Синдром аспергера и шизоидное расстройство личности

Теоретические размышления о природе шизоидного расстройства личности (ШРЛ) стали причиной многочисленных дискуссий среди психиатров и психоаналитиков. Сегодня под этим личностным нарушением понимают пограничный тип организации психики, которому с точки зрения внутрипсихической структуры свойственны разобщение внутреннего Я, а именно рассогласование между эмоциональной и интеллектуальной сферами. Такие люди внешне кажутся замкнутыми, задумчивыми, они практически никак не выражают эмоции, проявляют безразличие к социальным взаимодействиям (к похвале или к критике в том числе), их поведение обычно нестандартное, эксцентричное, а порой и вычурное.

Индивиды с этим личностным расстройством часто не имеют доступ к тому, что они чувствуют, о чём при этом они думают и какие потребности переживают в этот момент. Однако несмотря на такое сочетание противоречивых черт и поступков, а также бедную на первый взгляд эмоциональную палитру, люди с шизоидной организацией креативны, способны к созданию близких отношений с другими людьми (что, правда, бывает достаточно редко). Они, наряду с сильной охраной своих личностных границ, бережны и уважительны к границам окружающих. Многие из них находят своё призвание в искусстве, в теоретических и точных науках, а также в философских и духовных знаниях.[1][2][5][6]

Согласно DSM-5 и современным исследованиям, встречаемость данного расстройства составляет порядка 5% всего населения Земли.[4]

Точная причина развития ШРЛ неизвестна. Клинический опыт предполагает, что по темпераменту эти люди гиперреактивны и легко реагируют даже на незначительную стимуляцию. Сами они обычно характеризуют себя как от природы чувствительных, интуитивных, тонко воспринимающих мир. В детстве они могли проснуться от любого шороха, прятались и съёживались от громких звуков или резких движений взрослых.

Наблюдения психоаналитиков за новорождёнными показали, что склонные к шизоидной структуре личности младенцы напрягаются и даже отклоняются назад, когда заботливые родители пытается их обнять. Феноменологически, это защита своего комфорта и безопасности от внедрения другого, даже близкого человека.

К 3-4 годам эти дети проявляют признаки шизоидного нарушения уже гораздо ярче: они выбирают тихие, спокойные, уединённые игры, мало нуждаются в опеке родственников. В более старшем возрасте они начинают задаваться философскими вопросами (например, о происхождении мира и т.д.), проявлять интерес к абстрактному, неизведанному, тайному, а также необычно объяснять повседневные вещи и видеть окружающее шире, чем это могу делать остальные.

Огромная трагедия шизоидно организованных детей состоит в недостатке эмпатии со стороны окружающих людей, даже со стороны родителей. Их отчуждённость, которая также приносит и страдания, имеет в своем начале ощущение непонимания и обесценивания другими.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Согласно DSM-5, шизоидное расстройство относится к кластеру А (необычные или эксцентричные расстройства).[3][4] Люди с этим расстройством обычно испытывают:

• отчуждённость от других людей;
• отсутствие потребности устанавливать тесные отношения с другими;
• нежелание принимать участие в массовых развлекательных мероприятиях;
• равнодушие к похвале, а также к критике или отвержению;
• безразличие к социальным нормам и ожиданиям;
• озабоченность интроспекцией (самонаблюдением) и фантазией, что означает некоторую поглощённость этим человеком внутренним миром, миром символов и метафор.

Часто такой человек описывается как холодный, незаинтересованный, избегающий ​​и отстраненный, он как бы не нуждается в социальных или семейных отношениях.

В DSM-5 при определении ШРЛ делается акцент на такие диагностически значимые критерии, как социальный и межличностный дефицит, который сопровождается острым чувством дискомфорта в близких отношениях, а также наличие когнитивных и перцептивных искажений, эксцентричного поведения, проявляющегося с раннего детского возраста и сохраняющегося всю жизнь.[3][4]

Люди с шизоидным расстройством часто описываются другими как отчуждённые, холодные и отстранённые. Те, кто страдает от расстройства, могут предпочесть одиночество, но некоторые могут также испытывать страдания от одиночества и социальной изоляции.

Обычно расстройство становится заметным в детстве, а проявляется в раннем взрослом возрасте. Симптомы расстройства могут влиять на несколько областей жизни, включая семейные отношения, учёбу и работу.

Люди с таким расстройством, как правило, реже заводят новые знакомства, редко встречаются и часто не создают семьи. Симптомы расстройства могут также затруднять работу на должностях, требующих большого количества социального взаимодействия или навыков общения. Лица с шизоидным расстройством могут лучше справляться с работой, которая предполагает выполнение обязанностей в одиночестве.[2][5][7]

ШРЛ имеет некоторое сходство с шизофренией, особенно при рассмотрении некоторых общих для них характеристик, например, негативных симптомов при шизофрении: снижение эмоциональной экспрессии, аутизация и отсутствие мотивации. Некоторые другие расстройства личности также имеют параллельные черты с шизоидным расстройством: антисоциальные, нарциссические и пограничные расстройства личности.[8][9]

Нэнси Мак-Вильямс, доктор философии и психоаналитик, в своих работах часто рассуждает на тему патогенеза шизоидной личности. Она категорически не согласна с бытующим среди психиатров мнением, будто люди с шизоидной организацией психики примитивны и ненормальны. Она приводит множество примеров и доводов в пользу того, что высокоорганизованные шизоиды способны быть очень близкими с определёнными людьми, а также достигать больших высот в выбранной профессии. Такую патологизацию шизоидной личности Н. Мак-Вильямс связывает с непониманием со стороны «нешизоидных» людей. Она утверждает, что люди с шизоидным расстройством могут находиться на разных краях шизоидного континуума — от лежачего в клинике кататонического пациента до творческого гения.[2][9]

Многие учёные-психиатры, в том числе и отечественные, долгое время считали шизоидное расстройство началом шизофренического процесса или вялотекущей шизофренией. С точки зрения психоаналитической теории изоляция, как примитивный защитный механизм, делает личностно шизоидного человека чем-то похожим на пациента с шизофренией: ярко выраженная аутизация, социальная дезадаптация, специфическое мышление и аффективная дефицитарность (невозможность удовлетворения потребностей).

При исследовании больных шизофренией было обнаружено, что огромный процент этих людей имели в преморбиде (периоде развития болезни) шизоидный тип организации личности. Однако это открытие не означает, что индивиды с шизоидными чертами подвержены высокому риску развития психотического расстройства, так как эмпирические основания для такого утверждения, по мнению Н. Мак-Вильямс, не были получены.[2][3]

Также личности с шизоидной организацией могут в полной мере испытывать и стыд (в отличии от нарциссических людей), и вину (подобно депрессивным), таким образом воспринимать себя и мир такими, какие они есть. Однако они часто страдают от сильной тревоги за базовое чувство безопасности. Говоря психоаналитическим языком, шизоидное Я всегда стремится сохранить безопасное расстояние от остального человечества. Скорее всего это зависит от особенностей развития объектных отношений таких детей. Им свойственна глубочайшая амбивалентность (двойственность), связанная с привязанностью. Их мучает одиночество и отстранённость также сильно, как и стремление к дистанцированности с целью сохранения своих границ, а значит и обеспечения безопасности и отрешённости.[2][4][8][9]

Классификации шизоидного расстройства, которая имела бы большое практическое значение, не существует. Широко известна теоретическая работа американского психолога Теодора Миллона, который предложил различать следующие подтипы шизоидного расстройства:[7][9]

1. Вялый шизоид, близкий по характеристикам к депрессивному расстройству личности: инертный, малоактивный, флегматичный, апатичный, медлительный, истощаемый.
2. Дистанцированный шизоид, напоминающий лиц с тревожным или шизотипическим расстройством личности. Такие люди замкнутые, стремятся к одиночеству и самоизоляции.
3. Деперсонализованный шизоид больше напоминает человека с шизотипическим расстройством. В структуре личности таких людей ярко выражены черты расщепления, диссоциации внутреннего Я (“это происходит не со мной, а с кем-то другим”).
4. Безэмоциональный шизоид имеет общие черты с личностью, страдающей ананкастным расстройством. Такой человек очень сдержан в проявлении эмоций, а в близких отношениях очень холоден, неотзывчив и безжизнен.

Как и любое другое расстройство личности, шизоидное в своём течении имеет две основные фазы (стадии):

• фазу декомпенсации, при которой усиливается личностная дисгармония и снижается степень социальной адаптации;
• фазу компенсации, при которой личностная дисгармония сглаживается, и на фоне отсутствия дистрессов человек функционирует достаточно хорошо.

