Синдром гиперстимуляции яичников и беременность
Гиперстимуляция яичников является осложнением процедуры ЭКО. Она проявляется как синдром и в легкой степени развивается у большинства пациенток. Опасность представляет тяжелое течение такого осложнения, способное привести к бесплодию, почечно-печеночной недостаточности, инфаркту. Поэтому важно своевременно выявить и устранить проблему.
Что такое синдром гиперстимуляции яичников?
Одним из этапов ЭКО является прием препаратов, которые увеличивают количество растущих фолликулов и созревающих в них яйцеклеток. Гиперстимуляция яичников часто проводится Клостилбегитом. В результате большее количество материала удается собрать, а, значит, выше вероятность успешного оплодотворения, развития эмбриона в пробирке и его имплантации в матке.
Существенный побочный эффект таких препаратов – одновременное образование множества фолликулов в яичниках. Это приводит к их увеличению, сопровождающемуся чувством дискомфорта и распирания в нижней части живота.
При синдроме гиперстимуляции яичников их размеры увеличиваются в значительной степени, тогда как небольшое набухание может считаться физиологичным и проходит самостоятельно через несколько дней.
Кому он может грозить?
Гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременности чаще всего происходит у женщин из следующих групп риска:
- возраст менее 35 лет;
- худоба, недостаток массы тела;
- склонность к аллергическим реакциям;
- поликистоз яичников;
- наличие высокоактивного эстрадиола в сыворотке крови;
- ранее диагностированный синдром гиперстимуляции яичников;
- стимуляция суперовуляции при помощи ГнРГ (гонадотропин рилизинг гормона);
- применение высоких и повторных доз экзогенного ХГЧ.
Таким образом, СГЯ подвержено большинство женщин, воспользовавших ЭКО. Учет факторов риска позволяет врачу выявить осложнение на ранних этапах.
Формы СГЯ
Существуют две формы синдрома гиперстимуляции яичников:
- Ранний СГЯ. Развивается практически сразу после созревания яйцеклетки (овуляции). При несостоявшейся имплантации плодного яйца, то есть при отсутствии беременности, он проходит самостоятельно с наступлением очередного менструального цикла. Если же зародыш успешно закрепляется на стенке матки, и начинается период его вынашивания, то ранний СГЯ требует лечения, так как велика вероятность перехода в позднюю форму.
- Поздний СГЯ. Развивается из раннего при наступлении беременности. Проявляется с 5 по 12 неделю гестации. Часто протекает тяжело, требует немедленного лечения.
В зависимости от того, насколько выражены признаки гиперстимуляции яичников, различают 4 степени синдрома: легкую, среднюю, тяжелую и критическую. В первом случае женщин едва замечает дискомфорт внизу живота, в последнем – состояние требует срочной госпитализации.
Гиперстимуляция яичников при ЭКО
Причина развития гиперстимуляции яичников – введение препаратов, которые увеличивают количество фолликулов и созревающих яйцеклеток. Они применяются при бесплодии, ановуляторных циклах, экстракорпоральном оплодотворении и других вспомогательных репродуктивных процедурах.
Чем опасна гиперстимуляция яичников при ЭКО? Введение препаратов для стимуляции овуляции приводит к тому, что в организме начинается усиленная выработка эстрогена и прогестерона (гормонов беременности).
Они расширяют просвет в сосудах и делают их стенки более проницаемыми. Из-за этого жидкость скапливается в полостях организма (возле легких, сердца, в брюшине). Яичники сильно увеличиваются, растягиваются, возникает боль.
Гиперстимуляция яичников во время беременности
Многих женщин, решившихся на процедуру ЭКО, беспокоит вопрос, можно ли забеременеть при гиперстимуляции яичников. Даже при искусственно вызванной гиперфункции яичников происходит овуляция, а пересаженные после культивирования эмбрионы имплантируются в матку. Но вероятность этого как минимум в два раза ниже, чем при естественном цикле.
При наступлении беременности гиперстимуляция яичников переходит в более тяжелую форму. В организме женщины происходят физиологические, гормональные изменения, в частности, усиливается производство эндогенного ХГЧ. Ухудшение самочувствия наблюдается с 5 по 12 неделю, симптомы нарастают быстро и при отсутствии медицинской помощи приводят к тяжелому состоянию.
Беременность, развивающаяся на фоне гиперстимуляции яичников, протекает с осложнениями. В 1 триместре увеличивается вероятность выкидыша, в 3 – преждевременных родов. На протяжении всего периода вынашивания существует высокий риск фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, кислородного голодания плода, задержки внутриутробного развития.
Симптомы и развитие
Ранний синдром гиперстимуляции яичников имеет симптомы, которые не доставляют особого беспокойства женщине: чувствуется дискомфорт, тяжесть и распирание внизу живота, иногда – легкая болезненность. Яичники становятся больше, в животе накапливается жидкость, нарушается кровообращение. Некоторые женщины обращают внимание на увеличение объема талии, незначительную прибавку веса, легкую отечность.
Переход СГЯ в более тяжелую стадию сопровождается усилением боли внизу живота, увеличением отеков и объема живота. Скопление жидкости происходит не только в брюшной полости, но и в плевральной, перикардиальной. Развивается одышка, гипотония, тахикардия. Большую часть времени женщина находится в постели в положении полусидя. Появляется тошнота, рвота, жидкий стул, скапливаются газы.
Гиперстимуляция яичников с такими симптомами может привести к серьезным последствиям, требуется срочная госпитализация в стационар, комплексное обследование и лечение.
Диагностика
Лечение синдрома гиперситмуляции яичников назначается на основе данных диагностики.
Она включает в себя:
- изучение жалоб и анамнеза пациентки;
- общий и гинекологический осмотр, в том числе пальпацию живота;
- УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
- анализ крови (общий, биохимический, на гормоны);
- анализ мочи;
- ЭКГ и УЗИ сердца;
- рентген грудной клетки.
Список обследований может быть сокращен или увеличен, в зависимости от клинической картины синдрома. Иногда назначается консультация узких специалистов: пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога.
Лечение
Лечение легкой степени гиперстимуляции яичников можно проводить в домашних условиях. Необходимо как можно больше пить (кроме газированных и алкогольных напитков), полноценно и сбалансировано питаться, на несколько недель воздержаться от половых контактов и физических нагрузок. Чтобы отслеживать, не происходит ли развитие синдрома, нужно ежедневно оценивать количество отделяемой мочи и изменения веса.
Средняя и тяжелая степень СГЯ лечится в условиях стационара. Назначаются препараты, снижающие проницаемость сосудистых стенок, и средства для предупреждения тромбоэмболии. При осложнениях – антибиотики и гемодиализ. Чтобы улучшить состав крови, проводятся сеансы плазмафереза.
При тяжелом синдроме гиперстимуляции яичников выполняется пункция асцитической жидкости, операция (если есть кисты или внутренние кровотечения).
Осложнения
К осложнениям синдрома гиперстимуляции яичников относятся:
- развитие асцита – скопление большого объема жидкости в брюшной полости;
- острая дыхательная и/или сердечная недостаточность из-за скопления жидкости вокруг органов;
- острая почечная недостаточность вследствие уменьшения объема крови и увеличения ее густоты;
- разрывы яичников, кровотечения;
- внематочное закрепление плодного яйца;
- перекрут яичников.
Последствия
Последствия гиперстимуляции яичников зависят от того, насколько своевременно была оказана медицинская помощь. Вероятность их развития увеличивается пропорционально степени тяжести синдрома.
Наиболее серьезным последствием является синдром преждевременного истощения яичников. Вследствие их искусственной симуляции функционирование прекращается раньше времени, до наступления климакса. Останавливается созревание яйцеклеток, нарушаются и исчезают менструации. Если истощены оба яичника, женщина становится бесплодной.
Профилактика
Как избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО?
Основные меры профилактики заключаются в следующем:
- криоконсервация культивированных эмбрионов до наступления естественного менструального цикла (не стимулированного препаратами);
- отмена или уменьшение дозы стимулирующих препаратов;
- постоянный контроль концентрации эстрогенов в цикле ЭКО;
- тщательное наблюдение врача за состоянием пациентки.
Чтобы не допустить перехода легкой степени СГЯ в более тяжелые, необходимо сообщать врачу даже о незначительных изменениях в самочувствии. Это особенно важно, если оплодотворение прошло успешно, и начала развиваться беременность.
Синдром гиперстимуляции яичников появляется из-за применения гормональных препаратов на начальных этапах ЭКО. В легкой степени он диагностируется у большинства пациенток и может быть устранен в короткие сроки, иногда даже без использования медикаментов.
При наступлении беременности риск усиления СГЯ выше, поэтому требуется наблюдение врача. При среднем и тяжелом течении лечение проводится в стационаре.
Полезное видео об СГЯ
Автор
Ольга Ханова
Автор портала Mama66.ru
Новости СМИ2
Источник
2)”Концентрация прогестерона в сыворотке крови колеблются в широких пределах в середине и в конце лютеиновой фазы так как секреция прогестерона желтым телом является пульсирующей. Например уровень ниже 2.3 и выше 40,1 нг / мл наблюдали в течение относительно короткого промежутка времени у одной и той же женщины(один секреторный импульс (60-90 минут) (Filicori M, Butler JP, Crowley WF Jr. Neuroendocrine regulation of the corpus luteum in the human. Evidence for pulsatile progesterone secretion. J Clin Invest 1984;73:1638-1647.). Аналогичные данные наблюдали и в ранние сроки гестации.
Еще в 80-х годах группой проф. Савицкого было показано, что концентрация прогестерона в сыворотке крови взятой из маточной вены (забор осуществляли во время операции) и концентарция прогестерона в сыворотке крови взятой из локтевой вены может отличаться на порядок.
Кроме того в настоящее время чаще всего используются вагинальные формы прогестерона. Это вполне логично, т.к. “аналогичные изменения в эндометрии получены при разных путях введения прогестерона (вагинальный и внутримышечный) при достоверно более низких (при вагинальном применении)значениях сывороточного прогестерона” (Tavaniotou A et al. Hum Reprod Update 2000;6:139-48.)
“Уровень прогестерона в тканях матки при вагинальном применении значительно превышает сывороточные значения (Bulletti C et al. Hum Reprod 1997;12:1073-9.) поэтому нет никакой целесообразности в исследовании прогестерона в сыворотке крови.”
Следовательно, одно или даже серийное измерение концентрации прогестерона в сыворотке крови в посттрансферный период имеют ограниченную клиническую полезность.
Что же касается уровня эстрадиола, то основная цель его исследования – это диагностика степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников (если об этом идет речь), однако на практике для этой цели используются в основном клинические данные и более объективные диагностические тесты.
Представитель фирмы Органон доложил данные, полученные при опросе 15 специализированных учреждений из 5 городов России: когда начинается поддержка беременности лекарствами, какие именно препараты применяются и как долго, а также особенности применения тех или иных лекарственных средств. В опросе участвовала и Клиника «МАМА».
Интерес фирмы Органон касался только ограниченного списка лекарств, наиболее часто употребляемых в практической деятельности.
В результате анализа полученных данных, была представлена такая схема:
ХГ (Прегнил, Профази, Хорагон) 40 % 27 % 33 %Прогестерон(иньекции масляного раствора) 53 % 20 % 27 %Прогестерон(Утрогестанвагинально) 80 % 13,4 % 6,6 %Прогестерон(УтрогестанПерорально) 6,6 % 67 % 27 %Эстрадиол (такие как Прогинова, Эстроферм, Дивигель) 40 % 33 % 27 %
Кроме того, врачами было отмечено, что воздействие Утрогестана внутрь проигрывает по сравнению с его влагалищным введением. И признано весьма эффективным как вагинальное, так и инъекционное введение Прогестерона (Утрогестана). Причем, вагинальное введение вещества более комфортно (нет «уколов») и лучше воспринимается пациентками. Вагинальное введение позволяет меньше нагружать организм, а также уменьшает путь препарата до половых органов – мишеней. Также эффективен препарат на основе ХГ (Прегнил).
Препарат для поддержки беременности Дюфастон применяли часто только в 1 лечебном учреждении из 15, а в 6 – иногда. Это связано с тем, что концентрацию Дюфастона в крови можно определить лишь специальными тестами, да и то не самого Дюфастона, а его метаболитов. Фирма, выпускающая Дюфастон, понимает эту проблему и при продаже препарата сразу предлагает эти тесты для определения метаболитов в крови. Однако, ценность такого метода еще не установлена.
Состоявшийся на встрече обмен мнениями был очень напряженным и выявил много интересных моментов в тактике разных учреждений.
Проблема – когда начинать поддержку беременности?
Например, проблема – когда начинать поддержку беременности? Одни дают препараты, начиная со дня пункции, другие – со дня переноса, а третьи – фиксировано с 3 или 4 дня, невзирая на то, на какой день был перенос. Каждый доктор обосновывал свою точку зрения, приводил статистические данные, но все-таки большинство присутствующих склонилось к тактике, которой придерживается и наша Клиника: назначение поддержки должно начинаться не позже дня переноса, а в некоторых случаях – со дня пункции или донации ооцитов.
Не менее острый вопрос: проводить ли определение гормонов в крови на протяжении поддержки? Казалось бы, вполне естественно контролировать то, что делаешь. Индивидуальный подход (иного – тут и быть не может) заключается в том, чтобы все этапы ЭКО контролировать и приспосабливать к пациентке.
Тем не менее, было высказано и такое мнение, что все равно невозможно понять, какая поддержка нужна данной женщине, поскольку у всех разное количество желтых тел, да и они работают по-разному. С другой стороны, многократно проверено на многих примерах как недостаток гормонов, спровоцированный отсутствием препаратов (особенно Прогестерона) приводит к выкидышу (чаще всего – в «критические» недели беременности, в сроки привычной менструации). При этом наши и общепринятые дозы составляют от 2 до 6-8 капсул утрогестана в сутки.
Краткие реплики двух известных специалистов, подвел итог дискуссии:
Из СПб: – Известно, что и при снижении прогестерона после переноса эмбрионов развивается беременность.
Из Москвы: – При снижении прогестерона развивается не беременность, а выкидыш этой беременности.
Проблема: необходимость применения препаратов человеческого Хорионического Гонадотропина
Не менее серьезно обсуждался вопрос о необходимости применения препаратов человеческого Хорионического Гонадотропина. Оказалось, что в одной трети учреждений этот препарат не используется. Обоснования отказа были самые разнообразные: от невозможности определить точное действие препарата до возможной «аллергизации организма» к вводимому извне ХГ (вероятность оного исчезающее мала, но все-таки…).
На наш взгляд, не нужно пренебрегать этой поддержкой, поскольку ХГ физиологично, ибо вырабатывается при естественном зачатии, потому и вписывается в общую схему поддержки. Естественно, кроме случаев прямого противопоказания.
Проблема: использование эстрогенов
Использование эстрогенов – следующий вопрос на повестке дня. Запугивающая инструкция по применению препаратов эстрадиола (Прогинова, Эстроферм, Дивигель) кажется врачам необоснованной на фоне собственного опыта применения (с 1991 года в России) и данных мировой научно-практической литературы (с 1989 года). Единственно, что было оговорено несколькими участниками собрания – это сомнительность применения препарата в циклах с Клостилбегитом.
В нашей клинике препараты эстрадиола применяются при снижении собственного уровня гормона у женщины, особенно при донации ооцитов или после удаления части яичника, и обязательно меняется доза – по данным контроля гормонов. Конечно, есть исключения, например, угроза гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Проблема: длительность поддержки беременности
Длительность поддержки – насущный вопрос. Чаще всего высказывания врачей касались дилеммы: рано снять – снижаем шансы на вынашивание, применять чрезмерно долго – нет смысла.
И лишь доктор из СПб предлагал снимать поддержку сразу после подтверждения факта беременности: как только получили положительный или отрицательный результат ХГ – сразу и отменять. При этом ссылки были на собственные данные и последние статьи из Европы, которые не видят связи между фактами продолжением поддержки и сохраненными беременностями.
Общее мнение было таковым: как свидетельствует опыт большинства ведущих врачей важно поддерживать беременность до 12-14 недель, а в циклах с донорской клеткой – и до 18 недель. Правильная тактика – поддержка беременности до образования «детского места» (так называемого срока плацентации). Но для молодых женщин до 30 лет с сохраненными яичниками часто такая долгая поддержка просто не нужна. Решение о снижении и отмене поддержки необходимо принимать на основании гормональных данных в динамике. При многоплодной беременности ни дозы, ни длительность поддержки никто не увеличивал из врачей.
Итак, общая схема поддержки вырисовывается примерно такой:Со дня пункции или со дня переноса назначаются препараты:
Утрожестан вагинально (до 8 капсул в день) иили инъекции Прогестерона через день или ежедневно.Препараты эстрогенов. Практически всегда – это Прогинова, в действии которой ни одна клиника не обнаружила тех осложнений, которые (вероятно, по очередной недоработке чиновников от западной медицины) оказались в Инструкции по применению.Препараты ХГ (чаще всего Прегнил), который вводят примерно 1 раз в неделю. Не показан препарат ХГ лишь при поликистозе и синдроме гиперстимуляции яичников.
Виктория Викторовна ЗАЛЕТОВА”
4) врач репродуктолог Ильина А.А.
“Мониторинг гормонов во время стимуляции проводится по показаниям (например, если есть риск синдрома гиперстимуляции яичников). После подсадки мониторинг гормонов проводить не обязательно.
.
В многочисленных исследованиях показано, что нет зависимости между уровнем гормонов в крови и наступлением/ненаступлением беременности. :
Источник
Иногда экстракорпоральное оплодотворение может сопровождаться некоторыми осложнениями для здоровья женщины. В данном случае самой серьезной проблемой является синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО. Такое явление может произойти по причине введения большого объема препарата для стимуляции яичников.
Обычно СГЯ развивается непосредственно перед перенесением эмбриона в матку. При синдроме гиперстимуляции яичников вместо одной яйцеклетки может созревать до 30-ти половых клеток. Конечно, для протокола ЭКО это очень хорошо, так как повышается вероятность зачатия, но при таком состоянии также повышается уровень эстрадиола, из-за чего нарушается проницаемость сосудов и капилляров. К симптоматическим явлениям стоит отнести появление отеков.
Кто подвержен рискам?
Врачи не могут с точностью определить, появится ли у женщины синдром гиперстимуляции яичников, при этом есть факторы риска, которые должны учитываться:
- Светловолосые не полные молодые девушки возрастом до 35 лет чаще обладают генетической предрасположенностью;
- Синдром поликистозных яичников;
- В крови повышен концентрат эстрадиола;
- Наличие специфических аллергических реакций.
Кроме этого гиперстимуляция яичников при ЭКО может произойти, если использовался а-ГнРГ или при поддержке лютеиновой фазы препаратами, содержащими в своем составе ХГЧ.
Симптомы гиперстимуляции яичников
- Симптомы такого состояния подразделяются на три степени: легкая, средняя и тяжелая.
- Сначала может отмечаться незначительная отечность, увеличение живота, боль тянущего характера и частые позывы в туалет.
- Вторая степень характеризуется тошнотой, диареей, рвотой, увеличением живота и набором лишнего веса.
- При тяжелой степени состояния пациентка жалуется на учащенное сердцебиение, одышку, гипотонию и сильное увеличение живота.
Все это может появиться, если была проведена гиперстимуляция яичников при ЭКО. Симптомы также могут касаться и самого состояния женских половых органов. Чаще всего образуются фолликулярные кисты, по причине которых яичники увеличиваются в размерах. В худшем случае пациентка может столкнуться с такими проблемами:
- Внематочная беременность;
- Разрыв кисты;
- Перекручивание придатков матки.
Во всех этих случаях не обойтись без квалифицированной помощи.
Можно ли вылечить СГЯ?
При легкой форме патологии не требуется специального лечения. Достаточно будет изменить свой рацион питания и привычный образ жизни. Особое внимание следует обратить на такие моменты:
- Нужно больше пить жидкости. В качестве питья можно использовать минеральную воду, компоты, чаи из трав. Исключением являются газированные напитки и алкоголь;
- Питание должно быть сбалансированным. В рацион нужно включить нежирное мясо, молочную продукцию, рыбу, каши, овощи, фрукты и больше зелени;
- Женщины с таким диагнозом не должна перенапрягаться, в частности это также касается половой жизни;
- Рекомендуется следить за мочевыделением и весом.
