Синдром длительного сдавления клинические рекомендации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи»

1 октября 2015 г. в г. Судаке (Республика Крым)

2015 г.

Рабочая группа по РАЗРАБОТКЕ клинических рекомендаций:

В.М. Теплов, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений, руководитель отдела скорой медицинской помощи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова;

Д.Б. Смирнов,заместитель заведующего стационарным отделением скорой медицинской помощиПервого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

И.В. Александрова, Л.В. Марченкова

Определение

Синдром длительного сдавления мягких тканей (далее – СДС; синонимы: синдром позиционного сдавления, синдром раздавливания, краш-синдром, миоренальный синдром),—патологический процесс, которыйразвивается после продолжительного нарушения кровоснабжения и ишемии вследствие длительного сдавления извне большой массы мягких тканей и характеризуется, помимо местных, системными патологическими изменениями, в первую очередь развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности (ОПН).

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
T79.6	Травматическая ишемия мышцы

Классификация синдрома длительного сдавления

(Нечаев Э.А., 1993)

● По виду компрессии:

▪ сдавление грунтом, обломками зданий и другими предметами;

▪ позиционное сдавление (массой собственного тела).

● По локализации:

▪ головы;

▪ груди;

▪ живота;

▪ спины;

▪ конечностей.

● По степени тяжести:

▪ легкой степени;

▪ средней степени;

▪ тяжелой степени.

● По периодам клинического течения.

▪ период компрессии;

▪ посткомпрессионный период:

▪ ранний — 1–3 сут;

▪ промежуточный — 4–18 сут;

▪ поздний — свыше 18 сут.

● Комбинированные поражения:

▪ СДС + ожог;

▪ СДС + отморожение;

▪ СДС + радиационные поражения;

▪ СДС + отравление.

Клиническая картина

Период компрессии. У большинства пострадавших с СДС сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. У других больных отмечается спутанность или даже потеря сознания. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела. После освобождения от сдавления пострадавшие жалуются на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия. Движения в конечностях ограничены из-за болей.

При декомпрессии – в раннем посткомпрессионном периоде – выявляются самые различные трофические изменения в мягких тканях конечностей, подвергшихся сдавлению. Кожный покров приобретает цианотичную окраску или мраморный вид. Нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы и отпечатки давивших на тело предметов. Отсутствие подобных отпечатков наблюдается при сдавлении тела мягкой породой (земля, песок и др.). В местах наибольшего сдавления мягких тканей иногда происходит отслойка эпидермиса с образованием фликтен, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более по окружности. Ткани становятся напряженными, плотной консистенции. Развивается компартмент-синдром как результат увеличения субфасциального давления из-за нарастающего ишемического отека и нарушения микроциркулторного кровотока. При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или даже не определяется. Конечность становится холодной на ощупь. При дальнейшем нарастании отека и напряжении мягких тканей усиливаются гемо-, лимфодинамические и неврологические расстройства. Сдавление нервных стволов и ишемический неврит могут приводить к уменьшению движения поврежденных конечностей, резкому снижению или выпадению всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной). Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала раннего посткомпрессионного периода. Она приобретает лаково-красную окраску, что обусловлено выделением гемоглобина и миоглобина, поступающих в кровоток из поврежденных мышц, и имеет высокую относительную плотность. Позднее моча становится темно-бурого цвета. В ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров и цилиндроподобных буроватых лентовидных образований, похожих на слепки извитых канальцев почек, которые состоят из слущенного эпителия, глыбок аморфного миоглобина, кристаллов гематина.

Наступает промежуточный период СДС, который длится от 3–5 до 10–14 дней и сопровождается острой почечной недостаточностью. В это период большую опасность для жизни представляют быстро прогрессирующая гиперкалиемия, гипергидратация и гипопротеинемия. Прогрессирование локальных изменений мягких тканей, главным образом гнойно-некротических, обусловливают тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность ОПН. Позднее могут возникнуть и общие гнойно-септические осложнения, такие как пневмония, гнойный плеврит, перикардит, перитонит, остеомиелит, паротит и др. Возможно присоединение анаэробной инфекции. Олигоанурическая фаза ОПН обычно длится 2–3 нед. и при адекватном лечении постепенно сменяется фазой полиурии, которая сопровождается соответствующей клинической симптоматикой. Однако при легкой и средней степени тяжести ОПН фаза полиурии может начаться даже на 3–5 сутки олигоанурического периода, нередко с довольно быстрым нарастанием диуреза. Вначале пострадавший выделяет 150 мл/сут мочи с нарастанием ее количества до 500–600 мл/сут. При этом показатели гомеостаза в основном сохраняются неизмененными. Подобное состояние остается стабильным в течение 2–3 дней. Затем начинается собственно фаза полиурии, во время которой суточный диурез превышает 1800 мл/сут мочи, постепенно достигая 4–7 л/сут.

Для постановки диагноза синдрома длительного сдавления крайне важен четкий сбор анамнеза: выяснение начала заболевания, причин, обусловивших развитие сопорозного или коматозного состояния, возможный прием алкоголя или его суррогатов, наркотиков, снотворных. Проснувшись, пациенты отмечают резкое нарушение функций пострадавшей конечности и чувство онемения или сильной боли. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, значительном снижении чувствительности кожи, отсутствии пульсации артерий. В течение нескольких часов отмечаются изменение цвета кожного покрова, нарастающий плотный отек конечности с появлением на коже «лимонной корочки» и фликтен с прозрачным содержимым. Нарастающий деревянистый отек сопровождается резким уменьшением количества мочи, изменением ее цвета от красно-бурого до темно-коричневого, почти черного, и развитием анурии.

Советы позвонившему:

1. При нахождении пострадавшего в завалах, придавленного балками или другими крупными предметами, необходима помощь нескольких человек! Вызвать по телефону сотрудников МЧС России и выездную бригаду скорой медицинской помощи!

2. До приезда бригады скорой медицинской помощи необходимо:

а) убедиться в безопасности пострадавшего и человека, оказывающего помощь, при возможности устранить потенциальные источники угрозы;

б) оценить реакцию громким окриком: «Как Вы себя чувствуете?»;

в) при угнетенном сознании восстановить проходимость дыхательных путей:

– выдвинуть нижнюю челюсть вперед: этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной рукой);

– очистить рот от слизи и рвотных масс: при обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце.

г) успокоить пострадавшего;

3. Если размер сдавливающего предмета позволяет самостоятельно освободить конечность, аккуратно забинтовать ее по мере освобождения от груза эластичным бинтом и иммобилизировать как при переломах.

4. Категорически запрещено использовать жгут выше зоны поражения! Использование жгута допустимо только при наличии артериального кровотечения.

5. При обнаружении пациента с синдромом позиционного сдавления (с чувством онемения конечности после длительного сна) конечность не бинтовать, жгут не использовать, вызвать выездную бригаду скорой медицинской помощи сразу после появления первых симптомов.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

До извлечения пострадавшего из-под завала необходимо:

1. Оценить уровень сознания;

2. Оценить внешнее дыхание и оксигенацию.При глубоком угнетении сознания (< 11 баллов по GCS) и/или нарушении проходимости дыхательных путей предпринять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей путем придания бокового фиксированного положения, применения тройного приема Сафара (помнить о возможности травмы шейного отделе позвоночника, при подозрении фиксировать жестким воротником типа Филадельфия), санации ротовой полости от патологического содержимого, установки воздуховода; при необходимости продленного контроля за дыхательными путями установить ларингеальную маску/ комбитьюб/ интубировать трахею. При наличие показаний начать оксигенотерапию, ВВЛ/ИВЛ. Параллельно исключить/ заподозрить травму груди, а при высокой вероятности напряженного пневмоторакса произвести дренирование плевральной полости.

3. Оценить наличие циркуляторной недостаточности. При признаках остановки кровообращения начать мероприятия сердечно-легочной и церебральной реанимации.

4. Ввести обезболивающие препараты (А, 1+):

– Морфин 10 мг/ фентанил 100 мкг в/в (при отсутствие глубокого угнетения сознания (по GCS ≤ 11 баллов), расстройств внешнего дыхания (брадипноэ ЧДД ≤ 12 в мин. или тахипноэ ЧДД ≥ 30 в мин., поверхностное дыхание, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, патологический тип дыхания, гипоксемия SpО2 ≤ 90%), критической гипотонии (АДсист. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт. ст.) с признаками централизации кровообращения: бледность или серость и/или пятнистость кожного покрова, акроцианоз, симптом «бледного пятна» > 3 сек., запустевание периферических вен, тахикардия ЧСС/Ps > 100 в мин., слабый пульс, снижение температуры в подмышечной впадине < 36.0ºС, снижение амплитуды фотоплетизмограммы или её отсутствие);

– Кетамин 50 мг в/в или 100 мг в/м (при противопоказаниях к введению опиоидного аналгетика или в качестве комбинации с фентанилом для пролонгирования анальгетического эффекта – в/м, при оказании скорой медицинской помощи специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи). При галлюциногенном эффекте и психомоторном возбуждении у алкоголиков и наркоманов необходимо сочетать с бензодиазепином и (или) антигистаминными препаратами.

– При наличии переломов костей произвести транспортную иммобилизацию конечности.

5. Обеспечить сосудистый доступ: предпочтение следует отдавать периферической катетеризации, диаметр катетера не менее 18G; при необходимости использовать два и более венозных доступа. Катетеризировать центральную вену следует при невозможности пунктировать периферическую вену; целесообразнее использовать доступы к подключичной (в первую очередь) или бедренной вене.

6. Начать проведение инфузионной терапии с целью коррекции гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкалиемии, ацидоза.Проведение инфузионной терапии целесообразно осуществлять натрий-содержащими кристаллоидами (р-р натрия хлорида 0,9% в темпе быстрого капельного вливания сразу после обеспечения венозного доступа).

При признаках гиповолемического шока возможно начать инфузионную терапию с введения синтетических коллоидов на основе желатина.

При рефрактерности к волемическому возмещению, сохраняющихся признаках шока назначить адреномиметическую кардиотоническую и вазоактивную поддержку гемодинамики в целях достижения и поддержания адекватного перфузионного давления: дофамин 5-15 мкг/кг/мин, при низком диастолическом давлении введение мезатона 0,3-2 мкг/кг/мин, возможно комбинированное использование; следует рассмотреть назначения болюсной дозы глюкокортикостероидов 2-4 мг/кг при пересчете на преднизолон.

7. Непосредственно при извлечении желательно присутствие не менее двух спасателей, один из которых освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой — одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что значительно уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока (или синдрома включения).

8. После полного извлечения из-под завала осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности (как при травме). Иммобилизированную конечность обкладывают льдом.

9. При наличии ран и других нарушений целостности кожного покрова осуществляют их механическую очистку и накладывают повязки с антисептическими (0,5% водный р-р хлоргексидина, 10% р-р повидон-йода).

10. Незамедлительная медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий службу экстракорпоральной детоксикации, в пределах правила «золотого часа»! Транспортировку пострадавшего в стационар осуществляют лежа на носилках; показано проведение симптоматической, продолжение инфузионной, обезболивающей (по показаниям) и седативной (по показаниям) терапии.

Что нельзя делать?

Наложение жгута выше уровня сдавления категорически не рекомендовано! Жгут используют только с целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии или при явных признаках нежизнеспособности конечности, при сдавлении конечности шесть и более часов.

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром длительного раздавливания (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения», синдром Байуотерса) – специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжёлым клиническим течением и высокой летальностью.

Код по МКБ-10

Т79.5. Травматическая анурия.
Т79.6. Травматическая ишемия мышцы.

Эпидемиология синдрома длительного раздавливания

Встречают в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Что вызывает синдром длительного раздавливания?

Основные факторы патогенеза синдрома длительного раздавливания – травматическая токсемия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутрисосудистое свёртывание крови. Плазмопотеря – результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом блокируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.

В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные отёки повреждённых тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объёма циркулирующей крови.

Симптомы синдрома длительного раздавливания

Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.

I период (начальный или ранний), первые 2 сут после освобождения от сдавления. Это время характеризуют как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче – протеинурия и цилинрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения происходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка,
после этого состояние пациента ухудшается – развивается следующий период.

