Синдром аорто кавальной компрессии в акушерстве клиника

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Вестник интенсивной терапии »» № 2 ’99 А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, И.М. Егорова, Л.А. Кузьмина

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского университета, Республиканский перинатальный центр, Петрозаводск

Синдром Марфана относится к сравнительно редким заболеваниям, сочетание которых с беременностью может приводить к развитию фатальных осложнений. Этот синдром встречается редко (около 1 на 100 000 населения), а значит и вероятность столкнуться с ним во время беременности и тем более родов сводится к минимуму, поскольку, частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов у беременных с синдромом Марфана значительно выше по сравнению со здоровыми женщинами  [7]. Тем не менее, при беременности могут наблюдаться связанные с синдромом Марфана осложнения, в том числе смертельные. Прежде чем описать наши случаи, рассмотрим суть синдрома Марфана.

Синдром Марфана: патология и клиника

Синдромом Марфана, или Марфана-Ашара, обозначают сочетания врождённых дефектов соединительной ткани – арахнодактилии, гигантизма, долихостеномегалии, гиперхондроплазии, мезодермальной дисплазии и другие. Впервые этот синдром описан в 1896 г. французским педиатром Антонином Бернардом Марфаном (A.B. Marfan, 1858-1942), , и в 1902 г. французским терапевтом Эмилем Шарлем Ашаром (E. Ch. Achard, 1860-1944).

Синдром Марфана относят к наследственным болезням соединительной ткани (аутосомно-доминантный тип наследования), когда нарушается синтез коллагена и эластина из-за повреждения гена 15 пары хромосом, который отвечает за продукцию  фибриллина – белка, являющегося важным компонентом соединительной ткани, формирующим её эластичность и сократимость. Фибриллина много в стенке аорты, связочном аппарате различных органов. При синдроме чаще всего поражается восходящая часть аорты. Нередко эти изменения являются причиной внезапной смерти  взрослых от разрыва аорты, когда они даже не подозревали о своей болезни. Наиболее яркий пример – случай со звездой американского волейбола, членом олимпийской сборной Flo Hyman, который умер от этого осложнения в 1986 г.

Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок), кифосколиоз, переразгибание в суставах, патология опорно-двигательного аппарата, чрезмерная растяжимость кожи. Могут отмечаться различные нарушения зрения (подвывих хрусталика, миопия и сходящееся косоглазие). Нарушения сердечно-сосудистой системы включают  поражение клапанного аппарата сердца и аневризму аорты.

Наиболее опасное осложнение при синдроме Марфана – это расслоение аневризмы восходящей аорты. Ранние признаки возникающей катастрофы – охриплость голоса, боль и неприятные ощущения за грудиной, кашель, одышка, дисфагия или рвота, боли в спине [9].

Беременность при синдроме Марфана опасна по крайней мере по двум причинам.

Во-первых, имеется риск наследования синдрома Марфана, который составляет 50%. Во-вторых, во время третьего триместра беременности и в раннем послеродовом периоде резко увеличивается риск расслоения аневризмы аорты и возникновения септического эндокардита [10]. Расслоение аневризмы аорты во время беременности связано с увеличением ОЦК, аорто-кавальной компрессией и гормональными изменениями. Риск развития этого осложнения растёт пропорционально увеличению срока беременности [3].

Для диагностики аневризмы аорты во время беременности наиболее информативно использовать эхокардиографию (ЭхоКГ), позволяющую определить размеры аорты несколько раз во время беременности, перед родами и в послеродовый период. Всем беременным с синдромом Марфана профилактически назначают бета-адреноблокаторы, которые уменьшают сердечный выброс и прогрессирование дилатации аорты и тем самым снижают риск её расслоения.

Роды через естественные родовые пути возможны у женщин, не имеющих выраженной патологии сердечно-сосудистой системы и диаметр аорты, не превышающий 4 см. Беременность и роды у таких женщин проходят, как правило, без серьёзных осложнений для матери и плода [7]. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

Беременная К., 24 лет (история родов N 62)  поступила в Родильный дом N1 г. Петрозаводска 4.01.94 г. Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Синдром Марфана. Пролапс створок митрального клапана без регургитации. Подвывих хрусталиков. Правосторонний нефроптоз.  Рецидивирующая герпетическая инфекция. Остаточные явления ОРЗ. Синдром Марфана был впервые диагностирован в возрасте 1,5 года. При внешнем осмотре обращает на себя внимание: непропорционально длинные верхние и нижние конечности, высокий рост (184 см), при весе 72,5 кг. За время беременности неоднократно осматривалась терапевтом и кардиологом, 4 раза выполнялась эхокардиография.  Данные ЭхоКГ от 11.11.93 г.: умеренный пролапс створок митрального клапана без регургитации. Диаметр аорты на уровне створок – 2,3 см, луковицы – 2,8 см, в восходящем отделе – 3,3 см.  Стенки аорты без изменений. Гиперкинетический тип гемодинамики. За время беременности дважды проходила стационарное лечение при  сроках беременности 24 и 30 недель в связи с присоединившейся лёгкой формой преэклампсии и угрозой прерывания беременности. Было решено выполнить плановое оперативное родоразрешение. 6.01.94 г. произведена операция кесарева сечения под общей анестезией (тиопентал, дроперидол, фентанил, мышечные релаксанты и закись азота). Извлечен здоровый мальчик весом 3960 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 10 сутки после операции больная выписана домой.