Вылечить среднюю тяжесть этого синдрома в домашних условиях не получится. Терапевтические мероприятия должны проводиться только в стенах стационара. Состояние женщины должно быть под контролем врачей. Доктор следит за дыхательной функцией, работой сердечнососудистой системы, печени и почек. Также оцениваются набор или потеря веса, мочеотделение и изменения объема живота.
Если возникает необходимость, врач может назначить медикаментозное лечение, при котором принимаются:
Профилактические мероприятия
Чтобы предотвратить развитие синдрома гиперстимуляции яичников, к каждой пациентке должен подбираться индивидуальный подход. Безусловно, при ЭКО появляется необходимость стимулировать яичники, только дозы должны быть минимальными.
Перед использованием того или иного медикаментозного препарата врач должен удостовериться в отсутствии риска возникновения аллергических реакций.
Кроме того, врач должен следить за ростом фолликул и уровнем эстрогенов в крови женщины.
Перед соглашением на проведение гиперстимуляции яичников врачи должны ознакомить женщину с возможными последствиями для ее здоровья, в данном случае это касается синдрома гиперстимуляции яичников.
- Препараты для снижения проницаемости капилляров;
- Средства, предотвращающие развитие тромбоэмболии.
- Иногда принимается решение улучшить состав крови. Для этого пациентке назначается несколько процедур плазмафереза. Если ситуация усугубляется или есть какие-либо серьезные подозрения, делают пункцию брюшной полости, после чего принимают решение проводить операцию.
Гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность
Существует две разновидности СГЯ. Он бывает ранним и поздним. В обоих случаях инициирует развитие синдрома ХГЧ. Это гормон, который вырабатывается только у беременных. Соответственно, он появляется в крови лишь в двух ситуациях:
- женщина беременеет;
- гормон вводится инъекционно в виде препарата.
Введение ХГЧ показано в каждом цикле ЭКО. Это триггер овуляции. После укола ранний СГЯ развивается через 2 суток. Он протекает обычно легко. Если же проводится гиперстимуляция яичников при ЭКО, и беременность наступает после переноса эмбрионов, может развиться поздний СГЯ. Он возникает спустя в среднем 10 дней после пункции фолликулов. Поздняя гиперстимуляция яичников при ЭКО протекает тяжелее.
Прогнозирование ответа яичников
Важнейшей задачей врача, который проводит цикл экстракорпорального оплодотворения, является оценка риска СГЯ и недопущение его развития. Особенно важно предотвратить поздний синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО, потому что он нередко требует госпитализации и чреват тромбоэмболическими осложнениями.
Частота развития СГЯ колеблется в широких пределах, в зависимости от клиники, в которой проводится экстракорпоральное оплодотворение. Минимальные показатели, которые демонстрируют репродуктивные центры, находятся на уровне 0,5-1%. В то же время в других клиниках, где не слишком много времени уделяется индивидуальному выбору протокола, частота СГЯ достигает 20% и более.
Около 2-3% всех случаев, когда развивается синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО, характеризуются тяжелым течением. Они требуют госпитализации женщины в стационар, активного наблюдения, ежедневного контроля лабораторных показателей. Ей вводятся внутривенные растворы и гепарин, нередко проводится противоотечная терапия.
Для врача важно избежать таких ситуаций. Сделать это можно:
- правильно подойдя к выбору протокола искусственного оплодотворения;
- прекратив программу, если яичники реагируют слишком сильно;
- не проводить у женщин с высоким овариальным резервом стимуляцию 2 цикла подряд, а делать перерывы на 1 месяц;
- отменить перенос, если развился ранний СГЯ, потому что в случае наступления беременности патология будет протекать тяжелее.
Обследование перед протоколом
Основными факторами риска СГЯ являются:
- возраст до 35 лет;
- высокий АМГ;
- низкий ФСГ на начало цикла;
- большое количество антральных фолликулов в яичниках на 2-3 день цикла (максимальным будет риск, если их больше 10 на каждой стороне);
- синдром поликистозных яичников;
- худощавое телосложение;
- высокий уровень эстрадиола.
