Синдром болей в животе клинические рекомендации

Год утверждения 2014

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Определение

Боль в животе — сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.

Выраженная боль в животе – повод для синдромального диагноза «Острый живот», для лечения которого может потребоваться срочная операция, неоправданная задержка диагностики и лечения отрицательно влияет на исход.

Коды по МКБ-10

R10.0 Острый живот.

Термин только для предварительного диагноза.

Эпидемиология

Существует статистика по отдельным заболеваниям, которые могут стать причиной острой боли в животе.

Факторы и группы риска

Нецелесообразно выделение факторов риска.

Выделяют группу пожилых людей и детей, имеющие анатомо-физиологические и клинические особенности.

Классификация

Причины болей в животе

1. Боли в животе, связанные с абдоминальными причинами: Воспаление париетальной брюшины; Механическая обструкция полых органов; Сосудистые нарушения; Брюшная стенка; Растяжение поверхности внутренних органов; Воспаление внутреннего органа.
2. Боли, связанные с внебрюшинными причинами: Кардиоторакальная боль; Урологические причины; Гинекологические причины.
3. Метаболические причины
4. Неврологические / психиатрические причины
5. Токсические причины: Отравление свинцом; Укусы насекомых или животных.
6. Неопределенные механизмы: Отказ от наркотических препаратов; Тепловой удар.

Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях

Для определения степени срочности оказания помощи и выбора диагностики необходимо определить:

• В критическом ли состоянии пациент;
• Какой клинической картине болезни соответствует совокупность симптомов;
• Выявить факторы риска, затрудняющие определение критических состояний/ процесса.

Пациенты с критическими заболеваниями требуют одновременной реанимации и быстрой оценки состояния, необходима стабилизация состояния перед постановкой клинического диагноза.

При стабильном состоянии проводят сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки тяжести.

Сбор анамнеза

Факторы, провоцирующие / усиливающие / облегчающие боль.

Качественные характеристики боли: иррадиация, сопутствующие симптомы, временные характеристики боли, принимаемые анальгетики.

Сопутствующие признаки и симптомы

Помогают сузить круг дифференциальной диагностики.

Отсутствие аппетита: связь боли с приемом пищи типична для заболеваний верхнего этажа ЖКТ.

Рвота предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость. При острой хирургической патологии боль в животе обычно предшествует рвоте.

Изменение характера стула позволяет заподозрить органическую кишечную патологию.

Лихорадка:

• ремиттирующая выше 40°С возможна при пилефлебите с бактериемией, воспалительных заболеваниях органов таза, абсцессах центрального происхождения, пневмонии, инфекции мочевых путей;
• интермиттирующая с ознобом может быть проявлением острого холангита или пиелита;
• умеренно высокая 39-40°С – при перфорации полого органа или ишемии кишечника;
• умеренная до 38,3°С – неосложненный аппендицит;
• нормальная температура тела не исключает патологического процесса в животе.

Желтуха предполагает гепатобилиарную патологию.

Гематурия наиболее часто встречается при почечной колике или цистите.

Гинекологический анамнез имеет решающее значение для диагностики внематочной беременности, овуляторной боли и эндометриоза. Выделения из влагалища или дисменорея могут означать воспаление тазовых органов.

Лекарственный анамнез

Антикоагулянты могут быть причиной гематомы.

Оральные контрацептивы приводят к образованию доброкачественных опухолей печени и инфаркту брыжеечных вен.

Кортикостероиды маскируют клинические признаки острого живота, вплоть до разлитого перитонита.

Физикальное обследование

Оценка работы сердца и легких, измерение АД.

Клинический осмотр

Изменения кожи говорят о гепатобилиарной патологии, шоке, общей интоксикации, аллергических реакциях, вирусной инфекции, септицемии.

Осмотр живота:

• увеличение (асцит, заворот, непроходимость),
• объемные образования (грыжа, опухоль, киста, аневризма, растянутый мочевой пузырь, гепатомегалия, спленомегалия),
• послеоперационные рубцы (спайки),
• синяки (травма, геморрагический диатез),
• признаки патологии печени (сосудистые звездочки, голова Медузы),
• пульсация (аневризмы).

Аускультация

• Снижение кишечных шумов позволяет предположить паралитическую непроходимость кишечника, инфаркт брыжейки, употребление наркотиков или перитонит.
• При перитоните вследствие перфоративной язвы до операции возможны нормальные или повышенные кишечные шумы.
• Усиление шумов перистальтики возможно при ранней механической кишечной непроходимости.
• Выслушивание передаточной пульсации или шума крупных артерий.

Перкуссия

• Притупление звука по среднеключичной линии позволяет оценить размеры печени.
• Уровни жидкости и шум плеска предполагают асцит, метеоризм, кишечную непроходимость.
• Можно выявить увеличение селезенки при инфекции, мочевого пузыря при задержке, новообразования.