Важный вопрос в прогнозе течения данного расстройства занимает проблема суицидальности. Обычно самоубийства людей, для которых характерны шизоидные черты, носят истинный характер, так как они тщательно ими планируются и скрываются. Именно эта печальная особенность отличает суициды у шизоидных личностей от самоубийств, например, при истерическом нарушении. Одним из объяснений такого феномена может быть тот факт, что люди с ШРЛ склонны к интроспекции, самоанализу, что часто приводит к устойчивой в сознании позиции относительно причин, по которым, как кажется человеку, нужно совершить самоубийство.[1]

Другим наиболее частым и опасным осложнением данного расстройства личности является его переход (трансформация) в прогредиентное психическое расстройство шизофренического спектра (шизофрению или шизотипическое расстройство). Люди с шизоидным расстройством всегда находятся в группе риска по расстройствам шизофренического спектра (например, среди тех людей, кто заболел шизофренией, более 60% имели ШРЛ в преморбиде).[9] Переход расстройства личности в прогредиентное заболевание всегда происходит незаметно через несколько последовательных этапов. Обычно дебют шизофрении проявляется продуктивной психопатологической симптоматикой — бредом (чаще всего связанный с преследованием), галлюцинациями, дезорганизацией мышления и речи и прочими нарушениями.

Ещё одним осложнением ШРЛ может стать присоединение других психопатологических расстройств. Наиболее часто возникают симптомы их спектра обсессивно-компульсивных и аффективных нарушений или болезни зависимости. Причём все эти коморбидные симптомы отличаются своей странностью и необычностью: например, у людей с ШРЛ могут быть очень странные фобии (страх дышать в общественном месте или страх отвечать на сообщения).

Диагностика НРЛ, как и других расстройств личности, построена на клиническом методе и представляет собой использование различных клинических шкал и тестов.

Наиболее важными шкалами являются диагностические указания МКБ 10 пересмотра (используются большей частью в Европе и Азии) и DSM-5 (популярны в странах Северной и Южной Америки). К наиболее распространенным тестовым методикам можно отнести PDQ-4, которая представлена в электронном и печатном виде.

При постановке диагноза личностного расстройства необходимо использовать не только данные, предоставленные сам пациентом, но и т.н. коллатеральную информацию, получаемую от родственников, сослуживцев, соседей и других. Поскольку личностное расстройство начинается в раннем возрасте, то признаки шизоидизации можно наблюдать с самых ранних возрастных периодов. Эти черты прослеживаются по характеристикам со школы, в ранних воспоминаниях родителей этих пациентов, при изучении дневниковых записей людей с ШРЛ и т.д.

Параклинические методы диагностики (лабораторные и инструментальные) должны проводиться при постановке диагноза ШРЛ, но, к сожалению, они не могут напрямую подтвердить этот диагноз, так как до сих пор не выявлено ни одного патогномичного маркера.

Все дополнительные исследования необходимы для исключения схожих заболеваний. Обычный протокол дополнительных исследований включает в себя:

• томограмму головного мозга;
• электроэнцефалограмму;
• анализ крови на гормоны щитовидной железы и пр.

ШРЛ необходимо дифференцировать с эндокринной патологией, органическими поражениями головного мозга, последствиями психотравматических ситуаций и депрессией.

Несмотря на то, что полностью избавить пациента от личностного расстройства нельзя, это не означает, что в психотерапевтическом воздействии нет смысла. В психоаналитической литературе описаны массы клинических случаев, где исследуются процессы взаимодействия между пациентом и аналитиком с целью выявления ключевых аспектов этого контакта. Терапевт, который работает с шизоидным пациентом, должен уметь выдерживать его амбивалентность, которую очень точно описал А. Роббинс: «Подойди поближе — я одинок, но не приближайся — я боюсь вторжения». Одна из задач терапии — разрешить такую дилемму, найти компромисс.

Обычно пациенты с шизоидным расстройством обращаются за помощью к психотерапевтам только когда встречаются с какими-либо другими психологическими трудностями (сложности на работе, в личной жизни, депрессия и т.д.). Те шизоиды, которые, по словам Н. Мак-Вильямс, находятся на более повреждённом континууме, и развивают психотическую симптоматику и обычно проходят психиатрическое лечение в клиниках.[2][8]

В некоторых случаях требуется назначение психотропных средств. Предпочтение в данном случае отдаётся антипсихотическим препаратам. В некоторых исследованиях была продемонстрирована польза их применения в группе ультравысокого риска развития психоза для профилактики осложнений. Также небольшие дозы антипсихотиков второго поколения (например, сульпирида, амисульприда, арипипразола) могут помочь людям справляться и с основными симптомами ШРЛ.

При наличии коморбидных нарушений также показана терапия таргетными средствами: лечение антидепрессантами при фобиях и других тревожных расстройствах, нормотимиками при аффективной нестабильности и т.д.

Шизоидное расстройство является рано приобретённым (как и все другие расстройства личности) и появляется “на стыке” биологических и психологических причин. Причём точно эти причины до сих пор не определены.