Синдром картагенера диагностика и лечения

Синдром Картагенера – это генетическая патология цилиарного аппарата, ведущая к развитию хронических риносинуситов, бронхитов, бронхоэктазов, сочетающаяся с обратным расположением органокомплекса «сердце–лёгкие». Заболевание дебютирует в младенческом возрасте и характеризуется частыми гнойно-воспалительными процессами верхних и нижних дыхательных путей. Диагностируется с помощью лучевых методов исследования органов грудной клетки, биопсии слизистых оболочек бронхов или носа. В консервативной терапии используются антибиотики, кортикостероиды, бронхолитики. При необходимости выполняются хирургические операции в области назальных синусов, частичная резекция лёгких.

Общие сведения

Синдром Картагенера (триада Зиверта-Картагенера, синдром неподвижных ресничек) относится к наследственным болезням из группы первичных цилиарных дискинезий. Одним из первых в 1902 году заболевание описал российский врач А.К. Зиверт. В 1933 году швейцарский терапевт М. Картагенер детально изучил триаду и доказал её наследственную природу. Синдром Зиверта-Картагенера является редкой генетической патологией и встречается у 1 новорождённого на 25 000 – 50 000 родившихся живыми детей. У 50% пациентов с данным пороком встречается полная транспозиция (зеркальное расположение) внутренних органов. Патология нередко сочетается с другими врождёнными аномалиями (полидактилия, «заячья губа», глухонемота и прочие).

Синдром Картагенера

Причины

Причиной возникновения триады Картагенера являются мутации генов, отвечающих за нормальное функционирование ресничек и жгутиков различных клеток человеческого организма. Генетические дефекты передаются по аутосомно-рецессивному типу наследования. Первичная цилиарная дискинезия наблюдается у нескольких членов одной семьи. Заболевание проявляется у половины носителей мутантных генов. У родственников больного могут отсутствовать один или несколько признаков классической триады.

Патогенез

Из-за генетического дефекта нарушается синтез структурных белков жгутиков и ресничек. Цилиарный аппарат больного неподвижен или колеблется асинхронно. Во внутриутробном периоде из-за неправильного движения реснитчатого эпителия эмбриона должным образом не выполняется поворот внутренних органов, что приводит к их полному или частичному обратному расположению.

Неспособность мерцательного эпителия дыхательных путей к синхронному движению резко снижает дренажную функцию респираторной системы. Мокрота застаивается. При присоединении вторичной инфекции легко возникают очаги воспаления, формируются бронхоэктазы. Неподвижность или аномальное колебание ресничек эпителия, выстилающего придаточные пазухи носа и евстахиеву трубу, провоцирует рецидивирующие синуситы, евстахииты и отиты. Отсутствие или дисфункция жгутиков сперматозоидов затрудняет их передвижение и является причиной снижения способности к оплодотворению у мужчин.

Симптомы

С первых месяцев жизни у детей с синдромом Картагенера неподвижных ресничек возникают частые рецидивирующие эпизоды насморка и кашля, сопровождающиеся подъёмом температуры до фебрильных цифр. Выделения из носа обычно бывают гнойного характера. Нередко к явлениям ринита присоединяются признаки евстахиита и отита. Дети испытывают головные боли распирающего характера, пульсирующую «стреляющую» боль в ушах.

К 2-3 летнему возрасту у ребёнка происходит хронизация бронхита, кашель становится постоянным. Отделяется слизисто-гнойная (жёлто-зелёная) мокрота. Присоединяется синдром обструкции верхних дыхательных путей. Больного периодически беспокоят приступы мучительного непродуктивного кашля, одышка при физической нагрузке. Рецидивирующие пневмонии носят затяжной характер. Увеличивается количество госпитализаций, удлиняются сроки лечения в стационаре. Синусит также приобретает хроническое течение. В полости носа и придаточных пазухах нередко разрастаются полипы. Появляется постоянная заложенность носа.

Из-за хронического кислородного голодания и частых респираторных инфекций страдает общее развитие ребёнка. У таких пациентов снижается аппетит, выявляется недостаточная масса тела, отставание в росте. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшаются способности к обучению. Синдром Картагенера часто является причиной бесплодия у взрослых мужчин.

Осложнения

Острые респираторные заболевания часто встречаются в младшей возрастной группе. По этой причине синдром Зиверта во всём мире выявляется у детей в основном в 3,5–4-летнем возрасте. К этому времени успевают сформироваться бронхоэктазы. Последствия болезни разнообразны. Хроническое воспаление среднего уха приводит к тугоухости или глухоте. Риносинуситы, полипозные разрастания в носу и его придаточных пазухах вызывают резкое снижение обоняния. Бронхоэктазы являются очагом хронической инфекции и провоцируют развитие грозных осложнений. У пациентов с триадой Картагенера часто развивается системный амилоидоз, формируется лёгочно-сердечная и почечная недостаточность. Нередко случаются эпизоды кровохарканья.

Диагностика

Врачи–педиатры первыми сталкиваются с проявлениями триады Картагенера у маленьких пациентов. При осмотре таких детей можно выявить признаки хронической гипоксии. Губы, носогубный треугольник, кончики пальцев приобретают синюшный оттенок. Дистальные фаланги пальцев рук утолщаются подобно барабанным палочкам, ногти приобретают вид часовых стёкол (синдром Мари-Бамбергера). Для окончательного подтверждения диагноза выполняются:

Физикальное исследование. Перкуторно выявляется смещение кардиальной тупости вправо. При аускультации лёгких выслушиваются жёсткое дыхание и обилие сухих и влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов, которые могут исчезать после откашливания. Сердечный толчок и верхушечный тон определяются в 5-ом межрёберном промежутке справа от грудины.
Лучевая диагностика. На рентгенограмме грудной клетки наблюдаются правостороннее расположение тени сердца, зеркальная транспозиция лёгких. При исследовании назальных синусов часто выявляется недоразвитие фронтальных пазух. Компьютерная томография грудной полости помогает уточнить локализацию и распространённость бронхоэктазий.
Функциональные методы исследования. Носят вспомогательный характер. На ЭКГ определяется декстрокардия – противоположное направление основных зубцов, признаки лёгочного сердца. При спирометрии (выполняется у детей от 5 лет и старше) выявляется снижение функции внешнего дыхания преимущественно по обструктивному типу.
Биопсия. Забор материала производится в период ремиссии, не ранее 4-6 недель после купирования обострения. Биоптат слизистой оболочки носа или бронха исследуется с помощью электронной и световой микроскопии. Выявляются аномалии строения цилиарного аппарата, анализируются частота и синхронность колебания ресничек.

Возможно генетическое подтверждение диагноза, однако для синдрома неподвижных ресничек такой метод исследования считается нецелесообразным. Детские пульмонологи дифференцируют синдром Картагенера с муковисцидозом, кистозной гипоплазией лёгких, бронхоэктазами другой этиологии, бронхиальной астмой и первичными иммунодефицитными состояниями.

Лечение синдрома Картагенера

Заболевание генетической природы полностью излечить невозможно. Терапевтические мероприятия выполняются для улучшения качества жизни пациента, сохранения трудоспособности и минимизации последствий. Наследственный синдром является полиорганной патологией. В лечебном процессе также принимают участие оториноларингологи, при необходимости – и другие специалисты. Для первичного подбора базисной терапии лёгочных проявлений показана госпитализация в отделение пульмонологии. Осуществляется длительное консервативное ведение пациента. Используются следующие основные группы лекарственных средств:

Антибактериальные препараты. При обострении бронхолёгочной патологии и гнойно-воспалительных процессов назальных придаточных пазух необходимы антибиотики. Препарат выбирают с учётом чувствительности микроорганизмов и применяют в зависимости от состояния пациента внутрь или парентерально.
Кортикостероиды и бронхолитики. Показанием для назначения ингаляционных кортикостероидов, бета-адреномиметиков и холинолитиков является бронхоспастический синдром. При тяжёлой обструкции дыхательных путей применяют препараты системного действия. Топические назальные кортикостероидные гормоны рекомендуются при сочетании полипозного синусита с аллергическим ринитом.
Муколитики. Назначают профилактическими курсами и при лечении обострений. Предпочтение отдаётся препаратам карбоцистеина, ацетилцистеина, амброксола. Рекомендуется пероральный приём. Исследования использования муколитиков при лечении цилиарных дискинезий в педиатрии доказали неэффективность их ингаляционного введения.

В лечении триады Зиверта-Картагенера широко применяются кинезитерапия, массаж грудной клетки, при необходимости выполняется бронхоальвеолярный лаваж. Иногда для улучшения носового дыхания, аэрации и дренажа назального синуса необходима хирургическая коррекция. В современной оториноларингологии такие операции выполняются преимущественно малоинвазивным эндоскопическим методом. Редко, при выраженных нагноительных процессах осуществляется резекция участка лёгочной ткани. При тяжёлой лёгочно-сердечной недостаточности возможна одномоментная трансплантация комплекса сердце-лёгкие.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от распространённости бронхоэктазий, наличия лёгочного сердца и других осложнений. Полного выздоровления не происходит, но своевременная диагностика, чёткое выполнение врачебных рекомендаций позволяют значительно продлить жизнь пациента, улучшить её качество, полностью или частично сохранить трудоспособность.

В качестве первичной профилактики родителям больного ребёнка рекомендуется генетическое обследование перед планированием новой беременности. Пациенту необходимо получать полноценное высококалорийное питание, вести здоровый образ жизни. Для предупреждения обострений показана ежедневная ирригационная терапия – промывание носа и горла солевым раствором. Назначаются курсовые реабилитационные мероприятия. Желательна сезонная профилактическая вакцинация против пневмококка и гриппа.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врожденная патология – синдром Картагенера – названа по имени шведского ученого Kartagener, который в 1935 году проводил тщательное исследование совокупности трех патологических признаков:

пансинусита;
«перевернутого» расположения органов;
бронхоэктатической болезни.

В то же время, первым описал болезнь киевский доктор Зиверт ещё в 1902 году, поэтому зачастую можно встретить и другое название заболевания – синдром Зиверта-Картагенера.

[1], [2], [3], [4]

Эпидемиология

Синдром Картагенера принято считать врожденной патологией, или врожденным дефектом развития. Доказательством этому служит то, что заболевание обнаруживали одновременно у двух однояйцевых близнецов, а также у ближайших родственников.

Практически половина заболевших синдромом Картагенера обнаруживается среди пациентов с обратной локализацией органов.

Синдром Картагенера обнаруживается примерно в 1 случае из 40 тыс. новорожденных детей, при этом ранняя постановка диагноза возможна только у 16 тыс. детей.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причины синдрома Картагенера

Синдром Картагенера признан наследственным заболеванием, которое передается по аутосомно-рецессивному варианту. Вероятные факторы риска – это наличие в семье или среди родственников больного синдромом Картагенера.

Было доказано, что нарушения в структуре мерцательного эпителия, которые не позволяют ресничкам нормально двигаться, провоцируют расстройства мукоцилиарного движения. Очистительная функция бронхов нарушается, развивается патологический процесс внутри бронхов и лёгких, поражаются верхние дыхательные пути.

Даже в случае, если у больного имеются реснички, способные к движению – двигательная активность их нарушена, несинхронна, и не может обеспечить полноценное выведение жидкости и самоочищение.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Патогенетические особенности болезни – синдрома Картагенера – заключаются в дефекте структуры и функциональной способности мерцательного эпителия. Реснички теряют способность синхронно колебаться, что приводит к расстройству мукоцилиарной системы бронхов.

В связи с этим создается благоприятная почва для начала генерализованного хронического процесса в бронхах и легких, с бронхоэктатическими проявлениями.

Клеточные структуры с мерцательной эпителиальной тканью расположены не только в бронхах, но и в других органах – это объясняет развитие воспаления в носовой полости и околоносовых пазухах.

Элементами, аналогичными по структуре с ресничками, являются жгутики у сперматозоида. Их отсутствие при синдроме Картагенера объясняет бесплодность пациентов мужского пола.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптомы синдрома Картагенера

Первые признаки синдрома Картагенера проявляются ещё в раннем детском возрасте: отмечаются частые респираторные заболевания, как верхних дыхательных путей, так и легких.

Постоянные обострения бронхитов, синуситов и пневмоний приводят к деструктивным изменениям мышечной ткани и нервных волокон. В определенных местах происходит расширение участков бронхов – бронхоэктазы.

Помимо этого, синдром Картагенера может сопровождаться и другими симптомами, которые, однако, не считаются характерными признаками:

недостаточное физическое развитие ребенка;
частая головная боль, периодическое повышенное потоотделение;
повышенная температура тела во время рецидивов;
постоянный кашель с гнойным отделяемым;
затрудненное дыхание через нос;
гнойные носовые выделения;
невозможность чувствовать запах;
полипы в носовой полости;
хроническое воспаление среднего уха;
нарушение кровообращения в конечностях;
побледнение кожи во время нагрузки.

Характерным признаком синдрома Картагенера является оборотное расположение легких. Примерно в половине всех случаев заболевания обнаруживается также оборотное расположение сердца (с правой стороны) и прочих внутренних органов.

Мужчины, страдающие синдромом Картагенера, как правило, бесплодны.

Дополнительными симптомами могут стать:

изменения сетчатки глаза;
дефекты мочевыводящей системы;
недостаточная функция щитовидной железы;
полидактилия и пр.

Синдром Картагенера у детей грудного возраста может не обнаруживать себя, а проявиться лишь через несколько месяцев и даже лет.

Стадии

стадия обострения синдрома (характеризуется рецидивом хронической болезни легких и верхних дыхательных путей);
стадия облегчения состояния (представляет собой ремиссию заболеваний дыхательной системы, с временным ослаблением симптоматики).

[24], [25], [26], [27]

Формы

обратное расположение легких;
обратное расположение легких и сердца (аномалия транспозиции верхушки сердца);
обратное расположение легких, сердца и внутренних органов (печень – слева, селезенка – справа).

[28], [29], [30], [31], [32]

Осложнения и последствия

Проблемы с дыхательной системой и отсутствие полноценного дыхания через нос может привести к хроническому недостатку кислорода, что негативным образом отражается на всех органах пациента – в частности, на умственных способностях. Может нарушиться концентрация внимания, ухудшиться память.

Постоянная заложенность носа может стать источником проблем с нервной системой: у таких пациентов часто наблюдается плохое настроение, нервозность, раздражительность.

Хронический воспалительный процесс в бронхах может стать причиной абсцесса легкого, бронхиальной астмы и хронического воспаления легких.

[33], [34], [35]

Диагностика синдрома Картагенера

Диагностика синдрома Картагенера основывается, в первую очередь, на исследовании поражения дыхательной системы. Для этого используют различные инструментальные и лабораторные методы.

Обычный осмотр доктора позволяет обнаружить проблемы с носовым дыханием. Аускультация (прослушивание) дает возможность установить изменения со стороны легких и сердца.
Анализы в лаборатории включают в себя проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови, иммунограммы. По результатам обычно обнаруживаются признаки воспалительного процесса, гипогаммаглобулинемия А, снижение подвижности лейкоцитов.
Инструментальная диагностика включает в себя:
- рентгенологическое исследование, которое помогает обнаружить болезненные очаги в дыхательной системе, а также нестандартную транспозицию сердца;
- бронхоскопию, которая качественно визуализирует бронхоэктазии, а также позволяет изъять биоптат слизистой ткани бронхов;
- биопсию слизистых, которая укажет на стадию воспаления и позволит оценить структурные нарушения мерцательного эпителия.

Дополнительно может понадобиться консультация оториноларинголога и пульмонолога – врачей, которые подтвердят наличие хронического процесса в дыхательных путях.

Рентгенограмма при синдроме Картагенера может иметь следующие диагностические признаки:

участки затемнения в придаточных носовых пазухах;
изменения бронхиального дерева;
участки с бронхоэктазами;
наличие гнойного воспаления.

[36], [37], [38], [39]

Дифференциальная диагностика

Как правило, постановка диагноза синдрома Картагенера не представляет трудностей. Дифференциальная диагностика в некоторых случаях может проводиться с пневмонией, диссеминированным или фиброзно-кавернозным туберкулезом, коллагенозами.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Лечение синдрома Картагенера

В большинстве случаев проводят симптоматическое лечение синдрома Картагенера, с применением следующих мероприятий:

противовоспалительное лечение с применением нестероидных противовоспалительных средств;
обеспечение дренажной способности бронхов (мануальная терапия, массаж, ингаляторное введение муколитиков, дренажная гимнастика и постуральный дренаж);
антимикробное лечение с продолжительным курсом в период рецидива, с применением значительных доз антибиотиков, как инъекционно, так и внутрибронхиально; могут применяться антибиотики ряда пенициллинов, макролиды, а также препараты фторхинолонового ряда;
противорецидивное лечение (иммуностимуляторы, бронхомунал, витаминотерапия);
физиотерапия, ЛФК.

В тяжелых случаях может быть назначена операция, которая именуется паллиативной резекцией и предполагает удаление части легкого. После операции часто удается достичь значительного прогресса в лечении.

Если же бронхи поражены симметрично с двух сторон, то проводят двустороннюю резекцию в два подхода, с временным промежутком от 8 до 12 месяцев.

При наличии значительных двусторонних расширений в бронхах оперативное вмешательство не считается необходимым.

Перед операцией важно провести полную санацию носовых пазух.

Профилактика

Так как синдром Картагенера считается наследственным врожденным заболеванием, которое развивается вследствие мутаций генов, то предупредить его возникновение не представляется возможности.

Для профилактики рецидивов у больных синдромом Картагенера предпринимаются следующие меры:

укрепление иммунитета;
предупреждение респираторных инфекций;
закаливание, физическая активность;
курсовой прием Тимогена, Бронхомунала, витаминных препаратов;
в некоторых случаях – введение антител ИГ и плазмы.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Прогноз

Прогноз синдрома Картагенера зависит от степени выраженности бронхо-легочной патологии. При незначительных расширениях участков бронхов, а также при отсутствии признаков респираторной недостаточности прогноз можно считать благоприятным.

Если процесс генерализованный, признаки респираторной недостаточности нарастают, развивается гнойный процесс и интоксикация – в таком случае пациент может стать инвалидом. В тяжелых случаях больные могут погибнуть, не достигнув половозрелого возраста.

Все пациенты, у которых диагностирован синдром Картагенера, должны становиться на диспансерный учет и периодически проходить профилактическое лечение.

[55], [56], [57], [58]

Источник