåß@-RW¾yþ¾*¨”öÑïï÷ÀËâª|:ÛT0ðøóª~ÜÒZg.|×/OÂÉ»³Û;ïúðµÅÜf·`ì³°·8#*È®Ø1ÔëÎöå^ç±V²p+ãê.°[ÙN«ÇÔÿ¨ªÜpîJÅxMü5þ ¦iÓeÜt=¢©®’;TK×=ÐxjêFJSÛtcfáÅ. * ^%
²Y ÕXPUc fUÃÈ¶!,SUöÀÈ
÷EÏeòDr$J¬µòr!±5×§d/@öWèýäÃí¹ø5LÙcòlzÐviÔÆÀãD·Gí¥JTØYÆ@bÚ;(Ç«TKúÒ()Ñ`Äðÿc
)XëUÖÄì½B} Q}S¡6|bâÏßç¯ÓÞµ¥r¯yu½áM5Â?RßÇx&äoÞ~æûÌvüáv÷&)Ýi0Þò

Þj¾ ®«hGoñ²v«ð·üÖÿ´ Ri¡)%Vb²´¤O¤Ï§I]z^º;½-ý½ô±ôOÓ¿Lÿ1}-}3]½eöÓ«éoÑ:HèÅôVúeú}þ=ý!ÍTÓzMÚ¬4ÉÕ}b¤/Yh©CD9Q2fNàVpýÜ1îw£þÊý»æ§Ø
VcB,+Åt±ÖÈ³,ÈP¾AI¦Ä16H0,,£à¼ÊªÅíE¨Wañ;°{ð¯÷K3àQ¹^
È~d(a½^Õ÷êWêuz×¼¦¥¨ÝvÍæ+¥ûæÀÔòë2@SÈ!cÉ¸3$½dÍ+ItÉÅv¶25ÉÞ´8ó(YñbÉk²g¯Ðl©¥(+`ðç¸àegDy¹&©¦fo %ufDj¿ÌM¼’”Ã)ÐLæxõÖð JBK®ÀcgäÊ¦¼ô(èdàE6¤`6Ó(km.a>8±W=mL§;fÍ}*ç4àãÅ0ûT:;Nìé]7
²N5;
¥¥ï=¿ë¨ÓTe«q{øÔúÖÞ§ª¶B~W³J¸¡mqº}ÇÂÇ¢¦¨~Væ:t ùE7æ¦Kf&É¨ïÄ-õ¹@3ÇùKðR`Ü Cª1µ=)ô1kÌÆªAþPíÉÚ¶Q8fáÇø÷eìµiò×ÆÁu uÀôÞ_kçÜg`ù¬¦üíºj³ :átÊUÂ»êa,3 ??Cïp?E]eö
^èMQsÏá}$¬dÆ)@iYÍhÊP®º¦W5’¯ ÍA»rÔJ÷ä fÌo°-¨,¨ò Aö
eÈT#¤dâ0Éa fQ aÕîÏT#©
]ê?½ïámMnÆàt
õRæWÃ²[Ü[ûòáS¯?o]òÕËî>¶óVAIà©Òª[FÕµ”ÈªËÖ.[ÙÖo[k_Ím±QrÕÛð2¼bù ~@NÔLØoÿ©©²Iµg¾LöýÒ&rHÚA~×t£æïv&JÏ8

Источник