Синдром истощения яичников стимуляция овуляции
Многих женщин, которые проходят лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), часто интересуют вопросы:
- Снижают ли гормональные препараты, используемые в ходе ЭКО, овариальный резерв?
- Не заберут ли при пункции яичников все фолликулы?
- Не приблизит ли гормональная стимуляция наступление менопаузы?
В рамках этой небольшой статьи мы постараемся ответить на поставленные вопросы. И начнем с теоретической части.
Овариальный (яичниковый) резерв представляет собой внутренний запас яичников, который определяет их способность к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой. Овариальный резерв не только отражает общее количество фолликулов, содержащихся в яичниках, но и их функциональное состояние.
Фолликулярный запас закладывается внутриутробно, в процессе жизни женщины не восполняется, не увеличивается, индивидуален, и в норме к моменту становления менструальной функции у девочки в среднем составляет 270 000-470 000 фолликулов.
В ходе одного менструального цикла растет и доходит до стадии овуляции как правило один фолликул. В среднем за всю жизнь у женщины до овуляции доходят 400-500 фолликулов, а остальные подвергаются атрезии (обратному развитию). Таким образом, с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, и при их полном исчезновении наступает менопауза. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее сильных фолликулов, в которых вероятнее всего созревают генетически здоровые ооциты.
В естественных условиях к началу очередного менструального цикла у женщины формируется когорта антральных фолликулов, из которых к моменту овуляции выделяется один предовуляторный, тогда как остальные претерпевают обратное развитие.
Гормональные препараты, применяемые в ходе программы ЭКО, так называемые, «индукторы овуляции», оказывают влияние практически на все фолликулы, которые дошли до стадии антральных, не затрагивая весь овариальный резерв. Таким образом, в стимулированном цикле есть возможность получить качественные яйцеклетки даже из тех фолликулов, которые в естественных условиях были бы «потеряны» для женщины. Из этого можно сделать вывод, что стимуляция не приводит к преждевременному истощению фолликулярного аппарата, не снижает фертильность и, тем самым, не приближает возраст менопаузы.
Все вышесказанное подтверждает, что важнейшими физиологическими факторами, определяющими овариальный резерв, является генетическая предрасположенность и возраст пациентки.
Проведенные в последние годы исследования показали, что скорость исчезновения фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 лет. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв сам по себе резко снижается. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10-16 лет), времени наступления менопаузы (45-55 лет), наступление которых определяется только индивидуальным биологическим возрастом женщины.
Правильный подбор схемы стимуляции позволит получить оптимальное количество наиболее качественных яйцеклеток, не принося никакого вреда здоровью.
Источник
Репродуктивный возраст женщины продолжается до 45 лет, а иногда и больше. Связано это с количеством фолликулов в гонадах, запас которых рассчитан примерно на такой возраст. Но если у женщины до 40 лет фолликулы «закончились», то речь идет о синдроме истощенных яичников, или преждевременном их истощении. При этом развивается бесплодие, поскольку менопауза наступает раньше времени и зачатие в этих условиях невозможно.
Что такое синдром истощения яичников
В норме при рождении в женском организме имеется огромный запас гамет – половых клеток – около полумиллиона. Около пятисот из них в процессе жизнедеятельности претерпевает созревание, овуляцию, а остальные атрофируются и проходят стадию дегенерации. Менопауза наступает, когда в яичниках не осталось фолликулов, женщина испытывает менопаузу – конец генеративной функции. Случается это после 45 лет.
Но в некоторых случаях этот период наступает раньше 40 лет, когда количество фолликулов истощается и функция яичников резко снижается.
Синдромом истощенных яичников называется патология, которая характеризуется вторичной аменореей (значит, что у женщины до этого с репродуктивной системой было все хорошо), выраженной гиперэстрогенией со свойственными ей симптомами (приливы, жар), увеличением уровня гонадотропинов – ЛГ и ФСГ у женщин, не достигших 40 лет.
У 1-3% пациенток аменорея и связанное с ней бесплодие вызвано именно истощением яичников. Синонимом нозологии является первичная яичниковая недостаточность и имеет код по МКБ 10 – 28.3.
Этиология
Точной причины истощения яичников назвать нельзя, но основная роль в этом процессе принадлежит хромосомной аномалии, например, наличию третьей Х-хромосомы. Такие женщины чрезвычайно подвержены стрессовому воздействию, что приводит к замещению функциональных единиц яичников стромой. К факторам, способным к индукции этого процесса, относят:
- радиационное облучение;
- химические и тератогенные вещества и препараты;
- различные вирусы, например, гриппа, краснухи, паротита;
- инфекционные болезни как половых органов, так и системные;
- интоксикация любой природы;
- стрессы и переутомление.
Эти механизмы при генной мутации запускают процесс повреждения яичников, тогда как женщины без измененных хромосом менее подвержены воздействию этих факторов.
Возможны и ятрогенные причины развития синдрома истощения яичников:
- резекция по поводу кистозных образований;
- операции при эндометриозе яичников;
- удаление труб при гнойных процессах или внематочной беременности;
- при субтотальной резекции по поводу цисаденомы;
- операции консервативной миомэктомии;
- любые вмешательства на овариальной ткани;
- проведение большого количества искусственных стимуляций овуляции.
Для предотвращения развития последствий в виде бесплодия от истощения овариального резерва врачу, производящему операцию, необходимо максимально сохранять кору органа, где находятся примордиальные фолликулы.
Очень важно предупреждать женщину, которая идет на процедуру ЭКО, о возможных осложнениях большого количества стимуляций суперовуляции, когда в яичнике созревает сразу много яйцеклеток. Несколько таких процедур и репродуктивный возраст может сократиться на десяток лет.
Патогенез
Генетические нарушения совместно со стрессовыми факторами истощают резерв фолликулов, которые замещаются соединительнотканной капсулой. Такая ткань не может нести генеративной функции, поэтому развивается бесплодие.
После того как яичниковая ткань замещается стромой, резко изменяется гормональный фон, что приводит к выбросу большого количества гонадолиберина и гонадотропинов по принципу отрицательной обратной связи. В результате аменорея имеет гипергонадотропный характер.
Забеременеть при истощении яичников самостоятельно очень трудно, поэтому необходимо прибегать к помощи гинеколога для восстановления гормонального баланса и вероятности зачатия.
Симптомы
Женщину при развитии синдрома истощенных яичников беспокоят симптомы, свойственные менопаузе. Еще до 40 лет она сталкивается с такими признаками:
- выраженные вегетативные реакции в виде приливов, жара, потливости;
- головные боли и головокружение;
- скачки артериального давления;
- возникает сбой в менструальном цикле;
- развитие аменореи – прекращение менструаций;
- женщина не может забеременеть;
- различные инфекционные поражения мочеполовой сферы.
На первый план выходят вегетативные реакции, когда женщина может терять трудоспособность. Второе, на что она обращает свое внимание – это бесплодие. На фоне нарушенного менструального цикла овуляции может вообще не наступать, при этом зачатие невозможно.
Симптомы
У некоторых молодых женщин в яичниках может оставаться небольшое количество незатронутых фолликулов. Иногда они позволяют зачать ребенка. С прогрессированием синдрома не остается ни одной яйцеклетки.
Диагностика
В анамнезе женщины с синдромом истощенных яичников доктор не заметит особенностей, поскольку до развития симптомов ее детородные функции не страдали и гормональных нарушений не было.
Осмотр на гинекологическом кресле позволяет определить небольшие размеры яичников, маленькую матку. У женщин с длительным протеканием симптомов врач отмечает атрофические процессы в молочных железах и половых органах. При измерении артериального давления могут отмечаться как повышенные, так и пониженные значения.
При диагностике гормонального статуса характерны такие результаты:
- повышение ЛГ и особенно ФСГ;
- снижен эстрадиол;
- низкий АМГ;
- пробы с гестагеном, эстрогенами и гестагенами, Кломифеном отрицательные.
УЗИ обследование показывает:
- маленькие размеры яичников без фолликулов;
- матку меньше возрастной нормы;
- линейный атрофичный эндометрий.
Чтобы отличить синдром истощенных яичников от преждевременной менопаузы или синдрома резистентных яичников, следует запомнить, что менструальная и гормональная функция прекращается резко, без предшествующей олигоменореи.
Лечение
Лечение направлено на замещение недостающих гормонов эстрогенов. Так устраняются симптомы климакса:
- прекращаются приливы;
- нормализуется давление;
- восстанавливается трудоспособность.
Основные эстрогенсодержащие препараты для заместительной терапии:
- Прагинова;
- Эстриол и Овестин;
- Регулон;
- Диане 35;
- Логест;
- Климен;
- Климонорм;
- Эстрофен и прочие.
Можно также использовать при синдроме истощения яичников средства народной медицины и фитотерапию с природными фитоэстрогенами.
Как забеременеть и родить при синдроме истощенных яичников
Для рождения ребенка при данном синдроме применяют методы экстракорпорального оплодотворения, или ЭКО. Чтобы зачатие состоялось при опустошенном резерве фолликулов, необходимо использовать донорскую яйцеклетку, а сперматозоиды можно применить как мужа, так и донора.
Стимуляция овуляции во время ЭКО при синдроме истощенных яичников неэффективна, поскольку нет точки приложения Кломифена – фолликулярный резерв исчерпан.
В тех случаях, если врач на УЗИ определяет некоторый запас антральных фолликулов, то возможна минимальная стимуляция овуляции и забор собственных яйцеклеток. В этом случае также прибегают к банкингу – накоплению и заморозке достаточного количества яйцеклеток за несколько циклов. После сбора необходимого материала проводится ЭКО в естественном цикле.
Беременность после ЭКО пролонгируется гормональными препаратами, замещающими функции яичников:
- Утрожестан;
- Дюфастон;
- Прогестерон.
Женщины, в семье которых имелись случаи преждевременного климакса, должны сообщить об этом лечащему врачу, который назначит схему контроля половой сферы для своевременного выявления и лечения синдрома истощенных яичников. Тогда можно предпринять попытку ЭКО с собственными яйцеклетками.
Источник
В этой статье хочу поделиться с вами случаем восстановления одной прекрасной женщины после синдрома истощения яичников.
О чем идет речь?
Синдром истощения яичников — патология с симптомами наступления менопаузы, раннего климакса. Заболевание нарушает детородную функцию у женщин моложе 40 лет. Медикаментозному лечению поддается трудно. В истощенных яичниках не созревают яйцеклетки, следовательно, у женщины отсутствует овуляция, зачатие при таких состояниях невозможно. ЭКО со своей яйцеклеткой тоже, так как своих яйцеклеток нет.
Во многих медицинских источниках говорится о том, что «восстановить работу яичников при преждевременной менопаузе чаще всего не удается», «бесплодие в случае синдрома истощения яичников является необратимым», «восстановление естественной репродуктивной функции, к сожалению, в большинстве случаев невозможно», но иногда в публикациях оставляют шанс восстановления пару процентов. Тем не менее, «женщине рекомендуется терапия, направленная на восстановление нормального для ее молодого возраста гормонального фона». В международном классификаторе болезней этот синдром отнесен к дисфункции яичников (E 28.3).
С этим симптомом молодой женский организм оказывается в ситуации менопаузы. Наблюдаются те же самые симптомы, что и при климаксе, гормоны полностью соответствуют этому периоду. В норме менопауза возникает в возрасте 50 лет (иногда чуть раньше, иногда чуть позже). Если она наступает у женщины до 40 лет, это преждевременная менопауза.
Основные анализы, которые дают картину синдрома истощения яичника – это два гормона:
1. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – это гормон, который вырабатывает гипофиз, он участвует в росте и созревании в яичниках фолликулов, стимулирует выделение специфических женских гормонов эстрогенов. Его значения не постоянны, они возрастают в середине менструального цикла, при овуляции. Особенно высокие показатели ФСГ при приходе менопаузы. По динамике роста ФСГ можно судить о приближении климакса. Если в молодом возрасте норма ФСГ – 10 мМЕ/л, то при менопаузе он возрастает в несколько раз. При климаксе ФСГ – 130 мМЕ/л. На третьей фазе климакса его уровень немного снижается, но остается стабильно высоким.
У Оли этот показатель был 125 мМЕ/л.
2. Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) также синтезируется гипофизом и стимулирует яичники вырабатывать гормоны. ЛГ контролирует созревание яйцеклетки и овуляцию. В молодом возрасте норма ЛГ также примерно 10 мМЕ/л. При овуляции он за сутки резко повышается. При менопаузе ЛГ стабильно увеличивается во много раз с последующим небольшим снижением. Как и ФСГ, ЛГ при менопаузе может долго держаться на высокой отметке – 60 мЕд/л, а затем уменьшиться до 20 мЕд/л.
У Оли этот показатель был 53 мМЕ/л.
Есть еще один важный показатель – Антимюллеров гормон (АМГ). Его секрецию головной мозг не контролирует, он производится яичниками и определяет возможность забеременеть. АМГ показывает незрелые (покоящиеся) фолликулы. Каждый месяц созревает один из них, выпуская для зачатия зрелую яйцеклетку. Тест на антимюллеров гормон (АМГ) — лучший индикатор резерва яичников. Для репродуктивного возраста норма АМГ 1-10 нг/мл, к климаксу он снижется.
У Оли этот показатель был 0 (точнее – <0,08).
Оля отправила и разрешила разместить свои первоначальные анализы, вы можете увидеть, что ее показатели говорили о полном отсутствии резерва яичника и о том, что состояние репродуктивной сферы соответствовало менопаузе. Поэтому врачи, а потом уже и сама Оля отрицали вероятность восстановления и ремиссии.
Тем не менее, Оля ЗАБЕРЕМЕНЕЛА ЕСТЕСТВЕННЫМ ПУТЕМ, гормональных отклонений у нее нет, все гормоны соответствуют беременности.
Давайте посмотрим, как, по ощущениям самой Оли, это произошло. Сейчас я передам ей слово и размещу ниже письмо, в котором она описала свой случай.
Помню, как Олечка обещала мне описать свой случай исцеления, когда еще совсем в это не верила. Она спросила меня: «Маш, неужели это возможно?» И я ответила: «Каких только восстановлений невостанавливаемого я не видела за свою практику. Опишешь свой случай, когда забеременеешь?». Помню, как у Оли тогда загорелись глаза – одновременно надеждой и неверием. И она ответила: «Конечно! Ты не представляешь, что я сделаю». И Оля вспомнила. Прошел почти год.
Я очень благодарна Оле за то, что она описала свой случай. Это невероятно важно для многих женщин, которые еще не верят в возможность помочь себе при этом синдроме. Как делились со мной женщины с гипофункцией яичников (это гораздо более легкое и перспективное состояние), им врачи иногда сразу говорят, что ремиссию достичь сложно, рассчитывайте только на ЭКО и их вера вдруг гаснет.
А при синдроме истощения яичников, как я уже говорила, даже ЭКО со своей яйцеклеткой сделать невозможно. Но, оказалось, что возможно забеременеть.
В этой, как и во всех других работах, 99 процентов заслуги принадлежит Оле. Вы знаете, что я для всех делаю одно и то же, но результаты у всех разные. На меня бесполезно возлагать надежды, даже если захочу – я не смогу сделать это вместо вас. Только вы сами. И чужой опыт часто помогает нам открыть свои резервы и путь к само-восстановлению.
Итак, письмо Оли:
«В 2014 году мне был поставлен диагноз: синдром истощенных яичников. И началась вся эта история.
Мне была назначена гормонозаместительная терапия до возраста 50 лет, чтобы поддержать состояние молодости. На тот момент мне было 28 лет! Сказать, что я испытала шок – не сказать ничего. В то время я пребывала в состоянии тотального протеста, несогласия, дикого отчаяния и неверия.
Параллельно с этим жизнь шла своим чередом, мужчины у меня сменялись каждый год, я работала, путешествовала. У меня было ощущение, что все происходит не со мной, это какая-то не моя жизнь. Меня не покидало это ощущение, и я искала ответы на свои вопросы. Так в июне 2017 года жизнь привела меня к Маше.
Наша первая встреча произвела на меня впечатление. Это был первый опыт работы с психологом, но я доверилась и прониклась к Маше как к человеку, для меня это было очень важно. В ходе встречи происходили неведомые мне процессы, которые я не понимала (это была расстановка – прим. Марии Ракитиной).
Каждую нашу встречу речь шла о программировании меня на то, что со мной происходит, о травмирующей ситуации, о внутреннем конфликте. Я отвечала на вопросы, сама слушала ответы и продолжала жить обычной жизнью. Что я хочу сказать: прошло много времени до того, как я осознала взаимосвязи – того, что происходило в моей детстве, в моей родительской семье, в моем роду, и того, что происходило тогда со мной, что я проживала, что я выбирала, что я делала. Работа шла, происходили внутренние изменения, однако из раза в раз мы решали вопросы, которые только косвенно влияли на симптоматику в моем теле – отношения с родителями, с мамой, с папой, с мужчинами и пр. В общей сложности за период чуть более года было около 7 встреч.
Особенно важными осознаниями для меня в ходе нашей работы стали следующие:
1. У меня есть чувства, они разнообразные, и я могу их чувствовать
2. Чувство злости было сильно заблокировано, я даже не знала, как много ее в моем теле
3. Я осознала и приняла, что я не отвечаю за жизнь своих родителей, особенно за жизнь моей мамы
4. Я утвердилась в мысли и ощущении, что внутренний конфликт порождает изменения в теле
5. Моя жизнь принадлежит только мне самой
6. Самое лучшее, что я могу сделать – стать счастливой! А выйти замуж, родить, сделать карьеру, стать… – все приложится.
В начале пути у меня был провал по всем этим пунктам и разговоры с Машей, мои мысли о счастье и подобном были для меня чем-то умозрительным и не доступным. Но потом все как-то встроилось внутрь меня.
Последняя встреча с Машей была в сентябре 2018 была перед поездкой в Испанию. Я пришла уже обсудить конкретно ситуацию с моим симптомом, невозможностью иметь своих детей и свою боль по этому поводу. На тот момент в моей жизни появились отношения, о которых я ранее могла подумать лишь в самых смелых мечтах. На встрече, мы, как всегда, пошли в глубину моих чувств, через боль, страх и полное мое неверие.
И сейчас я вспоминаю слова Маши: «Ты должна дать своему мозгу команду отключить программу невозможности забеременеть. Больше уже этого не требуется, ты другая, все изменилось. Команду давай в состоянии сильного эмоционального подъема».
И я стала это делать. Я делала это много раз и один из самых ярких моментов был эпизод, когда я летела с бешеной скоростью вниз на американской горке в Авентура-парке. Среди криков людей я закричала своему мозгу:
«Отклюююючччаайй!!!!»
И он отключил. Я забеременела сама, от любимого мужчины.
Я прилагаю свои анализы. Кто в теме, поймут, что значат мои показатели, они не нуждаются в дополнительных комментариях, чтобы понять, почему врачи не давали мне ни малейшего шанса на ремиссию.
Что я могу сказать в итоге. На данный момент жизни я обрела устойчивую опору в самой себе! Я осознала многие внутренние конфликты, которые мешали мне полноценно жить. Я обрела внутреннюю свободу, возможно, определенную ее степень. И это начало».
Вот такая история. Еще раз благодарю Олю за нее и надеюсь, Олин опыт избавит от отчаяния многих. У нас внутри невероятные ресурсы, и мы еще только начинаем ими пользоваться.
Хочу отметить, что Оле очень повезло с врачом-эндокринологом, которого она нашла позже. Он поддержал ее, убрал печальный прогноз «из уст врача», сказал, что они пойдут новым путем – введут БАДы, диету, и потом проверят, можно ли обойтись без гормональной терапии. Этого всего, как написала Оля, «мы правда не успели, все случилось…».
Олечка, дай Бог тебе возможность принять как можно больше того счастья и радости, которые есть для нас в этом мире!
P.S.
C точки зрения Биологики за дисфункцией яичников, в частности, синдромом их истощения стоит биологический конфликт женской самооценки. Женщина может обесценить себя как жену, как мать. В запускающей ситуации могут быть переживания, связанные с утратой ребёнка (включая выкидыши и аборты), партнера, с невозможностью иметь семью, свое «гнездо», с потерей домашнего животного или того, что воспринимается как ребенок (бизнес, дело). Реальная потеря и страх потерять, основанный на прошлом человека или его семьи, воспринимается мозгом одинаково. При этом женщина будет винить себя за потери, неудавшиеся отношения, развод и пр. Переживание предательства и измены она тоже проходит с оттенком самообвинения – злится на кого-то, но переносит это на себя. В программирующей истории, как правило, имеется тяжелая история развода родителей, сложные отношения мамы с папой, измены, потери, предательства, или свои сложные отношения с папой, не дающей девочке узнать любовь мужчины с хорошей стороны, иногда насилие над ребенком (не обязательно физическое).
Эмоционально-образная терапия хорошо демонстрирует при этом синдроме то, о чем писала Оля. Она в качестве дисфункции или гипофункции яичников часто предъявляет образы маленьких существ или животных (котят, мышат и пр.), то есть образ внутреннего ребенка, детской части женщины. Как правило, это образ страдающего, брошенного, грустного, иногда депрессивного ребенка, которому сложно жить и адаптироваться к этому миру. Можно сказать, что внутри себя он находится в «злом мире», в который нельзя выпускать детей. Часто такой опыт проявляется и в семейной системе: «здесь нельзя иметь детей», он же виден и через симптом. Во внутреннем мире этого человека любовь довольно часто заменена жалостью. При этом злость на взрослых за то, какой мир вокруг, которая естественна для ребенка в данной ситуации, подавляется, и будучи не выраженной, переходит внутрь по типу механизма аутоагрессии.
#синдромистощенияяичников #синдромистощенныхяичников #дисфункцияяичников #гипофункцияяичников #психосоматика
Источник