Бывают, однако, куда более тяжелые случаи течения синдрома Марфана при беременности, примером чему может служить следующее наблюдение.

Беременная П., 26 лет (история родов N 2158), госпитализирована 7.12.98 г. в отделение патологии беременности Перинатального центра Республики Карелия (г. Петрозаводск) с диагнозом: Беременность 35-36 недель, угрожающие преждевременные роды. Врождённый вывих левого тазобедренного сустава, оперированный ранее. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. Миофасциальный дисфункциональный синдром. Анемия I степени. Миопия высокой степени. Кососмещенный таз. Экзостоз малого таза.  При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника. Боли появились после интенсивной физической нагрузки (стирка белья, длительная ходьба). Болевой синдром был расценен как следствие  миофасциальной дисфункции. Беременность протекала с угрозой прерывания, по поводу чего больную дважды госпитализировали при сроках 13 и 21 недели беременности.  Из данных объективного исследования: неправильного телосложения: длинные тонкие конечности с удлинёнными пальцами, вытянутое с острыми чертами «птичье» лицо. Данные клинических и биохимических лабораторных методов исследования без патологических изменений. Рентгенография грудной клетки не выполнялась и о диагнозе синдром Марфана не думали. Хотя учитывая внешний вид больной и сосудистую патологию, его следовало бы заподозрить и подтвердить. Тогда, возможно, и исход был бы иной. Лечение – нестероидные противовоспалительные препараты и новокаиновые блокады с целью купирования болевого синдрома – не привело к значительному улучшению самочувствия.  14.12.98 г. боли стали усиливаться, что потребовало введения промедола. 19.12.98 г. во время обхода больная сообщила, что в течение дня у неё была многократная рвота. К вечеру этого дня в 21 час 15 минут состояние резко ухудшилось: при попытке встать с кровати потеряла сознание, отмечен нитевидный пульс, артериальное давление не определялось, единичные вдохи, диффузный цианоз. Вскоре констатирована клиническая смерть (21 час 30 мин). В обычной палате начаты первичные реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция лёгких) на фоне асистолии, установленной электрокардиоскопически. Через пять минут реанимационные мероприятия были продолжены в палате интенсивной терапии. В связи с неэффективностью этих действий (признаков адекватного мозгового кровотока не отмечалось) в 21час 50 мин в условиях палаты ИТ выполнена операция кесарева сечения на фоне продолжающегося реанимационного комплекса. Операция выполнена без анестезии. В 21 час 51 мин  – через 21 мин после остановки сердца у матери – извлечен живой мальчик (2680 г) в состоянии асфиксии с оценкой 3 балла по шкале Апгар. После завершения операции реанимационные мероприятия были прекращены через 35 мин после их начала в связи с неэффективностью. Из протокола патологоанатомического исследования: Непосредственная причина смерти – гемотампонада полости перикарда, возникшая вследствие разрыва стенки аневризмы восходящей части аорты. В кусочках ткани, взятых из областей расслоения аневризмы, имеется только внутренняя оболочка. Некрозов, воспалительных изменений, явлений атеросклероза  дегенеративных изменений не найдено. Патологоанатомический диагноз: Синдром Марфана. Аневризма грудного и брюшного отдела аорты. Субтотальное расслоение аневризмы аорты с разрывом стенки аневризмы в восходящей части (3 см выше аортального клапана). Гемотампонада полости перикарда. Кесарево сечение на умершей беременной. Через месяц после рождения состояние ребёнка без видимых отклонений от нормального.

В связи с описанным случаем синдрома Марфана, представляется целесообразным рассмотреть следующие проблемы: 1) анестезиологическое пособие при обезболивании родов и оперативном родоразрешении у беременных с синдромом Марфана; 2) успешное проведение кесарева сечения на фоне клинической смерти беременной.

1. Методом выбора при обезболивании родов у рожениц с синдромом Марфана следует считать эпидуральную анальгезию растворами местных анестетиков низкой концентрации с добавлением наркотических анальгетиков. Обезболивание должно начинаться с первого периода родов. В связи с этим пункцию эпидурального пространства следует выполнить с самого начала родовой деятельности. В первый период родов проводят эпидуральную анальгезию местными анестетиками (лидокаин 0,5 % или бупивакаин 0,75%) с добавлением наркотических анальгетиков или агонист-антагонистов). Предпочтительно проведение постоянной эпидуральной инфузионной анальгезии, которая характеризуется минимальными изменениями гемодинамики [3]. Если по каким-то причинам к началу потужного периода анальгезия оказывается недостаточной, то необходимо полностью исключить потуги наложением акушерских щипцов.

Когда диаметр корня аорты превышает 5,5 см необходимо досрочное родоразрешение [5]. Существует мнение [4], что у таких женщин следовало бы производить хирургическую коррекцию аневризмы аорты во время беременности даже при отсутствии каких-либо угрожающих симптомов.

