Синдром мальабсорбции что э то
Мальабсорбция – хроническое расстройство процессов переваривания, транспорта и всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. Симптомы мальабсорбции включают диарею, стеаторею, боли в животе, гиповитаминоз, похудание, астеновегетативный синдром, нарушение электролитного обмена, анемию. Диагностика синдрома мальабсорбции основана на лабораторных (ОАК, копрограмма, биохимия крови) и инструментальных методах (рентгенография тонкого кишечника, МСКТ, УЗИ брюшной полости). Лечение направлено на устранение причин мальабсорбции, коррекцию витаминной, микроэлементной, белковой и электролитной недостаточности, дисбактериоза.
Общие сведения
Мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике) – это синдром, характеризующийся набором клинический проявлений (диарея, стеаторея, полигиповитаминоз, похудание), развивающихся вследствие нарушения пищеварительной и транспортной функций тонкого кишечника, что в свою очередь ведет к патологическим изменениям обмена веществ. Врожденный синдром мальабсорбции диагностируется в 10% случаев; его проявления манифестируют вскоре после рождения или в первые 10 лет жизни ребенка. Частота приобретенной мальабсорбции коррелирует с распространенностью причинно значимых заболеваний (гастрогенных, гепатобилиарных, панкреатогенных, энтерогенных и др.).
Мальабсорбция
Классификация
В гастроэнтерологии синдром мальабсорбции классифицируют по степени тяжести:
- первая (легкая) степень (потеря в весе до 10 килограмм, общая слабость, снижение работоспособности и некоторые признаки гиповитаминозов);
- вторая (средней тяжести) степень (похудание более чем на 10 килограмм, выраженный полигиповитаминоз, нарушение водно-электролитного гомеостаза, анемия, снижение уровня половых гормонов);
- третья (тяжелая) степень (значительный дефицит массы тела, тяжелая поливитаминная и электролитная недостаточность, остеопороз, выраженная анемия, отеки, судороги, серьезные эндокринные нарушения).
По происхождению различают:
- Врожденный синдром мальабсорбции (у больных, страдающих врожденными заболеваниями ферментной системы – синдром Швахмана-Даймонда, муковисцидоз, болезнь Хартнупа и другие патологии, связанные с недостаточностью ферментов и нарушением транспорта веществ в клетках слизистой кишечника).
- Приобретенный синдром мальабсорбции (как следствие энтеритов, болезни Уиппла, синдрома короткой кишки, хронического панкреатита, цирроза печени и других приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Симптомы мальабсорбции
У больных с синдромом мальабсорбции отмечаются изменения со стороны кишечника: диарея, стеаторея, вздутие и урчание, иногда болезненность в животе. Боль, как правило, локализуется в верхней части живота, может иррадиировать в поясницу или иметь опоясывающий характер, если имеет место хронический панкреатит. У больных с недостаточностью лактазы боли схваткообразного характера.
При мальабсорбции количество кала, как правило, заметно увеличено, кал имеет кашеобразную или водянистую консистенцию, зловонный. При холестазе и нарушении всасывания жирных кислот кал приобретает жирный блеск (иногда вкрапления жира) и обесцвечивается (стеаторея). Со стороны нервной системы проявляется астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, апатия. Это связано с нарушением водно-электролитного гомеостаза и недостаточностью необходимых для нервной системы веществ.
Патологические изменения кожных покровов: сухость, пигментные пятна, дерматиты, экзема, выпадение волос, ломкость и помутнение ногтей, экхимозы – связаны с недостаточностью витаминов и микроэлементов. По тем же причинам часто отмечается глоссит (воспаление языка). Недостаток витамина К проявляется образованием петехий (красных точек на коже) и подкожных кровоизлияний.
При тяжелых нарушениях электролитного обмена и пониженного содержания белка в крови у больных отмечаются выраженные периферические отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Все больные, страдающие синдромом мальабсорбции, склонны к прогрессирующему снижению массы тела. Дефицит витаминов Е и В1 ведет к тяжелым расстройствам нервной системы – парестезиям, разного рода нейропатиям. Гиповитаминоз А приводит к «куриной слепоте» (расстройство сумеречного зрения). Следствие недостаточности витамина В12 – мегалобластная анемия (часто развивается у лиц, страдающих болезнью Крона и синдромом короткой кишки).
