Синдром и болезнь иценко кушинга патогенез

Над статьей доктора

Ворожцова Е. И.

работали

литературный редактор
Маргарита Тихонова,

научный редактор
Сергей Федосов

Ворожцова Екатерина Ивановна, эндокринолог - Самара

ЭндокринологCтаж — 16 летКандидат наук

Медицинский центр «Медгард» на Гагарина

Дата публикации 7 июня 2018Обновлено 13 августа 2019

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Иценко — Кушинга (БИК) — тяжёлое многосистемное заболевание гипоталомо-гипофизарного происхождения, клинические проявления которого обусловлены гиперсекрецией гормонов коры надпочечников.[1] Является АКТГ-зависимой формой гиперкортицизма (заболевания, связанного с избыточным выделением гормонов корой надпочечников).

Женщина с симптомами болезни Иценко — Кушинга

Основная причина заболевания — кортикотрофная микроаденома (доброкачественная опухоль) гипофиза. Возникновение последней может быть связано со множеством факторов. Часто заболевание развивается после травмы головного мозга, беременности, родов, нейроинфекции.

Микроаденома гипофиза

Болезнь Иценко — Кушинга является редким заболеванием, частота встречаемости которого составляет 2-3 новых случая в год на один миллион населения.[2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Иценко — Кушинга

Клинические признаки данной болезни обусловлены гиперсекрецией кортикостероидов. В большинстве случаев первым клиническим признаком является ожирение, которое развивается на лице, шее, туловище и животе, при этом конечности становятся тонкими. Позднее проявляются кожные изменения — истончение кожи, трудно заживающие раны, яркие стрии (растяжки), гиперпигментация кожи, гирсутизм (избыточное появление волос на лице и теле).

Ожирение — первый клинический признак болезни Иценко — Кушинга

Также важным и частым симптомом является мышечная слабость, развитие остеопороза.

Артериальная гипертензия при БИК носит постоянный и умеренный характер, в редких случаях артериальное давление остаётся в норме. Это связано с тем, что глюкокортикоиды (гормоны, вырабатываемые корой надпочечников) повышают сосудистый тонус и чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (природным веществам, контролирующим межклеточное взаимодействие в организме).

Более чем у половины больных возникают нарушения психики. Наиболее частые из них: эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, панические атаки, расстройство сна.

Нарушения менструального цикла (редкие, скудные менструации или их отсутствие) встречается у 70-80% пациенток, также довольно часто встречается бесплодие. У мужчин при БИК снижается половое влечение и возникает эректильная дисфункция.

Болезнь Иценко — Кушинга сопровождается иммунодефицитом, который проявляется в виде рецидивирующей инфекции (чаще всего возникает хронический пиелонефрит).

Частота клинических проявлений БИК:[3]

лунообразное лицо — 90%;
нарушенная толерантность к глюкозе — 85%;
абдоминальный тип ожирения и гипертензия — 80%;
гипогонадизм (недостаток тестостерона) — 75%;
гирсутизм — 70%;
остеопороз и мышечная слабость — 65%;
стрии — 60%;
отёк суставов, акне и отложение жира в области VII шейного позвонка — 55%;
боли в спине — 50%;
нарушения психики — 45%;
ухудшение заживления ран — 35%;
полиурия (избыточное мочеобразование), полидипсия (чрезмерная жажда) — 30%;
кифоз (искривление позвоночника) — 25%;
мочекаменная болезнь и полицитемия (увеличение концентрации эритроцитов в крови) — 20%.

Клинические проявления болезни Иценко — Кушинга

Патогенез болезни Иценко — Кушинга

Патогенез данного заболевания носит многоступенчатый характер.

В кортикотрофах гипофиза возникают характерные рецепторно-пострецепторные дефекты, в дальнейшем приводящие к трансформации нормальных кортикотрофов в опухолевые с гиперпродукцией адрено-кортикотропного гормона и последующим развитием гиперкортицизма.[4]

Механизм развития болезни Иценко — Кушинга

На трансформацию нормальных кортикотрофов в опухолевые влияют гормоны гипоталамуса и местные ростовые факторы:

эпидермальный фактор роста (стимулирует рост клеток эпителия);
цитокины (отвечают за межклеточное взаимодействие);
грелин (нарушает углеводный обмен);[14]
сосудистый эндотелиальный фактор роста (способствует росту клеток эндотелия).

Хронически повышенная концентрация АКТГ приводит к повышенной секреции кортизола, который и обуславливает характерную клиническую картину БИК.

Классификация и стадии развития болезни Иценко — Кушинга

Классификация БИК по степени тяжести:[5]

лёгкая форма — симптомы выражены в умеренной степени;
средняя форма — симптомы явно выражены, осложнения отсутствуют;
тяжёлая форма — при наличии всех симптомов БИК возникают различные осложнения.

Классификация БИК по течению:

торпидное (патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет);
прогрессирующее (нарастание симптомов и осложнений заболевания происходит в течение 6-12 месяцев от начала заболевания);
циклическое (клинические проявления возникают периодически, непостоянно).

Осложнения болезни Иценко — Кушинга

Сосудистая и сердечная недостаточность. Данное осложнение развивается у половины пациентов после 40 лет. Данная патология может привести к смерти. В большинстве случаев это происходит по причине тромбоэмболии лёгочной артерии, острой сердечной недостаточности и отёка легких.
Патологические остеопоретические переломы. Наиболее часто встречаются переломы позвоночника, рёбер, трубчатых костей.
Хроническая почечная недостаточность. У 25-30% больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (обратное поглощение жидкости).
Стероидный сахарный диабет. Данное осложнение наблюдается у 10-15% пациентов с данным заболеванием.
Атрофия мыщц, в результате которой появляется выраженная слабость. У больных возникают трудности не только при передвижении, но и в момент вставания.
Нарушения зрения (катаракта, экзофтальм, нарушение полей зрения).
Психические расстройства. Наиболее часто встречается бессонница, депрессия, панические атаки, параноидальные состояния, истерия.

Диагностика болезни Иценко — Кушинга

Диагноз «Болезнь Иценко — Кушинга» можно установить на основании характерных жалоб, клинических проявлений, гормонально-биохимических изменений и данных инструментальных исследований.

Исключительно важными гормональными показателями для данной патологии будут АКТГ и кортизол. Уровень АКТГ повышается и колеблется в пределах от 80 до 150 пг/мл.[7] Повышение уровня кортизола в крови не всегда является информативным, так как увеличение данного показателя может быть обусловлено рядом других причин (стрессы, алкоголизм, беременность, эндогенная депрессия, семейная резистентность (споротивляемость) к глюкокортикоидам и т. д.). В связи с этим разработаны методы исследования уровня свободного кортизола в суточной моче или слюне. Наиболее информативным является исследование свободного кортизола в слюне в 23:00.[6]

Для доказательства гиперкортицизма используется малый дексаметазоновый тест. При БИК данная проба будет отрицательной, так как подавление кортизола при приёме 1 мг дексаметазона не происходит.[7]

Биохимический анализ крови способен выявить многочиселнные измения:

повышение в сыворотке крови уровня холестерина, хлора, натрия и глобулинов;
снижение в крови концентрации калия, фосфатов и альбуминов;
снижение активности щелочной фосфатазы.

После подтверждённого гиперкортицизма необходимо проведение инструментальных методов исследования (МРТ гипофиза, КТ надпочечников).

МРТ гипофиза

При БИК в 80-85% случаев выявляют микроаденому гипофиза (опухоль до 10 мм), у остальных 15-20% — макроаденому (доброкачественное новообразование от 10 мм).[7]

Лечение болезни Иценко — Кушинга

Медикаментозная терапия

В настоящее время эффективных лекарственных препаратов для лечения данной патологии не существует. В связи этим они используются либо при наличии противопоказаний для оперативного лечения, либо как вспомогательная терапия. Применяются следующие медикаменты:

нейромодуляторы — блокируют образование АКТГ аденомой гипофиза (каберголин, бромкриптин, соматостатин);[8]
препараты, блокирующие синтез стероидов в надпочечниках (кетоконазол, аминоглютетимид, митотан, метирапон);
антагонисты глюкокортикоидов (мифепристон).[9]

Кроме препаратов данных групп пациентам назначается симптоматическая терапия для снижения симптомов гиперкортицизма и улучшения качества жизни пациента:

гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, бета-адреноблокаторы);
антирезорбтивная терапия при развитии стероидного остеопороза;
препараты, корректирующие нарушения углеводного обмена (метформин, препараты сульфанилмочевины, инсулин);
терапия, направленная на коррекцию дислипидемии;
антиангинальная терапия.

Оперативная терапия

Транссфеноидальная аденомэктомия в настоящее время считается наиболее эффективным и безопасным способом лечения БИК.[7] Противопоказаниями для данного вида лечения служат супраселлярный рост аденомы с прорастанием в боковые желудочки, тяжёлые сопутствующие заболевания, определяющие общий плохой послеоперационный прогноз. К осложнениям транссфеноидальной аденомэктомии относятся: ликворея (потеря спиномозговой жидкости), пансинусит (воспаление всех пазух носовой полости), несахарный диабет, приходящий гипокортицизм.

Транссфеноидальная аденомэктомия

Двусторонняя адреналэктомия используется при неэффективности аденомэктомии и радиохирургии.[10]

Радиохирургия

Операция с помощью гамма-ножа. Во время проведения хирургического вмешательства луч радиации, направленный непосредственно в аденому гипофиза, разрушает её клетки. Данный метод лечения предотвращает рост опухоли при помощи однократной дозы радиации. Процедура длится около двух-трёх часов. Она не затрагивает окружающие структуры мозга, производится с точностью до 0,5 мм. Осложнения данной терапии — гиперемия (увеличение притока крови) в зоне облучения, алопеция (выпадение волос).

Операция с помощью гамма-ножа

Протонотерапия.[11] Данный вид лечения использует протонную энергию, которая генерируется в ядерных ускорителях. Протоны повреждают ДНК клеток, вследствие чего они погибают. Протоновый пучок фокусируют непосредственно на аденому, не повреждая окружающие ткани. Голова пациента фиксируется в специальной маске, которая изготавливается для каждого индивидуально. Во время процедуры облучения врач контролирует состояние больного, а операторы дистанционно наблюдают за пучком. Данный вид лечения обычно хорошо переносится пациентами. Улучшение самочувствия наблюдается уже через 1-1,5 месяца.
Мегавольтное тормозное излучение медицинских ускорителей позволяет проникать электронам на большие расстояния. Данный вид терапии часто даёт хорошие результаты, но, одновременно с этим, усложняет дозиметрию (расчёты ионизирующих излучений), что может привести к опасным радиационным авариям.

Прогноз. Профилактика

Прогноз БИК зависит от нескольких показателей: формы и длительности заболевания, наличия осложнений, состояния иммунитета и других факторов.

Полное выздоровление и восстановление трудоспособности возможно при лёгкой форме болезни и небольшом стаже заболевания.

При средней и тяжёлой формах БИК трудоспособность крайне снижена или отсутствует. После проведённой двусторонней адреналэктомии развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, которая диктует пожизненный приём глюко- и минералкортикоидов.

В целом любое лечение, как правило, приводит к улучшению качества жизни больного, однако она остаётся ниже, чем у лиц без данной патологии.

Болезнь Иценко — Кушинга — тяжёлое хроническое заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может стать причиной летального исхода. Смертность при данной патологии составляет 0,7%.

Пятилетняя выживаемость при БИК без проведения лечения составляет 50%, но заметно улучшается даже если проводить только паллиативное лечение (при двухсторонней адреналэктомии выживаемость увеличивается до 86%).[13]

Первичной профилактики БИК не существует. Вторичная профилактика заболевания направлена на предотвращение рецидива болезни.

Источник

Болезнь Иценко-Кушинга. Причины, патогенез, симптомы и методы лечения Болезни Иценко-Кушинга.

Болезнь Иценко-Кушинга — редкое тяжелое нейроэндокринное заболевание, проявляющееся повышенной продукцией гормонов коры надпочечников, которая обусловлена избыточной секрецией АКТГ, вызванной гиперплазией клеток гипофиза или опухолью.

В 1924 г. советский невропатолог Н. М. Иценко описал заболевание, имеющее своеобразное клиническое течение. Причину возникновения патологии он видел в изменениях гипоталамических образований, в частности Tuber cinereum.
В 1932 г. американский нейрохирург Кушинг, более подробно изучив эту патологию, причину заболевания объяснил базофильной аденомой гипофиза. В дальнейшем, с развитием эндокринологии, выяснилось, что непосредственной причиной заболевания является избыточная продукция надпочечниками кортикостероидов, в частности гидрокортизона.

Независимо от причины возникновения заболевания различают:

Болезнь Иценко-Кушинга и
Синдром Иценко-Кушинга.

При Болезни Иценко-Кушинга первоначальное нарушение происходит в гипоталамических центрах, где усиливается секреция рилизинг- фактора адренокортикотропного гормона (АКТГ-РФ), вследствие чего наступает гиперплазия базофильных клеток гипофиза, вплоть до образования базофильной аденомы. Увеличивается продукция АКТГ, приводящая к гиперплазии коры надпочечников с гиперпродуцией кортизола.

Синдром Иценко-Кушинга представляет собой болезненное состояние, клинически вполне схожее с Болезнью Иценко-Кушинга, с той лишь разницей, что при этом в патологическом звене гипоталамус и гипофиз не участвуют. Синдром Иценко-Кушинга может развиться как на почве гормонопродуцирующих опухолей коры надпочечников, так и опухолей иной локализации (чаще бронхов, зобной и поджелудочной железы), продуцирующих АКТГ или кортикостероиды, а также вследствие длительного приема кортикостероидных препаратов.

Этиология.

Причина не известна. Определенную роль играет наследственно-конституционный фактор. Женщины болеют примерно в 5 раз чаще мужчин. Дети болеют относительно реже.

Патогенез.

Как Болезнь Иценко-Кушинга, так и синдром Иценко-Кушинга являются результатом гиперсекреции гидрокортизона и других глюкокортикостероидов. Имеется определенный параллелизм между величиной секреции гидрокортизона и клинической картины болезни.

По закону обратной связи, гиперпродукцию стероидных гормонов должна подавлять секреция АКТГ и АКТГ- РФ.
Однако при Болезни Иценко-Кушинга ингибиции указанных гормонов не происходит. Это явление Н. А. Юдаев объясняет понижением чувствительности соответствующих гипоталамических центров к стероидам, что обусловлено или генетическими факторами, или повышением порога чувствительности этих центров вследствие длительного влияния на них стероидов большой концентрации.

Н. А. Юдаев дает и другое объяснение: под влиянием неизвестных факторов падает чувствительность рецепторов гипоталамических центров, ответственных за продукцию АКТГ- РФ, поэтому нормальное или повышенное количество стероидов бывает не в состоянии тормозить выделение АКТГ- РФ. Нарушается суточный ритм выделения АКТГ и механизм обратной связи, что, вероятно, обусловлено изменением метаболизма биогенных аминов в ЦНС. Гиперпродукция стероидных гормонов приводит к распаду белков, усиливая гликогенез и липогенез. В результате снижается толерантность к углеводам.

Патологическая анатомия.

Часто в гипофизе устанавливается гиперплазия базофильных клеток с активацией их функции. Аденомы примерно в 80—90% случаев бывают базофильными, редко эозинофильно-клеточными или состоящими из хромофобных клеток, в большинстве носят доброкачественный характер. Поэтому на снимках черепа только в 10—20% случаев обнаруживаются изменения костей турецкого седла.
В надпочечниках имеет место выраженная двухсторонняя гиперплазия. Корковый слой утолщается в 2—3 раза. При Синдроме Иценко-Кушинга гипофиз остается интактным, аденомы надпочечников при этом бывают в основном односторонними: глюкокортикостеромы доброкачественные или злокачественные, массой от 20 до 2500 г
В сердце — некробиотические очаги без особых следов коронарного атеросклероза.
В легких — застойные изменения, часто очаговые пневмонии; в печени—застой, дистрофические изменения, жировая инфильтрация; в желудке — атрофия слизистой без изъязвления.
В костях возникает остеопороз, в мышцах, особенно брюшного пресса, а также в конечностях и в области спины—атрофические явления.
В яичниках—атрофия и склероз коркового слоя, являющиеся причиной аменореи и бесплодия. Атрофия эндометрия. У мужчин атрофия яичек, нарушение сперматогенеза.
В поджелудочной железе — дистрофические изменения в островках Лангерганса.
Атрофия эпидермиса кожи, дегенерация эластических волокон. Расширение сосудов придает коже багрово-цианотичный вид с образованием красных полос на телестрий.

Клиника.

Болезнь встречается во всех возрастных группах обоих полов, чаще всего у женщин в возрасте 20—40 лет. Характерен внешний вид больных — лицо круглое багрово-красноватого цвета, у женщин — выпадение волос по мужскому типу с легким гипертрихозом на лице и теле.

Неравномерное ожирение: преимущественное накопление жира в верхней половине туловища, шеи. Конечности, наоборот, худые. Кожа на теле сухая, тонкая, просвечивают капилляры. Вследствие белкового катаболизма на коже появляются атрофические полосы, чаще на передне-внутренних поверхностях плеч, по бокам живота, на ягодицах, бедрах.

В результате инкреции андрогенов в эпидермисе возникает множество фолликулитов, угрей, появляется и пигментация, как последствие действия АКТГ и МСГ, секреция которых также повышена. Живот увеличивается, артериальное давление крови бывает выше максимальных показателей, чем здоровых, а максимальное содержание АКТГ доходит до 200—400 мкг/л. При этом суточный ритм нарушается, дает хаотические колебания, всегда оставаясь высоким.

Дифференциальная диагностика.

Диагноз гиперкортицизма не представляет особых трудностей, однако дифференциальная диагностика Болезни Иценко-Кушинга от кортикостеромы, в частности от доброкачественной, достаточно трудна.

Рентгенография черепа при Болезни Иценко-Кушинга, хотя и не всегда, но выявляет признаки аденомы гипофиза, что исключается при кортикостеромах. Томография надпочечников при кортикостеромах также не всегда, но часто выявляет одностороннюю опухоль, а при Болезни Иценко-Кушинга выявляется увеличение надпочечников.
Ценным диагностическим методом является Сканирование надпочечников радиоактивным йодхолестерином. Содержание в суточной моче 17-КС и 17-ОКС в обоих случаях повышено, при злокачественных новообразованиях надпочечников секреция этих гормонов может возрасти в 10—20 раз.
Дифференциальной диагностике могут помочь Функциональные пробы:
- Нагрузка АКТГ при Болезни Иценко-Кушинга повышает секрецию 17-КС и 17-ОКС. При кортикостеромах, в силу их автономности, существенного повышения этих метаболитов не происходит.
- Дексаметазон при Болезни Иценко-Кушинга подавляет секрецию надпочечниковых стероидов, чего не бывает при кортикостеромах.
  Юношеский диспитуитаризм с базофилизмом, при котором также выявляется симптоматика, характерная для Болезни Иценко-Кушинга — розовые стрии, ожирение — в подавляющем большинстве случаев проходят с возрастом, но иногда они могут нарастать и перейти в Болезнь Иценко-Кушинга При этом суточный ритм АКТГ не нарушается, проба с дексаметазоном положительна.

Лечение хирургическое, медикаментозное, рентгенотерапевтическое.

Сущность Хирургического лечения Болезни Иценко-Кушинга заключается в удалении обоих, реже одного надпочечника, а при синдроме Иценко-Кушинга удаление опухоли соответствующего надпочечника или другой локализации. Производится и субтотальная адренэктомия, однако при этом в дальнейшем могут наступить рецидивы.
После адренэктомии назначается заместительная терапия. После подавления функции обоих надпочечников, если заместительная терапия проводится не на должном уровне, усиливается секреция АКТГ-РФ и вероятность развития или образования аденомы гипофиза увеличивается.
Оперативному лечению подвергают больных, у которых медикаментозное лечение и рентгенотерапия диэнцефально-гипофизарной области не приводит к стойкой ремиссии, и при быстро прогрессирующих формах болезни.

Рентгенотерапия эффективна в раннем периоде заболевания, особенно у молодых в возрасте 16— 30 лет. Детям лучевая терапия не рекомендуется. Рентгенотерапия проводится в области гипофиза разными методами: нарастающими, убывающими дозами и др. Предложен ряд методов, полей и доз (от 1500 до 15000; рентген на курс).

В последние годы проводится лечение Гамма-облучением гипофиза из 4—6 полей. Гамматерапия оказалась более эффективной, чем рентгенотерапия. Улучшение наступает примерно в 60% случаев, выздоровление—в 33,3%. Относительно лучшие результаты получены при применении на куре лечения от 1500 до 2000 рад.
В лечении Болезни Иценко-Кушинга более зффективным оказалось дистанционное облучение гипофиза пучками тяжелых, заряженных частицами высокой энергии, в частности протонами. При этом здоровые клетки гипофиза не повреждаются, следовательно, гормональных нарушений не наступает.
Медикаментозное лечение заключается в применении ингибиторов.
- Предложены препараты: аминоглютетамид, амфенон, метопирон, элиптен, парлодел.
- Резерпин в больших дозах подавляет секрецию АКТГ, но нарушенный суточный ритм не регулирует.
- Производные дихлорэтана –ДДД и др. Среди них более или менее активным оказался ДДД. Однако последний обладает рядом токсических свойств.
  В Институте эндокринологии к обмена веществ Украинской ССР был синтезирован новый препарат, являющийся дериватом ДДД — хлодитан. Токсичность этого препарата намного ниже, а избирательное действие на кору надпочечников намного выше, чем у ДДД. Хлодитан избирательно приводит к атрофии коры надпочечников, не повреждая при этом мозговой слой и другие органы.
  Хлодитан назначают внутрь, начиная с 2— 3 г в сутки в первые 2—3 дня, затем из расчета 0,1 г/1 кг в сутки. Суточную дозу дают в 3 приема через 15—20 мин. после еды. В дальнейшем доза регулируется с учетом клинических симптомов и уровнем 17-ОКС и 17-КС в моче. На курс лечения назначается около 200—300 г препарата. Клинические признаки улучшения наступают на 18—20 день и постепенно нарастают. При рецидивах курс лечения повторяется. Лечение хлодитаном рекомендуется проводить комбинированно с хирургическим лечением: производится менее обременительная для больного односторонняя адренэктомия и назначается курс хлодитана. Как и другие методы лечения, хлодитан более эффективен при ранних стадиях заболевания. Хлодитан при Синдроме Иценко-Кушинга проявляет цитостатическое действие по отношению к кортикостероме.
- Назначается также парлодел для подавления продукции АКТГ.
Лечение Болезни Иценко-Кушинга проводится комбинированно.
Вначале при легких формах—парлодел с хлодитаном, рентгенотерапия в сочетании с хлодитаном.
Хирургическое лечение в сочетании схлодитаном — после удаления одного надпочечника. При необходимости функция другого надпочечника подавляется хлодитаном, аминоглютетимидом и др.

КАТЕГОРИЯ:

Источник