Синдром гипотиреоза в практике интерниста

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 18:53

00:00

Валентин Викторович Фадеев, профессор:

– Метаболический синдром. Наверное, о нем уже говорили сегодня в разных аспектах: говорили много гепатологи.

Интересная вещь – у него много компонентов. Можно начинать с нарушений углеводного обмена, с нарушений дислипидемии (ключевой причины смерти пациентов с метаболическим синдромом), с артериальной гипертензии, с поликистозных яичников, с подагры.

Когда ведутся рассуждения, реально ли существует этот синдром, есть ли какие-то основания, с позиции постановки клинического диагноза в истории болезни, с практической точки зрения скажу – нет. Но интересен еще один аргумент, который пришел в голову: почему реально этот синдром имеет право на существование? Конечно, это наши знания о том, что в основе многих его компонентов лежит инсулинорезистентность.

Еще один момент. Инсулинорезистентность выглядит как-то академично – это нечто такое, что здесь мы рисуем на картинках. Снижение чувствительности, клэмп-тесты и так далее. Аргумент здесь один очень практический: практически при всех известных нам компонентах метаболического синдрома (разве что за исключением артериальной гипертензии) эффективен препарат, который влияет на инсулинорезистентность.

Метформин. Да, это критерий диагностики. Метформин эффективен при всех практически известных компонентах метаболического синдрома. За исключением, наверное, артериальной гипертензии. При выраженной дислипидемии монотерапия метформином вряд ли будет эффективна, чтобы достигнуть целевых параметров уровня липидов.

Метаболический синдром – наверное, о нем уже не стоит много говорить. Критерии его диагностики очень простые. Причем простые и страшные, потому что впечатление такое, что его так много. Так мало критериев. Какой-то объем 94-80 всего-навсего и какие-то триглицириды. Причем два любых признака. Распространенность была на предыдущем слайде.

02:25

Кто этим должен заниматься? Если мы с трудом перевариваем диабет, а вы нам предложите еще заняться ожирением (полечить ожирение). Лечение ожирения, поверьте, требует колоссальных усилий и порой эпилептоидных черт психики у врача, который будет настойчиво, беспрерывно, каждый день как заводная пластинка говорить практически одно и то же.

Это, конечно же, категория, которая должна выходить за рамки эндокринологии.

Почему метформин? Почему сиофор? Он в какой-то степени и приближает нас к пониманию патогенетического единства многих компонентов этого синдрома. Здесь, конечно же, то, чем должны заниматься все врачи, потому что это ключевая причина смертности нашего населения. Это диета, убедить в которой невозможно, особенно на протяжении 10-ти минут приема врача общей практики.

Метформин назначить можно. Гиполипидемическую терапию тоже можно. Антигирпетензивную, наверное, с трудом, но можно. Больше всего из этого списка выбивается диета, потому что это очень муторное с позиции практической деятельности занятие.

Мы говорим о роли практических терапевтов, интернистов в диагностике и лечении эндокринных заболеваний. Можно говорить о многих эндокринных заболеваниях. Порой приходилось сталкиваться с редкими эндокринными заболеваниями, которые эндокринологи-то видят редко. Диагноз был поставлен опытным интернистом.

Если говорить про вал работы, из которой вообще сложно поднять голову, конечно, это патология щитовидной железы. Хотя патология щитовидной железы в плане взаимоотношений эндокринолога и врачей других специальностей более многогранна. Поверьте вашему покорному слуге, лучше бы многие пациенты не приходили! Лучше бы он занялся многим другим.

Но есть такая тенденция. Почему-то среди врачей общей практики бытует, продолжает бытовать мнение, что если что-то вообще непонятное, то это значит что-то эндокринное. Некий глобальный эндокринный сбой либо что-то с гормональным зеркалом. Обязательно надо прийти к эндокринологу.

Спектр приходящих больных, наверное, я не буду описывать: «Доктор, у меня щитовидка!» (как бы). Давайте хотя бы чуть-чуть разберемся, что надо делать в первичной практике, что не надо.

05:00

Надо заниматься (сразу забегая вперед, скажу) гипотиреозом. Гипотиреоз – это то, что эндокринологи не тянут. Я вам это докажу.

Посмотрите, это результаты разных популяционных исследований. Фрамингемское, Колорадское. Пожалуйста, Роттердамское. В зависимости от контингента включенных пациентов. Это были все – от новорожденных до совсем пожилых людей. Либо это была более отобранная выборка, либо это (еще часто) госпитальная выборка (мы тотально смотрим тех, кто у нас лежит).

Распространенность гипотиреоза я уже называл. Это где-то 2-3% в общей популяции. Эта цифра, я бы сказал, от 6% до 10%. Некоторые дают, видите, какие цифры (в Колорадском исследовании). Если это выборка госпитальная, понятно, что это люди чаще не такие юные. Это люди с той самой полиморбидностью, которые приходят к вам на прием.

Посмотрите, очень интересный момент, который демонстрирует тот факт, какова у нас гиподиагностика этого просто диагностируемого эндокринного заболевания. Мы попросили фармацевтические компании просто показать нам, какое количество препаратов левотироксина всех абсолютно компаний продается в Российской Федерации.

Если посчитать, что пациенту нужна какая-то определенная доза л-тироксина (примерно), то, посчитав количество нашего населения. У нас 143 миллиона человек. Возможно, уже меньше. Примерно не менее 1% должно быть больных гипотиреозом. Хотя эта цифра заведомо занижена в два с лишним раза.

Если 1% населения (полтора миллиона), то оказывается, что в средней заместительной дозе тироксин у нас назначается 22% потенциально больных из 1%. Посмотрите, что получается. Тут страны немного другие. Видите, 140%, 148%. Откуда цифры больше 100%? Исходно заложенный 1% популяции больных гипотиреозом заведомо занижен. Их, очевидно, больше. Естественно, тут ситуация другая.

Я в моей ситуации «скажу за всю Одессу», потому что я прочитал лекцию про гипотиреоз не то что в каждом городе. Почти. Где есть хоть один эндокринолог в РФ, я сделал это по несколько раз уже! Поверьте, что я не знаю эндокринолога, который не знал бы, как диагностировать и лечить гипотиреоз. Это делается просто. Более того, эндокринологи действительно активно отправляют пациентов на определение уровня тиреотропного гормона.

Но несмотря на неравную борьбу 3 тысяч эндокринологов в России, у нас диагностировано гипотиреоза всего. Ну, хорошо. Допустим, я ошибся. Это будет не 22%. Пусть даже я очень ошибся. Этих процентов будет 44. Все равно это ужасная гиподиагностика гипотиреоза.

08:16

Проблема не в том, что у нас нет препаратов. Препараты левотироксина, слава Богу, доступны. Сколько их надо в стране, столько их и будет. Но это демонстрация того, о чем, пожалуй, нужно из эндокринных заболеваний помнить врачам-интернистам и врачам общей практики (других специальностей).

Как оценить функцию щитовидной железы? Ее оценить просто. Один первый кубик (три заветные буквы) – ТТГ, тиреотропный гормон. Врачу общей практики достаточно знать, если у пациента изменен уровень ТТГ, то его можно и нужно отправить к эндокринологу, если вы сами не владеете дальнейшей диагностикой нарушений функций щитовидной железы.

Если ТТГ повышен, у пациента той или иной выраженности гипотиреоз. Снижение функции щитовидной железы. Если у пациента снижен уровень ТТГ, то у пациента избыток в крови тиреоидного гормона той или иной этиологии. Какой? Здесь ситуация сложнее для дифференциальной диагностики. Здесь действительно нужнее эндокринолог.

Ситуация гипотиреоза. Вы видели демонстрацию того, что эндокринологическая служба не диагностирует своими силами, хотя борется за это, поверьте, активно во всех случаях гипотиреоза.

Еще одна причина, почему. Я очень люблю этот слайд. С 2000-го года уже столько лет я его, честно говоря, всегда показываю. Он демонстрирует, объясняет причины гиподиагностики. Я надеюсь, на нем я попытаюсь вам объяснить, почему вам нужно определять у максимально большего числа пациентов, которые обращаются к вам за медицинской помощью, уровень ТТГ.

10:13

Это просто большое популяционное исследование. В него вошли тысячи разных людей. Зелененькие столбики – это эутиреоз. Эутиреоз – это люди с нормальной функцией щитовидной железы, доказанной при гормональном исследовании.

Субклинический гипотиреоз – желтые столбики. Это пациенты, у которых повышенный уровень ТТГ и нормальный уровень тироксинов в крови, доказанный при гормональном исследовании.

Наконец, красные столбики – это пациенты с доказанным при гормональном исследовании гипотиреозом.

Простая ситуация. Людей просто попросили ответить на анкету, в которую включили самые классические простые симптомы гипотиреоза. Что это за симптомы – не знаю, надо ли говорить. Посмотрите, пожалуйста: у 25% лиц. Внизу – нет симптомов. Один, два, три, четыре – симптомы гипотиреоза. Четыре, представляете! Так вот 25% людей с явным гипотиреозом не имеют вообще никаких симптомов.

Субклинический гипотиреоз никаких симптомов не имеет вообще. 35% лиц.

Наконец, посмотрите вот сюда. Самое интересный, на мой взгляд, столбик, который ставит под сомнение первые два. 15% лиц (зеленый столбик – это лица с нормальной функцией щитовидной железы) в анкете указали на наличие 4-х классических симптомов гипотиреоза.

Посмотрите, получается ситуация. С одной стороны, никаких жалоб может не предъявлять, хотя поверьте, что с трудом я представлю себе взрослого человека, пришедшего к кардиологу или к интернисту, который при активном опросе не предъявит ни одной жалобы в виде слабости, депрессии, утомляемости, неизвестных непонятных ощущений, зябкости в нашем климате, чего угодно. Огромное количество.

Дискинезия. Нарушение работы кишечника, нарушение работы половой системы, нарушение менструального цикла. Все это потенциально может быть симптомом гипотиреоза. Именно поэтому, посмотрите, 15% взрослых людей, ведущих индустриальный образ жизни, сказали: «Да, есть симптомы». Отсюда возникает вопрос – у кого определять уровень ТТГ? Ответ повисает в воздухе.

Почему он повисает в воздухе? В принципе, при наличии симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, мы должны его исключить. Но если следовать даже этому правилу, то все почти пациенты, пришедшие на прием к врачу почти любой специальности. Любое заболевание (хроническое особенно) будет сопровождаться целым спектром неспецифики в виде вялости, утомляемости, депрессии. Любое заболевание!

Получается, что в госпитальной выборке (как минимум в госпитальной выборке) необходимо определять уровень ТТГ практически у всех пациентов. Исправьте меня, если вы найдете в терапевтическом отделении хоть одного человека, у которого нет ни одного симптома гипотиреоза.

13:29

Что касается лечения первичного гипотиреоза. Не могу настаивать, что им должны заниматься врачи-интернисты, хотя, поверьте, там нет ничего сложного. Наверное, освоить этот процесс… Понятно, что своей работы полно. Еще этим не хватало заниматься! Пусть эндокринологи работают. Но ничего сложного здесь нет.

Л-тироксин – это синтетически точный аналог собственного тироксина человека. Он имеет хорошую доступность. Назначается в виде таблетки. Большинство пациентов с уже имеющимся гипотиреозом (вы видите их) приходят – уже принимают какую-то дозу л-тироксина. Соответственно, принимают дозу л-тироксина – у них, конечно же, контролируется уровень тиреотропного гормона.

Здесь история, обычно звучащая грозно и грозно отпечатавшаяся в головах врачей всех специальностей, что тироксин – это нечто ужасное. Не дай Бог пациент с какими-то сердечно-сосудистыми заболеваниями (а они есть почти у всех приходящих к вам на прием) принимает тироксин. Тироксин воспринимается как некая таблетка с побочными эффектами.

Давайте от этого отвыкать. У Л-тироксина есть побочные эффекты в двух ситуациях. Если мы передозировали, назначили большую дозу. Либо, если доза маленькая, тогда это не побочный эффект тироксина, а проявление гипотиреоза. Адекватности дозы л-тироксина четко и очень точно соответствует нормальный уровень ТТГ. Пожалуйста, не отменяйте пациентам с гипотиреозом л-тироксин, если у них нормальный уровень ТТГ. Не бойтесь вы его, пожалуйста! Поверьте! Это уже проверенная поколениями и десятками лет ситуация.

Контроль уровня ТТГ. Если вы ведете пациента и у него есть гипотиреоз, вы должны понимать, что раз в год желательно определить у него уровень ТТГ, если доза л-тироксина подобрана.

Гипотиреоз – это то заболевание, на которое мы бы хотели вас настроить, чтобы вы его больше диагностировали, больше смотрели и определяли у пациентов уровень ТТГ.

15:45

Совершенно обратная история. Мы просим и чуть ли не на коленях молим не делать этого: ультразвук щитовидной железы. Это прекрасный метод исследования, отличный. Но этот метод приводит к тому, что и без того измученные эндокринологи парализованы колоссальным количеством лиц с узловым зобом.

Узловой зоб является реальным заболеванием. Что такое заболевание? Это то, что приводит к сокращению продолжительности жизни человека и к ухудшению качества. Узловой зоб – заболевание в небольшом проценте случаев. Это относительно редкое заболевание – рак щитовидной железы и это колоссального размера узлы, которые приводят к компрессии окружающих структур, в частности трахеи. Но это все встречается редко.

В отношении рака, под маркой которого мы делаем ультразвук зачем-то всем подряд. Простая цифра: смертность от рака щитовидной железы в начале ХХ века. Не в начале. Это уже послевоенные годы. В середине ХХ века составляла 1%. После того, как мы внедрили ультразвук и стали «узировать» тотально все население, смертность, как вы думаете, какой стала? Тоже 1%.

Ультразвук, не привнеся никаких реальных шагов в реальной помощи больным, привел к колоссальному молоху людей, которые вращаются в нашей сфере (сфере эндокринологии) и которых мы в динамике обследуем по поводу банального узлового коллоидного зоба. Поверьте, для кого-то это, может, бизнес, но для реальной медицинской помощи пациентам…

Давайте не будем щедрой рукой переставлять ультразвуковой датчик с живота, когда вы делаете ультразвук печени, на щитовидную железу. Пожалейте эндокринологов и больного, который болен чем-то другим и будет мучиться узловым зобом!

Большое спасибо.

Оксана Драпкина: Спасибо.

Валентин Фадеев: Так я примерно вижу роль интерниста.

Оксана Драпкина: Нашу роль.

Валентин Фадеев: Да, вашу роль. Хотя, возможно, ваша роль больше и шире. Я думаю, скорее всего, она шире, потому что количество эндокринологов теряется в поле зрения. В микроскоп.

Оксана Драпкина: Нет. Эндокринологи нам все равно очень нужны. Мы рады, что вы рядом с нами.

Валентин Фадеев: Мы не волнуемся, что у нас не будет работы! Вы диабет уже почти забрали. Ожирение забрали. Метаболический синдром забрали. Все равно времени нет.

Игорь Бакулин: Я никак не могу понять.

Оксана Драпкина: Все забрали!

Валентин Фадеев: Все забрали, и все равно работы меньше не становится, поэтому мы совершенно не волнуемся.

Оксана Драпкина: Все съела щитовидка.

Валентин Фадеев: У кого-то щитовидка. У кого-то другие железы. У нас много желез.

Оксана Драпкина: Много, много. Плохо выговариваемые синдромы.

Валентин Фадеев: Да, гиперпролактиномический гипогонадизм. Псевдогипопаратиреоз. Много! Надо тренироваться годами!

Оксана Драпкина: Спасибо огромное, Валентин Викторович!

18: 53

Перейти к первой части