Синдром дыхательной недостаточности острый и хронический

Дыхательная недостаточность — это патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. Основу клинической картины составляют признаки гипоксемии и гиперкапнии (цианоз, тахикардия, нарушения сна и памяти), синдром утомления дыхательной мускулатуры и одышка. ДН диагностируется на основании клинических данных, подтвержденных показателями газового состава крови, ФВД. Лечение включает устранение причины ДН, кислородную поддержку, при необходимости – ИВЛ.

Общие сведения

Внешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.

При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.

Дыхательная недостаточность

Причины

Дыхательная недостаточность может развиваться при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях, повреждениях, опухолевых поражениях органов дыхания; при патологии со стороны дыхательной мускулатуры и сердца; при состояниях, приводящих к ограничению подвижности грудной клетки. К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить:

Обструктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д.
Рестриктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т. д.
Гемодинамические нарушения. Причиной развития гемодинамической дыхательной недостаточности могут служить циркуляторные расстройства (например, тромбоэмболия), ведущие к невозможности вентиляции блокируемого участка легкого. К развитию дыхательной недостаточности по гемодинамическому типу также приводит право-левое шунтирование крови через открытое овальное окно при пороке сердца. При этом происходит смешение венозной и оксигенированной артериальной крови.

Классификация

Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:

1. По патогенезу (механизму возникновения):

паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа). Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу характерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.
вентиляционная (“насосная”, гиперкапническая или дыхательная недостаточность II типа). Ведущим проявлением дыхательной недостаточности по вентиляционному типу служит повышение содержания и парциального давления углекислоты в артериальной крови (гиперкапния). В крови также присутствует гипоксемия, однако она хорошо поддается кислородотерапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается при слабости дыхательной мускулатуры, механических дефектах мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушении регуляторных функций дыхательного центра.

2. По этиологии (причинам):

обструктивная. При этом типе страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.
рестриктивная (или ограничительная). ДН развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.
комбинированная (смешанная). ДН по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.
гемодинамическая. ДН развивается на фоне отсутствия кровотока или неадекватной оксигенации части легкого.
диффузная. Дыхательная недостаточность по диффузному типу развивается при нарушении проникновения газов через капиллярно-альвеолярную мембрану легких при ее патологическом утолщении.

3. По скорости нарастания признаков:

Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстренное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии). Развитие острой дыхательной недостаточности может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической формой ДН при ее обострении или декомпенсации.
Хроническая дыхательная недостаточность может нарастатьна протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.

4. По показателям газового состава крови:

компенсированная (газовый состав крови нормальный);
декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).

5. По степени выраженности симптомов ДН:

ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:

проявления гипоксемии

Гипоксемия клинически проявляется цианозом (синюшностью), степень которого выражает тяжесть дыхательной недостаточности и наблюдается при снижении парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. Для гипоксемии характерны также нарушения гемодинамики, выражающиеся в тахикардии и умеренной артериальной гипотонии. При понижении РаО2 в артериальной крови до 55 мм рт. ст. наблюдаются нарушения памяти на происходящие события, а при снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. пациент теряет сознание. Хроническая гипоксемия проявляется легочной гипертензией.

проявления гиперкапнии

Проявлениями гиперкапнии служат тахикардия, нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), тошнота, головные боли. Быстрое нарастание в артериальной крови парциального давления углекислоты (РаСО2) может привести к состоянию гиперкапнической комы, связанной с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Синдром слабости и утомления дыхательных мышц характеризуется увеличением частоты дыхания (ЧД) и активным вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц верхних дыхательных путей, мышц шеи, брюшных мышц).

синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры

ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание.

одышка

Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии. В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.

Осложнения

Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок. Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.

Диагностика

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.

В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.

Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови). При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:

восстановление и поддержание оптимальной для жизнеобеспечения вентиляции легких и оксигенации крови;
лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).

При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.

Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп. При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.

Прогноз и профилактика

Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.Прогностически неблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.

При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов. Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.

Источник

Лекция

Дыхательная недостаточность (ДН) – это состояние организма, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне и достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

Компенсаторные механизмы, позволяющие поддерживать нормальный газовый состав крови:

1/ увеличение минутного объема дыхания за счет усиления частоты и глубины его;

2/ увеличение сердечных сокращений, сердечного выброса и объемной скорости кровотока;

3/ усиление выведение углекислоты почками;

4/ увеличение кислородной емкости легких.

ДН может иметь видимые клинические признаки или быть скрытой. Имеющая видимые проявления ДН может быть компенсированной и декомпенсированной.

При ДН гипоксемия может сочетаться с гипо-, нормо- и гиперкапнией.

ДН бывает при:

1/ обструкции центральных или периферических дыхательных путей (инородные тела, нарушение дренирования мокроты, бронхиолоспазм, бронхиолит и др.);

2/ рестрикции альвеолярной ткани (интерстициальный отек, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс и др.);

3/ утолщении альвеокапиллярной мембраны (интерстициальный отек, коллагенозы, силикоз, фиброз и др.);

4/ поражении легочных капилляров (микроэмболия, капилляротоксикоз и др.);

5/ сокращении легочной ткани (резекция легких, кистозные или иные поражения, ателектаз).

Патогенетически ДН можно разделить на несколько форм:

– обструктивную;

– рестриктивную;

– диффузионную.

В зависимости от быстроты развития симптомов выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) характеризуется быстрым развитием состояния, при котором легочный газообмен становится недостаточным для обеспечения организма необходимым количеством кислорода.

ОДН возникает в течение нескольких минут или часов и может быть излечена или переходит в хроническую дыхательную недостаточность (ХДН), которая продолжается многие месяцы и годы, и под влиянием дополнительных факторов может внезапно обостриться и приобрести признаки ОДН.

Однако не стоит отождествлять тяжесть ДН с быстротой развития симптомов. ОДН может протекать сравнительно легко, а ХДН – крайне тяжело, и наоборот.

По тяжести состояния ДН следует разделить на 3 формы:

1. Декомпенсированная ДН, когда нормальный газовый состав артериальной крови не обеспечивается даже в условиях покоя.

2. Компенсированная ДН – для нее характерны изменения режима вентиляции, тахикардия даже в покое, но газовый состав артериальной крови остается нормальным.

3. Скрытая (бессимптомная) ДН, когда сокращены функциональные возможности системы дыхания и для выявления признаков компенсированной или декомпенсированной ДН требуется дозированная физическая нагрузка (например, велоэргометрия).

Существует 3 степени тяжести ДН:

I степень – одышка при физических нагрузках, превышающих повседневные, цианоза нет, утомляемость наступает быстро, но вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

II степень – одышка при выполнении обычных повседневных нагрузок, выраженная утомляемость, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура.

III степень – одышка в покое, резко выраженный цианоз, а также утомляемость, постоянное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.

Специфические клинические черты той или иной формы ДН и развитие основных симптомов зависит от следующего ряда факторов:

1/ характер патологии, приведшей к ДН;

2/ основной физиологический механизм ДН (обструкция, рестрикция и т.д.);

3/ давность течения ДН до начала лечебных мероприятий;

4/ характер лечебных мероприятий, предпринятых для ликвидации ДН и вызвавшей ее, основной или сопутствующей патологии.

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – симптомы в зависимости от основного заболевания, но некоторые отдельные симптомы не зависят от этиологии. Это одышка, слабость при значительных, а потом и небольших физических нагрузках, снижение физических нагрузок, снижение активности и работоспособности по вышеуказанным степеням.

В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость, отмечается диффузный цианоз, изменены показатели функциональных исследований дыхания.

В зависимости от формы ХДН различают некоторые клинические особенности.

При обструктивной форме – одышка непостоянна, экспираторного характера. Вначале дыхание урежено, дыхательный объем увеличен, цианоз может быть только при приступе удушья. В легких – сухие свистящие хрипы, участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, постепенно развивается бочкообразная грудная клетка.

При рестриктивной и диффузионной формах ДН, которые нередко сочетаются, одышка может быть инспираторной или смешанной, нарастает постепенно и держится постоянно, цианоз. Частота дыхания увеличена, при аускультации – дыхание ослабленное везикулярное, в некоторых зонах оно может не выслушиваться.

