Синдром бронхиальной астмы с эозинофилией
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (как самостоятельная нозологическая форма) может протекать с эозинофилией крови (обычно не более 15-20%) и «летучими» инфильтратами легких, иногда с другими клиническими проявлениями аллергии (крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит).
Программа обследования та же, что при простой легочной эозинофилии.
Бронхолегочный аспергиллез
Возбудителями аспергиллеза являются грибы рода Aspergillus. Они широко распространены в окружающей среде – на почве, в воздухе, на растениях, овощах, фруктах, в зерне, муке и других продуктах, особенно если они хранятся в тепле и при повышенной влажности. Кроме того, аспергиллы сапрофитируют у здорового человека на коже и слизистых оболочках, могут значительно размножаться и вызывать тяжелое заболевание в условиях снижения защитных сил организма.
Аспергиллез чаще встречается среди лиц определенных профессий: у голубятников, рабочих плантаций по выращиванию и обработке красного перца, конопли, ячменя; у работников заводов по производству спирта, пива, хлебопекарной промышленности (используются осахаривающие ферменты некоторых видов аспергилл в виде грибкового солода); на рыбных заводах (ферментация рыбы с целью консервирования); при изготовлении соевого соуса, а также у чесальщиков шерсти, волос. Указанный характер профессий следует учитывать при постановке диагноза аспергиллеза.
В настоящее время описано около 300 видов аспергиллов. Наиболее достоверными возбудителями аспергиллеза человека и животных являются следующие виды аспергилл: A.fumigatus, A.niger, A.clavatus, A.flavus, A.candidus, A.nidulans, A.glaucus, A.versicolor.
Инфицирование человека происходит чаще всего ингаляторным и отчасти – алиментарным путем, реже – вследствие непосредственного контакта (при повреждении и мацерации слизистых оболочек и кожи) со спорами гриба, а также путем аутоинфекции в результате биологической активации аспергилл, обитающих на коже человека.
Попадая в организм человека, аспергиллы выделяют ряд веществ, оказывающих токсическое действие. Наибольшее значение имеют афлатоксины. Они подавляют синтез ДНК, митоз клеток, поражают систему гемопоэза, вызывают развитие тромбоцитопении, лейкопении, анемии. Афлатоксин вызывает также значительное поражение печени и других органов.
Различают следующие виды аспергиллеза в зависимости от локализации поражений:
- бронхолегочный аспергиллез;
- внелегочный висцеральный системно-органный аспергиллез;
- аспергиллез ЛОР-органов;
- аспергиллез глаз;
- аспергиллез костей;
- аспергиллез кожи и ногтей;
- аспергиллез слизистых оболочек;
- прочие проявления аспергиллеза.
Бронхолегочный аспергиллез является наиболее частой формой аспергиллеза у человека.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
В патогенезе бронхиальной астмы при аспергиллезе основное значение имеет развитие аллергической реакции немедленного типа, обусловленной продукцией реагинов IgE и дегрануляцией тучных клеток. Пораженные альвеолы заполняются эозинофилами, в последующем развивается гранулематозный интерстициальный пневмонит с выраженной инфильтрацией перибронхиальной ткани и межальвеолярных перегородок плазматическими клетками, моноцитами, лимфоцитами и в большом количестве эозинофилами. При неуклонном прогрессировании заболевания образуются проксимальные бронхоэктазы. Характерна также гиперплазия слизистых желез и бокаловидных клеток в бронхах и бронхиолах.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез характеризуется приступами бронхиальной астмы, клиническая картина которых соответствует обычной бронхиальной астме, однако, кроме того, у больного может наблюдаться перемежающаяся лихорадка. Характерно также отделение мокроты, содержащей коричневатые или желтоватые крупинки или пробки.
Аспергиллезный бронхит, трахеобронхит
Клиническая картина аспергиллезного бронхита и трахеобронхита аналогична клинике банального воспаления бронхов и трахеи. Но в отличие от них для аспергиллезного бронхита и трахеобронхита характерно отделение при кашле комочков серого цвета, напоминающих вату, иногда гнойной мокроты с прожилками крови. Доказать аспергиллезную природу заболевания можно только путем обнаружения аспергилл в мокроте.
Аспергиллезная бронхопневмония
Чаще наблюдаются мелкоочаговые диссеминированные процессы в легких, реже – обширные пневмонические очаги.
Аспергиллезная бронхопневмония клинически протекает как бронхопневмония иной этиологии.
При рентгенологическом исследовании выявляются очаги воспалительной инфильтрации преимущественно в средне-нижних отделах легкого, чаще правого. При этом мокрота содержит серовато-зеленые хлопья. Диагноз подтверждается обнаружением аспергилл в мокроте. Следует учесть, что у некоторых больных возможно развитие абсцедирующей и некротической аспергиллезной пневмонии, при этом появляются кровохарканье и потрясающие ознобы, а на рентгенограммах легких выявляются очаги инфильтрации с полостями распада.
Аспергиллома легких
Аспергиллома – своеобразная опухолеподобная форма аспергиллеза, характеризующаяся наличием полости в легких, выстланной эпителием с различным количеством грануляционной ткани. Обычно полость сообщается с бронхом, внутри нее содержатся грибковые массы – биссус. Полость при движениях легко повреждается биссусом,что приводит к кровоточивости аспергилломы.
Диагноз аспергилломы базируется на следующих признаках:
- повторные кровохарканья (иногда кровотечения);
- хроническое волнообразное течение (фебрилитет и субфебрилитет с периодами ремиссий);
- характерная рентгенологическая картина – наличие чаще всего в верхушечных сегментах верхних долей «элитарной округлой тонкостенной полости без перифокальной инфильтрации с центральным затемнением в виде шара и краевым просветлением в виде полумесяца;
- положительные серологические реакции со специфическими антигенами из аспергилл;
- повторное получение одного и того же вида аспергилл из мокроты, материалов биопсий или промывных вод бронхов.
Диагностические критерии
Основными диагностическими критериями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:
- рецидивирующие приступы атопической бронхиальной астмы;
- проксимальные бронхоэктазы (выявляются рентгенологически или с помощью компьютерной томографии, бронхография не рекомендуется);
- высокий процентэозинофилов в периферической крови; эозинофилия мокроты;
- высокий уровень IgЕ в крови;
- рецидивирующие легочные инфильтраты (выявляются рентгенологическим методом исследования); они могут перемещаться из одной доли в другую;
- обнаружение преципитирующих антител к антигену аспергилл;
- рост аспергилл в посеве мокроты;
- выявление в мокроте кристаллов кальцияоксалата – метаболита аспергилл;
- повышение уровня мочевой кислоты в промывных водах бронхов;
- положительные кожные тесты со специфичным аллергеном. Кожная проба может дать двухфазную положительную реакцию: сначала немедленного типа с папулой и эритемой, а затем замедленного типа в виде эритемы, отека и болезненности, которые максимально проявляются через 6-8 ч.
Лабораторные данные
При аспергиллезе проводят анализ мокроты, исследуют промывные воды бронхов, слизь из зева. Исследуемый материал обрабатывают 20% раствором КОН, затем производится микроскопия нативных неокрашенных препаратов, и септированный мицелий аспергилл виден уже при малом увеличении, но особенно хорошо – при большом. Нередко наряду с мицелием обнаруживаются конвдиальные головки аспергилл.
Для идентификации вида аспергилл, а также с целью выделения чистой культуры производится посев патологического материала на питательные среды Чапека, суслоагар, глюкозоагар Сабуро.
Большое диагностическое значение имеет также определение сывороточных преципитирующих антител к антигену аспергилл и па-пулезно-эритематозная кожная реакция на антиген аспергилл.
Программа обследования
- Анализ субъективных проявлений заболевания и профессионального анамнеза.
- Общие анализы крови, мочи.
- Анализ мокроты – физические свойства (цвет, запах, прозрачность, наличие комочков желтого и коричневого цвета), цитологическое исследование (количество эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, атипичные клетки), исследование на наличие мицелия аспергилл, посев мокроты на специальные питательные среды.
- Иммунологические исследования – содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, в том числе IgE.
- Определение сывороточных преципитирующих антител к антигену аспергилл.
- Постановка кожной пробы с антигеном аспергилл.
- Рентгенологическое исследование легких.
- ЭКГ.
- Спирография.
- Компьютерная томография легких.
- Консультация фтизиатра, онколога, аллерголога.
Тропическая легочная эозинофилия
Тропическая легочная эозинофилия (синдром Вайнгартена) вызывается инвазией и дальнейшей миграцией личиночных форм гельминтов микрофиллярий. Основными проявлениями болезни являются:
- тяжелые приступы бронхиальной астмы;
- повышение температуры тела до 38°С, иногда – до 39°С;
- симптомы интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита, похудание, потливость);
- кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера;
- ноющие, иногда приступообразные боли в животе без четкой локализации;
- системные проявления заболевания – увеличение периферических лимфатических узлов, различные кожные сыпи, полиартралгии (реже – преходящие полиартриты), спленомегалия;
- очаговые инфильтративные, часто диссеминированные, милиарные рентгенологические изменения в легких;
- характерные лабораторные данные – высокая эозинофилия (60-80%) в периферической крови, высокое содержание в крови IgE, ложноположительная реакция Вассермана (признак частый, но не постоянный).
При постановке диагноза этого заболевания большое значение уделяется эпидемиологическому анамнезу (заболевание чаще всего наблюдается у жителей Юго-Восточной Азии, Индии, Пакистана), выявлению микрофиллярий в толстой капле крови и обнаружению антифилляриозных антител в крови с помощью реакции связывания комплемента.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Источник
Преимущественно эозинофильные варианты воспаления бронхов при бронхиальной астме.Бронхиальная астма – самое частое заболевание легких, в основе которого лежит эозинофильное воспаление, но принимают участие также другие клетки, причем точное значение каждого типа клеток и медиаторов в его патогенезе неизвестно. При бронхиальной астме отмечается разнообразие воспалительных изменений в бронхах. Принятое в 1993 г. международное соглашение “Global Strategy for Asthma Management” определяет бронхиальную астму как “хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором многие клетки играют определенную роль, включая тучные клетки и эозинофилы”. Только у больны бронхиальной астмой обнаружено интраэпителиальное присутствие эозинофилов и наличие дегранулированных эозинофилов в повышенном количестве под базальной мембраной, вместе с тем найдена корреляция между содержанием дегранулированных эозинофилов, повреждением эпителия бронхов и тяжестью течения бронхиальной астмы. Эозинофилы в содержимом бронхоальвеолярного лаважа сохраняются у больных бронхиальной астмой в межприступный период и выявлена прямая зависимость между уровнем эозинофилов в лаважной жидкости и тяжестью течения бронхиальной астмы. Сохранение воспалительных изменений в бронхах у больных бронхиальной астмой в межприступный период, которое проявляется повышенным содержанием в лаважной жидкости эозинофилов и нейтрофилов, а также перманентным состоянием повышенной реактивности бронхов, способствует тому, что любые внешние и внутренние агенты, играющие роль триггера, могут мобилизировать эти клетки воспаления и вызвать обострение болезни. Повреждение эпителия “большим основным протеином” эозинофилов играет важную роль в развитии неспецифической гиперреактивности бронхов (НГБ) и бронхиальной астмы, которую некоторые авторы даже называют “болезнью эпителия”, поскольку клетки эпителия бронхов выделяют вещества, способные модулировать деятельность гладкой мускулатуры брохов, секретируют производные арахидоновой кислоты, а также содержат чувствительные нервные окончания, раздражение которых ведет через рефлекторные механизмы к выделению нейропептидов, в частности, нейрокинов, вещества П, играющих важную роль в развитии бронхообструкции. “Большой основной протеин” эозинофилов а также эозинофильный катионный белок и эозинофильный нейротоксин вызывают повреждение эпителия, десквамацию и разрушение ресничных клеток, что является типичным при бронхиальной астме. Концентрация эозинофильного катионного белка в мокроте и в периферической крови коррелирует со степенью бронхообструкции . Как правило, имеется прямая зависимость между увеличением количества эозинофилов в содержимом бронхоальвеолярного лаважа и в периферической крови. Количество эозинофилов в периферической крови позволяет судить об общей (системной) аллергизации, и предлагается по степени эозинофилии крови судить о тяжести течения бронхиальной астмы и выраженности обострения болезни. Обнаружено, что НГБ коррелирует с повышением количества эозинофилов в периферической крови даже у лиц без клинических признаков бронхиальной астмы. Иногда бывают отклонения от обычного соответствия количества эозинофилов периферической крови и лаважной жидкости. Это может быть объяснено существованием независимых хемотаксических факторов, действующих в капиллярах большого круга и в альвеолах.
Экспериментальные модели бронхообструктивного синдрома у животных а также ингаляционные провокации различными аллергенами больных бронхиальной астмой показали, что возможно развитие одной или двух фаз патологического процесса: ранняя астматическая реакция, характеризуемая быстрой бронхоконстрикцией с максимумом через 10-30 мин после провокации и постепенным ослаблением в течение последующих 2 часов, и поздняя астматическая реакция, возникающая через 6-8 часов после провокации у 60% больных бронхиальной астмой, с максимумом бронхоконстрикции еще через 2-4 часа. Если основной клеткой, ответственной за развитие ранней астматической реакции, является тучная клетка, то поздняя астматическая реакция связана с привлечением в легкие различных видов клеток, прежде всего эозинофилов, и возникновением хронического воспаления в IgE-опосредованных реакциях. Развитие поздней астматической реакции сопровождается транзиторным снижением количества эозинофилов в периферической крови при повышенном их содержании в бронхиальных смывах, что указывает на избирательное привлечение этих клеток из бронхиальных сосудов и сопровождается повышением НГБ. Впрочем, как сейчас считается, у больных с хроническим персистирующим течением бронхиальной астмы различия между ранней и поздней астматической реакциями не столь явные и тучные клетки и их медиаторы принимают активное участие в развитии хронического воспаления. У больных с поздней астматической реакций не просто изменяется количество эозинофилов, но определяются их качественные изменения: начинают преобладать эозинофилы низкой плотности (плотность меньше 1,095 г/мл), которые более активны, экспрессируют на своей мембране больше рецепторов к IgE и выделяют большее количество БАВ, причем увеличение количества активных эозинофилов коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы обнаружили в биопсинном материале слизистой бронхов даже у больных с легким течением бронхиальной астмы увеличеннное количество активных эозинофилов, тучных клеток, а также клеток, содержащих фактор некроза опухолей а-цитокина, сходного по своим действиям с интерлеикином-1 и являющимся первичным медиатором воспаления. Некоторые авторы подчеркивают, что эозинофил является мощной эффекторной клеткой, главным образом, в позднюю фазу астматической реакции, проявляющейся аллергическим воспалением преимущественно дистальных отделов бронхов. Возможно, что это особенно справедливо в отношении атонической бронхиальной астмы Привлечение, активация и поддержка длительного существования эозинофилов в слизистом и подслизистом слоях бронхиального дерева вызывается действием многих БАВ, среди которых особенно выделяют интерлейкены 3 и 5, гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей. В настоящее время считается, что одним из ключевых моментов в патогенезе бронхиальной астмы является взаимодействие эозинофила и фактора агрегации тромбоцитов (ФАТ). Дело в том, что эозинофилы – клетки, которые продуцируют ФАТ и в то же время являются объектами его действия: ФАТ вызывает активацию и дегрануляцию эозинофилов и обуславливает их хемотаксис. Показано, что ФАТ вызывает усиление экспрессии Fc-рецепторов для IgC на неактивированных эозинофилах у больных бронхиальной астмой, вовлекая эти клетки в иммунные реакции. ФАТ рассматривается как общая эффекторная субстанция анафилаксии, он также индуцирует агрегацию тромбоцитов с выделением ими серотонина, гистамина, 3 и 4 факторов тромбоцитов, что приводит не только к бронхоспазму, но и нарушениям микроциркуляции. ФАТ может непосредственно повышать проницаемость микрососудов дыхательных путей, что приводит к выходу плазмы, нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов. Посредством всех этих механизмов ФАТ вызывает состояние гиперреактивности бронхов по отношению к широкому спектру специфических и неспецифических раздражителей и как модулятор воспалительных реакций вместе с другими воспалительными медиаторами вызывает десенситизацию адренорецепторов у больных БА. Показана роль ФАТ как единственного вещества, вызывающего повышение неспецифической бронхиальной гиперчувствительности и гиперреактивности у здоровых лиц. При атопической бронхиальной астме основными продуцентами ФАТ являются эозинофилы и макрофаги, при инфекционнозависимой бронхиальной астме к этим клеткам присодиняются нейтрофилы. Имеются данные о влиянии ФАТ на пролиферацию В-лимфоцитов и стимуляцию продукции IgE: таким образом, ФАТ выступает как медиатор ГНТ. ФАТ обладает действием эндогенного вазодилататора легочных сосудов и принимает участие в поддержании низкого уровня сосудистого сопротивления в системе легочной артерии, с чем, возможно, связана редкость высокого давления в системе легочной артерии у больных ХНЗЛ (в отличие от больных первичной легочной гипертензией и рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии). С другой стороны, у некоторых больных бронхиальной астмой при возможном развитии легочного эозинофильного микроваскулита этого протективного вазодилатирующего действия оказывается недостаточно, во всяком случае, показано, что у ряда больных бронхиальной астмой по мере нарастания эозинофилии крови и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) повышается давление в легочной артерии. Эозинофилы и выделяемые ими БАВ ответственны за структурные изменения эпителия бронхов, базальной мембраны, слизистых желез, гладких мышц бронхов и нервных окончаний, а ФАТ, помимо бронхоконстрикторного действия и влияния на НГБ, способен увеличивать количество мелких сосудов слизистой оболочки бронхов и вызывать ее отек. В литературе имеются указания на нарушение микроциркуляции у больных бронхиальной астмой, причем нарушения реологии крови коррелируют с выраженностью бронхиальной обструкции. Однако уже на ранних этапах развития бронхиальной астмы и даже у некоторых больных с состоянием предастмы выявляются нарушения реологии крови, повышается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, и эти изменения нарастают параллельно с нарушением бронхиальной проходимости. Сцинтиграфические исследования, проведенные у больных бронхиальной астмой, показали расстройства в капиллярном кровообращении: у многих больных определялась неравномерность распределения радиофармпрепарата в артериально-капиллярном русле легких, иногда – очаговые расстройства кровообращения вплоть до участков с полным выключением капиллярного кровотока. – Также рекомендуем “Бронхиальная астма и микроциркуляторные нарушения.” Оглавление темы “Бронхиальная астма и воспаление при нем.”: |
Источник