Синдром гипотиреоза в практике интерниста

Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 18:53
00:00
Валентин Викторович Фадеев, профессор:
– Метаболический синдром. Наверное, о нем уже говорили сегодня в разных аспектах: говорили много гепатологи.
Интересная вещь – у него много компонентов. Можно начинать с нарушений углеводного обмена, с нарушений дислипидемии (ключевой причины смерти пациентов с метаболическим синдромом), с артериальной гипертензии, с поликистозных яичников, с подагры.
Когда ведутся рассуждения, реально ли существует этот синдром, есть ли какие-то основания, с позиции постановки клинического диагноза в истории болезни, с практической точки зрения скажу – нет. Но интересен еще один аргумент, который пришел в голову: почему реально этот синдром имеет право на существование? Конечно, это наши знания о том, что в основе многих его компонентов лежит инсулинорезистентность.
Еще один момент. Инсулинорезистентность выглядит как-то академично – это нечто такое, что здесь мы рисуем на картинках. Снижение чувствительности, клэмп-тесты и так далее. Аргумент здесь один очень практический: практически при всех известных нам компонентах метаболического синдрома (разве что за исключением артериальной гипертензии) эффективен препарат, который влияет на инсулинорезистентность.
Метформин. Да, это критерий диагностики. Метформин эффективен при всех практически известных компонентах метаболического синдрома. За исключением, наверное, артериальной гипертензии. При выраженной дислипидемии монотерапия метформином вряд ли будет эффективна, чтобы достигнуть целевых параметров уровня липидов.
Метаболический синдром – наверное, о нем уже не стоит много говорить. Критерии его диагностики очень простые. Причем простые и страшные, потому что впечатление такое, что его так много. Так мало критериев. Какой-то объем 94-80 всего-навсего и какие-то триглицириды. Причем два любых признака. Распространенность была на предыдущем слайде.
02:25
Кто этим должен заниматься? Если мы с трудом перевариваем диабет, а вы нам предложите еще заняться ожирением (полечить ожирение). Лечение ожирения, поверьте, требует колоссальных усилий и порой эпилептоидных черт психики у врача, который будет настойчиво, беспрерывно, каждый день как заводная пластинка говорить практически одно и то же.
Это, конечно же, категория, которая должна выходить за рамки эндокринологии.
Почему метформин? Почему сиофор? Он в какой-то степени и приближает нас к пониманию патогенетического единства многих компонентов этого синдрома. Здесь, конечно же, то, чем должны заниматься все врачи, потому что это ключевая причина смертности нашего населения. Это диета, убедить в которой невозможно, особенно на протяжении 10-ти минут приема врача общей практики.
Метформин назначить можно. Гиполипидемическую терапию тоже можно. Антигирпетензивную, наверное, с трудом, но можно. Больше всего из этого списка выбивается диета, потому что это очень муторное с позиции практической деятельности занятие.
Мы говорим о роли практических терапевтов, интернистов в диагностике и лечении эндокринных заболеваний. Можно говорить о многих эндокринных заболеваниях. Порой приходилось сталкиваться с редкими эндокринными заболеваниями, которые эндокринологи-то видят редко. Диагноз был поставлен опытным интернистом.
Если говорить про вал работы, из которой вообще сложно поднять голову, конечно, это патология щитовидной железы. Хотя патология щитовидной железы в плане взаимоотношений эндокринолога и врачей других специальностей более многогранна. Поверьте вашему покорному слуге, лучше бы многие пациенты не приходили! Лучше бы он занялся многим другим.
Но есть такая тенденция. Почему-то среди врачей общей практики бытует, продолжает бытовать мнение, что если что-то вообще непонятное, то это значит что-то эндокринное. Некий глобальный эндокринный сбой либо что-то с гормональным зеркалом. Обязательно надо прийти к эндокринологу.
Спектр приходящих больных, наверное, я не буду описывать: «Доктор, у меня щитовидка!» (как бы). Давайте хотя бы чуть-чуть разберемся, что надо делать в первичной практике, что не надо.
05:00
Надо заниматься (сразу забегая вперед, скажу) гипотиреозом. Гипотиреоз – это то, что эндокринологи не тянут. Я вам это докажу.
Посмотрите, это результаты разных популяционных исследований. Фрамингемское, Колорадское. Пожалуйста, Роттердамское. В зависимости от контингента включенных пациентов. Это были все – от новорожденных до совсем пожилых людей. Либо это была более отобранная выборка, либо это (еще часто) госпитальная выборка (мы тотально смотрим тех, кто у нас лежит).
Распространенность гипотиреоза я уже называл. Это где-то 2-3% в общей популяции. Эта цифра, я бы сказал, от 6% до 10%. Некоторые дают, видите, какие цифры (в Колорадском исследовании). Если это выборка госпитальная, понятно, что это люди чаще не такие юные. Это люди с той самой полиморбидностью, которые приходят к вам на прием.
Посмотрите, очень интересный момент, который демонстрирует тот факт, какова у нас гиподиагностика этого просто диагностируемого эндокринного заболевания. Мы попросили фармацевтические компании просто показать нам, какое количество препаратов левотироксина всех абсолютно компаний продается в Российской Федерации.
Если посчитать, что пациенту нужна какая-то определенная доза л-тироксина (примерно), то, посчитав количество нашего населения. У нас 143 миллиона человек. Возможно, уже меньше. Примерно не менее 1% должно быть больных гипотиреозом. Хотя эта цифра заведомо занижена в два с лишним раза.
Если 1% населения (полтора миллиона), то оказывается, что в средней заместительной дозе тироксин у нас назначается 22% потенциально больных из 1%. Посмотрите, что получается. Тут страны немного другие. Видите, 140%, 148%. Откуда цифры больше 100%? Исходно заложенный 1% популяции больных гипотиреозом заведомо занижен. Их, очевидно, больше. Естественно, тут ситуация другая.
Я в моей ситуации «скажу за всю Одессу», потому что я прочитал лекцию про гипотиреоз не то что в каждом городе. Почти. Где есть хоть один эндокринолог в РФ, я сделал это по несколько раз уже! Поверьте, что я не знаю эндокринолога, который не знал бы, как диагностировать и лечить гипотиреоз. Это делается просто. Более того, эндокринологи действительно активно отправляют пациентов на определение уровня тиреотропного гормона.
Но несмотря на неравную борьбу 3 тысяч эндокринологов в России, у нас диагностировано гипотиреоза всего. Ну, хорошо. Допустим, я ошибся. Это будет не 22%. Пусть даже я очень ошибся. Этих процентов будет 44. Все равно это ужасная гиподиагностика гипотиреоза.
08:16
Проблема не в том, что у нас нет препаратов. Препараты левотироксина, слава Богу, доступны. Сколько их надо в стране, столько их и будет. Но это демонстрация того, о чем, пожалуй, нужно из эндокринных заболеваний помнить врачам-интернистам и врачам общей практики (других специальностей).
Как оценить функцию щитовидной железы? Ее оценить просто. Один первый кубик (три заветные буквы) – ТТГ, тиреотропный гормон. Врачу общей практики достаточно знать, если у пациента изменен уровень ТТГ, то его можно и нужно отправить к эндокринологу, если вы сами не владеете дальнейшей диагностикой нарушений функций щитовидной железы.
Если ТТГ повышен, у пациента той или иной выраженности гипотиреоз. Снижение функции щитовидной железы. Если у пациента снижен уровень ТТГ, то у пациента избыток в крови тиреоидного гормона той или иной этиологии. Какой? Здесь ситуация сложнее для дифференциальной диагностики. Здесь действительно нужнее эндокринолог.
Ситуация гипотиреоза. Вы видели демонстрацию того, что эндокринологическая служба не диагностирует своими силами, хотя борется за это, поверьте, активно во всех случаях гипотиреоза.
Еще одна причина, почему. Я очень люблю этот слайд. С 2000-го года уже столько лет я его, честно говоря, всегда показываю. Он демонстрирует, объясняет причины гиподиагностики. Я надеюсь, на нем я попытаюсь вам объяснить, почему вам нужно определять у максимально большего числа пациентов, которые обращаются к вам за медицинской помощью, уровень ТТГ.
10:13
Это просто большое популяционное исследование. В него вошли тысячи разных людей. Зелененькие столбики – это эутиреоз. Эутиреоз – это люди с нормальной функцией щитовидной железы, доказанной при гормональном исследовании.
Субклинический гипотиреоз – желтые столбики. Это пациенты, у которых повышенный уровень ТТГ и нормальный уровень тироксинов в крови, доказанный при гормональном исследовании.
Наконец, красные столбики – это пациенты с доказанным при гормональном исследовании гипотиреозом.
Простая ситуация. Людей просто попросили ответить на анкету, в которую включили самые классические простые симптомы гипотиреоза. Что это за симптомы – не знаю, надо ли говорить. Посмотрите, пожалуйста: у 25% лиц. Внизу – нет симптомов. Один, два, три, четыре – симптомы гипотиреоза. Четыре, представляете! Так вот 25% людей с явным гипотиреозом не имеют вообще никаких симптомов.
Субклинический гипотиреоз никаких симптомов не имеет вообще. 35% лиц.
Наконец, посмотрите вот сюда. Самое интересный, на мой взгляд, столбик, который ставит под сомнение первые два. 15% лиц (зеленый столбик – это лица с нормальной функцией щитовидной железы) в анкете указали на наличие 4-х классических симптомов гипотиреоза.
Посмотрите, получается ситуация. С одной стороны, никаких жалоб может не предъявлять, хотя поверьте, что с трудом я представлю себе взрослого человека, пришедшего к кардиологу или к интернисту, который при активном опросе не предъявит ни одной жалобы в виде слабости, депрессии, утомляемости, неизвестных непонятных ощущений, зябкости в нашем климате, чего угодно. Огромное количество.
Дискинезия. Нарушение работы кишечника, нарушение работы половой системы, нарушение менструального цикла. Все это потенциально может быть симптомом гипотиреоза. Именно поэтому, посмотрите, 15% взрослых людей, ведущих индустриальный образ жизни, сказали: «Да, есть симптомы». Отсюда возникает вопрос – у кого определять уровень ТТГ? Ответ повисает в воздухе.
Почему он повисает в воздухе? В принципе, при наличии симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, мы должны его исключить. Но если следовать даже этому правилу, то все почти пациенты, пришедшие на прием к врачу почти любой специальности. Любое заболевание (хроническое особенно) будет сопровождаться целым спектром неспецифики в виде вялости, утомляемости, депрессии. Любое заболевание!
Получается, что в госпитальной выборке (как минимум в госпитальной выборке) необходимо определять уровень ТТГ практически у всех пациентов. Исправьте меня, если вы найдете в терапевтическом отделении хоть одного человека, у которого нет ни одного симптома гипотиреоза.
13:29
Что касается лечения первичного гипотиреоза. Не могу настаивать, что им должны заниматься врачи-интернисты, хотя, поверьте, там нет ничего сложного. Наверное, освоить этот процесс… Понятно, что своей работы полно. Еще этим не хватало заниматься! Пусть эндокринологи работают. Но ничего сложного здесь нет.
Л-тироксин – это синтетически точный аналог собственного тироксина человека. Он имеет хорошую доступность. Назначается в виде таблетки. Большинство пациентов с уже имеющимся гипотиреозом (вы видите их) приходят – уже принимают какую-то дозу л-тироксина. Соответственно, принимают дозу л-тироксина – у них, конечно же, контролируется уровень тиреотропного гормона.
Здесь история, обычно звучащая грозно и грозно отпечатавшаяся в головах врачей всех специальностей, что тироксин – это нечто ужасное. Не дай Бог пациент с какими-то сердечно-сосудистыми заболеваниями (а они есть почти у всех приходящих к вам на прием) принимает тироксин. Тироксин воспринимается как некая таблетка с побочными эффектами.
Давайте от этого отвыкать. У Л-тироксина есть побочные эффекты в двух ситуациях. Если мы передозировали, назначили большую дозу. Либо, если доза маленькая, тогда это не побочный эффект тироксина, а проявление гипотиреоза. Адекватности дозы л-тироксина четко и очень точно соответствует нормальный уровень ТТГ. Пожалуйста, не отменяйте пациентам с гипотиреозом л-тироксин, если у них нормальный уровень ТТГ. Не бойтесь вы его, пожалуйста! Поверьте! Это уже проверенная поколениями и десятками лет ситуация.
Контроль уровня ТТГ. Если вы ведете пациента и у него есть гипотиреоз, вы должны понимать, что раз в год желательно определить у него уровень ТТГ, если доза л-тироксина подобрана.
Гипотиреоз – это то заболевание, на которое мы бы хотели вас настроить, чтобы вы его больше диагностировали, больше смотрели и определяли у пациентов уровень ТТГ.
15:45
Совершенно обратная история. Мы просим и чуть ли не на коленях молим не делать этого: ультразвук щитовидной железы. Это прекрасный метод исследования, отличный. Но этот метод приводит к тому, что и без того измученные эндокринологи парализованы колоссальным количеством лиц с узловым зобом.
Узловой зоб является реальным заболеванием. Что такое заболевание? Это то, что приводит к сокращению продолжительности жизни человека и к ухудшению качества. Узловой зоб – заболевание в небольшом проценте случаев. Это относительно редкое заболевание – рак щитовидной железы и это колоссального размера узлы, которые приводят к компрессии окружающих структур, в частности трахеи. Но это все встречается редко.
В отношении рака, под маркой которого мы делаем ультразвук зачем-то всем подряд. Простая цифра: смертность от рака щитовидной железы в начале ХХ века. Не в начале. Это уже послевоенные годы. В середине ХХ века составляла 1%. После того, как мы внедрили ультразвук и стали «узировать» тотально все население, смертность, как вы думаете, какой стала? Тоже 1%.
Ультразвук, не привнеся никаких реальных шагов в реальной помощи больным, привел к колоссальному молоху людей, которые вращаются в нашей сфере (сфере эндокринологии) и которых мы в динамике обследуем по поводу банального узлового коллоидного зоба. Поверьте, для кого-то это, может, бизнес, но для реальной медицинской помощи пациентам…
Давайте не будем щедрой рукой переставлять ультразвуковой датчик с живота, когда вы делаете ультразвук печени, на щитовидную железу. Пожалейте эндокринологов и больного, который болен чем-то другим и будет мучиться узловым зобом!
Большое спасибо.
Оксана Драпкина: Спасибо.
Валентин Фадеев: Так я примерно вижу роль интерниста.
Оксана Драпкина: Нашу роль.
Валентин Фадеев: Да, вашу роль. Хотя, возможно, ваша роль больше и шире. Я думаю, скорее всего, она шире, потому что количество эндокринологов теряется в поле зрения. В микроскоп.
Оксана Драпкина: Нет. Эндокринологи нам все равно очень нужны. Мы рады, что вы рядом с нами.
Валентин Фадеев: Мы не волнуемся, что у нас не будет работы! Вы диабет уже почти забрали. Ожирение забрали. Метаболический синдром забрали. Все равно времени нет.
Игорь Бакулин: Я никак не могу понять.
Оксана Драпкина: Все забрали!
Валентин Фадеев: Все забрали, и все равно работы меньше не становится, поэтому мы совершенно не волнуемся.
Оксана Драпкина: Все съела щитовидка.
Валентин Фадеев: У кого-то щитовидка. У кого-то другие железы. У нас много желез.
Оксана Драпкина: Много, много. Плохо выговариваемые синдромы.
Валентин Фадеев: Да, гиперпролактиномический гипогонадизм. Псевдогипопаратиреоз. Много! Надо тренироваться годами!
Оксана Драпкина: Спасибо огромное, Валентин Викторович!
18: 53
Перейти к первой части
Источник
/gipo_sindr.htm
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Российская академия медицинских наук
Государственное учреждение Эндокринологический научный центр РАМН
(директор — академик РАМН, главный эндокринолог МЗ РФ И.И.Дедов)
Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина
(под редакцией директора Института Клинической Эндокринологии ЭНЦ РАМН
проф. ГА. Мельниченко)
Синдром гипотиреоза в практике интерниста
Методическое пособие для врачей
Оглавление
Введение
1. Синдром гипотиреоза
1.2. Классификация и этиология гипотиреоза
1.3. Основная терминология
2. Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов
3. Клинические симптомы гипотиреоза
3.1. Первичный гипотиреоз
3.2. Вторичный гипотиреоз
3.3. Субклинический гипотиреоз
3.4. Транзиторный гипотиреоз
3.5. Гипотиреоз у пожилых
3.6. Гипотиреоз: полиорганный симптомокомплекс
4. Диагностика гипотиреоза
4.1. Методы обследования
4.2. Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза
4.3. Стандартный алгоритм диагностики гипотиреоза
5. Общие принципы лечения гипотиреоза
5.1. Основные лекарственные средства
5.2. Лечение гипотиреоза
6. Гипотиреоз в составе эндокринологических синдромов
7. Гипотиреоз и нетиреоидные соматические заболевания, состояния
7.1.Синдром псевдодисфункции щитовидной железы при соматической патологии (синдром эутиреоидной патологии)
7.2. Истинный гипотиреоз и соматические заболевания
8. Заключение
Введение
«…Увидеть можно то, на что смотришь, а оценить увиденное можно только в том случае, если умеешь анализировать…»
Эти слова, произнесенные несколько веков назад Авиценной, без сомнения могут стать эпиграфом для описания синдрома «гипотиреоза». Пожалуй, нет среди всей эндокринной патологии другого такого состояния, при котором настолько часто не возникали бы затруднения на клиническом этапе диагностики.
Полиморфизм проявлений синдрома гипотиреоза, его многочисленные «клинические маски» нередко служат основой для ошибочного диагноза, а иногда и неадекватного лечения.
Пациент с гипотиреозом, особенно не выявленным ранее, может встретиться в практике врача любого профиля, поэтому знать основы диагностики и лечения этого синдрома необходимо, так же как и следует учитывать те особенности, которые имеют место у больного с верифицированным гипотиреозом и каким-либо соматическим заболеванием, требующим специфического медикаментозного вмешательства.
Мы надеемся, что данное руководство будет полезным не только для эндокринологов, но и для практических врачей других специальностей и будем признательны за любые замечания и пожелания, возникшие при его прочтении.
1. Синдром гипотиреоза
1.1.Определение
Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.
Синдром гипотиреоза был впервые описан в 1873 году В.Галлом. Существуют возрастные и половые различия в эпидемиологии гипотиреоза.
1.2. Классификация и этиология гипотиреоза
В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.
При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врождённый дефект развития щитовидной железы, уменьшение объёма ее функционирующей ткани после операции/ воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идёт о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза, соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз).
Ниже мы приводим клиническую классификацию синдрома гипотиреоза (таблица 1).
Таблица 1. – Классификация гипотиреоза
Первичный гипотиреоз | |
1. Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз) | |
аплазия | |
| гипоплазия |
2. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы | |
| послеоперационный гипотиреоз |
| пострадиационный гипотиреоз |
| гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит) |
| гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ |
| гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы |
3. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов | |
| эндемический зоб с гипотиреозом |
| спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях) |
| медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов) |
| зоб и гипотиреоз/ развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества |
Гипотиреоз центрального генеза
1. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный).
2. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный).
Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов
1. Периферический гипотиреоз
• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы
• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ
В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.
Классификация степеней тяжести первичного гипотиреоза показана в таблице 2.
Таблица 2 – Степени тяжести первичного гипотиреоза
| Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный) |
| Манифестный – (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза) – компенсированный медикаментозно (ТТГ – в пределах нормы) – декомпенсированный |
| Тяжелый гипотиреоз (осложненный) |
1.3. Основная терминология
Рассматривая в этом руководстве синдром гипотиреоза, мы приводим ниже те основные термины, которые будут в нем использоваться.
Синдром гипотиреоза: основная терминология
• микседема – слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, развивающийся вследствие внеклеточного накопления в органах и тканях мукополисахаридов, повышающих их гидрофильность. Не является синонимом для термина «гипотиреоз»
• гипотиреоидная кома – тяжелое, угрожающее жизни осложнение плохо компенсированного или некомпенсированного гипотиреоза
• объем щитовидной железы – показатель, рассчитанный по формуле для сферического эллипсоида, отражающий истинный размер щитовидной железы (нормальный объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25мл)
• атрофия щитовидной железы – уменьшение объема щитовидной железы
• гипертрофия щитовидной железы – увеличение объема щитовидной железы
• свободные фракции тиреоидных гормонов – не связанные с транспортными белками плазмы крови ТЗ и Т4
Синдром гипотиреоза может обнаруживаться у пациентов как с нормальным/ так и с измененным (увеличенным или уменьшенным) объемом щитовидной железы.
Наличие зоба не является показателем гипотиреоза, в том числе и в эндемичных по зобу регионах.
2. Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов
Главными необходимыми компонентами синтеза тиреоидных гормонов – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) являются йод, поступающий в адекватных количествах в щитовидную железу, и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищевыми продуктами. Физиологическое потребление йода человеком составляет 1 00-200 мкг в сутки.
Тирозин содержится в белках животного происхождения.
Биосинтез гормонов щитовидной железы состоит из нескольких условно выделяемых этапов (таблица 3).
Таблица 3 – Фазы синтеза гормонов щитовидной железы
| ПОСТУПЛЕНИЕ ЙОДА В КЛЕТКИ ФОЛЛИКУЛА – фаза иодирования |
| ОКИСЛЕНИЕ ЭЛЕМЕНТАРНОГО ЙОДА, СВЯЗЫВАНИЕ ТИРОЗИНА, ОБРАЗОВАНИЕ 3-МОНОЙОДТИРОЗИНА (3-МИТ) И 3,5 ДИЙОДТИРОЗИНА (3,5ДИТ) – фаза органификации |
| СВЯЗЫВАНИЕ МОЛЕКУЛ ДИТ И МИТ С ОБРАЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ Т4 И Т3 – фаза конденсации |
| РАСЩЕПЛЕНИЕ ТИРЕОГЛОБУЛИНА В ФАГОЛИЗОСОМАХ – фаза резорбции |
| СЕКРЕЦИЯ ГОРМОНОВ В КРОВЬ – фаза высвобождения |
Всосавшийся из кишечника йод в виде йодидов достигает посредством кровеносной системы щитовидной железы и активно проникает через базальную мембрану в фолликулярные клетки против градиента концентрации. После окисления йодида в элементарный йод происходит органическое связывание молекулярного йода с тиреоглобулином и в свободной форме остается всего 1 -2% йода.
Органификация йода происходит в апикальной части тиреоцитов, куда тиреоглобулин проникает из коллоида. Именно там осуществляется органическое связывание йода с последовательным образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). В результате окислительной конденсации двух молекул ДИТ с потерей одной аланиновой цепи образуется тироксин. Образование трийодтиронина происходит в результате соединения молекул ДИТ и МИТ также с потерей одной аланиновой цепи. Образовавшиеся гормоны накапливаются внутри фолликула в виде коллоида.
Секреция тиреоидных гормонов начинается с резорбции коллоида под влиянием протеолитических ферментов. В результате протеолиза освобождаются МИТ/ ДИТ, Т4 и Т3. МИТ и ДИТ подвергаются обратному дейодированию и высвобождающийся в результате этого йод вновь используется в синтезе тиреоидных гормонов. Нарушение этого процесса может быть одной из причин спорадического зоба.
В кровоток в основном поступают Т3 и Т4 и циркулируют там в связанной транспортными белками форме. Щитовидная железа секретирует в 10-20 раз больше Т4 чем Т3, однако Т3 активнее Т4 по своему действию в 5-7 раз. Период полувыведения Т4 из организма составляет 6-7 дней, причем, около 40% тироксина метаболизируется с образованием Т3 и реверсивного (неактивного) Т3, в котором атом йода отсутствует во внутреннем кольце молекулы. Период полувыведения Т3 равен 1-2 дням. При нарушении образования Т3 из Т4 содержание реверсивного Т3 возрастает. Факторы, нарушающие превращение Т4 в ТЗ показаны в таблице 4.
Таблица 4 – Факторы, нарушающие превращение Т4 в Т3
| Голодание и нервная анорексия |
| Хирургические вмешательства |
| Период новорожденности |
| Глюкокортикоиды |
| Пропранолол |
| Амиодарон |
| Рентгеноконтрастные вещества |
На периферии (в клетках различных органов) дейодированию подвергаются как Т4, так и Т3 с образованием тетрайодтиропропионовой, тетрайодтироуксусной и трийодтироуксусной кислот. Эти вещества обладают очень слабым метаболическим эффектом.
Изменения секреции тиреоидных гормонов и нарушения функции щитовидной железы могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов на разных его этапах: поступления йодида из крови, окисления его в элементарный йод, включения йода в состав тирозинов с образованием монойодтирозина и дийодтирозина, конденсации молекул йодтирозина с образованием Т4 и Т3. Независимо от того, на какой из стадий произошло нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы, будут изменяться те физиологические эффекты, за которые ответственны тиреоидные гормоны (таблица 5).
Таблица 5 – Основные физиологические эффектытиреоидных гормонов
| регуляция энергетического обмена |
| регуляция роста и развития |
| регуляция белкового, углеводного и жирового обмена |
| влияние на сердечно-сосудисую систему |
| влияние на костно-мышечную систему |
| влияние на психику |
Тиреоидные гормоны действуют на различные процессы метаболизма. Хорошо известен так называемый калоригенный эффект тиреоидных гормонов, приводящий к повышенному потреблению кислорода органами и тканями. Различные органы и ткани обладают разной чувствительностью к этому эффекту. Относительно высокой чувствительностью обладает миокард, что необходимо учитывать, при проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных гипотиреозом. Также тиреоидные гормоны регулируют холестериновый обмен, одновременно усиливая его деградацию и выделение желчью. Поэтому при гипотиреозе уровень холестерина в крови повышается.
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система
Деятельность щитовидной железы контролируется сложным нейро-гуморальным механизмом. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система является функциональной суперсистемой, работающей по принципу обратных связей. Основным регулятором активности щитовидной железы является ТТГ, однако, некоторые другие факторы также могут оказать влияние на функцию тиреоцитов. Выработка и секреция ТТГ находится под двойным контролем как центрального механизма (гипоталамический тиреотропинрилизинг-гормон – ТРГ), так и периферического (циркулирующий в крови пул тиреоидных гормонов). Уровень тиреоидных гормонов в периферических тканях и крови определяет выработку гипоталамического тиреолиберина, который в свою очередь регулирует биосинтез и освобождение в портальную систему гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ). В основе регуляции секреции ТТГ лежит механизм отрицательной и положительной обратной связи: высокие концентрации свободных Т4 и Т3 ингибируют, а низкие – стимулируют его выброс. Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна к изменениям концентрации гормонов щитовидной железы. Даже самые незначительные колебания в концентрации Т3 и Т4 приводят к изменениям в секреции ТТГ и его реакции на ТРГ. Нужно учитывать тот факт, что активность фермента, дейодирующего Т4 – Т4-5-дейодиназы в гипофизе является максимальной, и благодаря этому образование Т3 в нем идет активнее, чем в других тканях организма. Это реализуется в том, что снижение уровня Т3 (при нормальной концентрации Т4 в сыворотке крови), которое часто обнаруживается при тяжелых нетиреоидных соматических заболеваниях, редко приводит к повышению секреции ТТГ. Описанный выше механизм объясняет и то, что наиболее выраженное торможение секреции ТТГ возникает лишь через несколько недель и даже месяцев после достижения нормальной концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом. Это необходимо помнить при курации таких больных.
Источник