Синдром карпального канала и канала гийона

Продолжая цикл статей, посвящённый проблемам заболеваний и восстановления кисти, продолжу с редкой, но актуальной патологии, а именно-синдром канала Гюйона. Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008]. Различные формы компрессионно–ишемических невропатий имеют свои особенности.

Итак, описанию синдрома канала Гюйона посвящены многочисленные статьи и монографии размещенные в интернете, но несмотря на это, поздняя диагностика и определенное пренебрежение самого пациента к собственному здоровью, составляют порядка 32-35% от общей патологии периферической нервной системы, а именно кисти. Возрастную группу определить не так-то просто, но стоит отметить высокую частоту возникновения синдрома канала Гюйона у женского пола, и довольно редко встречающаяся у противоположно – мужского. У мужчин все на прямую зависит от повседневной биомеханической работы кисти и лучезапястного сустава, при условии монотонной, многочасовой работы руками. Люди 40-45 лет и старше, более подвержены такому исходу развития заболевания периферической нервной системы на фоне постоянного психо-эмоционального напряжения.

Через узкий костно-фиброзный канал длиной 15 мм, проходит самая дальняя (периферическая, дистальная) часть локтевого нерва, от которой зависит комфортное и четкое функционирование IV и V пальцев кисти (мизинец и безымянный палец).

Данное заболевание (синдром канала Гюйона) похоже на синдром Зудека (предыдущая статья), но в этом случае поражается совершенно другой нерв. Иногда оба состояния (Синдром Зудека и синдром Гюйона), могут вызвать заболевание одной и той же кисти. Чрезмерная нагрузка на запястье вследствие хватательных, вращательных и повторяющихся движений запястья и кисти, работа, при которой кисть согнута или вывернута наружу, может стать причиной ущемления нерва в канале Гюйона. Как пример из повседневной жизни: постоянное давление на ладонь руки во время частого мытья окон, поверхностей (дома, во время выполнения профессиональной работы и т.п.), также может вызвать появление симптомов синдрома канала Гюйона. Это бывает у велосипедистов, тяжелоатлетов, полировщиков, музыкантов, по причине давления, возникающего из-за движений захвата на область прохождения канала Гюйона на самой ладони. Также могут возникнуть симптомы поражения канала Гюйона, после работы с отбойным молотком или при использовании костылей, отвертки и т.д.

Из травматических причин развития синдрома канала Гюйона, можно с большой долей вероятности назвать падение на ладони с упором. Тогда сломанная крючковидная кость запястья (на картинке рентгена кисти под цифрой 1) может проткнуть нерв в канале Гюйона. Крючковидная кость формирует одну сторону канала Гюйона. Эта кость имеет небольшой крючкообразный костный выступ (известный как крючок крючковидной кости), который помогает прикреплению нескольких связок запястья. И этот крючок может сломаться и сдавить локтевой нерв в канале Гюйона. Но поверьте мне, что в районном травматологическом пункте нет возможности более 15 минут вникать врачу травматологу в результаты экспресс-обследования (рентгеновский снимок), и уж тем более подробно расспрашивать, «как и когда, как упали, покажите, расскажите?». При условии, что пациент обратился в РТП по месту жительства, в первые 18 часов, с момента падения. А уж потом, когда после «пропущенной» в РТП травмы, после падения на кисть, у пациента развивается посттравматический артрит костей и суставов запястья. Вот тогда постепенно развивается раздражение и компрессия локтевого нерва в канале Гюйона. В редких случаях может быть поражена локтевая артерия, которая проходит рядом с нервом, и может образоваться кровяной сгусток. Симптомы, вызванные сгустком, имитируют синдром канала Гюйона.

Причин, способных вызвать компрессию локтевого нерва в ложе Гюйона, в литературе описано более десятка (Shea J.D., Mc Clain E.J., 1969).

кальциевыми депозитами при синовите, склеродерме, измененными сухожилиями при нодулярном синовите
мышцей отводящей V палец
вследствие артроза в гороховидно-крючковидном суставе
в результате последствий перелома, приведших к деструктивным изменениям в гороховидно-крючковидном суставе
в результате вывиха
в результате профессионального перенапряжения кисти у спортсменов, музыкантов
при ревматоидном артрите, хондромаляции, синовиальном хондроматозе, болезни Кинбека

Также следует остановиться на патологии, связанной с врождённой аномалией деления локтевого нерва в области канала Гюйона. В некоторых случаях наблюдается деление нерва не на две, а на три ветви, при этом третья аномальная ветвь компрессируется наиболее часто. Основной причиной развития невропатии локтевого нерва на уровне канала Гюйона является компрессия нерва гипертрофированным сухожилием локтевого сгибателя запястья (Harrelson J.M., Newman M., 1975). Более редкий вариант описан H.J. Kang с соавторами (1991). В этом наблюдении аномальная порция локтевого нерва проходила через толщу сухожилия локтевого сгибателя кисти.

Клиническая картина зависит от уровня компрессии нерва. Так при компрессии на уровне канала Гюйона наблюдаются парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, нарушение чувствительности там же и атрофия мышц, иннервируемых локтевым нервом. При компрессии нерва после отхождения чувствительной ветви будут иметь место только двигательные нарушения, а при компрессии только чувствительной ветви — только чувствительные нарушения (Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д., 1992).

Большое значение при установлении диагноза «синдром канала Гюйона», может оказать МРТ (или ультразвуковое исследование), при котором можно визуализировать точное место компрессии в области крючковидной и гороховидной костей. Структурные изменения в данной ситуации на нервном стволе отчётливо визуализируются.

Возможные жалобы пациента:

онемение 4, 5 пальцев кисти
слабость мышц кисти
атрофия мышц 1 межпальцевого промежутка
боли в области запястья, в проекции локтевого нерва, «шишки» в области кисти, и т.п.

Редко, но в клинической практике, встречается сочетание повреждений в локтевом суставе, и как проявление последствий не леченой травмы локтевого сустава, приводит к нейропатической дистрофии на фоне снижения тонуса мышц тенора ладони, IV и V пальцев кисти. При этом боли возникать могут по ходу всего локтевого нерва.

Локтевой нерв.
Узкая часть канала Гюйона (локтевой нерв и локтевая артерия)
Костная борозда для прохождения локтевого нерва через суставной блок локтевого сустава

Вот почему, врач-травматолог берет на себя ответственность – в своевременной диагностике проявлений начала, разгара или исхода поражения периферического отдела локтевого нерва на уровне кисти и лучезапястного сустава. ЛФК, ортезирование, лекарственная терапия, профилактика контрактуры IV и V пальца, восстановление микроциркуляции в сосудах и тканях ладони, вот приоритетная задача в лечении и реабилитации при заболеваниях кисти. Врач невролог, на основании установленного и подтверждённого ( электронейромиография, неврологический осмотр) диагноза : Синдром канала Гюйона, приступает к восстановлению периферической нервной системы (симпатическая, вегетативная, и т.п.) Подход к лечению невропатии локтевого нерва определяется, в первую очередь, причиной ее возникновения. Если заболевание возникло в результате перелома костей руки с травматическим повреждением волокон нерва, то, возможно, сразу понадобится оперативное вмешательство для восстановления целостности нерва. Если же причина кроется в длительном и постепенном сдавлении локтевого нерва, то тогда вначале прибегают к консервативным способам лечения, и только в случае их неэффективности проводят хирургическое лечение. Как и в случае с синдромом Зудека, чаще всего наблюдается у пациентов с лабильной вегетативной нервной системой, у дистоников, у больных с лабильной психикой и страдающих сахарным диабетом.

Прогноз и лечение болезни Гюйона

Полное восстановление при комплексом подходе в терапии: врача-травматолога, врача-невролога, врача-физиотерапевта, врача ЛФК и сопутствующих специалистов при наличие дополнительной патологии, которая усугубляет протекание синдрома канала Гюйона-возможно. Лечение (лекарственная терапия, ФТЛ, ЛФК) меняется соответственно динамики положительной реакции на лечение, увеличению без болевых двигательных функций в кисти. Лекарственная терапия включает в себя сосудосуживающие, болеутоляющие (вплоть до сильнодействующих), препараты воздействующие на вегетативную нервную систему, транквилизаторы, антидепрессанты, поливитамины, гормональные препараты. Активные самостоятельные движения, занятия лечебной физкультурой (строго с инструктором ЛФК), могут быть начаты только после купирования, исчезновения болей!

Восстановление целостности локтевого нерва при переломах руки с разрывом волокон производится путем сшивания нерва. Для восстановления функции в этом случае может понадобиться около 6 месяцев. Чем раньше восстановлена целостность нерва, тем благоприятнее реабилитационный прогноз.

При лечении нейропатии локтевого нерва (синдром канала Гюйона) в Юсуповской больнице широко используется физиотерапия. Ультразвук, электрофорез с различными препаратами, электростимуляция мышц – это наиболее часто применяемые процедуры. Эффективен массаж, иглорефлексотерапия. Не последнюю роль играет лечебная физкультура, с роботизированной механотерапией по принципу обратной биологической связи, которая способствует восстановлению мышечной силы пальцев, кисти, лучевого и локтевого сустава. Продолжительное квалифицированное, этиотропное функциональное лечение сможет восстановить функцию Вашей кисти.

Удачи. Здоровья.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.

Другие статьи из серии читайте здесь:

https://yusupovs.com/articles/rehab/sindrom-zudeka-bolezn-zudeka/
https://yusupovs.com/articles/rehab/bolezn-kinbeka/

Источник

Велоспорт – это веселый и полезный
вид физической нагрузки. Однако и он может негативно отразиться на здоровье:
например, при недостаточной или избыточной тренировке, некорректном положении
тела во время езды и неправильной посадке. В итоге проблемой может стать боль в
руке, от которой, как показывают исследования, в той или иной степени страдают
31 % всех велосипедистов.

Друзья, 11-12 апреля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Боль, а также покалывание/онемение
могут возникнуть в области запястья, на локтевой стороне предплечья, на стороне
большого пальца. Происходит это по следующим причинам:

Слишком сильное давление на руки, сдавление нервов и кровеносных сосудов.
Запястье долго удерживается в положении экстензии, что ведет к растяжению мягких тканей запястья.
Недостаточность мышц кора приводит к тому, что вес тела переносится на руки. Также при этом страдает таз.
Некорректное распределение веса тела также может происходить из-за слишком высокого сидения или слишком низкого руля.
Перекачанные шины, маленькие колеса, слишком тонкие шины – все это ведет к повышенному воздействию вибраций на руки.

Специфические травмы рук велосипедистов

Травма локтевого нерва или паралич велосипедиста

Повреждение локтевого нерва

Обычно локтевой нерв
защемляется или раздражается в области канала Гийона. Это происходит из-за
избыточного давления рук на руль велосипеда. Причем при передвижении по
пересеченной местности давление только усиливается. Вдобавок велосипедисты
часто подолгу держат руки в положении гиперэкстензии, опираясь на руль или
тормозные ручки. Из-за этого происходит компрессия и растяжение нервных
волокон, которые проходят через запястье, что в итоге приводит к невропатии.

Читайте также статью: Сдавление локтевого нерва.

Симптомы:

Онемение.
Покалывание.
Слабость.
Судороги.
Боль.
Двигательные
ограничения.

Термин «паралич» используется, поскольку часто в результате этого состояния развивается мышечная слабость. Нарушаться может как чувствительность, так и двигательные функции руки, в зависимости от того, какие ветви локтевого нерва задеты.

Сдавление срединного нерва/Карпальный туннельный синдром (КТС)

Синдром запястного канала

Сдавление срединного нерва, в результате
которого возникает чувство покалывания в области большого, указательного, среднего
и безымянного пальцев, носит название «карпальный туннельный синдром».

Карпальный канал окружен с
дорсальной стороны костями запястья, а с вентральной – жесткой соединительной
тканью. Карпальный туннельный синдром (КТС) относится к травмам чрезмерного
использования. Он возникает, когда защемляются срединный нерв и сухожилия
сгибателей пальцев, которые проходят через карпальный канал на ладонной стороне
запястья. Возникает воспаление, окружающие ткани сдавливаются, появляется боль,
покалывание или слабость в пальцах и кисти.

Довольно сложно оценить распространенность описанных заболеваний, поскольку зачастую люди не считают их чем-то серьезным и не обращаются за медицинской помощью. Это означает, что медицинские карты таких пациентов оказываются недоступны. Распространенность описанных в литературе случаев нетравматической компрессии локтевого или срединного нерва (проявляющейся в нарушении чувствительности или двигательной функции) колеблется от 10% до 70%.

Клинически значимая анатомия

Плечевое сплетение

Локтевой нерв – это ветвь медиального пучка плечевого сплетения, он проходит дистально по медиальной стороне руки. Нерв отдает две чувствительных веточки, которые обеспечивают чувствительность дорсомедиальной поверхности руки, мизинца и половины безымянного пальца. Дойдя до запястья, локтевой нерв входит в область кисти через канал Гийона. Этот узкий канал сформирован крючковидной и гороховидной костями, а также гороховидно-крючковой связкой, которая удерживает эти кости. В области выхода из канала локтевой нерв снова делится на две двигательные ветви. При параличе велосипедиста локтевой нерв повреждается в канале Гийона или непосредственной перед ним. Срединный нерв переходит на кисть через карпальный канал под удерживателем сухожилий сгибателей. В канале с ним проходят волокна поверхностного сгибателя пальцев, глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти. Далее нерв делится на мышечную и кожную пальцевую ветви, иннервируя область большого пальца, часть короткого сгибателя большого пальца и кожу тенара, указательного среднего и половины безымянного пальцев.

Эпидемиология/Этиология

Паралич велосипедиста обычно развивается во время длительной езды на велосипеде. Он возникает как при занятиях горным, так и шоссейным велоспортом. Положение рук при удерживании руля оказывает давление на нервы, проходящие через запястье. Это давление, к которому добавляется еще и тряска от дороги, может привести к повреждению нерва. Особенно опасна езда при спуске по склону, когда большая часть веса тела удерживается руками. Это приводит к еще большей нагрузке на канал Гийона в запястье или на карпальный канал. Также одна из частых ошибок велосипедистов – держать руки в положении гиперэкстензии, растягивая чувствительные структуры запястья. Все это может привести к нейропраксии — расстройству периферической нервной системы — при которой происходит временная потеря двигательной и/или сенсорной функции из-за нарушения нервной проводимости. Akuthota и соавт. в своем исследовании пришли к выводу, что передвижения на большие расстояния могут спровоцировать физиологические изменения в глубокой ветви локтевого нерва и усугублять симптомы синдрома запястного канала.

Другие факторы, которые могут способствовать возникновению паралича велосипедиста:

Недостаточно частая смена положения рук на руле.
Ношение плохо сидящих или изношенных перчаток.
Неправильная посадка.
Изношенная обивка руля.
Некорректная форма или размер руля.
Слишком высокое или наклоненное вниз седло приводит к неправильному распределению веса тела на руки.

Симптомы

Симптомы паралича велосипедиста у разных людей могут различаться в зависимости от серьезности заболевания. Компрессия чувствительной ветви локтевого нерва проявится чувствительными нарушениями, такими как онемение и покалывание в областях, иннервируемых указанным нервом, а именно – в безымянном пальце и мизинце. Обычно эти симптомы легко распознать, они проходят в течение одного-двух дней.

Сдавление двигательной ветви выразится в двигательных дефектах, таких как слабость, неповоротливость и возможном ограничении движения из-за снижения функции большого пальца или кисти. Поражение срединного нерва может привести к атрофии тенара. Последние симптомы обычно гораздо реже распознаются и в случае, если не задеты чувствительные волокна, пациент может еще долго ездить на велосипеде и продолжать сдавливать двигательные ветви срединного нерва. Так будет происходить, пока дело не дойдет до серьезных нарушений. Правильное и своевременное лечение очень важно, так как тогда процесс заживления займет от нескольких недель до нескольких месяцев. Несвоевременное лечение может привести к непоправимым последствиям: атрофии или парестезии мышц кисти.

