Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке у детей
Симптомы синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
Клиническая картина заболевания (совокупность проявлений болезни) разнообразна. Среди симптомов выделяют 2 группы.
- Абдоминальные (связанные с брюшной полостью) симптомы:
- симптомы метеоризма (урчание, вздутие), возникающие, как правило, через небольшой промежуток времени после приема пищи;
- неустойчивый стул со склонностью к диарее (частому жидкому стулу);
- лиентерея (непереваренные фрагменты пищи в кале);
- стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами);
- тошнота (возникает редко).
- Общие (связанные со всеми органами и системами) симптомы:
- признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), цианокобаламина (вещества, повышающего гемопоэз (кроветворение)) и фолиевой кислоты, железа: слабость, быстрая утомляемость, головные боли и головокружения, сухость кожи, снижение остроты зрения в сумерках;
- невротические расстройства (тревожность, плохое настроение, истеричность);
- снижение массы тела.
Формы синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
В зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке различают 3 степени:
- Ι степень – аэробная (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим доступ кислорода) кишечная микрофлора увеличена;
- ΙΙ степень — аэробная кишечная микрофлора увеличена, появляются анаэробные бактерии (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых доступ кислорода не нужен);
- ΙΙΙ степень – преобладание анаэробной микрофлоры.
Причины синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
Новорожденные и дети раннего возраста находятся в группе риска по возникновению синдрома избыточного бактериального роста, так как в первые дни жизни ребенка его кишечник только начинает заселяться микроорганизмами.
Для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта важно, чтобы сформировалась нормальная микрофлора. Во взрослом возрасте уже существуют хорошо сформированные системы защиты желудочно-кишечного тракта (и кишечника в частности), помогающие противостоять избыточному бактериальному росту.
Также выделяют ряд других причин возникновения синдрома избыточного бактериального роста.
- Синдром раздраженного кишечника (СРК). Функциональное заболевание кишечника, сопровождающееся болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения. При синдроме раздраженного кишечника не менее чем в половине случаев встречается синдром избыточного бактериального роста.
- Дивертикулярная болезнь кишечника (заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки).
- Стриктура кишечника (сужение просвета кишечника, обусловленное изменениями в стенке кишечника).
- Тонко-толстокишечные анастомозы (операционное соединение тонкого и толстого кишечника (например, при раке толстой кишки (злокачественной (тип клеток опухоли не похож на тип клеток органа, из которого она произошла) опухоли), для лечения которого удаляется часть толстой кишки)).
- Обструкции (помехи в проходимости кишечника), связанные с болезнью Крона (заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалением, увеличением лимфатических узлов, образованием язв (глубоких дефектов) на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта).
- Хронический панкреатит (хроническое воспаление поджелудочной железы).
- Цирроз печени (рубцовое сморщивание и деформация органа, возникающие из-за инфекционных заболеваний, интоксикаций (отравлений) организма и т.д.).
- Склеродермия (редкое заболевание соединительной ткани, которое проявляется утолщением и снижением эластичности кожи).
- Тропическая спру (тяжелое воспаление слизистых оболочек кишечника, что приводит к нарушению всасывания в нем питательных веществ; чаще возникает у людей, вернувшихся из стран с тропическим климатом).
- Сахарный диабет (заболевание, развивающееся при недостатке гормона инсулина или отсутствии его воздействия на клетки, вследствие чего повышается уровень сахара в крови).
- Амилоидоз — заболевание, развивающееся из-за отложения в органах особого вещества – амилоида (представляет собой смесь белков и сахаридов (веществ, относящихся к углеводам – соединениям, неотъемлемым компонентам клеток и тканей организма)).
- Аутоиммунный гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка).
- Вагатомия (удаление нервных стволов) и резекция (удаление части) желудка.
- Гипохлоргидрия (снижение выделения соляной кислоты в желудочном соке), ахлоргидрия (отсутствие соляной кислоты в желудочном соке). На сегодняшний день обсуждается влияние длительного приема антисекреторных препаратов (подавляющих выработку желудочного сока железами), но убедительных данных пока не получено.
- Заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (снижением иммунитета):
- алкоголизм (для подростков, длительное время употребляющих алкоголь);
- синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – терминальная (конечная) стадия инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
- Длительное лечение препаратами, снижающими иммунитет.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились диарея (жидкий частый стул), тошнота, урчание в животе и его вздутие; с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, синдрома раздраженного кишечника (функционального заболевания кишечника, сопровождающегося болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения); дивертикулярной болезньикишечника (заболевания, характеризующегося образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки)), другие перенесенные заболевания, операции).
- Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта).
- Данные объективного осмотра (оценка цвета кожных покровов, телосложения, определение наличия ожирения).
- Лабораторные данные.
- Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых кровяных телец) в крови при воспалительных заболеваниях)).
- Биохимический анализ крови (для выявления сопутствующих или вызвавших данное состояние заболеваний).
- Общий анализ мочи (для выявления повышения некоторых химических веществ, которые указывают на развитие избыточного бактериального роста).
- Копрологическое исследование (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи, определения кислотности (pH) кала, а также определения содержащегося количества жира в кале (при чрезмерном бактериальном росте содержание жира в кале увеличено).
- Дыхательные тесты. Перед проведением дыхательных тестов необходимо проинформировать пациента о важности соблюдения ряда правил перед исследованием. К ним относят: запрет на потребление углеводной пищи накануне вечером перед тестом (хлеб, макаронные изделия), воздержание от курения и физических нагрузок минимум за 2-3 часа перед тестированием, использование ополаскивателя для рта с антибактериальным эффектом перед проведением тестирования.
- Тест с глюкозой (сахаром), после потребления которой при наличии избыточного бактериального роста в выдыхаемом воздухе обнаруживается водород (химический элемент).
- Тест с ксилозой (веществом, относящимся к углеводам – соединениям, неотъемлемым компонентам клеток и тканей организма) основан на обнаружении меченого углекислого газа (углекислый газ помечают специальным веществом, после чего его легко обнаружить) который образуется в результате метаболизма (обменных реакций) микроорганизмов, которых много при синдроме чрезмерного бактериального роста.
- Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот основан на обнаружении углекислого газа в большом количестве в выдыхаемом воздухе.
- Инструментальные исследования.
- Тест Шиллинга. Проводится для оценки всасывания витамина В12. Пациент получает витамин В12, после чего врач оценивает, какое ее количество вывелось с мочой. Если показатели понижены, то это может свидетельствовать о наличии избыточного бактериального роста. Может быть применен только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.
- Интестиноскопия (эндоскопическое (введение эластичной трубки с оптическим прибором (эндоскопом) в организм) исследование тонкой кишки) с аспирацией (засасыванием) содержимого тонкой кишки и посевом аспирата (содержимого тонкой кишки, которое взяли при аспирации) на питательную среду (вещество или смесь веществ, используемых для выращивания микроорганизмов). Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 10 5 клеток/мл — убедительное доказательство в пользу наличия синдрома. Исследование может быть применено только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода, так как оно проводится под общим наркозом.
- Биопсия тонкой кишки (взятие ткани тонкой кишки на микроскопическое исследование). При синдроме избыточного бактериального роста обнаруживаются патологические (ненормальные) изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника.
- Рентгенологическое исследование – проводится для определения дивертикулеза (образованич мешковидных выпячиваний стенки кишечника) или стриктуры (сужения) тонкой кишки.
- Возможна также консультация педиатра.
Лечение синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
Лечение должно быть комплексным: необходимо лечить и заболевание, вызвавшее синдром избыточного бактериального роста, и сам синдром.
- Антибиотики (препараты, уничтожающие микроорганизмы и подавляющие их размножение). Используются препараты:
- широкого спектра действия (уничтожающие все микроорганизмы);
- не всасывающиеся в кишечнике (в последнее время такие антибиотики применяются все чаще).
- Адсорбенты (вещества, способные поглощать вредные вещества). Назначают коротким курсом (7–10 дней) с последующим назначением пребиотиков (веществ, вызывающих активный рост полезных микроорганизмов).
Осложнения и последствия синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
Если не устранена причина, которая привела к возникновению синдрома избыточного бактериального роста, то он может рецидивировать (возобновляться).
Осложнения возникают при длительном течении заболевания:
- снижение массы тела из-за недостаточного питания (нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике);
- гиповитаминоз (снижение содержания витаминов в крови, в особенности витамина В12);
- В12-дефицитная анемия (заболевание, развивающееся при недостаточном поступлении витамина В12 в организм, в результате чего нарушается его кроветворная функция (помощь в создании эритроцитов (красных кровяных телец))).
Профилактика синдрома избыточного бактериального роста у ребенка
Профилактика синдрома избыточного бактериального роста сводится к профилактике того заболевания, которое его вызвало, например:
- синдрома раздраженного кишечника (функционального заболевания кишечника, сопровождающеегоя болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения);
- дивертикулярной болезни кишечника (заболевания, характеризующегося образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки).
Источник
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой клиническое состояние, характеризующееся аномально высоким ростом бактериальных популяций всодержимом подвздошной кишки [1]. Число КОЕ, как правило, превышает 105 на1млеюнального содержимого ипредставлено восновном так называемыми бактериями колонического типа (грамотрицательные анаэробы иэнтерококки) [2]. Вдетском возрасте СИБР проявляется ввиде симптомокомплекса, сочетающего хроническую диарею, потерю веса, стеаторею, зачастую всочетании сабдоминальной болью, вздутием, мальабсорбцией пищевых микро- имакронутриентов [3]. Этиологических факторов, способствующих развитию СИБР вдетском возрасте, достаточно много: медикаментозная гипохлоргидрия, синдром раздраженного кишечника, муковисцидоз, разнообразные нарушения моторики тонкой кишки (включая псевдообструкцию испаечную болезнь брюшины), тотальное парентеральное питание, синдром короткой кишки [2–5]. Воснове патогенеза СИБР лежит транслокация большого числа грамотрицательных анаэробных, реже— аэробных бактерий изполости толстой кишки впросвет тонкого кишечника, что приводит кнарушению процессов тонкокишечного пищеварения иабсорбции нутриентов [2, 3]. Число методов диагностики СИБР, предлагаемых вширокой клинической практике, весьма велико: бактериологический анализ содержимого двенадцатиперстной кишки, определение величины деконъюгированных желчных кислот вдуоденальном аспирате, определение присутствия бактериальных азотистых метаболитов (индикан) вмоче, диагностика спомощью 14С-изотопов ксилозы или желчных кислот идр. [6]. Однако наиболее широко для диагностики СИБР вдетском возрасте применяется водородный дыхательный тест (ВДТ) слактулозой [2, 3, 7].
Методы лечения СИБР в детском возрасте окончательно не разработаны и предполагают интенсивную антибактериальную терапию, включающую гентамицин, амоксициллин+клавулановую кислоту, метронидазол, норфлоксацин, рифаксимин [2, 4]. Эффективность представленных режимов терапии в детском возрасте до сих пор не валидирована [2], тем более что антибиотикотерапия сопровождается большим числом побочных эффектов и сама по себе может спровоцировать бактериальный дисбаланс в тонком кишечнике [4, 8], что крайне критично для пациентов детского возраста.
К сожалению, роль современных нитрофурановых препаратов, не вызывающих бактериального имбаланса и при этом являющихся высокоэффективными санирующими средствами в отношении грамотрицательных бактерий колонического типа [8, 9], до сих пор не изучена. Эти препараты эффективно корректируют бактериальный дисбаланс в кишечнике даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии [10].
Целью нашей работы было изучение эффективности терапии СИБР в детском возрасте с использованием современного нитрофуранового препарата нифурател.
Пациенты и методы
Под наблюдением находились 143 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (из них девочек — 81, мальчиков — 62), пришедших на амбулаторный прием с жалобами на вздутие живота, жидкий пенистый стул, «бурление» в животе, тошноту, раннее насыщение, боли в области пупка, развивающиеся после приема пищи в течение 3–6 мес. Наличие кишечной инфекции было исключено с помощью 3-кратного бактериологического анализа фекалий. Пациенты с лихорадкой не включались в исследование. У всех детей был исключен лямблиоз путем 3-кратного обследования по методу Т. И. Авдюхиной. Синдром первичной мальабсорбции углеводов был исключен с помощью стандартного ТСХ-теста* и в части случаев — с помощью ВДТ с использованием профильного субстрата. Муковисцидоз исключался при помощи потового теста и теста на фекальную эластазу-1. В исследование не включались пациенты, получавшие антибиотики в течение предшествующего исследованию месяца, а также пациенты, страдающие сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Во всех случаях на проведение исследования было получено информированное родительское согласие. Исследование включало в себя 3-кратный копрологический анализ и проведение лактулозного ВДТ-теста с использованием анализатора ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). В исследуемую группу не включались пациенты, получавшие витамины и слабительные препараты. Детям запрещался прием пищи в течение 12 ч до исследования с целью минимизировать базальную экскрецию водорода. Также были запрещены физические нагрузки за 30 мин до и в течение всего периода исследования.
Тесты начинали с измерения базального уровня водорода. Затем пациенты выпивали тестовый раствор лактулозы. Подъем уровня по сравнению с исходным на 10‰ в течение 30–60 мин расценивался как свидетельство наличия у больного СИБР в тонком кишечнике. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СИБР назначался нифурател (Макмирор, Doppel Farmaceutici, S.R.L., Италия) в разовой дозировке 15 мг/кг 2 р./сут в течение 10 дней или метронидазол в дозировке 40 мг/кг в 2 приема в сутки в течение 10 дней. Побочные эффекты лечения фиксировались после завершения курса лечения. Контрольный ВДТ-тест проводился через 1 мес. после завершения лечения. Статистическое исследование было проведено с помощью точного теста Фишера. Значение р менее 0,05 рассматривалось как статистически значимое.
Результаты
При проведении тестирования СИБР был выявлен у 91 ребенка (63,6%) (рис. 1).
Пациенты, получавшие нифурател, образовали 1-ю группу (n=49), получавшие лечение метронидазолом — 2-ю группу (n=42). Рандомизация проводилась с использованием метода случайных чисел. Пациенты с негативным результатом ВДТ-теста (n=42) получали симптоматическое лечение (в рамках рекомендаций Rome-3, предусмотренных для неспецифического функционального кишечного расстройства).
Симптомы СИБР были полностью купированы в течение 10 дней у 46 пациентов в 1-й группе (93,8%) и у 27 — во 2-й группе (64,2%) (р<0,0004). Контрольный ВДТ-тест, проведенный 1 мес. спустя после завершения лечения, выявил СИБР у 5 пациентов (10,2%) в 1-й группе, в т. ч. у 3 пациентов, у которых не была отмечена полная редукция симптомов после лечения нифурателом. В то же время во 2-й группе контрольный ВДТ-тест верифицировал СИБР у 23 детей (54,8%), у 15 из них не было отмечено значительного симптоматического улучшения после терапии метронидазолом. Полученные результаты наглядно демонстрируют достоверное статистическое различие (р<0,000004). Побочные явления в виде головной боли, тошноты, слабости, металлического вкуса во рту были отмечены у 13 детей 2-й группы (30,9%). 4 детей (9,5%) из данной группы не смогли продемонстрировать приверженности лечению и прекратили его досрочно. В 1-й группе побочные явления зарегистрированы лишь у 2 детей (4,08%). У одного пациента (2,04%) была отмечена горечь во рту, у другого — умеренная головная боль и слабость, не помешавшие завершить лечение. Таким образом, возникновение побочных явлений при проведении лечения существенно чаще отмечалось среди детей 2-й группы, получавших терапию метронидазолом (13 (30,9%)), против 2 (4,08%), р<0,00059).
Обсуждение
Частота развития СИБР у детей в разных странах мира колеблется от 2,1 до 37,5% [11]. Среди коренных жителей Австралии в возрасте до 5 лет он отмечен у 27% детей [12]. Согласно полученным данным, СИБР отмечен нами у 63% детей с жалобами диспепсического характера после исключения целого ряда таких заболеваний органической природы, как паразитарные инвазии, муковисцидоз, синдром первичной мальабсорбции углеводов и т. д. Таким образом, дети с выраженным диспепсическим синдромом, особенно в сочетании с диареей, по-видимому, должны подвергаться скринингу на наличие СИБР. Дифференциальная диагностика синдрома первичной мальабсорбции с СИБР крайне затруднительна, т. к. в ряде случаев СИБР может непосредственно индуцировать мальдигестию вплоть до мальабсорбции [2, 13, 14]. «Золотым стандартом» диагностики СИБР считается микробиологическое исследование интестинального аспирата, однако данный тест инвазивен, трудновыполним (особенно у детей грудного возраста) и дорог [14]. В связи с этим наибольшей популярностью в педиатрии пользуется ВДТ с лактулозой [2, 3, 14, 15], демонстрирующий чувствительность 86% и специфичность 91% в сравнении с «золотым стандартом» [14].
В РФ наибольшую популярность среди педиатров снискал анализатор ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). Данный комплекс компактен, прост и недорог в эксплуатации и хорошо адаптирован к применению у детей младшего возраста [16], что убедительно подтвердило наше исследование.
Серьезной проблемой является терапевтическая коррекция СИБР в детском возрасте. Как указывалось выше, стандарты медикаментозного лечения СИБР у детей клинически не валидированы, и рекомендации основываются преимущественно на личной точке зрения того или иного эксперта [2]. Традиционно для лечения СИБР у детей предлагаются антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, метронидазол, гентамицин, фторхинолоны (последние в РФ в педиатрической практике не используются)) [2, 4]. Применение антибиотиков широкого спектра для лечения СИБР в педиатрической практике многими авторами рассматривается скептически в связи с большим числом побочных эффектов [4]. Попытки обосновать применение пробиотиков в лечении СИБР у детей [3] сталкиваются с отсутствием адекватной доказательной базы данных об эффективности и безопасности данного вида лечения, способного в отдельных случаях привести к катетер-ассоциированному сепсису [2]. Кроме того, было показано, что у детей с СИБР и здоровых детей отсутствуют различия в количестве лакто- и бифидофлоры в кишечнике [11].
В связи со всем вышеуказанным при лечении СИБР у детей в центре внимания оказался вопрос поиска медикаментов, обладающих хорошим профилем безопасности и способных при высокой терапевтической эффективности обеспечить хорошую комплаентность. Наибольшее внимание специалистов стала привлекать группа препаратов нитрофуранового ряда (в частности, фуразолидон) [17, 18]. В педиатрической практике в последние годы хорошо зарекомендовал себя нитрофурановый препарат нифурател (Макмирор, Италия), с успехом применявшийся для коррекции дисбиотических сдвигов в колонической микробиоте у детей [8]. Этот препарат традиционно демонстрировал хорошую переносимость и значительно меньшее (даже в сравнении с другими нитрофурановыми препаратами) число побочных реакций, что позволяло достигать высокой приверженности лечению у пациентов детского возраста [19]. Согласно полученным нами в ходе вышеупомянутого исследования данным, нифурател по эффективности значительно превосходит метронидазол (р<0,000004), традиционно применяемый у детей с СИБР [2]. При сравнении терапии метронидазолом с терапией нифурателом были продемонстрированы значительные преимущества последнего в отношении побочных эффектов и комплаентности. Нифурател значительно лучше переносится пациентами (р<0,00059) и обеспечивает высокую комплаентность. Это позволяет обосновать дальнейшее изучение данного вопроса в рамках мультицентровой работы и в случае положительного результата рекомендовать его для широкого внедрения в педиатрическую практику.
Авторы искренне благодарят профессора, д.м.н. Е. А. Корниенко (г. Санкт-Петербург) за дружескую помощь и ценные советы.
* — ТСХ — тонкослойная хроматография углеводов крови и мочи
Источник