Синдром лериша симптомы нижних конечностей

Синдром Лериша — это окклюзия бифуркации аорты и начальных отделов общих подвздошных артерий, которая вызывает хроническую ишемию органов малого таза и нижних конечностей. Заболевание проявляется высокой перемежающейся хромотой, ишемическими поражениями тканей ног. У мужчин возможна импотенция. Диагностика синдрома предполагает проведение УЗИ аорты и отходящих от нее сосудов, аортографии, оценку липидного профиля и коагулограммы. Консервативное лечение назначается на ранних стадиях болезни. Хирургические методы включают реконструктивную аортальную пластику, аорто-бедренное шунтирование, поясничную симпатэктомию.

Общие сведения

Синдром носит имя французского физиолога и хирурга Рене Лериша, который описал патологию в 1923 году. Р. Лериш назвал это состояние терминальным аортитом и выделил 5 основных клинических проявлений. Точные данные о распространенности окклюзии брюшной аорты неизвестны, поскольку у части больных она протекает бессимптомно. В странах Европы заболеванием страдает в среднем 1% населения. Манифестация синдрома типична в возрасте 40-60 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами среди заболевших, по наблюдениям разных авторов, составляет от 10:1 до 30:1.

Синдром Лериша

Причины

Поражение терминального отдела аорты может быть вызвано как приобретенными, так и врожденными этиологическими факторами. Развитию синдрома способствуют патологии, которые уменьшают просвет сосуда изнутри либо сдавливают аорту извне. В современной кардиоангиологии установлены 4 основные группы причин, вызывающих синдром Лериша, к которым относятся:

Атеросклероз. Формирование атероматозной бляшки в области аортальной бифуркации выявляется у 88-94% пациентов с проявлениями синдрома Лериша. Атеросклеротическая окклюзия характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием.
Неспецифический аортоартериит. Аутоиммунное воспаление аорты составляет около 5% в структуре причин синдрома Лериша. Аортоатрериит вызывает симптомы окклюзии преимущественно у людей молодого возраста — от 20 до 40 лет.
Тромбоз и тромбоэмболия. Посттромбоэмболическая закупорка аортальной бифуркации может стать результатом попадания в аорту тромбов, образовавшихся в левых отделах сердца. У 1% больных возникает травматический тромбоз, вызванный тазовыми переломами.
Редкие причины. Иногда развитие синдрома Лериша связано со сдавлением аорты извне опухолями или фиброзными процессами в забрюшинном пространстве. Менее 1% занимают врожденные причины — гипоплазия или аплазия сосудов, а также фиброзно-мышечная дисплазия.

Патогенез

Болезнь Лериша характеризуется поражением различных слоев сосудистой стенки, что определяется этиологией процесса. При атеросклерозе типичны изменения аортальной интимы, формирование липидных бляшек, которые перекрывают просвет сосуда. При аортоартериите преимущественно утолщается средний и наружный слой аортальной стенки, зачастую начинается перифокальное воспаление аутоиммунного типа.

Патофизиологической основой заболевания служит прогрессирующее снижение кровотока в сосудах нижних конечностей и органах малого таза. Из-за синдрома обкрадывания, приводящего к недостаточному поступлению крови в нижнюю брыжеечную артерию, наблюдается ишемия внутренних органов брюшной полости. Гемодинамически значимые нарушения определяются при окклюзии на 60-70%. Степень компенсации процесса зависит от скорости формирования сосудистых коллатералей.

Классификация

Российский хирург А.В. Покровский выделяет 3 типа окклюзии брюшной части аорты: низкая (дистальнее нижней брыжеечной артерии), средняя (между нижней брыжеечной и почечной артерией) и высокая (на уровне почечных артерий). Более чем у 60% людей с клиникой синдрома Лериша наблюдается сопутствующее поражение коронарных или брахиоцефальных артерий.

Для выбора тактики лечения существует классификация аорто-подвздошных поражений по TASC II, согласно которой различают 4 типа синдрома:

Тип A. У больного с одной или двух сторон сужены общие подвздошные артерии (ОПА). Аорта в патологический процесс не вовлечена. К этой категории также относят короткие (менее 3 см) окклюзии наружных подвздошных артерий (НПА).
Тип B. Представляет собой поражение инфраренальной аорты длиной не более 3 см, двусторонние стенозы ОПА и НПА протяженностью от 3 см до 10 см.
Тип C. Для этого варианта синдрома Лериша характерны стенозы НПА и ОПА, которые распространяются на 10 см и более. При типе С наблюдается распространение окклюзии на общие бедренные артерии (ОБА).
Тип D. Самый тяжелый вариант поражения, когда в процесс вовлекается брюшная аорта и подвздошные артерии с обеих сторон. Типичны множественные окклюзии НПА и ОБА.

Симптомы

Первыми признаками синдрома Лериша выступают зябкость и парестезии нижних конечностей. Кожа стоп и голеней становится очень бледной, холодной на ощупь. Во время ходьбы обычно отмечаются неприятные тянущие ощущения в ягодицах и по задней поверхности бедра. Если процесс вызван атеросклерозом, наблюдаются характерные для этого заболевания признаки — ксантомы и ксантелазмы, повышенная утомляемость, боли за грудиной.

Классический признак синдрома Лериша — перемежающаяся хромота. Во время спокойной ходьбы ощущается резкая боль в ягодичных и бедренных мышцах, вынуждающая человека остановиться. После короткого отдыха болевые ощущения исчезают. При первой степени ишемии больных беспокоит быстрая утомляемость мышц ног, при второй — боль возникает при ходьбе, при третьей не исчезает даже в покое, при четвертой выявляются язвенно-некротические нарушения кожи.

У 20-50% мужчин синдром Лериша проявляется импотенцией. Поражение тазовых органов также характеризуется недержанием газов, затрудненным мочеиспусканием. При быстрой ходьбе или подъеме по лестнице бывают боли в животе, которые обусловлены патологическим перераспределением объема крови. При длительном течении синдрома кожа стоп приобретает синюшный оттенок, появляются отеки ног.

Осложнения

При отсутствии лечения синдром Лериша протекает крайне неблагоприятно — спустя 5-7 лет после манифестации заболевания вероятность летального исхода достигает 50%. Прогрессирующая ишемия сопровождается трофическими нарушениями нижних конечностей. Нарастает ишемический отек, образуются язвы на коже голеней и стоп. В дальнейшем возможна сухая или влажная гангрена дистальных отделов ноги, приводящая к инвалидности.

Реже возникают кардиальные осложнения, которые обусловлены прогрессированием атеросклероза или тромбоэмболическими процессами. При синдроме Лериша в несколько раз возрастает риск инфаркта миокарда, инсульта. Поражение распространяется на артерии почек — наблюдается гибель большинства нефронов с формированием терминальной почечной недостаточности.

Диагностика

Постановка предварительного диагноза окклюзии возможна при первичном обследовании врачом-терапевтом либо сосудистым хирургом. Физикальный осмотр выявляет отсутствие пульсации крупных артерий нижних конечностей. При аускультации выслушивается систолический шум над брюшной аортой. Характерно уменьшение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,7. Для подтверждения синдрома Лериша проводятся исследования:

УЗИ сосудов. Дуплексное сканирование позволяет с высокой точностью оценить степень сужения аорты около ее бифуркации, определить особенности патологического процесса. С помощью ультразвука исследуют скорость кровотока в бедренных артериях.
Аортография. Рентгеноконтрастное исследование выполняется пациентам, у которых есть показания для хирургического лечения. Аортография используется для определения точной локализации и протяженности сосудистого поражения, для оценки степени коллатерального кровотока. Альтернативой рентгенографии является КТ аорты с контрастированием.
Лабораторные методы. При окклюзии бифуркации аорты анализы относят к вспомогательным диагностическим исследованиям. Чтобы подтвердить атеросклеротическое происхождение окклюзионного синдрома исследуют уровень холестерина и липопротеидов. Обязательно выполняют коагулограмму. При необходимости берут кровь на острофазовые показатели.

Лечение синдрома Лериша

Консервативная терапия

Медикаментозным лечением ограничиваются при начальной степени окклюзирующих заболеваний, когда еще не развиваются трофические повреждения нижних конечностей. Прием препаратов сочетают с санаторно-курортным лечением, ЛФК и дозированной ходьбой (терренкуром). При дислипидемии рекомендуют соответствующую диету. При комплексе Лериша выделяют 2 основных направления лечебных мероприятий:

Дезагрегационная терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах. Лечение направлено на нормализацию работы свертывающей системы крови, профилактику тромбозов.
Гиполипидемическая терапия. Препараты, снижающие холестерин и ЛПНП, назначаются при атеросклеротической этиологии болезни Лериша. В основном используют статины и фибраты в минимальных терапевтических дозировках.

Хирургическое лечение

Оперативные методы показаны при ишемии нижних конечностей II-IV степени. При поражении типа А и В по классификации TASC сосудистые хирурги используют эндоваскулярный способ операции. Больным с синдромом типа С и D целесообразно проводить открытые хирургические вмешательства на пораженных сосудах. Для устранения синдрома Лериша применяют несколько оперативных техник:

Реконструктивные методики. Наилучшим способом восстановления кровотока в нижней части тела считается резекция измененного отдела аорты с ее последующим протезированием. Операция отличается хорошими отдаленными результатами, редко вызывает тромбоэмболические осложнения.
Аорто-бедренное шунтирование. При сохраненном кровотоке в подвздошных артериях показано шунтирование крови в бедренные артерии. Методика улучшает кровоснабжение нижних конечностей за счёт поступления артериальной крови напрямую из аорты.
Поясничная симпатэктомия. Операцию проводят с целью устранения спазма дистальных сосудов конечностей при наличии противопоказаний к более радикальным методам лечения. Иногда симпатэктомию делают вместе с реваскуляризацией для повышения эффективности терапии.

Прогноз и профилактика

Выполнение реконструктивных операций способствует улучшению качества жизни у всех пациентов и восстановлению трудоспособности у 90% больных. Для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендовано диспансерное наблюдение с регулярным дуплексным сканированием сосудов. Профилактика синдрома Лериша направлена на своевременное выявление и терапию основных причин болезни — атеросклероза, аортоартериита.

Литература

1. Сосудистая хирургия. Национальное руководство/ под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — 2015.

2. Современные тенденции лечения больных с синдромом Лериша. О.А. Демидова, В.С. Аракелян, Н.А. Чигогидзе, Б.Г. Алекян — 2014.

3. Клиническая ангиология: Руководство в двух томах/ под ред. А.В. Покровского. — Т. 2. — 2004.

Код МКБ-10

I74.0

Синдром Лериша – лечение в Москве

Источник

Синдром Лериша представляет собой хроническое заболевание, при котором происходит сужение вплоть до полного закрытия просвета артерий ног с нарушением кровообращения. Обычно патология диагностируется у мужчин в возрасте 40-60 лет, но в последние годы отмечается некоторое «омоложение» группы больных.

Заболевание довольно опасно, ведь оно приводит к инвалидизации относительно молодых людей, чревато смертельными осложнениями, нередко требует серьезного хирургического лечения. После атеросклероза сосудов сердца и мозга, поражение артерий ног занимает третье место, выявляясь практически у каждого пятого больного атеросклерозом после 50-55 лет. В случае высокой ампутации конечности в течение года после операции рискуют умереть примерно половина больных.

Аорта – самый крупный сосуд человеческого тела, обеспечивающий кровью все органы и ткани. В нижнем отделе она делится на правую и левую подвздошные артерии, кровоснабжающие нижние конечности. При синдроме Лериша субстратом болезни становится нижний фрагмент аорты после отхождения от нее почечных артерий и подвздошные сосуды.

Причины и факторы риска

Более 90% случаев синдрома Лериша связаны с атеросклеротическим поражением аорты и подвздошных артерий. Факторами риска развития патологии считаются:

Мужской пол;
Курение;
Нарушения липидного обмена;
Сахарный диабет;
Артериальная гипертония;
Наследственность.

Как видно, к стенозированию артерий приводят состояния, которые очень часто встречаются среди пожилого населения, но и образ жизни в значительной степени определяет риск заболевания.

Помимо атеросклероза, причинами синдрома могут стать облитерирующий эндартериит и неспецифический аортоартериит, при которых происходят воспалительные изменения сосудистых стенок, способствующие склерозу, тромбозам и окклюзии (закрытию) просветов.

Изменения в артериях сводятся к стенозу (сужению) и окклюзии просветов сосудов. На начальных этапах развития атеросклероза преобладает стенозирование, но по мере роста величины бляшки и при ее тромбозе происходит полное прекращение продвижения крови и выраженная артериальная недостаточность. В ряде случаев имеет место как стеноз, так и окклюзия сосуда, а поражение локализовано в аорте, в месте ее деления на подвздошные артерии и в самих подвздошных артериях. В тканях нарастает гипоксия, нарушается трофика, создаются предпосылки для некротических изменений и гангрены.

Поскольку атеросклероз обычно носит распространенный характер, то пациенты с синдромом Лериша имеют поражение коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца) и сосудов мозга (хроническая ишемия или инсульты).

Проявления и диагностика синдрома Лериша

Классическим вариантом течения синдрома Лериша считается сочетание симптомов:

Перемежающейся хромоты;
Нарушения потенции;
Отсутствия пульса на артериях ног.

Перемежающаяся хромота – один из главных признаков нарушения артериального кровотока в нижних конечностях. В зависимости от уровня стеноза сосудов, она бывает высокой и низкой. Если поражена аорта и ее бифуркация, то больной будет испытывать боль при ходьбе в области поясницы, ягодиц, нижних конечностях как при нагрузках, так и в покое. При поражении сосудов бедер и голеней боль будет локализована преимущественно в нижней части ног, стопах.

Из-за нарушения кровотока в сосудах малого таза и вовлечения спинного мозга появляется импотенция, снижение тонуса мышц тазового дна, возможны боли в животе.

Признаками трофических нарушений в ногах будет уменьшение мышечного тонуса и объема жировой клетчатки, выпадение волос, бледность и похолодание кожи, нарушения роста ногтей. При попытке прощупать сосуды пульсация на них не определяется.

Развитие атеросклероза в артериях долгое время может протекать незаметно для пациента. В редких случаях заболевание манифестирует внезапным тромбозом и острым нарушением кровотока, но обычно оно развивается исподволь, а первыми признаками становятся:

Чувство онемения и слабости в ногах;
Зябкость, ощущение «мурашек», болезненность или жжение в коже;
При длительной ходьбе появляются боли, которые вначале носят непостоянный характер и проходят после отдыха.

Характерен и внешний вид ног, в которых происходят дистрофические изменения на фоне артериальной недостаточности. Конечности становятся вначале бледными, а затем цвет сменяется на багрово-синюшный, выпадают волосы, нарушается рост ногтей. При выраженном стенозе артерий нарастают трофические нарушения, проявляющиеся образованием незаживающих язв и очагов некроза. Незначительные повреждения таких тканей могут повлечь гангрену вследствие выраженного нарушения регенерации.

яркая клиническая картина острой окклюзии

При остром течении синдрома Лериша с тромбозом артериального ствола очень быстро нарастают гипоксия и ишемия, появляется гангрена. Больному требуется срочная госпитализация и, как правило, ампутация ноги.

В зависимости от клинических проявлений, выделяют четыре стадии течения заболевания:

Первая стадия проявляется зябкостью, слабостью в ногах, а симптомы перемежающейся хромоты возникают при длительных нагрузках и проходят после отдыха.
На второй стадии степень сужения артерий увеличивается, среди симптомов появляются признаки трофических изменений в коже, ногтях, перемежающая хромота появляется уже при преодолении расстояния всего в 200-250 метров.
Третья стадия характеризует декомпенсированный процесс с прогрессированием изменений кожи, мышц и клетчатки, появляются язвы, боль в состоянии покоя.
Четвертая стадия – самая опасная, когда боль становится нестерпимой, на ногах множество незаживающих язв и очагов некроза мягких тканей. Без лечения неминуемо развивается гангрена ноги.

Диагностика

При подозрении на стеноз или окклюзию артерий нижних конечностей необходимо будет пройти ряд обследований, особенно важных на ранних стадиях, когда клиника стерта или практически отсутствует. Врач осмотрит ноги, попытается прощупать пульс на артериях.

Лабораторное исследование подразумевает определение показателей липидного спектра, глюкозы, гликозилированного гемоглобина (при диабете), назначение коагулограммы.

Для уточнения степени и локализации поражения артерий проводят компьютерную ангиографию, аортографию с применением контрастного вещества. Для оценки функционального состояния артерий используют беговую дорожку.

синдром Лериша на диагностических снимках

Скрининговыми методами можно считать УЗИ сосудов с допплерографией, определение лодыжечно-плечевого индекса (соотношение артериального давления в сосудах лодыжки и плеча), который в норме должен превышать единицу.

При атеросклерозе аорты и сосудов ног обязательно проводят исследование состояния коронарных и мозговых артерий, поскольку выраженное их поражение может потребовать первоочередного лечения.

Лечение

Лечение синдрома Лериша преследует целью улучшить кровоток в артериях ног, предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, наиболее опасными из которых являются гангрена, инфаркт миокарда, инсульт.

В зависимости от стадии болезни и характера проявлений, назначается консервативная терапия либо операция. Консервативное лечение включает назначение препаратов, улучшающих кровообращение в микроциркуляторном русле, трофику тканей, сосудорасширяющих средств.

Пациент должен знать, что только лечение, назначенное врачом, не принесет желаемого результата без исключения факторов риска болезни и изменения образа жизни, поэтому основными принципами терапии считаются:

Устранение факторов риска (контроль уровня давления, липидного спектра, глюкозы крови);
Полное исключение курения;
Регулярные прогулки пешком;
Прием препаратов для улучшения кровотока.

Консервативная терапия

При I и IIА стадии допустимо только консервативное лечение, при более запущенных формах без операции не обойтись. Среди препаратов назначаются:

Пентоксифиллин, уменьшающий агрегацию тромбоцитов и улучшающий реологические свойства крови. Доказано, что препарат способен уменьшить симптомы заболевания, но эффективен он лишь у 30-40% больных;
Реополиглюкин, реомакродекс, уменьшающие вязкость крови;
Ацетилсалициловая кислота, препятствующая тромбообразованию;
Цилостазол, улучшающий реологические параметры крови;
Тиклопидин, клопидогрел, обладающие выраженными антиагрегантными свойствами;
Сулодексид, снижающий вязкость за счет уменьшения содержания в крови жиров и фибриногена;
Никотиновая кислота и ее производные, вызывающие расширение периферических сосудов и способствующие расщеплению фибриногена;
Спазмолитики (папаверин, дротаверин);
При выраженном болевом синдроме показаны анальгетики.

При длительно незаживающих трофических язвах производят перевязки пораженных областей с применением местных средств, улучшающих трофику и регенерацию (солкосерил, метилурацил).

Операция

Хирургическое лечение необходимо, начиная со IIБ стадии заболевания. Прежде чем назначить операцию, хирург оценивает состояние аорты, сосудов нижних конечностей, коронарных артерий и артерий мозга на предмет атеросклеротического поражения и операционных рисков, связанных с ним.

При синдроме Лериша производят реконструктивные операции, основными из которых являются:

Эндартерэктомия – извлечение атеросклеротической бляшки с ушиванием сосуда либо замещением дефекта синтетическим материалом, собственными сосудами.
Протезирование – измененный фрагмент артерии удаляется, а вместо него устанавливается синтетический протез или участок сосуда пациента, взятого из другой области (аутовена).
Аорто-бедренное шунтирование – при значительном объеме поражения накладывается анастомоз в обход измененного участка сосуда (между аортой и бедренной артерией). Если поражена бифуркация аорты и обе подвздошные артерии, то применяется протез, полностью замещающий место бифуркации (в виде «штанов»).
Стентирование – в сосуд устанавливается стент (полая трубка), по которому происходит кровоток, метод показан пациентам с поражением сосудов сердца, мозга, высоким операционным риском при проведении протезирования или шунтирования.

операции при синдроме Лериша – шунтирование (1) и ангиопластика со стентированием (2)

Если тяжесть атеросклероза такова, что восстановить кровоток уже невозможно, либо развилась гангрена конечности, то единственным видом операции может стать ампутация ноги до уровня, где кровоток еще присутствует.

Стоит отметить, что пациенты, которым была проведена операция, так же, как и находящиеся на консервативном лечении, должны принимать антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрел). В случае распространенного атеросклероза такое лечение считается базисным и может назначаться даже пожизненно. Сосудистые препараты применяют курсами, а антиагреганты – длительно, на протяжении всей жизни.

Немедикаментозные методы терапии синдрома Лериша складываются из ультрафиолетового и лазерного облучения крови для снижения ее вязкости и уменьшения агрегации тромбоцитов, гипербарической оксигенации, физиотерапевтических процедур (УВЧ, электрофорез).

Синдром Лериша – опасное заболевание с серьезным прогнозом. Примерно каждый третий пациент, умерший от сердечно-сосудистой патологии, имеет те или иные его проявления. Предупреждение прогрессирования сосудистых изменений во многом зависит не только от своевременности лечения, но и от желания пациента сохранить конечность и жизнь. Хирургам известны случаи, когда, даже лишившись ноги, больные не отказывались от курения и не соблюдали предписанных рекомендаций. Если возникли даже малейшие признаки нарушения артериального кровотока в сосудах ног, нужно срочно обращаться к врачу и незамедлительно начинать лечение.

Видео: презентация по лечению синдрома Лериша

Видео: синдром Лериша в программе “Жить здорово!”

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник