Синдром беспокойных ног и болезнь паркинсона отличие
Синдром беспокойных ног при болезни Паркинсона
Синдром беспокойных ног (СБН) определяется как сенсомоторное расстройство, характеризующееся непреодолимым желанием совершать движения, которое может сопровождаться неприятными ощущениями, появляющимися в состоянии покоя, чаще в ногах, в вечернее и ночное время, и вынуждающими больного совершать облегчающие движения, приводящие к нарушению сна. Положительный ответ на дофаминергические препараты также является характерным признаком синдрома беспокойных ног.
Клинически СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой.
Субъективные симптомы представлены ощущениями зудящего, колющего, распирающего или давящего характера, но редко бывают болезненными. В начале заболевания симптомы обычно имеют ограниченную локализацию в глубине голеней, но затем могут распространиться вверх, вовлекая бедра, руки, туловище. Для пациентов с болезнью Паркинсона (БП) симптомы СБН чаще всего имеют асимметричный характер и наблюдаются на стороне с более выраженной паркинсонической симптоматикой.
Избыточная двигательная активность при СБН заключается в облегчении ощущений посредством движений: больные вытягивают, сгибают, встряхивают и растирают, массируют конечности, ворочаются в постели, ходят по комнате, топают ногами сидя на стуле. В конечном итоге, у пациента формируется тот набор движений, которыми он может максимально облегчить свое состояние.
Симптомы СБН имеют циркадный паттерн, они появляются или усиливаются в вечерние и ночные часы. Период максимальной выраженности симптомы достигают в промежуток от полуночи до 4 часов утра. Первые симптомы появляются через 15-30 минут после того, как пациенты ложатся в кровать. В тяжелых случаях циркадная зависимость может исчезать, а также симптомы могут возникать не только в положении лежа, но и сидя.
Таким образом, с течением времени такие неприятные ощущения приводят к инсомнии, быстрой утомляемости в дневное время и чрезмерной дневной сонливости, что приводит таких пациентов к врачу.
Изучение особенностей синдрома беспокойных ног представляет собой разнонаправленную задачу. С одной стороны, многочисленные исследования, посвященные эпидемиологии СБН среди пациентов с БП показали неоднозначные результаты. Так, по одним данным распространенность СБН среди пациентов с БП не отличается и соответствует таковой в популяции населения в целом, тогда как другие источники сообщают о преобладании частоты СБН среди пациентов с БП. С другой стороны, дискутабельным остается и вопрос об истинном взаимоотношении СБН и БП. Аугментация, которая является осложнением длительного дофаминергического лечения при БП, может становится причиной общего ухудшения выраженности симптомов СБН, которые были выражены минимально, либо способствовать возникновению симптомов у пациентов, предрасположенных к СБН. Наличие большого количества состояний, которые способны имитировать клиническую симптоматику СБН, также представляет проблему для правильной, своевременной диагностики и лечения СБН.
Учитывая неоднозначные данные о взаимоотношениях СБН и БП, проблему дифференциальной диагностики и, как следствие, эффективного лечения, тема настоящего исследования становится особенно актуальной как для самих пациентов, так и для врачей-неврологов.
Автор: Ахмадулина А.О.
Источник
Синдром беспокойных ног (СБН) – это сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Распространенность СБН, по данным различных авторов, составляет от 2 до 15%, он встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста и у женщин (среди лиц старше 65 лет СБН наблюдается у 10 – 30%).
Обратите внимание! Первичные проявления СБН часто характеризуются как периодические движения конечностей во время сна (ПДКС). Последние встречаются приблизительно у 80 – 90% пациентов с СБН и подтверждают диагноз СБН. В отличии от СБН (с ПДКС) синдром периодических движений конечностей (СПДК) возникает во время сна и характеризуется эпизодами повторяющихся, стереотипных движений во сне. Движения обычно происходят в ногах и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, редко движения могут наблюдаться и в руках. Длительность ПДК (при СПДК) составляет в среднем 1,5 – 2,5 с, движения возникают сериями с интервалами в 20 – 40 с на протяжении нескольких минут или часов, могут происходить как в одной ноге, так и в двух одновременно. Максимальная частота движений отмечается в период с полуночи до 2 часов ночи. ПДК (при СПДК), как правило, сопровождаются активациями на ЭЭГ или могут приводить к пробуждениям пациентов. Этот синдром отмечен у 6% популяции, хотя чаще всего остается недиагностированным, так как ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК.
Причины возникновения СБН. Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо неврологического или соматического заболевания (первичный, или идиопатический, СБН). Первичный СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни (СБП с ранним началом) и может иметь наследственный характер. Возможно, в значительной части случаев заболевание имеет мультифакториальную природу, возникая в результате сложного взаимодействия генетических и внешних факторов.
Симптоматическая (вторичная) форма СБН возникает на фоне основной патологии, от которой в том числе зависит возраст дебюта симптоматики СБН. Вторичный СБН характеризуется ремиттирующим течением и регрессом на фоне коррекции основной патологии.Три основные причины вторичного СБН это беременность, конечная стадия уремии (хроническая болезнь почек) и дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие).
Кроме того, случаи СБН описаны при сахарном диабете, мигрени, амилоидозе, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина, магния, криоглобулинемии, алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, порфирии, облитерирующих заболеваниях артерий или хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов аксональной полиневропатии. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило, шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). СБН иногда выявляют у больных с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, болезнью Гентингтона, боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространённости СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств.
Необходимо учитывать, что проявления СБН иногда вызываются или усиливаются при применении некоторых средств, к которым относятся: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), препараты лития, нейролептики (в том числе метоклопрамид), антигистаминные препараты, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, алкоголь, никотин, кофеин.
Ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем. Однако характер этой дисфункции остаётся неясным. В отличие от болезни Паркинсона, численность дофаминергических нейронов в мозге не снижается. По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля. Чёткий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить и на основе дофаминергической гипотезы: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге, а также с периодом наиболее низкого содержания железа в крови (ночью этот показатель снижается почти наполовину). Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы. Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности такой дисфункции в генерации симптомов. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от первичного СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Возможно, что у части больных СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляет имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу межу первичным и вторичным вариантами СБН.
Диагноз основывается на жалобах пациента и характерной клинической картине (см. таблицу: «Критерии диагностики СБН»). Необходимо уделить особое внимание сбору наследственного анамнеза с учетом того, что у большинства пациентов с первичной формой СБН выявляется положительный семейный анамнез. Для исключения вторичных причин СБН необходимо полное неврологическое и соматическое обследование больного. Для выявления железодефицитных состояний, как одной из наиболее частых причин вторичного СБН, показано определение уровня ферритина в сыворотке крови: снижение показателя < 40 – 50 мкг/л может указывать на возможную причину СБН. При этом важно помнить, что недостаток железа не всегда сопровождается клинически выраженной анемией. С учетом большой представленности полиневропатий различного генеза у пациентов с СБН необходимо проведение электронейромиографии (ЭНМГ) с измерением скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. При выявлении полиневропатического синдрома следует выявить его причину. На первом этапе как минимум необходим биохимический анализ крови для исключения уремии и диабета. Полисомнография с оценкой сна и подсчетом индекса PLMS (Periodic Limb Movements of Sleep) используется в основном при дифференциальной диагностике с другими парасомниями и в научных исследованиях для объективной оценки эффективности лечения. Полисомнография не является обязательным исследованием для рутинной диагностики данного синдрома.
Обратите внимание! Для установления диагноза первичного СБН необходимо исключить [!!!] ВСЕ патологические состояния, которые могут быть причиной вторичного СБН.
Терапии СБН должна в обязательном порядке предшествовать оценка тяжести СБН, поскольку тактика лечения определяется видом и степенью тяжести СБН.
Медикаментозное лечение. Показано исключительно в случаях клинически значимого течения заболевания: снижение качества жизни, нарушение сна, социальная и бытовая дезадаптация. Бензодиазепины ускоряют наступление сна и уменьшают частоту пробуждений, связанных с ПДК, но относительно мало влияют на специфические сенсорные и двигательные проявления СБН, а также ПДК. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам (0,5 – 2 мг на ночь).
Препаратами 1-й линии являются агонисты дофаминовых рецепторов (далее – ДА). Предпочтительны неэрготаминовые ДА: прамипексол (мирапекс – первоначально назначают в дозе 0,125 мг, затем её постепенно увеличивают до достижения эффекта, обычно не более чем 1 мг) и ропинирол (реквип модутаб) – в связи с их лучшей переносимостью. Прием ДА следует начинать в вечерние часы – за 2 – 3 ч до сна. Если присутствует дневная симптоматика, рекомендована трансдермальная форма ДА – Neupro (действующее вещество – ротиготин).
К препаратам 2-го ряда относятся опиоидные производные (кодеин [15 – 60 мг на ночь], трамадол [50 – 400 мг на ночь], пропоксифен гидрохлорид, тилидил), однако их использование ограничено риском развития зависимости; антиконвульсанты – габапентин (в дозе от 300 до 2700 мг/сут), прегабалин (75 – 300 мг/сут); леводопа (мадопар или наком, синемет), целесообразно также назначение препарата с замедленным высвобождением (например, мадопар ГСС) или его комбинация со стандартными или диспергируемыми таблетками леводопы (мадопар Д) для более быстрого достижения эффекта.
Рефрактерным считается течение заболевания, при котором ежедневные симптомы не отвечают на терапию препаратами 2 классов – одним дофаминергическим и вторым недофаминергическим – в адекватной дозировке и с достаточной длительностью приема. Данные формы требуют лечения в специализированном учреждении.
Нерекомендуемые средства. Доказательств эффективности бензодиазепинов, вальпроевой кислоты, экстракта валерианы и немедикаментозных методов лечения, как, например, гигиена сна, поведенческая и диетотерапия, компрессионные приспособления, физические упражнения, для лечения СБН недостаточно. Трансдермальный ротиготин (Neupro) был запрещен на фармрынке США в 2008 г., поскольку вызывало беспокойство отсутствие постоянной абсорбции действующего вещества из пластыря. Он был заново одобрен в 2012 г., однако по причине отсутствия на рынке на момент опубликования рекомендаций ААМС (Американской академии медицины сна) препарат получил статус «не рекомендуется» несмотря на высокий уровень доказательности его эффективности для лечения СБН средней и тяжелой степени. Амантадин был перенесен в список нерекомендуемых препаратов, поскольку существуют варианты лечения с большей доказательной базой, а новых доказательств его эффективности при СБН не поступало. Нет единой точки зрения по поводу того, могут ли антидепрессанты вызывать или ухудшать симптомы СБН, и, соответственно, однозначные рекомендации, необходимо ли пациентам с СБН избегать приема данных препаратов, отсутствуют. Эффективность препаратов железа в терапии СБН, за исключением приема пациентами с низким уровнем ферритина и устойчивыми симптомами, не доказана.
Терапия вторичных форм СБН. Данные формы СБН требуют лечения основной патологии. Для коррекциистатуса железа рекомендованприем препаратов железа: при уровне ферритина от 50 до 35 мкг/л – перорально железо 100 – 200 мг/сут. Следует также учитывать всасываемость железа: для ее повышения прием препарата можно дополнять аскорбиновой кислотой (250 мг) или цитрусовым соком. При уровне ферритина ниже 35 мкг/л или неэффективности пероральных форм показано внутривенное введение – предпочтительны растворы декстрана или карбоксимальтозы – 500 мг/сут, разделенные на 2 приема в течение 5 дней. При болевых формах СБН, ассоциированных с диабетической или иной полинейропатией, показаны антиконвульсанты – аналоги γ-аминомасляной кислоты (прегабалин, габапентин); также возможно использование прамипексола. Во время беременности показана исключительно заместительная терапия препаратами железа и фолиевой кислоты.
При СБН в детском возрасте необходимы исключение СДВГ (синдрома дефицита внимания с гиперактивностью), дефицита железа, нарушений гигиены сна, соответствующая коррекция данных состояний. Первичные формы требуют медикаментозной коррекции под контролем детского специалиста. При отсутствии положительной динамики СБН на фоне лечения основного заболевания возможно назначение симптоматической терапии.
Подробнее о СБН читайте в следующих источниках:
статья «Синдром беспокойных ног: патогенез, диагностика, лечение. Обзор литературы» М.О. Ковальчук, А.Л. Калинкин ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России; Центр медицины сна, Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №3, 2012) [читать];
рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей Американской академии медицины сна [ААМС, 2012] (журнал «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия» neuronews.com.ua, 2016) [читать];
статья (лекция) «Синдром беспокойных ног» Д.В. Артемьев, ММА им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2009) [читать];
лекция для врачей общей практики «Синдром беспокойных ног» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАПО, Центр экстра-пирамидных заболеваний, Москва (журнал «»Земский врач» №4, 2010) [читать] или [читать];
статья «Синдром беспокойных ног» Д.В. Артемьев, А.В. Обухова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия» №2, 2011) [читать];
статья «Синдром беспокойных ног и роль прамипексола в его коррекции» А.А. Пилипович, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, отдел патологии вегетативной нервной системы (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия» №3, 2011) [читать];
статья «Двигательные расстройства во сне: современное состояние проблемы» К.Н. Стрыгин, Я.И. Левин, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия» №2, 2011) [читать];
учебное пособие для врачей «Синдром беспокойных ног» Р.В. Бузунов, Е.В. Царева; Управление делами Президента Российской Федерации ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха», Москва, 2011 [читать];
статья «Софременная фармакотерапия при синдроме беспокойных ног: смена вех» О.С. Левин Кафедра неврологии, Центр экстрапирамидных заболеваний, РМАПО, Москва (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №2, 2017) [читать];
статья «Лечение синдрома беспокойных ног у взрослых: рекомендации Американской академии неврологии» подготовила Екатерина Ткаченко (медицинская газета «Здоровье Украины» тематический номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» №1, 2018) [читать]
Источник
Статья взята с сайта: https://society.parkinsonizm.ru/?page=101
Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног (СБН) является широко распространенным неврологическим заболеванием, основные проявления которого – неприятные ощущения в ногах, заставляющие пациента совершать движения нижними конечностями, чтобы облегчить состояние. Эти ощущения возникают в покое, ухудшаются в ночное время, хотя в тяжелых случаях могут возникать и днем (во время просмотра телевизионных передач, во время полета в самолете, в период длительного вождения автомобиля). Обычно симптомы выражены в нижних конечностях, но в некоторых случаях вовлекаются руки и туловище.
Распространенность СБН среди взрослого населения варьирует от 5 до 15%, в среднем составляя 10%. СБН чаще встречается в Северной и Западной Европе, значительно реже – в азиатских странах и Южной Европе. Несколько чаще СБН встречается среди женщин, а также лиц старше 65 лет. Принято выделять первичный и вторичный СБН. Они встречаются примерно с одинаковой частотой в популяции.
Этиология первичного СБН неизвестна, он возникает при отсутствии неврологических и соматических заболеваний, в более молодом, иногда даже детском возрасте. Примерно в 92% случаев первичного СБН отмечается отягощенный семейный анамнез. Предполагают аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью. В некоторых семьях выявляют связь СБН с локусами на 9, 12 и 14-й хромосомах.
Вторичный СБН обычно возникает после 50 лет на фоне разнообразных соматических и неврологических заболеваний.
Соматические причины вторичного СБН:
железодефицитная, В12 и фолиево-дефицитная анемии;
почечная недостаточность;
нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз);
хронические обструктивные заболевания легких;
заболевания суставов;
облитерирующее поражение сосудов нижних конечностей;
нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях.
Неврологические причины вторичного СБН:
полинейропатии (при алкоголизме, сахарном диабете, амилоидозе, порфирии, наследственной сенсомоторной невропатии);
поражения спинного мозга (опухоль, травма, спинальная анестезия, рассеянный склероз, миелопатия, миелит, боковой амиотрофический склероз);
дискогенная радикулопатия;
болезнь Паркинсона;
болезнь Гентингтона:
эссенциальный тремор.
Медикаментозными причинами вторичного СБН является прием:
антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина);
препаратов лития;
нейролептиков, противорвотных препаратов(метоклопрамид);
антигистаминных средств;
антагонистов кальция и β-блокаторов.
Вторичный СБН также может встречаться при беременности, при злоупотреблении напитками, содержащими кофеин, а также после значительной физической нагрузки.
Патогенез
Патогенез СБН до конца не изучен. Предполагаются общие механизмы в развитии первичного и вторичного СБН. Выявлены три основных патогенетических фактора СБН, взаимосвязанных между собой:
дофаминергическая дисфункция;
нарушение гомеостаза железа;
генетические механизмы.
Дофаминергическая дисфункция в патогенезе СБН играет центральную роль, особенно нисходящие диэнцефально-спинальные дофаминергические проекции, источником которых являются дофаминергические нейроны, расположенные в каудальном отделе таламуса, гипоталамуса и сером веществе среднего мозга вокруг водопровода мозга. Одна из теорий развития СБН предполагает роль нарушений супраспинальных механизмов модуляции боли, вовлекающих базальные ганглии и нисходящие дофаминергические пути. Роль дисфункции дофаминергической системы в патогенезе СБН также подтверждается уменьшением симптомов при назначении дофаминергических средств (агонистов дофаминовых рецепторов и препаратов леводопы).
Многие исследователи отмечают роль нарушения метаболизма железа в экстрапирамидной системе при СБН. Железо является кофактором фермента, который участвует в синтезе дофамина; кроме того, железо входит в состав структуры белка дофаминовых рецепторов.
Т
Источник