Синдром диабетической стопы хирургическое лечение

Диабетическая стопа — это ситуация, когда гниет нога при сахарном диабете. Сахарный диабет нарушает работу поджелудочной железы, железа перестает нормально вырабатывать инсулин, из-за чего возникает повышенный уровень сахара в крови. А сахар оказывает токсическое воздействие, из-за чего и возникает гангрена стопы при сахарном диабетe.

Ноги максимально удалены от сердца, то есть хуже всего снабжаются кровью — поэтому чаще всего страдают именно они. Если повышенный уровень сахара держится долго, это приводит к разрушению всех тканей организма, в том числе нервных окончаний. В итоге чувствительность снижается, и рана на ноге может остаться незамеченной. При этом из-за разрушенных сосудов ноги не получают нормального питания, так что рана попросту не сможет зажить.

Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете возникает не из-за самого диабета. Первопричиной всегда является травма: грибок, вросший ноготь, сильные мозоли или натоптыши, порезы на стопах и трещины пяток. Из-за низкой чувствительности ног пациент не замечает травму вовремя, из-за чего рана инфицируется, воспаляется и подолгу не заживает. В крайней стадии такое воспаление может перейти в диабетическую гангрену.

Патогенез гангрены диабетической стопы

Гангреной называют полное отмирание тканей, которое приводит к тяжелым заболеваниям крови и при полном отсутствии медицинской помощи даже привести к смерти.

Обычно у диабетиков развивается инфекционная гангрена. Если долго не заживает рана на ноге, в ней постепенно скапливаются болезнетворные бактерии, продукты жизнедеятельности которых и вызывают полное отмирание тканей.

Иногда пациенты жалуются, что у них гноятся ноги при сахарном диабете даже при отсутствии травм. Это признак ишемической гангрены, причина которой — сужение или полная закупорка вен и артерий. Ткани ног отмирают из-за того, что к ним не поступает кровь, а вместе с ней кислород и нужные питательные вещества.

Признаки гангрены ноги при сахарном диабете непросто распознать. На начальных стадиях он проявляет себя только легким покалыванием в ногах и повышенной утомляемостью. Может незначительно изменяться форма стоп, но это тоже часто может заметить только врач. Поэтому если ваши ноги часто устают даже от обычной ходьбы, стоит обратиться в больницу.

Если заболевание пошло дальше, то возникают следующие симптомы гангрены стопы при сахарном диабете:

• Отечность, покраснение и почернение тканей.
• Сильная боль в ногах.
• Гнойные выделения из потемневших язв.
• Посинение вен на ногах.
• Общая слабость, озноб, температура из-за интоксикации организма.

Когда требуется хирургия стопы

На самых начальных стадиях, когда вы только обнаружили язвы на стопе, возможно терапевтическое лечение — обработка ран противомикробными средствами, перевязки, использование заживляющих мазей. Помогает снятие нагрузки с ног — ношение специальной обуви или ортопедических конструкций.

Если лекарства не помогают, приходится прибегать к хирургии. Лечение гангрены нижних конечностей хирургически необходимо при нарушении кровоснабжения — препараты в этом случае помогут лишь снять симптомы, но не могут устранить причину заболевания, так что будет нужна операция на сосудах.

Также хирургия необходима при сильных некротических изменениях и переходе инфекции выше по ноге, к голени. В такой ситуации применяется крайняя мера, позволяющая спасти пациенту жизнь — ампутация при сахарном диабете.

Виды хирургических операций

Сохранить ногу и остановить омертвение помогают сосудистые операции — они нормализуют кровообращение, что способствует заживлению ран и восстановлению питания. Наиболее популярны три операции:

• шунтирование;
• балонная ангиопластика;
• симпатэктомия.

Шунтирование — это создание обходного пути для кровотока. В ногу вживляется трансплантат, по которому кровь будет течь в обход закупоренного участка. Трансплантат присоединяется к неповрежденным частям сосуда и заменяет собой поврежденную область.

Балонная ангиопластика — расширение собственных суженных сосудов пациента. Для этого в сосуд вводится специальный баллон, который механически его раздувает и восстанавливает кровоток. Иногда после ангиопластики в сосуд устанавливают стент-расширитель, который не дает ему сузиться назад.

Симпатэктомия — удаление нескольких поясничных нервов, которые вызывают сжатие сосудов. Это сложная и довольно непредсказуемая операция, поэтому она проводится редко.

Лечение ран на ногах тоже может быть хирургическим — с помощью скальпеля удаляют некроз и иссекают натоптыши. Удалять омертвевшие ткани необходимо потому, что в них гораздо активнее размножается инфекция, что в итоге приводит к тяжелому заражению.

Ампутация ноги при сахарном диабете

При сильном омертвении тканей на поздних стадиях гангрены сосудистые операции уже неэффективны, так как оживить мертвую стопу уже нельзя. В этом случае приходится прибегать к ампутации — полному удалению пораженных частей ног.

Иногда проводится только удаление пальцев стопы — они часто отмирают в первую очередь, и, если провести операцию вовремя, ногу удастся сохранить. Заживление после ампутации пальцев обязательно контролируется врачом, чтобы предотвратить омертвение остальной части стопы.

Иногда ампутация пальца ноги при сахарном диабете неэффективна, поскольку изначально инфекция возникла на стопе, либо уже перешла дальше. В этом случае нужно ампутировать всю отмершую часть.

После ампутации также проводятся сосудистые операции, чтобы предотвратить дальнейшее развитие гангрены.

Показания к хирургии

Хирургическая операция показана в следующих случаях:

• гнойные проявления на стопе;
• потемнение и размягчение пальцев, стоп и ног;
• выраженные боли не только во время ходьбы, но и в покое;
• гангрена пальца ноги при сахарном диабете;
• отсутствие эффекта от приема лекарственных препаратов.

Операция может быть показана и без терапевтического лечения, если гангрена уже зашла слишком далеко, либо если пациенту противопоказан прием противовоспалительных и сосудорасширяющих препаратов.

Противопоказания к операции

Хирургическое вмешательство при диабете должно осуществляться с особой осторожностью. Раны у диабетиков заживают с трудом, так что любые разрезы в области ног могут стать источником нового воспаления и некроза. Но в большинстве случаев операция на ноги жизненно необходима, поэтому полных противопоказаний к ней быть не может, особенно если речь идет об ампутации для сохранения жизни пациента.

Операции могут быть противопоказаны при плохой свертываемости крови, ВИЧ, хрупкости сосудов. В этом случае болезнь стараются вылечить терапевтически, а при неэффективности лечения и угрозе жизни пациенту проводят ампутацию.

Операций лучше избегать — для этого нужно тщательно следить за чистотой ног и при первых повреждениях или дискомфорте в стопах обращаться к врачу.

Гангрена нижних конечностей у больных СД развивается в 6 раз чаще, чем у недиабетиков; в 5 случаях из 6 причиной ампутации, не связанной с травмой, являются гнойно–некротические поражения нижних конечностей на фоне СД. Летальность от гнойных осложнений при синдроме диабетической стопы (СДС) составляет от 6 до 22% [3–5,8]. Более 60% пациентов с СД – лица пожилого и старческого возраста.
На фоне диабетической ангиопатии нарушение микроциркуляции отмечается не только в сосудах нижних конечностей, но и в паренхиматозных органах, вызывая гипоксию тканей. Степень снижения кровотока и нарастание гипоксии являются определяющими в развитии полиорганной дисфункции у больных этой группы, что определяет тяжесть состояния и влияет на результат хирургического лечения.
Материалы и методы исследования
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 240 больных с осложненными формами СДС, находящихся на лечении в клинике факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева КБ № 3 СГМУ с 2000 по 2006 г.
В основную группу (I группа) входили 118 больных, группу сравнения (II группа) составили 122 больных. Больные в обеих группах были сопоставимы по полу, возрасту, длительности течения сахарного диабета и способам коррекции гликемии. Группы статистически сопоставимы по выраженности деструктивных изменений на стопе (классификация Wagner F.W. [9]). Пациенты основной группы лечились в клинике в 2003–2006 гг., когда сформировалось конкретное представление о важности коррекции полиорганной дисфункции у больных этой группы. Группу сравнения составили 122 пациента, которые лечились в клинике в 2000–2002 гг., когда исследование было на этапе выяснения частоты и выраженности полиорганной дисфункции у этих больных и определения способов коррекции выявленных нарушений. Всем пациентам I и II групп проводилось медикаментозное лечение в соответствии с принятым стандартом «Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», утвержденном Мини­стерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академией медицинских наук, ГУ Эндокринологическим научным центром РАМН (2006). Оно включало коррекцию гликемии дробным введением инсулина короткого действия, антибактериальную терапию, сосудистые препараты и антикоагулянты, спазмолитики. Больным I группы проводилась терапия с учетом степени полиорганной дисфункции, коррекции ее и включением в комплекс лечения ежедневных внутривенных инфузий 1000 мг Актовегина (из них у 46 пациентов она проводилась внутриартериально путем катетеризация a. epigastrica inferior). Курс лечения Актове­ги­ном составлял от 14 до 20 дней, в редких случаях более продолжительно, в зависимости от проявлений системной воспалительной реакции.
Среди пациентов было 168 (70%) женщин и 72 (30%) мужчины в возрасте от 40 до 82 лет. СД 1 типа был у 13% больных, СД 2 типа – у 87% больных. Большинство больных имели диабетический анамнез длительностью более 10 лет.
Тяжелая степень СД выявлена у 98 пациентов, средняя степень тяжести – у 124 пациентов. Все больные имели сопутствующие заболевания: ишемическую бо­лезнь сердца, гипертоническую болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, нарушения мозгового кровообращения и т.д.
Больные представлены с различными формами СДС: нейропатическая форма – 69 (28,8%) пациента, ишемическая – 13 (5,6%) и смешанная форма – 158 (65,6%) больных. По глубине деструктивных изменений (классификации Wagner F.W.) [9] 72 (30%) пациента с инфицированными глубокими язвами, с развитием абсцесса, флегмон и возможным присоединением остеомиелита – 54 (22,5%), с гангреной стопы или отдельного пальца 114 (46,9%) больных.
Больных с распространенной диабетической гангреной было большинство, многие поступали в крайне тяжелом состоянии, с декомпенсацией СД и сопутствующей патологией. Общая летальность – 3 человека (1,25%).
Больным выполнялись оперативные вмешательства различного объема: иссечение язв стопы и вскрытие флегмон у 132 (55%) больных, ампутация пальцев и резекция костей стопы у 75 (31,3%), ампутация бедра у 18 (7,5%), ампутация голени у 10 (4,2%), ампутация стопы у 5 (2,1%), повторные некрэктомии у 192 (80%) больных. Катетеризацию нижней надчревной артерии для селективного введения лекарственных препаратов проводили у 69 (28,8%) пациентов.
Анализируя течение хирургической инфекции и причины развития осложнений в послеоперационном периоде у больных с СДС, мы подтвердили вывод о значительной частоте тяжелого сепсиса при гнойных осложнениях диабетической стопы. Наличие и выраженность полиорганной дисфункции имеет существенное значение в данном процессе и в ряде случаев определяет исход заболевания. Во всех случаях, где имелось тяжелое течение гнойного процесса при осложнениях СДС, мы констатировали выраженные функциональные изменения органов и систем, метаболические изменения.
Как показали наши исследования, первостепенной задачей в комплексе лечения является коррекция гор­мональных, волемических и метаболических нарушений и, соответственно, макро– и микроциркуляторных расстройств, что является определяющим в эффективности антибактериальной терапии, эфферентной детоксикации и профилактики полиорганной недостаточности. Нами разработан математический алгоритм определения тяжести состояния больных с осложненными формами СДС, с помощью которого определялись критерии при выборе хирургической тактики лечения.
Для построения объективной системы оценки тяжести состояния больных с СДС были выявлены характеристики, наиболее влияющие на исход операции. Обра­ботка исходной информации проводилась с помощью табличного редактора Excel, специализированного пакета программы обработки статистических данных Statistica.
При анализе частотного распределения с проверкой статистической достоверности связи полученных градаций баллов с результатом лечения суммарный показатель тяжести состояния больного I рассчитывался по формуле:
I =10n1 + 15n2 + 30n3,
где n1 – количество показателей, относящихся к первой (компенсированной) градации шкалы;
n2, n3 – количество показателей, относящихся соответственно ко второй (субкомпенсированной) и тре­тьей (декомпенсированной) градациям шкалы (табл. 1).
Результаты исследования
В результате анализа значений суммарного показателя тяжести состояния I, определяемого по предложенной формуле, больные были распределены на три группы. Соответственно оп­ределялся оптимальный срок и объем операции: 1) до 250 баллов – лечение больных в хирургическом отделении было эффективно, сроки и объем операции не ограничены; просле­жи­ва­лось гладкое течение послеоперационного периода, прогноз по заживлению раны благоприятный; 2) при сумме баллов I от 250 до 400 – рекомендовано выполнить отсроченные и плановые операции после предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию показателей органов и систем; «большие» ампутации выполнялись в экстренном порядке при прогрессирующей влажной гангрене, объем прочих операций был минимальным; 3) при сумме баллов I более 400 баллов оперативные вмешательства целесообразно выполнять только после интенсивной предоперационной подготовки, уменьшения степени полиорганной дисфункции и эндотоксикоза и, как следствие – снижения показателя I. Эффект от лечения минимальный, прогноз неблагоприятный. Все 3 случая летального исхода возникли у больных этой группы.
Для того чтобы снизить суммарный показатель I, проводилось лечение полиорганной дисфункции. В за­висимости от функционального состояния сердечно–сосудистой системы, функции почек, надпочечников, желудочно–кишечного тракта (и т.д.) назначалась этиотропная и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию конкретных нарушений. Универ­саль­ным средством, повышающим толерантность органов к гипоксии (которая развивается у больных сахарным диабетом вследствие микро– и макроангиопатии) является Актовегин. Выраженный клинический эффект высоких доз Актовегина при лечении осложненных форм СД был отмечен многими отечественными и зарубежными авторами [1,5].
В наших наблюдениях у больных, которым проводилось введение Актовегина, было отмечено снижение среднесуточного уровня гликемии с первых суток применения препарата. Кроме того, при применении Акто­вегина наблюдались быстрая ликвидация болевого синдрома (на 2–3 сут. введения препарата) и ускорение процессов грануляции и эпителизации ран с заживлением последних.
В группе, где проводилось лечение полиорганной дисфункции с использованием Актовегина, количество «больших» ампутаций уменьшилось до 6 (4,9%) при увеличении количества органосохраняющих операций. Сократилась продолжительность нахождения в стационаре до 20,2±2,7 суток по сравнению с контрольной группой 28,5±8,4 суток. В группе сравнения была констатирована летальность 3 (2,5%) пациентов; в основной группе летальных исходов не было.
Заключение
Использование предложенной шкалы оценки тяжести состояния больных с осложненными формами СДС позволяет более адекватно оценивать тяжесть состояния больных, более корректно определить объем и сроки операции, оценить эффективность предоперационной подготовки, улучшить результаты хирургического лечения в данной группе больных.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения внутриартериальной и внутривенной инфузии Актовегина (в составе комплексного лечения) для снижения степени полиорганной дисфунк­ции, что в конечном итоге улучшает результаты хирургического лечения.