Пальпация

• О раздражении брюшины можно судить по жесткости передней брюшной стенки, при пальпации соседних квадрантов определяется точка максимальной болезненности.
• Рикошетная боль при резком отнятии руки от передней стенки считается непременным условием перитонита, но имеет ограничения: сочетание жесткости живота, отраженной болезненности и боли при кашле достаточно для подтверждения диагноза, рикошетная боль мало информативна.
• Более трети пациентов с подтвержденным операцией аппендицитом не имели симптомов раздражения брюшины.
• Ложноположительные результаты теста на перитонит возможны из-за неспецифической реакции испуга.
• Оценка пульсации брюшной аорты необходима при внезапном начале болей, в боковых областях живота, пояснице, особенно у пациента старше 50 лет.
• При пальпации нельзя достоверно исключить аневризму брюшной аорты, но обнаружение расширения аорты – повод для срочной визуализации или хирургического вмешательства.

Обследование органов репродуктивной системы и прямой кишки

• Гинекологический осмотр и тест на беременность предоставляют дополнительную диагностическую информацию.
• Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования — признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника.
• Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков.
• Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз.
• Нависание заднего свода влагалища характерно для гемоперитонеума или скопления экссудата – показание к диагностической пункции.
• Пальцевое исследование прямой кишки не увеличивает диагностическую точность предшествующего осмотра, ценность исследования в обнаружении кровавого стула/ мелены.

Лабораторная оценка

Нет доказательств полезности рутинных лабораторных анализов при патологии живота.

Лабораторная информация сама по себе не предполагает постановку диагноза, только подсчет лейкоцитов не может исключить хирургического заболевания.

Ограничения лабораторных исследований:

• 25% пациентов с острой брыжеечной ишемией имеют нормальную концентрацию лактата сыворотки;
• при остром панкреатите чувствительность определения липазы сыворотки крови 90% и 93% специфичность.

Диагностическая визуализация

Диагностическая визуализация не заменяет сбора анамнеза и физикального обследования.

Не все пациенты требуют визуализации, если очевидна необходимость операции, не стоит откладывать консультацию хирурга.

Методы визуализации в зависимости от локализации болей в животе по квадранту:

• Правый: верхний – УЗИ; нижний – КТ с внутривенным контрастированием;
• Левый: верхний – КТ; нижний – КТ с оральным или внутривенным контрастированием;
• Надлобковая область – УЗИ.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости имеет ограниченную полезность при отсутствии предположений о перфорации или обструкции.

УЗИ чувствительнее в обнаружении свободного воздуха, чем сочетание снимков в вертикальном положении и лежа на левом боку (93% против 79%), но зависимо от оператора и ожирения.

УЗИ предпочтительно для оценки заболеваний желчных путей.

Для подтверждения острого холецистита или дискинезии желчевыводящих путей при нормальном УЗИ рекомендуется холесцинтиграфия.

КТ значительно точнее УЗИ, но отсутствие патологии по данным КТ не исключает серьезного заболевания.

ЭКГ необходимо у всех пациентов с болями в верхней части живота, особенно старше 40 лет.

Особые условия (факторы риска), которые затрудняют диагностику заболеваний

• Когнитивные нарушения;
• Афазия или языковой барьер;
• Пожилые с минимальными физикальными и лабораторными изменениями;
• Повреждения спинного мозга;
• Спленэктомия в анамнезе;
• Нейтропения;
• Состояние после трансплантации;
• Нарушения иммунной системы или иммуносупрессивная/ иммуномодулирующая терапия.

Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

При подозрении на «острый живот»:

• Не кормить пациента перорально;
• Кислород при необходимости;
• Внутривенное введение жидкости (при технической возможности); при шоке – незамедлительно.
• Назогастральный зонд при сильной рвоте, кишечной непроходимости или опасности аспирации (при наличии навыков установки зонда);
• НПВС не допустимы;
• При сильной тошноте/рвоте и невозможности избежать противорвотных – в/в ондасетрон и метоклопрамид;
• Антибиотики при подозрении сепсиса, тяжелой инфекции мочевыводящих путей или перитонита (цефалоспорины IV поколения с метронидазолом);
• Срочная консультация хирурга / гинеколога (при доступности);
• Срочное ЭКГ при подозрении на ОКС.

Госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости.

Угрожающие жизни «красные флаги»:

• Гипотония с САД ниже 90 мм рт ст.
• Спутанность / нарушение сознания.
• Признаки шока.
• Общее тяжелое состояние / сепсис.
• Признаки обезвоживания.
• Доскообразный живот.
• Абсолютная неподвижность или «корчи» от боли.
• Отсутствие или изменение кишечного шума.
• Связь с патологией яичек.
• Непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины.
• Болезненность при перкуссии живота.
• Рвота кровью / мелена.
• Подозрение на нехирургическую причину болей в животе.

Острая боль в животе у пожилых пациентов

Острые боли в животе – частая жалоба пожилых.

Клиническая картина у пожилых пациентов может существенно отличаться от таковой у молодых.

Пожилые пациенты предъявляют более скудные жалобы и имеют более неспецифические симптомы.

Более широкий дифференциальный диагностический ряд.

Могут обращающихся за помощью с задержкой.