II период – период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже появляются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко падает диурез вплоть до анурии. Максимально высокая гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.

III период – восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Нормализуются функции почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.

Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений синдрома длительного раздавливания в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов резко утяжеляет течение травматической болезни и ухудшает прогноз.

Классификация синдрома длительного раздавливания

По видам компрессии различают сдавление (позиционное или прямое) и раздавливание.

По локализации поражения: голова (грудь, живот, таз, конечности).

По сочетанию повреждений мягких тканей:

с повреждением внутренних органов;
с повреждением костей, суставов;
с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

По тяжести состояния:

лёгкая степень – сдавление до 4 ч;
средняя степень – развивается при сдавлении до 6 ч;
тяжёлая форма – возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч; характерны признаки ОПН и гемодинамические расстройства;
крайне тяжёлая форма – сдавление одной или обеих конечностей с экспозицией свыше 8 ч.

По периодам клинического течения:

период компрессии;
посткомпрессионный период: ранний (1-3 сут), промежуточный (4-18 сут) и поздний.

По комбинации:

с ожогами, отморожениями;
с острой лучевой болезнью;
с поражением боевыми отравляющими веществами.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Осложнения синдрома длительного раздавливания

Наиболее часто развиваются такие осложнения:

со стороны органов и систем организма – инфаркт миокарда, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.;
необратимая ишемия конечности;
гнойно-септические осложнения;
тромбоэмболические осложнения.

[17], [18], [19], [20], [21]

Диагностика синдрома длительного раздавливания

Анамнез

В начальном периоде – жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях – рвота, сильная головная боль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д.

Токсический период. Жалобы остаются прежними, присоединяются боли в поясничной области.

Период поздних осложнений. Жалобы зависят от развившихся осложнений.

Осмотр и физикальное обследование

В начальном периоде кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях – серого цвета. АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД – 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны). Выявляют тахикардию, аритмии, возможно развитие асистолии. Е с л и травмированную конечность освободили без предварительного наложения жгута, происходит резкое ухудшение состояния пострадавшего, падение АД, потеря сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Местно на коже видны ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, синюшного цвета.

Токсический период. Больной заторможен, в тяжёлых случаях происходит потеря сознания. Развиваются выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, ЦВД – значительно повышено (до 20 см вод.ст.), характерна тахикардия (до 140 в минуту). Развиваются аритмии (из-за выраженной гиперкалиемии), токсический миокардит и отёк лёгких. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость. Вследствие некроза почечных канальцев – выраженная олигурия, вплоть до анурии. Местно – очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.

Период поздних осложнений. При адекватном и своевременном лечении интоксикация, симптомы ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значительно уменьшаются. Основные проблемы – различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, нагноение ран, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры).

Лабораторная и инструментальная диагностика синдрома длительного раздавливания

Результаты лабораторных исследований зависят от периода синдрома длительного раздавливания.

Начальный период – гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
Токсический период. В крови – анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), креатинин – до 800 мкмоль/л, мочевина – до 40 ммоль/л, билирубин – до 65 мкмоль/л, активность трансфераз повышена в 3 раза и более, миоглобин, бактериальные токсины (из области поражения и кишечника), нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС). Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Hb), выраженная альбумин- и креатинурия.
Период поздних осложнений. Данные лабораторных и инструментальных исследований зависят от вида развившихся осложнений.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лечение синдрома длительного раздавливания

Показания к госпитализации

Все пострадавшие подлежат госпитализации.

Первая доврачебная помощь

После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, применяют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении конечности дольше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления.

Первая медицинская помощь

Первая врачебная помощь заключается в коррекции или проведении манипуляций, не выполненных на первом этапе, и налаживании инфузионной терапии (независимо от показателей гемодинамики). Для инфузии желательны декстран [мол. масса 30 000-40 000], 5% раствор декстрозы и 4% раствор натрия гидрокарбоната.

Консервативное лечение синдрома длительного раздавливания

Лечение синдрома длительного раздавливания комплексное. Её особенности зависят от периода заболевания. Однако можно выделить общие принципы консервативного лечения.

Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л/сут, декстрана [мол.масса 30 000-40 000], детоксикационных средств (натрия гидрокарбонат, натрия ацетат + натрия хлорид). Плазмаферез с извлечением за о д н у процедуру до 1,5 л плазмы.
Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тканей.
Раннее наложение артериовенозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация – в период острой почечной недостаточности ежедневно.
Сорбционная терапия – повидон внутрь, местно после операций – угольная ткань АУГ-М.
Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.
Диетический режим – ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности.

Конкретное лечение синдрома длительного раздавливания каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания.

I период.

Катетеризация крупной вены, определение группы крови и резус-фактора. Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл/сут: свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5% раствор декстрозы до 1000 мл с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, альбумин 5-10% – 200 мл, 4% раствор натрия гидрокарбоната – 400 мл, декстрозопрокаиновая смесь – 400 мл. Количество и вид трансфузионных средств определяют по состоянию больного, лабораторным показателям и диурезу. Обязателен строгий учёт выделенной мочи.

Сеансы ГБО-терапии – 1-2 раза в сутки.

Плазмаферез показан при явных признаках интоксикации, экспозиции сдавления более 4 ч, выраженных локальных изменениях повреждённой конечности.

Медикаментозное лечение синдрома длительного раздавливания:

фуросемид до 80 мг/сут, аминофиллин 2,4% 10 мл (стимуляция диуреза);
гепарин натрий по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки;
дипиридамол или пентоксифиллин, нандролон 1 раз в 4 дня;
сердечно-сосудистые средства, антибиотики (после посева микрофлоры на чувствительность к антибиотикам).

После хирургического лечения синдрома длительного раздавливания (если его проводили) объём инфузионной терапии в сутки возрастает до 3000-4000 мл, в состав входит до 1000 мл свежезамороженной плазмы, 500 мл 10% альбумина. ГБО-терапия – 2-3 раза в сутки. Дезинтоксикация – вливание натрия гидрокарбоната до 400 мл, приём повидона и активированного угля. Местно применяют угольную ткань АУГ-М.

II период. Вводят ограничение приёма жидкости. Гемодиализ показан при снижении диуреза до 600 мл/сут. Экстренными показаниями к нему считают анурию, гиперкалиемию более 6 ммоль/л, отёк лёгких или головного мозга. При выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом жидкости 1-2 л.

В междиализный период проводят инфузионную терапию теми же препаратами, что и в I периоде, с общим объёмом 1,2-1,5 л/сут, а при наличии хирургических вмешательств – до 2 л/сут.

При своевременном и адекватном лечении почечную недостаточность купируют к 10-12-му дню.

III период. Лечение заключается в терапии местных проявлений синдрома длительного раздавливания, гнойных осложнений и профилактике сепсиса. Лечение инфекционных осложнений ведут по общим законам гнойной хирургии.

Хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания

Общие принципы хирургического лечения – строжайшее соблюдение асептики и антисептики, фасциотомия («лампасные разрезы»), некрэктомия, ампутация (по строгим показаниям).

Хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания зависит от состояния и степени ишемии повреждённой конечности.

I степень – незначительный индуративный отёк. Кожа бледная, возвышается над здоровой на границе сдавления. Консервативное лечение эффективно, поэтому нет необходимости в хирургическом вмешательстве.
II степень – умеренно выраженный отёк тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками цианоза. Могут быть пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, под ними – влажная розовая поверхность.
III степень – выраженный индуративный отёк и напряжение тканей. Кожа синюшная или «мраморная», температура её снижена. Через 12-24 ч появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними – влажная тёмнокрасная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно нарастают. Консервативная терапия неэффективна, ведёт к некрозу. Показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.
IV степень – отёк умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая, холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними – синюшно-чёрная сухая поверхность. В последующем отёк не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение неэффективно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсичных продуктов. В случае последующей ампутации уровень её будет значительно ниже.

Приблизительный срок нетрудоспособности и прогноз

Срок нетрудоспособности и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи, объёма поражения, особенностей течения синдрома длительного раздавливания и индивидуальных особенностей (например, возраст, наличие тяжёлых хронических заболеваний) каждого конкретного больного.

Источник