Синдром хронической и острой коронарной недостаточности

Под
коронарной недостаточностью
понимают рас-стройства кровообращения
в коронарных (венечных) сосудах. В
физиологических условиях в них поступает
около 5% всей крови, выб­расываемой в
аорту. В результате нарушения равно-весия
между коронарным кровотоком и
метаболическими по-требностями сердеч­ной
мышцы в ней могут возникать ишеми-ческие,
дистрофические, некротические и
склеротические из-менения.

В
клинике различают острую и хроническую
коронарную не­достаточность.
Острая коронарная недостаточность
насту-пает внезапно или в течение
нескольких минут. В ее проис-хождении
важную роль играют нарушения функционального
состояния коронарных артерий (спазм,
дистония), тромбоз ко-ро­нарной артерии,
а также быстро возникающая относительная
ко­ронарная недостаточность при резко
возросшей потребности мио­карда в
кислороде.

Спазм коронарных
артерий может быть связан с нару-шением
механизмов нейрогуморальной регуляции
сердца, по-вышенной ак­тивацией
симпатико-адреналовой системы,
сопро-вождающейся выб­росом
катехоламинов. Рефлекторный ангио-спазм
нередко наблюда­ется при желчнокаменной
болезни, гры-же пищеводного отверстия
диафрагмы, язвенной болезни желу-дка и
двенадцатиперстной киш­ки. Тромбоз
коронарной артерии чаще всего вызывается
внезап­ным вскрытием атеросклероти-ческой
бляшки с образованием тром­ба на ее
лопнувшей по-верхности.

Хроническая
коронарная недостаточность
развивается посте­пенно и имеет
прогрессирующий характер. При этом
ко-ронарное кровообращение не обеспечивает
метаболические по-требности ми­окарда
сначала при физической и психо-эмоциональной
нагрузке, а затем и в покое. В основе
хрони-ческой коронарной недоста­точности
лежат разнообразные длительные,
рецидивирующие и прогрессирующие
поражения коронарных артерий, приводящие
к их стойкому сужению или окклюзии.

Наиболее
частой причиной острой и хронической
коро-нарной недостаточности является
атеросклероз коронарных ар-терий, ре­же
— ревматизм,
узелковый периартериит, кардио-миопатии,
а также гемодинамические сдвиги
некоронарного ге-неза при стено­зе
устья аорты и недостаточности аортального
клапана.

Атеросклеротическое
поражение коронарных артерий (чаще
левой), ведущее к нарушениям коронарного
кровообра-щения, ле­жит в основе
ишемической болезни сердца (стенока-рдии
и ин­фаркта миокарда). Ишемические
состояния миока-рда, связанные с
поражением коронарных артерий другого
про-исхождения, рассмат­риваются как
синдромы острой или хрони-ческой
коронарной не­достаточности в рамках
соответствую-щих нозологических форм.

По
сравнению с другими органами (исключение
состав-ляет кора головного мозга) сердце
наиболее интенсивно погло-щает кислород
крови. Левая коронарная артерия, имеющая
диа-метр 3,4 
4,9 мм (чаще 3,9), снабжает кровью основную
массу левого желудочка, левое предсердие,
часть передней стенки правого желудочка,
переднюю часть межжелудочковой
перего-родки. Поэто­му перебои в
снабжении кардиомиоцитов кисло-родом
при наруше­нии кровообращения в левой
коронарной ар-терии приводят к ише­мическим
расстройствам обширных уча-стков
миокарда. Клинически это проявляется
приступами за-грудинных болей, нарушениями
рит­ма и явлениями сердечной
недостаточности.

Типичный приступ
загрудинных болей, как правило, воз-ника­ет
при уменьшении просвета венечного
сосуда более, чем на 75% и поражении двух
или трех коронарных артерий. Отсутствие
ише­мических нарушений в миокарде
при меньших изменениях просвета венечных
сосудов обусловлено защитным механизмом,
гарантирую­щим получение миокардом
нормаль-ного количества кислорода даже
при уменьшении кровотока в три раза в
результате возрастания полноты отдачи
кислорода гемоглобином.

Возникновение
боли при нарушении коронарного
крово-обращения объясняется появлением
гипоксии миокарда, веду-щей к на­коплению
молочной и аденозинфосфорной кислоты,
неорга­нического фосфора, уменьшению
содержания внутри-клеточного ка­лия
и накоплению натрия.

Продукты
нарушенного обмена вызывают раздражение
интерорецепторов миокарда и адвентиции
коронарных сосудов. Импульс раздражения
по типу висцеро 
сенсорного реф­лекса передается
сегментарно в составе задних корешков
и спи­нальных ганглиев (С8, Д2, Д3, Д4) в
задние рога спинного моз­га, а затем
в область таламуса, где формируется
болевая доми­нанта. Эта реакция находит
свое отражение в центрах коры го­ловного
мозга.

В
связи с тем, что в составе задних корешков
спинного мозга проходят сенсорные
нервные волокна кожной рецепции,
раздражение с которых также передается
в таламус, болевое ощущение проецируется
на периферию соответственно зонам
За­харьина
— Геда
(область грудины, левого плеча, внутренняя
по­верхность левой руки и околосердечная
область).

В происхождении
боли важное место занимает повы-шение
функционального состояния симпато-адреналовой
си-стемы, что сопровождается накоплением
катехоламинов в ми-окарде. При этом
усиливается потребление кислорода и
гипок-сия миокарда усугубляется.

Аритмии и признаки
сердечной недостаточности так же, как
и приступы загрудинной боли, могут быть
клиническими проявле­ниями коронарной
недостаточности. В основе их про-исхождения
лежат процессы ишемического (гипоксического)
нарушения мета­болизма, приводящие
к электрической неста-бильности миокарда
и уменьшению его сократительной
спосо-бности.

Боль в области
сердца при коронарной недостаточности
в большинстве случаев весьма типична.

1. Характер боли:
сжимающий или давящий.

2. Локализация
боли: загрудинная или в предсердечной
об­ласти по левому краю грудины.

3. Иррадиация боли:
в левое плечо, левую руку, левую половину
шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное
пространство, а иногда в верхнюю часть
живота. Возможна атипичная иррадиация
боли в правую лопатку, руку, но­ги.

4. Связь появления
болевого приступа с физи­ческой
на-грузкой.

5. Длительность
боли не более 10 мин с момента прекра-ще­ния
нагрузки.

6. Быстрый и полный
купирующий эффект нитрогли-церина.

Во время приступа
больной старается быть неподвиж-ным.
Кожные покровы могут бледнеть, иногда
на лице вы-ступают ка­пельки холодного
пота. Выражение лица застывшее,
встревожен­ное (испуганное), глаза
широко раскрыты (страх смерти).

В момент приступа
загрудинных болей нередко обна-руживается
тахи­кардия и экстрасистолия. При
аускультации сердца у таких больных
можно отметить приглушенность сер-дечных
тонов.

В ряде случаев при
изменении порога интерорецеп-тивной
чувствительности типичных болевых
ощущений не возникает или боли вообще
нет (безболевые формы коро-нарной
недостаточности).

Для
диагностики
коронарной недостаточности в насто-ящее
время используют электрокардиографию
в покое и с на-грузочными пробами
(велоэргометрия, фармакологические и
холодовая пробы, тест чреспищеводной
электрической стиму-ляции предсердий),
селективную коро­нарографию,
рентгеноло-гическое и эхокардиографическое
иссле­дования.

Электрокардиограмма,
снятая в покое, обычно малоин-форма­тивна.
При возможности следует записать
электрокар-диограмму во время болевого
приступа. Признаком нарушения коронарного
кровообращения является смещение
сегмента ST более, чем на 1 мм вниз или
вверх от изоэлектрической линии.

Диагностическая
значимость электрокардиографии
уве-личива­ется при ее многочасовой
регистрации с помощью мони-торных
устройств, позволяющих выявить признаки
ишемии миокарда и различные нарушения
сердечного ритма, даже не ощущаемые
сами­ми больными.

Нагрузочные пробы
помогают выявить ишемию ми-окарда, не
определяемую в покое и объективизировать
степень выраженности коронарной
недостаточности.

Признаками ишемии
миокарда во время велоэргометри-ческого
тестирования являются:

а) возникновение
приступа загрудинных бо­лей, характер-ных
для коронарной недостаточности,

б)
изменения на электрокардиограмме
— депрессия
или подъем (элевация) сегмен­та ST,
появление отрицательного зубца Т.

В
протокол велоэрго­метрического
исследования вносят данные по пороговой
мощности нагрузки, которые необходимы
для установления степени коро­нарной
недостаточности
— ее
функционального класса.

Фармакологические
нагрузочные пробы проводятся при
невозможности вы­полнения и сомнительных
результатах вело-эргометрии. Наиболь­шее
распространение получили проба с
изадри­ном и курантилом. Сущность
этих проб заключается в выявлении на
электрокардиограмме ишемии миокарда
путем увеличения час­тоты сердечных
сокращений, либо за счет пере-распределения
ко­ронарного кровотока. С этой же
целью прово-дится тест чреспищеводной
электрической стимуляции пред-сердий,

Для
диагностики ангиоспастической и
рефлекторной формы коронарной
недостаточности можно использовать
холо-довую про­бу, сущность которой
заключается в электрокардио-графическом
контроле в течение 5
— 10 мин
при погружении кисти правой ру­ки
пациента в холодную (нулевой темпера-туры)
воду.

Для
дифференциальной диагностики ишемической
боле-зни сердца широко используются
пробы с нитроглицерином, -адреноблокаторами
и хлоридом калия.

Наиболее информативным
методом диагностики коро-нарной
не­достаточности является селективная
коронарография. Диагности­чески
значимы для коронарной недостаточности
су-жение просвета артерии более, чем на
75% и окклюзия сосудов.

Косвенную информацию
для диагностики хронической коронар­ной
недостаточности можно получить по
результатам рентгеноло­гического и
эхокардиографического методов
исследований. Выяв­ление с помощью
рентгенологических ме-тодов признаков
атероск­лероза аорты или кальциноза
коронар-ных артерий свидетельству­ет
в пользу атеросклеротического поражения
коронарных артерий сердца.

Эхокардиографическое
исследование позволяет обнару­жить
рубцовые изменения миокарда после
перенесенных ин-фарктов миокарда в виде
зон гипо- или акинезии соответству-ющих
участ­ков.

Острая
коронарная недостаточность
развивается вне-запно или в течение
нескольких минут и может продолжаться
до 1,5
— 2 часов.
Степень тяжести острой коронарной
недоста-точности зависит от ее причины
(ангиоспазм или тромбоз ве-нечных
сосу­дов), уровня нарушения коронарного
кровообра-щения (магистрального или
коллатерального), уменьшения ди-аметра
просвета коронарных артерий и прямо
коррелирует с обширностью и глуби­ной
ишемии миокарда. В соответствии с этим
острая коронарная недостаточность
может быть легкой, средней степени
тяжести и тяжелой.

Легкая
и среднетяжелая острая коронарная
недоста-точность обычно
возникает в результате динамического
(обра-тимого) на­рушения коронарного
кровообращения. Она продо-лжается в
течение 5
— 10 мин,
после чего нарушенные обмен-ные процессы
в миокарде полностью восстанавливаются.

При
тяжелой
острой коронарной недостаточности,
продолжаю­щейся в течение 1,5
— 2 часов,
в ишемизированном миокарде образу­ются
зоны дистрофии и очаги некроза, то есть
возникает тяже­лейшая форма ишемической
болезни сердца
— инфаркт
миокарда. С
развитием инфаркта клинические сим-птомы
тяжелой острой коро­нарной
недостаточности, как пра-вило, уменьшаются
или пол­ностью исчезают, так как
сокра-щаются метаболические потреб­ности
в области некротизиро-ванного миокарда.

Главным клиническим
признаком выраженности острой ко­ронарной
недостаточности является интенсивность
болевого приступа.

Поскольку
в абсолютном большинстве случаев
ишеми­ческая боль является основным
симптомом стенокардии, ее часто называют
стенокардитической
или ангинозной.
Иногда подобную боль называют приступом
стенокардии или “сте-нокардией”,
что не совсем точно, так как стенокардия
это не болевой симптом, а одна из
самостоятельных форм ишеми-ческой
болезни сердца.

Ангинозные приступы
делятся на легкие, средней степе-ни
тяжести и тяжелые в зависимости от
условий их возникнове-ния, остроты и
продолжительности.

Легкий болевой
приступ возникает при боль­шой
физиче-ской нагрузке, мало беспокоит
больного и исчезает сразу же после ее
прекращения. Трудоспособность больных
не наруша-ется.

Болевой
приступ средней тяжести легко возникает
при обыч­ных физических нагрузках
(ходьба, подъем по лестнице), харак­теризуется
классическими клиническими проявлениями,
продолжа­ется 5
— 10 мин и
купируется только после приема
нитроглице­рина. Общее состояние
больных в этот период ухуд-шается, они
временно нетрудоспособны.

Тяжелый
болевой приступ свидетельствует об
угрожаю-щем жизни больного состоянии.
Ощущения боли острейшие, яркие, протекают
с возбуждением и чувством “страха
смер-ти”. Продолжительность болевого
приступа, как правило, от 10
— 15 до 30
мин. Купируются боли сочетанным
па­рентера-льным введением препаратов
с выраженным аналгетическим и
нейролептическим действием.

Хроническая
коронарная недостаточность
является следстви­ем хронического
(чаще атеросклеротического) пора-жения
венеч­ных сосудов и формируется в
течение многих месяцев и лет. Несмотря
на активное развитие коллатерального
кровообращения, она приводит к
дистрофическим и склероти-ческим
изменениям в ишемизированном миокарде,
то есть к кардиосклерозу. Миокарди­одистрофия
и кардиосклерз, ухуд-шая условия
коронарного крово­обращения, еще
более усугуб-ляют хроническую ишемию
миокарда. Развивается порочный круг, в
котором наряду с прогрессирующим
атеросклерозом ко-ронарных артерий
создаются условия для неуклонного
стадий-ного развития хронической ише­мии
миокарда.

Клинически
хроническая коронарная недостаточность
выража­ется повторяющимися ангинозными
приступами разли-чной степени тяжести,
нарушениями сердечного ритма и
хро-нической сердечной недостаточностью,
которые возникают вначале при физической
и эмоциональной нагрузках, а затем и в
покое.

При
объективном
исследовании
обращает на себя вни-мание одышка, как
следствие поражения сердечной мышцы.
Нередко из-за кардиосклероза выявляется
расширение серде-чной тупости. Сердце
принимает аортальную конфигурацию,
тоны его становятся приглушенными.
Сердечный ритм может быть нарушенным
из-за же­лудочковой экстрасистолии,
мерца-тельной аритмии или блокады.

В зависимости от
тяжести поражения миокарда на
элект-ро­кардиограмме у больных
хронической коронарной недоста-точ­ностью
обнаруживают различные сочетания
ЭКГ-признаков ишемии, дистрофии и
кардиосклероза. Наиболее часто они
вы-ражаются в виде стойкой депрессии
сегмента ST с двухфазным, сглаженным или
отрицательным зубцом Т.

Выделяют четыре
функциональных класса (степени)
хронической коронарной недостаточности.

Функциональный
класс I
— приступы
ишемических загрудинных болей возникают
только при больших (чрезмер-ных) нагрузках,
выполняемых длительно и в быстром темпе
(латентная коронарная недостаточность).
Толерантность к стандартизированной
велоэр­гометрической пробе высокая:
величина пороговой мощности ос­военной
нагрузки не менее 750 кгм/мин.

Функциональный
класс II
— небольшое
ограничение обычной физической
активности. Болевые приступы возникают
при среднем темпе ходьбы (80
— 100 шагов
в 1 мин) по ров-ному месту на расстояние
свыше 500 м, особенно в сырую холодную
погоду, против ветра, при подъеме по
лестнице выше одного этажа. По­роговая
мощность 450 
600 кгм/мин.

Функциональный
класс III
— выраженное
ограниче-ние обычной физической
активности. Приступы возникают сразу
при ускорении ходьбы, беге или ходьбе
в среднем темпе по ровному месту на
расстояние 100
— 500 м, при
подъеме на 1 этаж лестницы. Поро­говая
мощность 300 кг/мин.

Функциональный
класс IV
— резко
выраженное огра-ничение физической
активности. Минимальная бытовая и
эмо-циональная нагрузка вызывает приступ
болей или больные не способны вы­полнить
малейшую физическую нагрузку без
приступа боли. Ха­рактерно возникновение
болевых приступов в покое. Пороговая
мощность 150 кгм/мин.