Предоперационная подготовка перед плановой операцией кесарева сечения должна включать назначение бета-адреноблокаторов и вазодилататоров. Методом выбора обезболивания при оперативном родоразрешении является эпи- или субдуральная анестезия. Следует помнить, что риск расслоения аневризмы аорты сохраняется в течение нескольких недель после родов.

Одной из причин смерти родильниц с синдромом Марфана может быть септический эндокардит. В связи с этим в послеродовом или в послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия.

2. В представленном случае диагноз синдрома Марфана не был, к сожалению, поставлен своевременно, поэтому  интенсивная терапия и реанимация были начаты в момент возникновения уже непоправимых изменений. Можно дискутировать, следовало ли на фоне неэффективного закрытого массажа сердца выполнять торакотомию и прямой массаж, но операцию кесарева сечения на фоне реанимационных мероприятий при жизнеспособном плоде безусловно следует.

В литературе встречаются сообщения о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [6]. Интерес представляет не сам факт операции, а то, что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает вероятность успеха проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых описываются операции кесарева сечения, выполненные в агональном состоянии или даже после остановки кровообращения, позволяют в таких ситуациях считать эту операцию составной частью реанимационных мероприятий [8]. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности [2]. Это повышает эффективность сердечно-легочной реанимации, независимо от того, какой механизм исключенного кровотока или сердечно-легочной реанимации является ведущим –  сердечный или грудной насос [1]. Большинство детей, извлеченных в такой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения [11]. Результат, полученный в нашем случае, свидетельствует о том, что извлечь живого ребёнка можно и через 21 минуту после остановки кровообращения, когда реанимационный комплекс не сопровождался признаками адекватного мозгового кровотока. Полагаем, что при проведении сердечно-легочной реанимации у беременных в поздних сроках беременности, особенно при синдроме Марфана, операция кесарева сечения должна выполняться как можно раньше и считаться одним из компонентов комплекса реанимационных мероприятий.

Литература

1. А.П.Зильбер. “Этюды критической медицины”, т.1. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995, С.218-224.
2. А.П.Зильбер, Е.М.Шифман, И.М.Егорова. Растяжимость системы легкие – грудная клетка при беременности, осложненной преэклампсией. \ Анестез. и реаниматол.  – 1995. – N.5. – С. 12 – 15.
3. А.П.Зильбер, Е.М.Шифман. Акушерство глазами анестезиолога. “Этюды критической медицины”, т.3. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. 397 с..
4. Elkayam U., Ostrzega E., Shotan A., e.a.. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. // Ann. Intern. Med., 1995, v. 15., p.117-122.
5. Hsia J. A. Women’s health issues part I. Cardiovascular diseases in women. // Medical Clinics of North America, 1998, v 82, N 1, p. 1-9.
6. Lindsay S.L., Hanson G.C. Cardiac arrest in near–term pregnancy. // Anaesthesia, 1987, v.12, p.1074 –1077.
7. Lipscomb K.J., Smith J.C., Clarke B., e.a. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997, v.104, p. 201-206.
8. Marx G.F. Cardiopulmonary resuscitation of late–pregnant women. // Anesthesiology, 1982, v. 56, p.156.
9. Pyeritz R.E. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. // Am. J. Med., 1981,  v. 71, p. 784-790.
10. Rossiter J.P., Repke J.T., Morales A.J., e.a.  A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, v.173, p.1599-1606.
11. Schwable S.S. Resuscitation of the pregnant women. // G.H. Mc Morland, G.F. Marx (eds.) Handbook of Obstetric Anesthesia and analgesia, W.F.S.A., 1992, p.103–106

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Варикозная болезнь вен таза

Основные понятия:

• Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
• Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.
• Хроническая тазовая боль (ХТБ) – нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Предрасполагающие факторы:

• Генетическая предрасположенность;
• Беременность и роды;
• Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
• Синдром Мея-Тёрнера;
• Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
• Венозные дисплазии;  

Анатомическая номенклатура

Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:

• Глубокие вены
• Нижняя полая вена
• Общая подвздошная вена
• Внутренняя подвздошная вена
• Наружная подвздошная вена
• Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие  

Классификация и формулировка диагноза

Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

• по клиническим проявлениям:

1. синдром тазового венозного полнокровия;
2. варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).

• по течению:

1. болевая форма;
2. безболевая форма;
3. латентная форма.

• по распространенности поражения тазовых вен:

1. изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
2. сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
3. одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
4. расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

1. Установление факта наличия ВБВТ;
2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

• клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
• ультразвуковое сканирование вен таза;
• сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
• мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
• селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

• Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.
• Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
• Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
• Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
• Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
• Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
• Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

• Вульварный варикоз
• Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены  при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

• Проходимость и диаметр гонадных вен
• Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
• Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной  трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

• расширение гонадных вен более 5 мм
• рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
• депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию)  следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия  (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы.  Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого  служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен.  Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций).
Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например – натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

• вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
• вмешательства на гонадных венах;
• операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.  

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать  все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения. 

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

Клинические признаки:

• выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
• гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптималь