Синдром диабетической стопы нейропатическая форма
Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.
Диабетическая нейропатия (ДН) – это симптомокомплекс, вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных сахарным диабетом (Лициферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2003).
При тщательном обследовании больных с сахарным диабетом нейропатия выявляется в 100% случаев. В ее основе лежат два механизма – метаболические и сосудистые нарушения.
Этиология и патогенез
Основные компоненты патогенетической цепочки:
- Снижение трофической иннервации
- изменение точек опоры
- гиперкератоз
- снижение болевой чувствительности
- инфицирование
Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Диабетическая полинейропатия представляет собой хроническую симметричную сенсомоторную полинейропатию с преимущественным поражением наиболее длинных нервных волокон. В первую очередь поражаются дистальные отделы нервов. Она развивается на фоне длительной гипергликемии, сопровождающейся метаболическими расстройствами (повышенная выработка многоатомных спиртов, накопление конечных продуктов гликозилирования, нарушения обмена липидов и т.д.) и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Патологические изменения в нервных волокнах сопровождаются повреждением мелких сосудов, сходным с таковым при диабетической ретинопатии и нефропатии. Самым важным фактором риска, вероятно, служит длительность гипергликемии. При данной разновидности полинейропатии жесткий контроль за уровнем глюкозы крови приводит к стабилизации состояния, а иногда и к улучшению.
Показано, что эта разновидность полийнеропатии статистически значимо связана с диабетической ретинопатией и нефропатией. Со временем могут присоединиться вегетативные расстройства и боль.
Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).
Рис.1. Синдром диабетической стопы, нейроостеоартропатическая форма. Инфицированная трофическая язва пяточной области левой стопы. Стопа Шарко.
Клинические проявления
Анамнез, жалобы
- длительное течение сахарного диабета и/или патологии стоп
- злоупотреблением алкоголем
- отсутствие субъективной симптоматики
- иногда “хожу, как на подушках”.
Местно
- снижение болевой, тактильной и вибрационной чувствительности
Осмотр стоп
- сухость кожи, гиперкератоз в точках нагрузочного давления
- Деформация пальцев, суставов, отеки
- Сохранение пульсации на артериях стоп
- Безболезненные язвенные дефекты и некрозы в точках нагрузочного давления.
Я текстовый блок. Нажмите кнопку Редактировать для того чтобы изменить этот текст. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
Нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта при диабетической полинейропатии может сопровождаться:
- желудочно-кишечными расстройствами, нарушением всасывания лекарственных средств.
- недостаточным гликемическим контролем.
- нарушением питательного статуса.
- нарушением регуляции АД после приема пищи.
- снижением качества жизни и повышением частоты госпитализации.
При нейропатической форме СДС выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва (рисунок 1, рисунок 2) и остеоартропатия (с развитием стопы Шарко) (рисунок 1). Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остео-артропатии и формированию стопы Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».
Рис. 2. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.
Классификация
По тяжести нейропатии (Dyck P.J., 1988):
- Стадия 0 – отсутствие нейропатии
- Стадия 1 – бессимптомная нейропатия
- Стадия 2 – симптомная нейропатия.
- Стадия 3 – выраженная (осложненная) нейропатия
Диабетическая нейропатия
1) Автономная (вегетативная)
- с поражением сердечно-сосудистой системы
- с поражением желудочно-кишечного тракта
- с поражением мочеполовой системы (эриктильная дисфункция и/или нарушение моторики мочевого пузыря)
2) Сенсорная (острая и хроническая)
3) Моторная
4) Сенсомоторная
Диабетическая нейропатия
- атипичная диабетическая нейропатия
- гипергликемическая нейропатия
- фокальная и мальтифокальная нейропатия
- краниальная
- пояснично-грудную радикулонейропатия
- фокальная тоннельная нейропатия
- проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия)
- хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия
Диагностика
Осмотр нижних конечностей больного с сахарным диабетом должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода.
Диагностика включает:
- осмотр конечностей;
- оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
- оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
- рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
- бактериологическое исследование раневого отделяемого.
Рис. 3. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Острый гнойный деструктивный артрит межфалангового сустава 4 пальца правой стопы.
Дифференциальная диагностика
Проводится с раневыми процессами на стопах другого генеза, а также другими окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей и патологией суставов стопы. Кроме того, необходимо дифференцировать клинические формы синдрома диабетической стопы.
Лечение
Условия лечения синдром диабетической стопы:
- Пожизненное
- Непрерывное
- Комплексное
- Диабетическая обувь, ортезы
- Лечебная физкультура
- Физиотерапия
Лечение нейропатической инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий:
- оптимизацию компенсации сахарного диабета
- системную антибиотикотерапию
- полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами)
- местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза
- уход за ногами
- правильный подбор и ношение специальной обуви
- медикаментозное лечение нейропатии:
Тиоктовая кислота (альфа-липоевая) кислота, является одним из самых мощных липофильных природных антиоксидантов, обладает антиатеросклеротическим действием, способствует нормализации углеводного и липидного обмена. Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А).
Препараты рекомендуемые при диабетической нейропатии:
- Производные тиоктовой кислоты (берлитион, тиоктацид, нейролипон и др.) – уровень доказательности А.
- Габапентины (тебантин и другие) – уровень доказательности А. Оригинальный габапентин – нейронтин.
- Витамины группы В (В1 и В6).
При сочетании диабетической ангиопатии и нейропатии + хронической венозной недостаточности к медикаментозной терапии СДС подключаем производные диосмина.
Мы предлагаем Вашему вниманию случай успешного лечения трофической язвы при синдроме диабетической стопы, нейропатической форме.
Источник
Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, англ. diabeticfoot) — это общее понятие группы поздних осложнений декомпенсированного сахарного диабета, когда происходят микроциркуляторные и нейротрофические изменения в дистальных отделах нижних конечностей, ведущих к гнойно-язвенно-некротическим процессам кожи, мягких тканей и костно-суставным поражениям. В Международном соглашении по диабетической стопе в 2000 году было принято определение «синдрома диабетической стопы» как комплекса анатомо-функциональных изменений стопы у больного сахарным диабетом, связанного с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, переходящих в гнойно-некротические процессы.
При сахарном диабете возможны нарушения нормального кровоснабжения и нервной регуляции ног, что предопределено сбоями функционирования сосудистой (поражения артерий нижних конечностей, склероз Менкеберга) и нервной (нейропатии) систем. Процесс бывает отягощенным из-за воздействия какой-либо инфекции. Из этих составляющих и складывается основа синдрома диабетической стопы. Тяжелое течение данного заболевания может закончиться гангреной и ампутацией конечностей. Чаще всего синдром развивается после 15-20 лет заболевания сахарным диабетом у 10% пациентов, 40-50% больных диабетом находятся в группе риска с угрозой лишиться ног, до 90% пациентов, имеющих диабетическую стопу, больны сахарным диабетом второго типа.
Классификация форм диабетической стопы
В зависимости от тяжести течения синдрома диабетической стопы определяют стадии:
- 0 — высокий риск развития диабетической стопы при наличии её деформации, мозолей, гиперкератоза и отсутствия язвенных дефектов;
- 1 — стадия поверхностной язвы в пределах кожных покровов;
- 2 — стадия глубокой язвы на коже с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий и без поражения костей;
- 3 — стадия глубокой язвы с поражением костных тканей;
- 4 — стадия ограниченной гангрены;
- 5 — стадия обширной гангрены.
Отталкиваясь от преимущественного наличия какого-либо из патологических компонентов, определяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную — нейро-ишемическую (20-30%) форму диабетической стопы:
Ишемическая (нейроишемическая) форма диабетической стопы развивается на фоне диабетической ангиопатии и характеризуется нарушением кровоснабжения конечностей в связи с поражениями крупных и мелких сосудов атеросклерозом, развивающимся у больных сахарным диабетом намного быстрее, чем других людей. Течение ишемической формы подчеркивается стойким отёком, перемежающей хромотой, постоянными болями и усталостью в ногах, посинением кожи конечностей. Стопы и голени холодеют, при запущенности заболевания появляются язвы, некроз края пятки или пальцев стопы.
Нейропатическая форма диабетической стопы имеет три вида:
- нейропатическая язва;
- остеоартропатия (сустав Шарко);
- нейропатический отёк.
Нейропатическая форма развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей на фоне диабетической полиневропатии. Первые сигналы заболевания появляются в местах наибольшего нажима на стопу при нагрузках. Впоследствии при длительном течении нейропатии стопа деформируется, и точка опоры переносится на определённые её участки, где кожа утолщается, а позже образовывается язва.
При таких обстоятельствах больной ощущает частичное онемение конечности, жжение и «мурашки». Через какое-то время чувствительность ноги снижается настолько, что человек не ощущает появление язвы. По той же причине нечувствительности человек не в состоянии отреагировать на травмирующие термические или механические факторы, что сильнее усугубляет разрушительный процесс, к которому легко присоединяется инфекция.
Предрасположенность больных сахарным диабетом к переломам костей и другим костным изменениям часто ведёт к развитию остеоартропатической формы или сустава Шарко, поражающего, как правило, коленный сустав. Возникает остеоартропатия в результате малозначительных травм, получение которых пациент не ощущает, затем сустав опухает и с течением времени деформируется.
При нейропатической форме синдрома развивается нейропатический отёк (накопление жидкости в подкожных тканях), который осложняет нездоровые процессы стоп.
Классификация диабетической остеоартропатии:
- стадия 1 — наличие отёка стопы, гипертермии и гиперемии;
- стадия 2 — развитие деформации стопы (под рентгеном видны костные изменения — остеопороз, костная деструкция, фрагментация костных структур);
- стадия 3 — чёткая выраженность деформации стопы, спонтанных переломов и вывихов;
- стадия 4 — образование язв, при инфицировании опасность быстрого развития гангрены.
Смешанная форма диабетической стопы в равной степени отражает признаки ишемической и нейропатической формы.
Прогноз и профилактика диабетической стопы
Профилактические меры для предотвращения развития диабетической стопы:
- тщательное соблюдение правил ухода за ногами и ежедневный осмотр стоп с целью обнаружения изменений;
- регулярный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях;
- постоянное наблюдение у диабетолога и подиатра;
- соблюдение диеты и схемы приема лекарств;
- отказ от тесной обуви в пользу ортопедических стелек и обуви;
- упражнений для стоп;
- опаска травмирования ног.
Для составления прогноза должен учитываться целый комплекс факторов, включая адекватность лечения, стаж заболевания диабетом и сопутствующие недуги.
Причины развития диабетической стопы
Основными элементами патогенеза синдрома диабетической стопы выступают ангиопатия, нейропатия и инфекция.
Некорригируемая гипергликемия на протяжении длительного периода при сахарном диабете приводит к специфическимизменениям сосудов (диабетической макроангиопатии и микроангиопатии) и периферических нервов (диабетической нейропатии).
Ангиопатии вызывают снижение эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышение вязкости крови, что нарушает иннервацию и нормальную трофику тканей, а также ведёт к потере чувствительности нервных окончаний ног.
Повышенное гликозилирование пептидов снижает подвижность суставов, это объединяется с деформацией костей конечности и вызывает нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия или стопа Шарко). При измененном кровообращении, снижении чувствительности и защитной функции тканей каждая незначительная травма стопы (ушиб, потертость, трещинка, микропорез) превращается в длительно незаживающие трофические язвы, которые нередко инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой.
Различные бактериальные группы ферментов разрыхляют окружающие ткани, распространяя инфекцию и некротизацию на подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат и повышая риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.
Невзирая на то, что потенциальная угроза формирования диабетической стопы существует у всех больных сахарным диабетом, к группе наибольшего риска относятся пациенты с:
- периферической полинейропатией;
- атеросклерозом сосудов;
- аномальным содержанием липидов в крови;
- ишемической болезнью сердца;
- артериальной гипертензией;
- лица, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Повышенным риском развития диабетической стопы при сахарном диабете угрожают очаговые изменения тканей стоп:
- вросший ноготь;
- грибковые поражения ногтей;
- микозы кожи;
- натоптыши и мозоли;
- трещины пяток;
- недостаточная гигиена ног.
Причиной появления вышеуказанных дефектов может быть неправильно подобранная обувь — слишком тесная, узкая или сильно разношенная, не плотно сидящая на ногах. Потеря чувствительности конечностей не позволяет больному ощутить, что неподходящая обувь травмирует стопу.
Симптомы диабетической стопы
У такого заболевания, как диабетическая стопа, симптомы зависят от причины синдрома (нарушение кровоснабжения или повреждение нервов).
При поражении нервов конечностей:
- язвы, образующиеся в местах повышенного давления на стопу (подошва, пальцы) безболезненны и сопровождаются выраженным утолщением эпидермиса стопы (омозолелостью);
- снижение вибрационной, болевой и температурной чувствительности стоп;
- розовость и теплота кожи стоп;
- пульсация на артериях конечностей сохранена.
При преимущественном поражении костей и суставов:
- покраснение и отёк стопы;
- позднее —деформация костей стопы, плоскостопие;
- частые спонтанные переломы костей ног.
При сочетанном поражении артерий и нервов:
- выраженные постоянные боли в области пораженной стопы, уменьшающиеся при свешивании ног с постели;
- сухость, бледность или синюшность, холодность кожи ног;
- язва в области кончиков пальцев, пяток при тяжелом нарушении кровообращения.
Признаки нейропатической стопы:
- сухость кожи конечностей;
- гиперкератозы (ороговение эпидермиса);
- ангидроз конечностей;
- снижение всех видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и прочих);
- деформации костей стопы;
- плоскостопие;
- спонтанные переломы.
Любые из вышеперечисленных симптомов обязывают больного сахарным диабетом срочно обратиться к врачу-эндокринологу. Промедление может привести к ампутации ноги или летальному исходу.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика диабетической стопы
Диагностировать синдром диабетической стопы следует обязательно. Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важна роль самообследования по обнаружению изменений, характерных для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.
Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением стажа заболевания сахарным диабетом, осмотр стоп, определение лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку всех видов чувствительности.
Применяются методы диагностики:
- неврологическое исследование чувствительности (вибрационной, температурной);
- УЗИ с доплерографией, с измерением артериального давления в артериях голени для оценки кровотока в стопе;
- ангиография — для исследования состояния сосудов стопы;
- периферическая КТ-артериография;
- УЗДГ сосудов нижних конечностей;
- Транскутанная оксиметрия — для определения состояния тканевого кровоснабжения;
- денситометрия (вид рентгенологического исследования) для определения наличия остеопороза и минеральной плотности костной ткани;
- гликемический профиль — для определения суточного уровня сахара в крови, гликолизированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов;
- анализ мочи на сахар и кетоновые тела;
- рентгенография стоп в двух проекциях;v
- ультразвуковое сканирование кости для выявления переломов при большой отечности;
- общий анализ крови;
- бактериологический посев крови;
- тщательное изучение содержимого дна, краев язв и его бактериологический посев на микрофлору.
Изучив результаты диагностики при диагнозе «диабетическая стопа», врач назначает адекватное лечение.
Лечение диабетической стопы
Подход к терапии больных с диабетической стопой должен быть мультидисциплинарным и объединять специалистов различных профилей: эндокринолога-диабетолога, хирурга (сосудистая и гнойная хирургия), ортопеда-подиатра, психолога, терапевта, анестезиолога—реаниматолога совместно с подготовленным средним медицинским персоналом.
Лечение диабетической стопы имеет основную тактику:
- коррекция углеводного обмена и артериального давления;
- разгрузка пораженной конечности;
- местная обработка ран/язв;
- системная медикаментозная терапия;
- при неэффективности консервативной терапии — хирургическое лечение.
С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа — перевод пациента на инсулинотерапию.
Для нормализации артериального давления применяются β—блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.
При гнойно-некротических поражениях (особенно при нейропатической форме синдрома) следует обеспечить разгрузку пораженной конечности, ограничив её движения применение костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлений, стелек или обуви.
При диагнозе «диабетическая стопа» лечение язвенных поражений необходимо производить систематически, обрабатывая раны, иссекая некротизированные ткани, делая перевязки с использованием антибактериальных и антисептических средств. Также язву необходимо освобождать от окружающих мозолей, натоптышей, участков гиперкератозов для снижения нагрузки на пораженный участок.
Терапия антибиотиками широкого спектра противомикробного действия при синдроме диабетической стопы проводится системно.
Консервативная терапия диабетической стопы предусматривает применение препаратовa—липоевой кислоты, спазмолитиков (дротаверина, папаверина), актовегина, инфузии растворов.
При тяжелых поражениях нижних конечностей, когда консервативное лечение бессильно помочь, требуется хирургическое лечение.
При ишемической форме диабетической стопы применяется:
- эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий;
- тромбоэмболэктомия;
- пластическое закрытие больших раневых повреждений —аутодермопластика;
- аутовенозное шунтирование;
- артериализация вен стопы, стентирование артерий нижних конечностей и др.
При необходимости применяется дренирование глубоких гнойных очагов —абсцессов, флегмон. При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник