Синдром круглой тени при каких заболеваниях
синдрому круглой тени относят все те случаи, когда патологическим процесс обусловливает на рентгенограммах легких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественные тени круглой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром включают только те тени, диаметр которых превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.
Анатомическая основа круглой тени различна. При внутрилегочных процессах это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, наполненная жидким содержимым. При внелегочной локализации образование находится в грудной стенке или плевре либо исходит из средостения или поддиафрагмального органа и выступает в легочное поле. Во всех этих случаях тень чаще полукруглая, чем круглая. Анатомической основой ее является обычно осумкованный плеврит, опухоль или киста.
Для расшифровки синдрома круглой тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени- 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры тени-‘ 4) структура тени.
По форме тени нередко сразу можно разграничить внутри- и внелегочную локализацию патологического очага. Внутрилегочный очаг обусловливает округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкован- ным междолевым плевритом. Киста дает овальную тень в тех случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения’ диафрагмы или грудной стенки и не может дальше равномерно увеличиваться во все стороны.
Но особое значение для локализации процесса имеет соотношение круглой тени с изображениями соседних органов. Если на снимках в прямой и боковой проекциях установлено, что образование со всех сторон окружено легочной тканью, то оно исходит из легкого (единственное исключение —осумкованный междолевой плеврит). То же относится к округлому образованию, которое частично соприкасается с грудной стенкой, диафрагмой или средостением, но в большей своей части окружено легочной тканью.
Когда округлое или овоидное образование расположено пристеночно, то оно исходит из легкого, если наибольший диаметр тени находится в легочном поле. И, наоборот, если наибольший диаметр (а следовательно и центр круглой тени) выходит за пределы легочного поля, образование исходит из соседних тканей —грудной стенки, диафрагмы Или органов средостения.
Контуры круглой тени —важнейший признак, позволяющий по рентгенограмме предположить природу патологического образования. Нерезкие (нечеткие) контуры, как правило, являются симптомом воспали-тельного процесса. Но, конечно, этиологию воспаления—туберкулезное или нетуберкулезное — только по контурам установить невозможно. Здесь помогают признаки, указанные дальше. Резкие контуры характерны для опухоли и закрытой кисты легкого, т. е. кисты, наполненной жидкостью и не содержащей воздуха. Некоторым исключением служит одна из форм туберкулеза легких — туберкулома. Это своеобразный воспалительный очаг, относящийся к гранулемам и отграниченный от окружающей легочной ткани соединительнотканной капсулой. Поэтому туберкулома может иметь на рентгенограмме четкие границы. Следовательно, резкие контуры могут наблюдаться у опухоли, закрытой кисты и туберкуломы. Но для кисты типичны ровные очертания круглой или овальной тени, в то время как при опухоли, хотя бы на небольшом участке, отмечается неровность контуров. Не совсем ровными границы тени могут быть и при туберкуломе.По структуре круглая тень бывает однородной и неоднородной. Тень может быть однородной и при опухоли, и при закрытой кисте, и при туберкуломе. Поэтому очень ценным является признак неоднородности тени. На фоне тени либо имеется просветление, что является симптомом распада или образования полости, либо, наоборот, выделяются более плотные участки, наблюдаемые при отложении солей извести. Отложения извести (кальцинация) могут определяться внутри образования в виде отдельных глыбчатых включений — это в большинстве случаев признак частично обызвествленной туберкуломы. Встречается и обызвествление поверхностного слоя образования, когда ободок более интенсивной тени окаймляет округлое затемнение,— это убедительный признак эхинококка с обызвествленной фиброзной капсулой. Сплошное окостенение и обызвествление бывает только при доброкачественном образовании — гамартоме. Следует подчеркнуть, что ведущее значение в оценке контуров и структуры круглой тени имеет томография.
Возникновение в округлом образовании полости обычно существенно облегчает диагностику. Если полость не содержит жидкости («сухая»), то ясно видны все контуры полости, в том числе в нижнем ее отделе. Но если в полости находится жидкость, она скапливается в ее нижнем отделе и образует здесь однородную тень с верхним горизонтальным уровнем. Уровень остается горизонтальным при наклонах больного. Сухая полость наиболее характерна для туберкулезного инфильтрата в фазе распада, а также для распадающегося рака. Но при раке возникает одиночная полость с неровными внутренними контурами и неравномерной толщиной стенок, тогда как для туберкуломы типичны множественные мелкие полости. Даже если полость в туберкуломе одна, то она обычно расположена эксцентрично и имеет серповидную форму.
Наличие в полости жидкости встречается при абсцессе легкого. Гораздо реже этот признак может появиться при вскрытии закрытой кисты в бронх.Если все указанные выше критерии не позволили прийти к определенному заключению, нужно оценить состояние легочной ткани, прилегающей к округлому образованию, и, конечно, состояние других отделов легких. При ровных резких контурах круглой тени окружающая легочная ткань чаще всего не изменена. Интактная окружающая ткань при нерезких контурах — признак того, что воспалительный процесс свежий (острый или подострый). Фиброзные изменения вокруг патологического образования обусловливают дополнительные тени в виде полосок, ячеек и зазубренности контуров — это показатели хронического воспалительного процесса в фазе рубцевания. Особое значение имеет наличие вокруг патологического образования очагов с нечеткими контурами, что очень характерно для местного распространения туберкулезного процесса (обсеменения). Обсеменение возникает вследствие распада туберкулезного инфильтрата, дающего на снимке округлую тень. Эту фазу заболевания важно констатировать до появления в тени ясного просветления — симптома полости. Симптомом хронического течения туберкулезного инфильтрата служит также так называемая отводящая дорожка к корню легкого — видимый на снимке просвет бронха, дренирующего полость, по бокам от которого идут тени его утолщенных стенок и инфильтрации перибронхиальной ткани.
Источник
Синдром круглой тени — традиционное, но неточное определение для группы шаровидных, овоидных, неправильной шаровидной или овоидной формы объемных образований размером более 1 см. Неточное потому, что при многопроекционном исследовании эти образования имеют не только «идеально» округлую, но и неправильно округлую, эллипсоидную, овальную форму.
Этиология и патогенез. Патоморфология. Шаровидные образования в легких возникают в результате самых разнообразных причин. Их могут вызывать и микобактерии туберкулеза, и неспецифическая бактериальная флора, и грибы, и различная патогенная пыль. Первопричина оказывается неясной при опухолевой патологии. Шаровидные образования могут появляться вследствие аллергического состояния легочной ткани, на базе инфаркта, ателектаза.
Ведущий признак изучаемого синдрома — округлость тени, отбрасываемой шаровидным телом. Как показали совместные исследования физиков и биологов, шаровидная форма (поверхность) является оптимальной, когда речь идет о сокращении контактов с окружающей средой (организм старается отграничить патологический процесс). Если силы, находящиеся в процессе движения или роста, неравномерны и переменны, то образуется аморфное тело; если же они постоянны по своей величине и направлению, то возникает определенная, в частности, шаровидная форма.
Правильную форму имеют заполненные жидкостью полости (кисты) в мало измененной или неизмененной легочной паренхиме. Это объясняется равномерным давлением жидкости на стенки полости. Если шаровидное образование формируется в участках измененной ткани, вблизи грудной стенки или междолевой щели, то оно оказывается деформированным (упругие хрящевые опухоли обычно сохраняют свою форму). Неправильная, с бугристыми выступами форма наблюдается при наличии нескольких точек роста (опухоль, конгломератная туберкулома), а также при растяжении (ретенционные кисты). Бронхиальные туберкуломы, формирующиеся вокруг участка казеозно пораженного бронха, суживаются к периферии, приобретают овоидную форму. Осумкованная жидкость в междолевых щелях дает тень округлой или овальной формы в зависимости от количества и размеров остаточной плевральной полости.
Причинный фактор достигает определенного участка легкого, как и при синдроме очагового затемнения (см. рис. 35), бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путем или возникает на месте.
Патоморфологический субстрат шаровидного образования: 1) туберкулезный инфильтрат; 2) туберкулома (инкапсулированный казеоз); 3) заполненная блокированная туберкулезная каверна; 4) силикотические узлы; 5) «круглая» неспецифическая пневмония; 6) недренированный абсцесс; 7) злокачественные опухоли; лимфомы; 9) доброкачественные опухоли (наиболее часто гамартомы, содержащие хрящевую ткань); 10) сосудистые образования; 11) кисты, заполненные жидкостью; 12) инфаркт; 13) гематома; 14) осумкованный экссудат в междолевой плевре (последний не является истинно легочным, внутрипаренхиматозным образованием, однако, замкнутый листками плевры, оказывается расположенным
внутри легкого).
Клиника. Большинство изолированных шаровидных образований легких, особенно в ранних стадиях заболевания, протекают бессимптомно и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании (туберкулома, малый периферический рак, доброкачественные опухоли, кисты). Но при ряде заболеваний, особенно воспалительного генеза, может наблюдаться выраженная клиническая симптоматика. Однако она, во-первых, не имеет патогномонических признаков, во-вторых, нередко является проявлением сопутствующего заболевания.
33. Диссеминированные поражения легких, учитывая их разнообразную этиологию, поражения внутренних структур легких, как правило, не связанных с трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью, представляют собой одну из наиболее сложных диагностических задач в пульмонологии.
Ведущим инструментальным методом диагностики является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, проводимая в динамике. Для установления природы заболевания необходима тщательная оценка величины выявленных очагов затемнения, их однотипности или полиморфной равномерности и симметрии рассеивания, преимущественной локализации, сочетания с другими патологическими изменениями (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие утолщений плевры или свободной жидкости в плевральной полости, эмфизема, изменение контуров сердца и состояния сосудов). Так, для милиарного туберкулеза легких характерна двусторонняя тотальная мелкоочаговая мономорфная диссеминация, нередко трудно отличимая от усиленного и деформированного легочного рисунка; для подострого диссеминированного туберкулеза — средне – и крупноочаговая диссеминация с наибольшей густотой в верхних и прикорневых отделах легких и тенденцией к слиянию очагов. В последнем случае рентгенологические симптомы заболевания получили образное название картины по типу “снежной бури”. Хронический диссеминированный туберкулез легких отличается полиморфной диссеминацией, для которой характерно наличие более старых и интенсивных очагов в верхних отделах легких, а относительно молодых очагов средней и малой интенсивности без четких контуров — в средних.
Рентгенологическая картина септических поражений легких и ракового лимфангоита отличается диссеминацией с локализацией преимущественно в средних и нижних отделах легких. Метастатическое поражение легких проявляется наличием достаточно больших, четко очерченных округлых теней, преимущественно в базальных и средних отделах легких, которые лучше всего кровоснабжаются. При этом нередко встречаются также одиночные метастатические узлы в легких.
Интерстициальные заболевания: идиопатический фиброзирующий альвеолит вначале проявляется усилением и деформацией легочного рисунка, затем определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация, преимущественно в средних и базальных отделах легких. Со временем очаги затемнения становятся более крупными, некоторые из них сливаются, образуя инфильтраты. В дальнейшем на фоне грубых фиброзных и пневмосклеротических изменений появляются кистоподобные просветления диаметром от 0,5 см до 2 см.
Поражение легких при саркоидозе отличается наличием двустороннего увеличения и расширения корней легких за счет увеличенных лимфатических узлов в сочетании с деформацией легочного рисунка и мелкоочаговой диссеминацией, преимущественно в средних и нижних отделах легких. При чисто легочной форме заболевания отсутствуют увеличенные лимфатические узлы корней легких, а диссеминация носит тотальный характер с наибольшей густотой в прикорневых областях легких.
Наиболее распространенная форма пневмокониоза — силикоз характеризуется в начале заболевания усилением и деформацией легочного рисунка, уплотнением корней легких. В дальнейшем появляется мелкоочаговая тотальная диссеминация, за исключением верхушек легких, которые хуже всего вентилируются. Правильное распознавание природы диссеминированных процессов в легких возможно лишь при тщательном сопоставлении особенностей рентгенологической картины с клиническими признаками заболевания и данными лабораторного исследования больного, включающего неоднократные цитологические и бактериологические исследования мокроты, промывных вод бронхов. В диагностическом поиске необходимо учитывать сведения о контакте пациента с больными туберкулезом и других инфекциях, перенесенных им заболеваниях, операциях, проявлениях поражения других органов и систем в период обследования. Обязательно принимают во внимание все вредные привычки пациента, профессиональные вредности и их возможное влияние на возникновение заболевания. В сложных диагностических случаях проводят “тест-терапию” с применением определенной группы препаратов, направленных против предполагаемой этиологии заболевания. Положительный результат такого лечения является ещё одним подтверждением правильности предположительного диагноза.
В большинстве случаев для окончательной верификации диагноза необходимо использовать комплексное эндоскопическое обследование, включая проведение бронхоскопии, при показаниях — торакоскопии и медиастиноскопии, иногда трансторакальную и/или трансбронхиальную биопсию легких в нескольких местах, а в сложных случаях — диагностическую торакотомию с последующим проведением гистологического исследования образцов легочной ткани, полученных из нескольких типичных мест.
34.Патолтгические процессы в средостенииСредостение – часть полости грудной клетки, отграниченная сверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой,спереди – грудиной, сзади позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.Средостение подразделяют на: переднее, среднее и заднее средостение..Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.
Гематома средостения.Скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства или катетеризации подключичной вены. На фоне клинической картины, характерной для внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, падение гемоглобина), обращают на себя внимание диффузное расширение тени средостения и изменение ее конфигурации.
В типичных случаях при массивных кровотечениях в клетчатку средостения срединная тень приобретает форму, близкую к треугольной. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью Пульсация сердца либо вовсе не прослеживается, либо амплитуда ее резко сокращается. Задача рентгенолога, обследующего подобных больных, не ограничивается только определением места внутреннего кровоизлияния. Он должен также помочь хирургу ответить на вопрос, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось вследствие того, что кровоточащий сосуд самостоятельно затромбировался. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должно учитываться при решении вопроса о лечебной тактике. В связи с тем что кровь является благоприятной средой для роста патогенной флоры, гематома средостения может осложниться гнойным медиастинитом.
Острый медиастинит.Этот тяжелый воспалительный процесс может быть вызван перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, распада злокачественной опухоли, расхождения швов после оперативного вмешательства, при эзофагоскопии, бужировании и т. п.
Он может возникнуть также в результате прорыва абсцесса легкого, эмпиемы плевры, распространения гнойного процесса области шеи, например заглоточного абсцесса. В некоторых случаях острый медиастинит может быть обусловлен травматическим повреждением органов грудной клетки.
Клинически острый медиастинит проявляется подъемом температуры до высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глотания, рвотой.
Острый гнойный медиастинит требует принятия энергичных лечебных мер — широкого дренирования средостения, введения больших доз антибиотиков. После ликвидации этого процесса остаются обширные плевральные и перикардиальные шварты, разрастание фиброзной соединительной ткани в средостении.
Парамедиастинальный плеврит.Скопление жидкости в парамедиастинальных плевральных заворотах вызывает заметное расширение тени средостения. У тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении, это может наблюдаться при свободном выпоте в плевральной полости, часть которого обычно затекает в парамедиастинальное пространство, больше в верхний его отдел.Клиническая картина парамедиастинальных осумкованных плевритов весьма многолика. Иногда они не вызывают никаких субъективных ощущений и выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, чаще же характеризуются такими симптомами, как боли и тяжесть за грудиной, одышка. При обширных выпотах, особенно занимающих верхнее парамедиастинальное пространство, могут наблюдаться такие явления, как стридорозное дыхание, особенно при форсированном вдохе, дисфагия, осиплость голоса, отек гортани, набухание вен, отек лица и шеи.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 43 | Нарушение авторских прав
lektsii.net – Лекции.Нет – 2014-2020 год. (0.009 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Источник