В большинстве случаев СГЯ, особенно средней и тяжелой степени, развивается у женщин с высоким овариальным резервом. Поэтому к факторам риска также относится трубное бесплодие. Обычно на его фоне нет других патологических состояний, а овариальный резерв у женщины высокий. Такие пациенты в среднем моложе, чем те, что обращаются с эндокринным, маточным и другими факторами. Перед протоколом стимуляции каждой женщине назначают анализы на гормоны, проводят УЗИ органов малого таза. Поэтому большинство факторов риска могут быть обнаружены. При их выявлении врач старается обеспечить стимуляцию меньшими дозами препаратов. Если риск очень высокий, предпочтительным является использование протокола с антагонистами ГнРГ. На фоне поликистоза яичники стимулируют препаратами ФСГ без использования ЛГ.
Оценка реакции яичников
Хотя многие факторы риска известны, не существует чётких критериев, которые позволили со 100% вероятностью предсказать реакцию яичников на гормональную стимуляцию. Потому что многие этиологические и патогенетические механизмы развития СГЯ ещё не установлены. Хотя при правильном подходе к проведению ЭКО риск этого осложнения снижается в десятки раз, определенное количество случаев синдрома гиперстимуляции диагностируется даже в самых лучших репродуктивных центрах.
На втором этапе профилактики задача врача состоит в том, чтобы оценить реакцию яичников на стимуляцию. Это особенно важно во время первого цикла ЭКО, когда ещё нет опыта применения гонадотропинов. Через каждые 2-3 дня проводится УЗИ яичников. Врач смотрит, как быстро растут фолликулы и сколько их, насколько увеличиваются в размерах яичники. Определяется гормональный профиль крови. Если выявляется высокий риск среднетяжелой или тяжелой СГЯ, протокол немедленно прекращают. На 1 цикл делают перерыв, а затем предпринимают повторную попытку стимуляции с уменьшением дозировок препаратов. Иногда СГЯ удается предотвратить в текущем цикле, если снизить риск лекарств. Кроме того, наиболее безопасным способом первой стимуляции является назначение минимальных дозировок, а затем их постепенно повышение в случае недостаточного ответа яичников на стимуляцию.
Ещё одной профилактической мерой СГЯ является пункция всех без исключения фолликулов, даже если они не полностью зрелые, и врач считает, что в них может не быть пригодных к оплодотворению качественных яйцеклеток.
Отмена переноса
Если риск СГЯ высокий, в яичниках выросло много фолликулов, в крови высокий эстрадиол, и тем более если начались первые симптомы после пункции, есть смысл приостановить протокол. К этому времени уже получены яйцеклетки. Их можно оплодотворить. Эмбрионы выращиваются до 5 дня и замораживаются. Самые качественные из них можно будет перенести в следующем цикле.
Такой подход практически исключает риск среднего или тяжелого СГЯ. Потому что в текущем цикле беременность не наступает. Это означает, что СГЯ может быть только ранним. Он обычно протекает легко и клинически проявляется лишь небольшим абдоминальным дискомфортом. В криоцикле стимуляция не проводится вообще. Соответственно, и гиперстимуляции быть не может.
Другие методы
Для предотвращения СГЯ, чтобы не отменять цикл, врач может отсрочить индукцию овуляции. ХГЧ не вводится сразу. Гонадотропины отмечают заблаговременно, ещё до окончания созревания фолликулов. Укол ХГЧ при ЭКО обычно делают через сутки после последней дозы ФСГ. Но для предотвращения СГЯ это делают за 3 дня до введения триггера овуляции.
Это требуется, чтобы уровень эстрадиола снизился ниже порогового значения, считающегося фактором риска (11000 пмоль/л). Но если он не уменьшается до необходимого уровня, дольше 3 дней отсрочку не проводят, потому что результативность ЭКО уменьшается.
Два других метода хоть и используются в некоторых клиниках, но клинически подтвержденной эффективности не имеют:
- В день пункции фолликулов внутривенно может быть введен альбумин. Стандартная доза – 50 г.