Кроме того, для ХДН характерна увеличенная вязкость крови, гипертрофия правого желудочка, отеки, венозное и ликворное давление тоже будет повышено.

Также отмечается гипоксическое поражение паренхиматозных органов, в первую очередь – почек и печени.

Диагностику ДН проводят на основе клинических данных, рентгенологических исследований, а также на основе инструментальных методов исследования, таких как спирография, пневмотахометрия, исследование газового состава крови.

Лечебные мероприятия направлены на лечение основного патологического состояния, вызвавшего ДН.

К симптоматической терапии относится поддержание проходимости дыхательных путей – обильное щелочное питье, аэрозольная терапия, муколитики (мукалтин, трипсин). При густом секрете, обтурирующим бронхи, иногда проводят бронхоскопию и промывание (лаваж) бронхиального дерева.

Для борьбы с инфекцией проводят антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры; применяют бронхолитики, ГКС, кислородную терапию.

Причины ОДН:

1/ отек, ателектаз или коллапс легкого;

2/ тромбоэмболия в системе легочной артерии;

3/ аспирация рвотными массами, кровью и другими жидкостями;

4/ бронхо- и ларингоспазмы;

5/ дисфункция дыхательной мускулатуры (столбняк, полиомиелит, отравление фосфорорганическими веществами или миорелаксантами);

6/ угнетение дыхательного центра при отравлении накркотиками, снотворными, при черепно-мозговой травме;

7/ массивные острые воспалительные процессы в легочной паренхиме;

8/ синдром шокового легкого;

9/ резкий болевой синдром, препятствующий нормальному осуществлению дыхательной экскурсии;

10/ закупорка дыхательных путей инородными телами.

Симптомы ОДН зависят от быстроты развития и глубины гипоксии, от наличия или отсутствия гипер- или гипокапнии.

При возникновении гипоксии в сочетании с гипокапнией можно выделить 3 стадии ОДН:

– для I стадии характерны бледность и влажность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек и ногтевых лож, повышенное АД, особенно диастолическое, на ЭКГ появляются признаки острой перегрузки правого желудочка и правого предсердия;

– во время II стадии наступают спутанность сознания, агрессивность, двигательное возбуждение, иногда судороги, выраженный цианоз, повышается АД;

– для III стадии характерны судороги, расширение зрачков, синюшность и мраморность кожи, критическое снижение АД, аритмии.

При сочетании гипоксии с гиперкапнией также наблюдается стадийность клинической симптоматики:

– вначале больные эйфоричны, страдают бессонницей, много говорят, речь у них прерывистая, кожа гиперемирована, горячая, покрыта обильным потом; кроме того, возникает стойкая тахикардия, повышается артериальное и венозное давление;

– затем нарастает цианоз, кожа становится синюшно-багровой; больные медленно теряют сознание и впадают в ацидотическую кому. Зрачки у них вначале сужены, а затем быстро расширяются; наступает арефлексия, снижается АД, аритмия.

Выраженность нарушений функций ЦНС, характер дыхания и гемодинамики при ОДН зависит не только от изменения газового состава крови, но и от тяжести гипоксии тканей, а также от обусловивших ее причин и состояния компенсаторных механизмов.

Диагностический поиск при ОДН: рентгенограмма легких, ЭКГ, центральное венозное давление, анализ крови, гематокрит, анализ мочи, рСО2, рО2 (дополнительные исследования зависят от предполагаемой причины ОДН).

Оказание неотложной помощи:

1/ устранение причины ОДН;

2/ введение в сосудистое русло жидкостей: полиглюкин до 800 мл, реополиглюкин до 800 мл, раствор Рингера до 600 мл и т.п.;

3/ удаление из дыхательных путей слизи, мокроты, корок;

4/ введение через микротрахеостому в трахею увлажненной воздушно-кислородной смеси, мукалтических и отхаркивающих препаратов, изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками;

5/ вибрационный массаж, ИВЛ.

Дополнительные лечебные вмешательства зависят от причины ОДН.

Источник