Диагностика

Субъективная оценка

Вопросы, которые необходимо
задать пациенту:

Возникали ли проблемы с кистью
раньше?
Попадали ли вы в аварии? Слетали
ли с велосипеда?
«Красные флаги»: недавно
выявленная злокачественная опухоль, боль, которая не ослабевает, снижение веса
и т.д.
Характер боли: хронический,
подострый, острый?
Была ли проведена настройка и
регулировка велосипеда?
Вносились ли изменения в режим
тренировок? Менялось ли что-то в положении руля?
Профессиональный анамнез (тип
работы может предрасполагать к боли в запястье).
Как быстро появляется боль?

Боль возникает в результате определенных движений или при езде по определенной местности?

Объективная оценка

— Положение тела при езде на велосипеде:

Обратить внимание на:

Переразогнутые
запястья.
- Наклон седла вперед, а также
  слишком высокое седло.
- Заблокированные
  локтевые суставы.
- Сгорбленный верх
  спины.
- Слишком крепкий захват (Все это может
  являться потенциальной причиной проблемы).

— Необходимо провести оценку верхней части спины и выявить
любые отклонения от нормы.

— Проверьте движения в лучезапястном суставе и
суставах пальцев кисти.

— Важно оценить силу и длину мышц, которые
используются при движениях кисти и предплечья. К ним относятся:

Мышцы кора, так как они участвуют в стабилизации и поддержании верхних конечностей.
- Мышцы предплечья.
- Мышцы кисти и запястья.
Нейродинамические тесты: Тест на растяжение верхней конечности (ULTT’s).

При подозрении на повреждение нерва
полезными могут оказаться УЗИ, КТ и МРТ. С их помощью можно подтвердить диагноз,
а также определить локализацию компрессии. Отличить карпальный туннельный
синдром от локтевого туннельного синдрома можно по той области, где у пациента
возникает онемение.

Электродиагностика может использоваться для определения локализации и степени повреждения нерва. Более специфичное исследование – электромиография, оно измеряет электрическую активность мышц в работе и покое и может помочь выявить дегенерацию нерва, иннервирующего мышцу. Это актуально для пациентов, которые чувствуют постоянную слабость в руке.

Дифференциальный диагноз

Сдавление нерва в области
запястья может происходить не только в результате езды на велосипеде. При
следующих заболеваниях также возможна невропатия:

Перелом крючковидной кости.
Гипермобильность гороховидной кости .
Профессиональный травматический неврит.
Теносиновит сгибателей пальцев.
Использование костылей.
Остеоартрит.

Как и всегда при осмотре пациента, спрашивайте его о последних травмах и отмечайте красные флаги.

Оценка исходов

Опросник больницы Brigham and Women’s по поводу карпального туннельного синдрома (Brigham and Women’s Carpal Tunnel Questionnaire).
Визуальная аналоговая шкала (VAS).
Функциональный индекс верхней конечности (Upper Extremity Functional Index).
DASH — ограничения функций плеча и руки.

Лечение

Паралич велосипедиста – это вид повреждения нерва, который самоограничивается и в большинстве случаев не требует медицинского вмешательства. В зависимости от степени серьезности состояния возможны следующие варианты лечения:

Оральные или местные НПВС для лечения воспаления.
В тяжелых случаях показаны инъекции кортикостероидами для снижения отека и высвобождения нерва от компрессии.
При карпальном туннельном синдроме может помочь шинирование запястья.
Если другие методы лечения не работают, врач может попробовать сделать инъекцию кортикостероидов в канал Гийона или карпальный канал, или прибегнуть к декомпрессионной операции, чтобы снять давление на нерв.

Физическая терапия

Профилактика

Мягкие рукоятки

Существует ряд профилактических мер, которые помогают избежать паралича велосипедиста. Среди них – использование мягких рукояток руля (см. рисунок) или мягких велосипедных перчаток. Для ладони эти приспособления выступают аналогом дополнительного слоя жировой ткани, который поглощает удары и защищает от чрезмерного давления. Кроме того, большое значение играет положение рук на руле. Велосипедист должен стараться избегать чрезмерно разгибания в запястьях и регулярно менять положение рук на больших дистанциях.

Большое значение имеет
индивидуальная настройка руля и поза во время езды. Также можно задуматься об
использовании руля с вертикальным рогом вместо каплевидной модели. Это сделает
положение туловища более вертикальным и снизит давление на руки. Кроме того,
можно установить на велосипед как обычный руль, так и аэробар. Последний
позволяет велосипедисту на некоторых участках трассы наклониться вперед и
опереться локтями на подушки, тем самым сняв давление с кистей.

Любителям поездок на большие расстояния
следует особо тщательно контролировать положение тела, так как чем сильнее
усталость, тем больше веса на себя берут руки. Залог безопасной позы во время
поездки – сильные и выносливые мышцы кора. Удостоверьтесь, что вам комфортно
сидеть на велосипеде. Туловище должно быть наклонено вперед под углом 45-50
градусов. Плечи расслаблены. Руки должны находиться под углом 90° к туловищу, а
локти – слегка согнутыми. Не блокируйте локтевые суставы и не держите их
полностью выпрямленными.

Согнутые локти будут действовать как амортизаторы и облегчат удары на кисти на любых неровностях дороги. Также не следует со всей силой сжимать руль: пусть во время поездки кисти на него просто плавно опираются. И, в заключении, велосипедист должен удостовериться, что не ошибся с размером велосипеда, что он полностью настроен под него и руль с седлом хорошо отрегулированы.

Упражнения

Упражнения для укрепления

При работе с пациентом следует сфокусироваться на следующих упражнениях:

— Упражнения на укрепление кисти.

1. Сгибание пальцев: выпрямите
кисть и начинайте сгибать пальцы пораженной руки под прямым углом. Задержитесь
в крайней точке на 10 секунд, повторите 5 раз.

2. Сжатие пальцев: поместите небольшой предмет
(например, ручку, монету, лист бумаги) между двумя пальцами поражённой руки и
держите 10 секунд; повторите 5 раз для каждой пары пальцев.

3. Усиление захвата: сожмите
пораженной рукой резиновый мяч, задержитесь на 10 секунд и повторите 10 раз.
Плавно увеличивайте нагрузку, пока не будете делать 3 подхода по 10 повторений.

Более сильные мышцы рук также помогут предотвратить повторение паралича велосипедиста.

— Упражнения для шеи и запястья.

Упражнения для шеи

Упражнения для развития объема
движения в шейном отделе:
вращение головой, сгибание и разгибание шеи, боковые наклоны. Задержитесь в
каждом положении на 10 секунд и затем вернитесь в нейтральное положение.
Упражнение на развитие объема движений
в запястье: согните запястье, а затем верните его в нейтральное положение. После этого
разогните запястье и верните его в нейтральное положение. В каждом положении задержитесь по 10 секунд, повторите 10 раз.

«Транзиторный паралич», при котором наблюдается временный двигательный паралич с минимальной потерей чувствительных и вегетативных функций, является обратимым процессом. В этом случае нерв регенерируется сам по себе и функции мышц восстанавливаются. В более серьезных случаях на восстановление может уйти от нескольких недель до нескольких месяцев. На это время пациенту следует воздержаться от нагрузок.

Другие способы воздействия

Холод/Тепло.
Электростимуляция.
Низкоинтенсивная лазерная терапия.
Ультразвук.
Метод ART (active release techniques).

Заключение

Паттерсон и соавт. (2008) в своем проспективном исследовании сообщают, что паралич велосипедистов происходит с одинаковой частотой как у опытных, так и начинающих велосипедистов. Чтобы обезопасить себя, можно последовать следующим советам: носить перчатки, как следует отрегулировать велосипед и настроить его под себя, часто менять положение рук. Авторы исследования надеются, что эти небольшие шаги помогут велосипедистам безболезненно заниматься любимым спортом и получать от него максимум удовольствия.

Источник: Physiopedia — Cyclist’s palsy.

Источник