- Начиная со дня пункции фолликулов, врач вводит агонисты дофаминовых рецепторов. Они блокируют факторы роста сосудистого эндотелия. Курс продолжается до 3 недель. Препаратом выбора является каберголин. Он снижает проницаемость сосудистой стенки и препятствует формированию отеков при СГЯ.
Тромботические осложнения
По данным разных авторов, 1-4% всех случаев СГЯ протекают в тяжелой форме. Наиболее опасны они тромботическими осложнениями.
Стимуляция овуляции всегда приводит к повышению уровня эстрогенов. В результате формируется состояние гиперкоагуляции – повышенной свертывающей способности крови. В сосудах легко образуются тромбы, которые могут закупоривать жизненно важные артерии.
Ситуация усугубляется после введения ХГЧ или его образования после наступления беременности. Возрастание концентрации этого гормона в крови активирует систему гемостаза. Происходит повышение уровней фибриногена, факторов II, V, VII, VIII и IX. Ещё через 2 суток запускаются фибринолитические механизмы. Их пик активности наблюдается через 8 дней.
Патогенетические механизмы тромботических осложнений:
- сдавление вен таза;
- состояние гиперкоагуляции (повышенной свертываемости) крови;
- тромбофилические состояния;
- нарушение реактивности сосудов.
Тромботические осложнения развивается у одной из 128 женщин, у которых развился СГЯ. Но тяжелые – только у 0,04% тех, у кого диагностирован синдром гиперстимуляции.
Риск тромбозов выше в 30 раз по сравнению со средней встречаемостью этих заболеваний в популяции. Среди пациентов с синдром гиперстимуляции преобладают тромбозы вен нижних конечностей, подключичной и внутренней яремной вены. 70% случаев осложнений фиксируется после наступления беременности. Остальные 30% приходится на ранний СГЯ.
Тромботические осложнения могут развиться в самые разнообразные сроки. В среднем это происходит через месяц после стимуляции овуляции. Но возможны ранние осложнения уже в лютеиновую фазу. Они также бывают отсроченными – через полтора месяца после овуляции. Описан случай тромботических осложнений после ЭКО на 20 неделе беременности.
Обычно тромбы появляются только после того как исчезают симптомы СГЯ. При этом большинство случаев приходится на венозные тромбозы, а не артериальные. Если же развиваются артериальные тромбозы, они проявляются раньше: в среднем через 2 недели после переноса эмбрионов.
Оценка риска тромботических осложнений
Врач может прогнозировать повышенный риск тромботических осложнений у некоторых пациентов и принимать меры для его минимизации. Факторы, повышающие вероятность этой группы осложнений, следующие:
- возраст после 40 лет;
- тромбофилические состояния;
- отягощенный семейный анамнез;
- ожирение;
- многократные ЭКО.
Тромбофилии у пациенток с бесплодием обнаруживаются гораздо чаще. Среди тех, кто делает ЭКО, антифосфолипидный синдром выявляется минимум в 10% случаев, тогда как в среднем в популяции он встречается лишь с частотой 1-3%.
Лечение СГЯ
Специфического лечения СГЯ нет. Задача врача состоит в том, чтобы купировать основные симптомы и не допустить тромботических осложнений.
Постепенно уровень ХГЧ в организме уменьшается. Поэтому симптомы регрессируют и через несколько дней уходят. Они исчезают при раннем СГЯ в среднем через неделю. У беременных симптомы проходят через 2 недели. Пациенткам назначают физический покой на срок до 3 недель. Некоторым рекомендуют постельный режим. Потребление жидкости ограничивается до 1 литра в сутки.
При СГЯ легкой или средней степени наблюдение ведется амбулаторно. Женщине нужно раз в 2-3 дня сдавать анализы. Если же пациентка госпитализирована с тяжелым СГЯ, лабораторный контроль осуществляется ежедневно. Оценивается электролитный состав крови, креатинин (отражает функцию почек), гематокрит (степень сгущения крови), выполняется коагулограмма (свертываемость крови).
В условиях стационара женщине ставят подключичный катетер. Он снижает риск тромбозов, по сравнению с периферическим катетером в локтевой вене. Часто проводится инфузионная терапия. Назначаются антикоагулянты (препараты гепарин?