Нарушение обмена электролитов проявляется судорогами и мышечными болями (дефицит кальция в сочетании с недостаточностью витамина Д ведет к остеопорозу), при гипокальциемии, сочетающейся с гипомагниемией у больных отмечаются положительные симптомы Хвостека и Труссо, для гипокалиемии характерен симптом «Мышечного валика», говорящий о нарушении нервно-мышечной проводимости. При недостаточности цинка и меди возникает сыпь на коже. При вторичном синдроме мальабсорбции у пациентов также отмечается симптоматика, характерная для заболевания, послужившего причиной его развития.
Осложнения мальабсорбции
Основные осложнения синдрома мальабсорбции связаны с недостатком питательных веществ, поступающих в кровь: анемия (железодефицитная и витаминзависимая мегалобластная), нарушения фертильности, нейровегетативные расстройства, дистрофия, полиорганные патологии, связанные с полигиповитаминозом и недостаточностью микроэлементов.
Диагностика
При синдроме мальабсорбции основные признаки выявляются путем лабораторного исследования крови, кала, мочи. В общем анализе крови могут отмечаться признаки анемии (железодефицитной и В12-дефицитной), недостаточность витамина К влияет на протромбиновое время (происходит удлинение). При биохимическом анализе отмечают уровень альбуминов в крови, кальций и щелочную фосфатазу. Проводится исследование количества витаминов.
Исследование кала показывает увеличение его суточного объема (при голодании – уменьшение). Копрограмма выявляет присутствие в кале мышечных волокон и крахмала. При некоторых ферментных недостаточностях может изменяться рН кала. При подозрении на нарушения всасывания жирных кислот проводят тест на стеаторею.
Перед началом сбора кала для исследования необходимо, чтобы пациент употреблял около 100 грамм жира в сутки на протяжении нескольких дней. Затем собирают суточный кал и определяют количество жира в нем. В норме его не должно быть более чем 7 грамм. Если содержание жиров в кале превышает это значение, можно подозревать мальабсорбцию. При количестве жира более 14 грамм вероятны функциональные нарушения в работе поджелудочной железы. В случае тяжелой степени мальабсорбции и при целиакии с калом выводится половина и более поступивших с пищей жиров.
Функциональные тесты для выявления нарушений абсорбции в тонком кишечнике – D-ксилозный тест и тест Шиллинга (оценка всасывания В12). В качестве дополнительной диагностической меры проводят бактериологическое исследование кала. При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки заболевания тонкого кишечника: слепые петли, в некоторых петлях могут образовываться горизонтальные уровни жидкости или газа, видны межкишечные анастомозы, дивертикулы, стриктуры, изъязвления.
При проведении УЗИ брюшной полости, МСКТ и магнитно-резонансной томографии визуализируются органы брюшной полости и диагностируются их патологии, которые могут быть первопричиной развившегося синдрома мальабсорбции. Эндоскопия тонкого кишечника выявляет болезнь Уиппла, амилоидоз и лимфоангиоэктазию кишечника, позволяет произвести забор материала для гистологического исследования, аспирировать содержимое кишечника для бактериологического исследования (на предмет избыточного обсеменения тонкого кишечника микроорганизмами и присутствия патологической флоры).
В качестве дополнительных диагностических мер оценивают состояние внешней секреции поджелудочной железы (секретин-церулеиновый, бентриаминовый, ЛУНД и ПАБК тесты, определение уровня иммунореактивного трипсина); выявляют синдром избыточного бактериального роста (дыхательный водородный и углекислый тесты); диагностируют недостаточность лактазы (лактозная проба).
Лечение мальабсорбции
В терапии синдрома мальабсорбции первоочередной задачей является лечение заболевания, послужившего причиной к развитию данного состояния.
В зависимости от степени тяжести и выраженности клинических симптомов гастроэнтеролог назначает пациенту специальную диету, парентерально вводятся витамины и микроэлементы, электролитные и белковые смеси. Дисбактериоз корректируют с помощью про- и эубиотиков, проводят регидратацию (восстановление утраченной организмом жидкости). Если основное заболевание требует оперативного вмешательства, то больным проводят хирургическое лечение по поводу основной патологии. Операции часто назначают больным, страдающим болезнью Крона, лимфангиэктазией кишечника, болезнью Гиршпрунга, а также тяжелыми осложнениями воспалительных заболеваний кишечника.
Профилактика
Профилактические меры против развития синдрома мальабсорбции должны быть в первую очередь направлены на профилактику заболеваний, способствующих его возникновению – нарушений работы органов пищеварительного тракта, воспалений кишечника, поджелудочной железы, печени, эндокринных расстройств. При врожденных дефектах ферментативной системы профилактическими мерами будут своевременное выявление той или иной ферментной недостаточности и ее медикаментозная коррекция.
Прогноз
Иногда в легких случаях синдром мальабсорбции корректируется с помощью диеты. В остальных случаях прогноз при этом заболевании напрямую зависит от течения основной патологии, выраженности нарушений всасывания и недостаточности поступления веществ в кровь.
Если основной фактор, вызвавший возникновение этого синдрома, устранен, коррекция последствий продолжительной дистрофии может потребовать длительного времени. Прогрессирование мальабсорбции грозит развитием терминальных состояний и может вести к летальному исходу.
Источник
Синдром мальабсорбции — это комплекс симптомов, вызванных нарушением переваривания и всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. Судить о распространенности этой проблемы в популяции довольно сложно, так как причиной мальабсорбции может стать множество различных заболеваний – врожденных и приобретенных, неинфекционной и инфекционной природы. К примеру, генетически обусловленная непереносимость лактозы встречается примерно у 16% населения европейской части России1, от целиакии страдает около 1% популяции Земли2. Но наследственно обусловленные мальабсорбции в общем числе болезней, вызывающих этот синдром, не превышают 10%3. Остальное приходится на долю приобретенных патологий, нарушающих пищеварение в тонком кишечнике.
Причины синдрома мальабсорбции
Основная часть процесса переваривания и усвоения питательных веществ происходит в тонком кишечнике. Сначала пищевой комок перемешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. Этот этап называется полостным пищеварением. Потом предварительно обработанная пища попадает на слизистую оболочку тонкого кишечника с множеством ворсинок, обеспечивающих большую поверхность контакта.
Энтероциты — клетки слизистой — выделяют ферменты, «разбирающие» питательные вещества на мельчайшие «кирпичики». К последним относят аминокислоты, глюкозу, триглицериды, витамины и минералы. Этот этап называется пристеночным пищеварением. Пристеночное пищеварение происходит в толще слизистых отложений на поверхности стенки кишечника.
Мальабсорбция возникает из-за врожденной или приобретенной недостаточности ферментов тонкого кишечника, обеспечивающих полостное или пристеночное пищеварение. Вызвать это состояние могут:
- генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов.;
- болезни, временно или постоянно нарушающие функции слизистой оболочки тонкой кишки: острые инфекционные или хронические энтериты, болезнь Крона и другие;
- болезни, нарушающие синтез желудочного сока — хронический атрофический гастрит, состояние после резекции желудка, злокачественные новообразования желудка. Сам по себе желудочный сок не слишком важен для пищеварения. Но болезни, снижающие его выработку, обычно нарушают и синтез клетками слизистой гормона гастрина. А гастрин, в том числе, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы, необходимых для полостного пищеварения в тонком кишечнике;
- болезни поджелудочной железы, при которых нарушается синтез пищеварительных ферментов. Чаще всего это запущенный хронический панкреатит;
- болезни, нарушающие нормальное поступление желчных кислот в просвет тонкой кишки — дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, цирроз печени. Желчные кислоты превращают жиры в мельчайшую взвесь капель (этот процесс называется эмульгированием). Только после этого пищеварительные ферменты могут начать свою работу по расщеплению жиров.
Но какова бы ни была причина мальабсорбции, непереваренные остатки пищи скапливаются в тонком кишечнике, нарушая всасывание питательных веществ и воды. Стенки кишечника растягиваются, и его моторная активность усиливается. В результате возникают боли, вздутие и обильный понос.
Если долгое время не принимать никаких лечебных мер, из-за сниженного поступления питательных веществ нарушатся функции организма. Недостаток железа вызывает анемию, недостаток кальция — остеопороз, нарушение поступления витаминов приводит к классическим проявлениям гиповитаминозов, изменениям со стороны нервной системы и так далее.
Симптомы мальабсорбции
Независимо от причины появления синдрома, его клинические проявления довольно стандартны. Примерно через час-полтора после еды начинает болеть живот, он вздувается, урчит, появляется непреодолимое желание посетить туалет. Стул обильный, пенистый, ярко-желтый – при нарушении переваривания углеводов, блестящий, трудно смывающийся – при проблемах с перевариванием жиров.
Диарея — одно из частых проявлений синдрома мальабсорбции
Фото: shutterstock.com
Дети с мальабсорбцией перестают набирать в весе, если обращение к врачу откладывается надолго — появляются признаки отставания в развитии, как физическом, так и умственном. Взрослые худеют, появляются жалобы на выпадение волос, ломкость ногтей, слабость, кожную сыпь, проблемы со стороны нервной системы, патологические переломы костей, отеки. Всё это – проявления недостаточности поступления в организм жизненно важных веществ из-за нарушения переваривания и всасывания.
Диагностика мальабсорбции
Заподозрить диагноз помогают характерные жалобы и данные анамнеза — появление проблем с рождения и наличие аналогичных симптомов у кровных родственников, либо появление симптомов после перенесенного заболевания. Диагностический алгоритм будет зависеть от подозрения на конкретное заболевание. Например, при подозрении на целиакию врач может назначить тесты на антигены к эндомизию; при подозрении на лактазную недостаточность — предложить полностью исключить из диеты молочные продукты и так далее.
Чтобы оценить общее состояние пациента, рекомендуют:
- общий анализ крови — позволяет выявить анемию;
- биохимический анализ крови — позволяет обнаружить недостаток белков при нарушении их усвоения, низкий уровень триглицеридов при нарушении всасывания жиров, электролитный дисбаланс и так далее;
- коагулограмму — нарушения со стороны свертывающей системы крови характерны для дефицита жирорастворимого витамина К;
- исследование ферментов кала — при подозрении на проблемы со стороны поджелудочной железы;
- УЗИ органов брюшной полости — позволяет обнаружить патологию желчного пузыря, печени, поджелудочной железы;
- гастродуоденоскопия — для оценки состояния слизистой желудка и начальных отделов тонкого кишечника;
- копрограмма;
- исследование кала на яйца глист — для исключения паразитарной инвазии как причины нарушения пищеварения.
Если какой-то анализ показывает отклонения от нормы, для выяснения причины могут назначаться более углубленные исследования, консультации узких специалистов.
Лечение мальабсорбции
Терапия нарушений при синдроме мальабсорбции зависит от его причины. При врожденной непереносимости тех или иных продуктов, назначают строгую диету, исключающую их из рациона. Как правило, этого бывает достаточно для полного устранения симптомов — при условии, что пациент придерживается диеты пожизненно.
Если мальабсорбция возникла как следствие приобретенной патологии, лечат эту патологию, на время терапии исключая провоцирующие продукты. При недостаточности функции поджелудочной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты.
Для восстановления целостности слизистой оболочки тонкого кишечника рекомендуют ребагит: гастроэнтеропротектор, который работает на всём протяжении ЖКТ и на всех его структурных уровнях.
Для поддержки организма рекомендуют витаминно-минеральные комплексы. Если состояние пациента тяжелое, необходимые вещества по возможности вводят инъекционно. Также рекомендуют специальные питательные смеси для приема через рот или в виде капельниц — способ введения также зависит от состояния пациента и возможности усвоения пищи.
Прогноз и профилактика мальабсорбции
Прогноз, как правило, благоприятен, но сильно варьируется в зависимости от причины нарушения пищеварения и тяжести состояния пациента. Очевидно, что при болезни Крона или запущенном хроническом панкреатите прогноз будет хуже, чем при преходящей мальабсорбции, вызванной ротавирусом.
Профилактики наследственных ферментопатий не существует. Для профилактики вторичных мальабсобрций рекомендуется правильное питание и своевременное обращение к врачу при любых патологиях желудочно-кишечного тракта.
[1] Нагорная Н.В, Бораюгова Е.В. Дубовая А.В. Лактазная недостаточность у детей. Здоровье ребенка, 2012.
[2] Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России, 2016.
[3] Синдром мальабсорбции у детей. Учебно-методические рекомендации. Самарканд 2013.
Источник
Мальабсорбция – затруднение способности организма усваивать питательные вещества из пищи из-за недостаточности их всасывания в тонкой кишке. Чаще всего мальабсорбция кишечника связана с проблемами усвоения определенных сахаров, жиров, белков или витаминов. Одновременная потеря всасывания сразу нескольких питательных веществ встречается реже.
Виды мальабсорбции
Различают:
- первичную мальабсорбцию, наследственно приобретенную;
- вторичную мальабсорбцию, возникающую после различных заболеваний;
- ятрогенную, искусственно созданную для лечения генетически обусловленного (морбидного) ожирения.
Мальабсорбция
Причины развития мальабсорбции
1. Патологии или повреждения тонкого кишечника, которые приводят к проблемам поглощения важных питательных веществ:
- глютеновая болезнь;
- болезнь Крона;
- Болезнь Уиппла;
- побочный эффект от лучевой терапии;
- чрезмерный рост бактерий в тонком кишечнике;
- паразитическая инфекция;
- операция по удалению всего или части тонкого кишечника.
2. Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, помогают усваивать жиры и другие питательные вещества. Снижение активности этих ферментов затрудняет усвоение жиров и некоторых питательных веществ. Проблемы с поджелудочной железой вызывают:
- кистозный фиброз;
- инфекции или отек поджелудочной железы;
- травма поджелудочной железы;
- операция по удалению части поджелудочной железы.
Некоторые из других причин мальабсорбции включают в себя:
- СПИД и ВИЧ;
- некоторые лекарства – тетрациклин, некоторые антанциды, некоторые лекарства, используемые для лечения ожирения, колхицин, акарбоза, фенитоин, холестирамин;
- резекция желудка и хирургическое лечение ожирения;
- холестаз;
- хроническое заболевание печени;
- непереносимость белка коровьего молока;
- непереносимость белка сои.
Симптомы мальабсорбции
- У детей текущий вес или скорость набора веса часто намного ниже, чем у других детей аналогичного возраста и пола. Ребенок не может нормально расти и развиваться.
- Взрослые с мальабсорбцией страдают потерей веса, истощением мышц, слабостью, апатией, утомляемостью и даже проблемами мышления. Изменения в стуле присутствуют часто, но не всегда.
Чаще всего со стороны ЖКТ наблюдается:
- вздутие живота, спазмы;
- полифекалия;
- хроническая диарея;
- жирный стул (стеаторея).
В начале заболевания диарея нерегулярная, с течением времени она становится постоянной и изнурительной. При малосимптомных формах отмечается учащенная дефекация и вздутие живота со зловонной флатуленцией. Кожные покровы чаще всего сухие, часто развивается стоматит и глоссит (язык красный).
Диарея
Для мальабсорбции характерно наличие гиповитаминоза, БЭН (белково-энергетической недостаточности) и многочисленных синдромов:
- анемического;
- сидеропенического;
- геморрагического;
- дисэлектролитного.
Осложнения мальабсорбции
Вследствие недостатка всасывания микроэлементов развивается остеомаляция, анемия, размягчение ногтей.
Вначале развивается белковая и жировая дистрофия печени, которая затем переходит в атрофию.
Со временем развивается атрофия мышечной ткани и истощение вплоть до кахексии.
Диагностика синдрома мальабсорбции
После общего физикального осмотра и выяснения жалоб для диагностики синдрома мальабсорбции назначается расширенная лабораторное и инструментальное обследование.
Лабораторные диагностические тесты
Исследование крови:
- клинический анализ, выявляется анемия, эозинофилия (при аллергической реакции), лейкоцитоз, повышение СОЭ (при воспалительных процессах, например, болезни Крона);
- биохимический анализ (пониженное содержание белка, электролитов – гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипомагниемия);
- исследование на толерантность к глюкозе (гликемическая кривая плоская);
- коагулограмма (оценка свертывающей способности) – содержание фибриногена, протромбина, протромбиновое время понижено;
- кровь на гормоны – содержание тиреотропных гормонов (Т3, Т4, ТТГ), половых гормонов и кортизола понижено.
Исследование крови
Кроме этого проводят иммунологический анализ крови, объем исследований зависит от предполагаемой причины и определяется лечащим врачом. Например, при подозрении на целиакию – определение антител к тканевой трансглутаминазе, антител Ig A r эндомизию (EMA). Часто назначается общая иммунограмма (все иммуноглобулины понижены).
Для исключения гельминтного и паразитарного заражения рекомендуется комплексное обследование, не только копрограмма, но и ПЦР на инфекции.
Обязательно проводится тест Шиллинга на дефицит витамина В12, водородный дыхательный тест, тест на стимуляцию секретина.
Исследование мочи – суточный диурез снижен, оксалатурия выражена.
Исследование кала:
- на дисбактериоз;
- на инфекции (простейшие, гельминты);
- на кальпротектин – белок, который вырабатывают нейтрофилы кишечника (при подозрении на ВЗК);
- для оценки наличия примесей, жира.
Инструментальное исследование: УЗИ брюшной полости, ЭГДС и эндоскопия кишечника (в том числе с биопсией для последующей гистологии), рентген кишечника назначается в обязательном порядке.
Дальнейший объем инструментального исследования определяется врачом. Например, назначается МРТ брюшной полости для исключения опухолей, ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для оценки состояния поджелудочной железы.
Лечение мальабсорбции
Лечение синдрома мальабсорбции зависит от причины и направлено на облегчение симптомов и обеспечение организма достаточным количеством питательных веществ.
Необходимо соблюдать высококалорийную диету. Рацион питания должен содержать:
- ключевые витамины и минералы, такие как железо, витамин В12, фолиевая кислота;
- достаточно углеводов, белков и жиров.
Высококалорийная диета
Из рациона питания исключаются:
- алкогольные напитки;
- кофеин;
- продукты, раздражающие кишечник (острые блюда, горчица, хрен и т.д.);
- щавель, шпинат;
- консервированные продукты и полуфабрикаты;
- жареные жирные мясные блюда;
- свежая сдобная выпечка.
Медикаментозная терапия:
- при необходимости назначаются инъекции некоторых витаминов и минералов или специальных факторов роста;
- если есть повреждение поджелудочной железы, нужно принимать панкреатические ферменты.
- для улучшения состояния слизистой назначаются вяжущие, обволакивающие средства (например, Де-нол, растительные экстракты коры дуба, лапчатки);
- лечение диареи зависит от причины и заключается в применении противомикробных средств (например, Альфа-нормикс, Эрсефурил), средств, влияющих на моторику (Имодиум), адсорбентов (смектит диоктаэдрический);
- необходимо восстановление эубиоза кишечника после проведения противомикробной терапии с помощью про- и пребиотиков.
Медикаментозная терапия
В тяжелых случаях назначается частичное или полное парентеральное питание.
Прогноз и предупреждение синдрома мальабсорбции
Прогноз заболевания зависит от причины развития синдрома и стадии его развития. Например, при врожденной непереносимости лактозы или глютена необходимо пожизненное соблюдение безлактозной и безглютеновой диеты соответственно. При обращении на ранних стадиях коррекция диеты и медикаментозная терапия имеет хорошие результаты (позволяет нормализовать вес и работу внутренних органов).
Поскольку синдром мальабсорбции быстро развивается и прогрессирует при заболеваниях ЖКТ, своевременные профилактические осмотры у проктолога и гастроэнтеролога совместно с УЗИ брюшной полости, ЭГДС, эндоскопией кишечника позволяют своевременно обнаружить и лечить патологии и избежать синдрома мальабсорбции.
Поделиться ссылкой:
Источник