Синдром мальабсорбции у детей целиакия

Мальабсорбция – затруднение способности организма усваивать питательные вещества из пищи из-за недостаточности их всасывания в тонкой кишке. Чаще всего мальабсорбция кишечника связана с проблемами усвоения определенных сахаров, жиров, белков или витаминов. Одновременная потеря всасывания сразу нескольких питательных веществ встречается реже.

Виды мальабсорбции

Различают:

первичную мальабсорбцию, наследственно приобретенную;
вторичную мальабсорбцию, возникающую после различных заболеваний;
ятрогенную, искусственно созданную для лечения генетически обусловленного (морбидного) ожирения.

Мальабсорбция

Причины развития мальабсорбции

1. Патологии или повреждения тонкого кишечника, которые приводят к проблемам поглощения важных питательных веществ:

глютеновая болезнь;
болезнь Крона;
Болезнь Уиппла;
побочный эффект от лучевой терапии;
чрезмерный рост бактерий в тонком кишечнике;
паразитическая инфекция;
операция по удалению всего или части тонкого кишечника.

2. Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, помогают усваивать жиры и другие питательные вещества. Снижение активности этих ферментов затрудняет усвоение жиров и некоторых питательных веществ. Проблемы с поджелудочной железой вызывают:

кистозный фиброз;
инфекции или отек поджелудочной железы;
травма поджелудочной железы;
операция по удалению части поджелудочной железы.

Некоторые из других причин мальабсорбции включают в себя:

СПИД и ВИЧ;
некоторые лекарства – тетрациклин, некоторые антанциды, некоторые лекарства, используемые для лечения ожирения, колхицин, акарбоза, фенитоин, холестирамин;
резекция желудка и хирургическое лечение ожирения;
холестаз;
хроническое заболевание печени;
непереносимость белка коровьего молока;
непереносимость белка сои.

Симптомы мальабсорбции

У детей текущий вес или скорость набора веса часто намного ниже, чем у других детей аналогичного возраста и пола. Ребенок не может нормально расти и развиваться.
Взрослые с мальабсорбцией страдают потерей веса, истощением мышц, слабостью, апатией, утомляемостью и даже проблемами мышления. Изменения в стуле присутствуют часто, но не всегда.

Чаще всего со стороны ЖКТ наблюдается:

вздутие живота, спазмы;
полифекалия;
хроническая диарея;
жирный стул (стеаторея).

В начале заболевания диарея нерегулярная, с течением времени она становится постоянной и изнурительной. При малосимптомных формах отмечается учащенная дефекация и вздутие живота со зловонной флатуленцией. Кожные покровы чаще всего сухие, часто развивается стоматит и глоссит (язык красный).

Диарея

Для мальабсорбции характерно наличие гиповитаминоза, БЭН (белково-энергетической недостаточности) и многочисленных синдромов:

анемического;
сидеропенического;
геморрагического;
дисэлектролитного.

Осложнения мальабсорбции

Вследствие недостатка всасывания микроэлементов развивается остеомаляция, анемия, размягчение ногтей.

Вначале развивается белковая и жировая дистрофия печени, которая затем переходит в атрофию.

Со временем развивается атрофия мышечной ткани и истощение вплоть до кахексии.

Диагностика синдрома мальабсорбции

После общего физикального осмотра и выяснения жалоб для диагностики синдрома мальабсорбции назначается расширенная лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторные диагностические тесты

Исследование крови:

клинический анализ, выявляется анемия, эозинофилия (при аллергической реакции), лейкоцитоз, повышение СОЭ (при воспалительных процессах, например, болезни Крона);
биохимический анализ (пониженное содержание белка, электролитов – гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипомагниемия);
исследование на толерантность к глюкозе (гликемическая кривая плоская);
коагулограмма (оценка свертывающей способности) – содержание фибриногена, протромбина, протромбиновое время понижено;
кровь на гормоны – содержание тиреотропных гормонов (Т3, Т4, ТТГ), половых гормонов и кортизола понижено.

Исследование крови

Кроме этого проводят иммунологический анализ крови, объем исследований зависит от предполагаемой причины и определяется лечащим врачом. Например, при подозрении на целиакию – определение антител к тканевой трансглутаминазе, антител Ig A r эндомизию (EMA). Часто назначается общая иммунограмма (все иммуноглобулины понижены).

Для исключения гельминтного и паразитарного заражения рекомендуется комплексное обследование, не только копрограмма, но и ПЦР на инфекции.

Обязательно проводится тест Шиллинга на дефицит витамина В12, водородный дыхательный тест, тест на стимуляцию секретина.

Исследование мочи – суточный диурез снижен, оксалатурия выражена.

Исследование кала:

на дисбактериоз;
на инфекции (простейшие, гельминты);
на кальпротектин – белок, который вырабатывают нейтрофилы кишечника (при подозрении на ВЗК);
для оценки наличия примесей, жира.

Инструментальное исследование: УЗИ брюшной полости, ЭГДС и эндоскопия кишечника (в том числе с биопсией для последующей гистологии), рентген кишечника назначается в обязательном порядке.

Дальнейший объем инструментального исследования определяется врачом. Например, назначается МРТ брюшной полости для исключения опухолей, ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для оценки состояния поджелудочной железы.

Лечение мальабсорбции

Лечение синдрома мальабсорбции зависит от причины и направлено на облегчение симптомов и обеспечение организма достаточным количеством питательных веществ.

Необходимо соблюдать высококалорийную диету. Рацион питания должен содержать:

ключевые витамины и минералы, такие как железо, витамин В12, фолиевая кислота;
достаточно углеводов, белков и жиров.

Высококалорийная диета

Из рациона питания исключаются:

алкогольные напитки;
кофеин;
продукты, раздражающие кишечник (острые блюда, горчица, хрен и т.д.);
щавель, шпинат;
консервированные продукты и полуфабрикаты;
жареные жирные мясные блюда;
свежая сдобная выпечка.

Медикаментозная терапия:

при необходимости назначаются инъекции некоторых витаминов и минералов или специальных факторов роста;
если есть повреждение поджелудочной железы, нужно принимать панкреатические ферменты.
для улучшения состояния слизистой назначаются вяжущие, обволакивающие средства (например, Де-нол, растительные экстракты коры дуба, лапчатки);
лечение диареи зависит от причины и заключается в применении противомикробных средств (например, Альфа-нормикс, Эрсефурил), средств, влияющих на моторику (Имодиум), адсорбентов (смектит диоктаэдрический);
необходимо восстановление эубиоза кишечника после проведения противомикробной терапии с помощью про- и пребиотиков.

Медикаментозная терапия

В тяжелых случаях назначается частичное или полное парентеральное питание.

Прогноз и предупреждение синдрома мальабсорбции

Прогноз заболевания зависит от причины развития синдрома и стадии его развития. Например, при врожденной непереносимости лактозы или глютена необходимо пожизненное соблюдение безлактозной и безглютеновой диеты соответственно. При обращении на ранних стадиях коррекция диеты и медикаментозная терапия имеет хорошие результаты (позволяет нормализовать вес и работу внутренних органов).

Поскольку синдром мальабсорбции быстро развивается и прогрессирует при заболеваниях ЖКТ, своевременные профилактические осмотры у проктолога и гастроэнтеролога совместно с УЗИ брюшной полости, ЭГДС, эндоскопией кишечника позволяют своевременно обнаружить и лечить патологии и избежать синдрома мальабсорбции.

Поделиться ссылкой:

Источник

Что такое целиакия?

Целиакией называют врожденное заболевание, связанное с непереносимостью белка некоторых злаковых культур (пшеницы, ячменя, ржи), называемого глютеном.

У больных целиакией глютен вызывает иммунную реакцию в тонком кишечнике. Со временем эта реакция приводит к воспалению, которое повреждает эпителий тонкого кишечника и нарушает всасывание некоторых питательных веществ (синдром мальабсорбции).

Повреждение кишечника может привести к потере веса, вздутию живота, а иногда и диарее. В запущенных стадиях болезни мозг пациента, нервная система, кости, печень и другие органы – лишаются жизненно важных питательных веществ, что и определяет клиническую картину этого заболевания.

У детей нарушение кишечного всасывания может замедлять рост и развитие. Хроническое воспаление кишечника может вызывать боли в эпигастрии, особенно после еды.

Не существует никакого лечения целиакии, однако, строгое соблюдение безглютеновой диеты может привести к стиханию симптомов, или даже полному клиническому выздоровлению. Поэтому главным в лечении целиакии остается пожизненное соблюдение безглютеновой диеты.

Симптомы целиакии

Симптомы целиакии могут быть как почти незаметными, так и чрезвычайно тяжелыми.

Хотя классическими симптомами болезни являются диарея и потеря веса, большинство людей, больных целиакией, не имеют никаких внешних симптомов. Лишь у трети пациентов с целиакией отмечается диарея, и лишь у половины таких пациентов наблюдается потеря веса. Напротив, у 20% больных отмечаются хронические запоры, а 10% даже страдают ожирением.

В дополнение к симптомам со стороны пищеварения, у пациентов с целиакией могут отмечаться:

Анемия, как правило, являющаяся следствием дефицита железа
Потеря плотности костной ткани (остеопороз) или размягчение костей (остеомаляция)
Зудящие пузыри на коже (герпетиформный дерматит)
Повреждение зубной эмали
Головные боли и чрезмерная усталость
Поражения со стороны нервной системы, в том числе онемения и покалывания в руках и ногах (парестезии), а также проблемы с удержанием равновесия
Боли в суставах
Угнетение функций селезенки (гипоспленизм)
Отрыжка и изжога

Целых 75 процентов детей с целиакией имеют избыточный вес или страдают ожирением. Симптомы со стороны пищеварительной системы отмечаются у 20-30% детей с этим заболеванием.

У младенцев типичными симптомами целиакии являются:

Хроническая диарея
Вздутие живота
Боль в животе
Задержка физического развития или потеря веса

У старших детей целиакия обычно проявляется:

Диареей
Запором
Низкорослостью
Задержкой полового созревания
Неврологическими симптомами и проблемами поведения, в том числе синдромом дефицита внимания или гиперактивности (СДВГ), плохой успеваемостью в школе, головными болями и сниженной координацией мышц

Герпетиформный дерматит Дьюринга

Герпетиформный дерматит Дьюринга – это заболевание кожи, которое проявляется зудящими волдырями и возникает из-за непереносимости глютена. Сыпь обычно локализуется на локтях, коленях, туловище, волосистой части головы и ягодицах.

Герпетиформный дерматит часто связан с изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки, типичными для целиакии, однако заболевание может не иметь симптомов со стороны пищеварительной системы.

Герпетиформный дерматит лечится безглютеновой диетой и местными препаратами.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у Вас, или у Вашего ребенка, диарея длится более двух недель. Покажите своего ребенка педиатру, если он имеет нездоровую бледность, раздражительность, плохо прибавляет в весе, имеет крупный, выступающий вперед живот, и/или обильный зловонный стул.

Получите консультацию своего врача до того, как начнете соблюдать безглютеновую диету – в противном случае диета может изменить результаты лабораторных тестов и затруднить диагностику.

Целиакия, как правило, поражает целые семьи. Если у кого-то из Вашей семьи была диагностирована целиакия – обратитесь к врачу для проведения скрининга на целиакию другим членам семьи. Кроме того, попросите своего врача провести скрининг на целиакию, если у Вас имеются факторы риска развития целиакии (например, сахарный диабет 1 типа).

Причины целиакии

Точная причина целиакии не известна. Когда иммунная система человека реагирует на глютен в пище, иммунные реакции повреждают крошечные, похожие на волоски, микроворсинки, выстилающие тонкий кишечник изнутри. Эти ворсинки нужны для поглощения витаминов, минералов и других питательных веществ из пищи. На микроскопическом уровне эти ворсинки напоминают пушистый ковер. У человека, болеющего целиакией, этот ковер превращается в кафельный пол. Это приводит к невозможности усваивать питательные вещества, необходимые для здоровья и роста.

По данным Национального института здравоохранения США, примерно 1 из 141 человек в США страдают целиакией.

Некоторые генные мутации (изменения структуры генов) увеличивают риск развития болезни. Но наличие этих генных мутаций не означает, что целиакия обязательно разовьется – то есть в этот процесс должны быть вовлечены и другие факторы.

Иногда целиакия начинает проявляться (возникает первое обострение) после перенесенной хирургической операции, беременности, родов, вирусной инфекции или тяжелого эмоционального стресса.

Факторы риска целиакии

Целиакия может возникнуть у любого человека. Однако наиболее часто она встречается у людей, которые имеют:

Члена семьи, больного целиакией или герпетиформным дерматитом
Сахарный диабет 1 типа
Синдром Дауна или синдром Тернера
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы
Синдром Шегрена
Микроскопический колит (лимфоцитарный или коллагеновый колит)

Осложнения целиакии

Без лечения целиакия может привести к следующим проблемам:

Мальнутриция. Повреждение тонкого кишечника приводит к недостаточному всасыванию питательных веществ. Мальнутриция может привести к анемии и потере веса. У детей мальнутриция может привести к замедлению роста и отставанию в психическом развитии.
Потеря кальция и снижение костной плотности. Мальабсорбция кальция и витамина D может привести к размягчению костей (остеомаляции или рахиту) у детей, и потере плотности костной ткани (остеопорозу) у взрослых.
Бесплодие и невынашивание беременности. Нарушение всасывания кальция и витамина D может способствовать развитию репродуктивных проблем.
Непереносимость лактозы. Повреждение тонкого кишечника может сопровождаться болью в животе и диареей после употребления в пищу лактозы (молочных продуктов), даже если пища не содержит глютен. Это обратимая ситуация, и после выздоровления кишечника вы снова сможете переваривать молочные продукты. Однако у некоторых людей формируется пожизненная непереносимость лактозы, несмотря на успешное лечение целиакии.
Злокачественные новообразования. Люди с целиакией, которые не соблюдают безглютеновой диеты, имеют более высокий риск развития некоторых форм рака, в том числе кишечной лимфомы и рака тонкого кишечника.

Упорная целиакия

Целых 15 процентов пациентов с целиакией могут не иметь улучшения при соблюдении безглютеновой диеты. Это состояние называется неотвечающая или упорная целиакия, и связана часто с недостаточной степенью очистки пищи от глютена.

Рефрактерная целиакия

В редких случаях, повреждение кишечника продолжается, даже если вы следуете самой строгой безглютеновой диете. Это состояние называется рефрактерной целиакией.

Если вы продолжаете испытывать симптомы целиакии, несмотря на соблюдение диеты в течение 6-12 месяцев, ваш врач может рекомендовать дообследование, чтобы лучше изучить целиакию и еще раз исключить наличие у вас иных заболеваний. Ваш врач может рекомендовать лечение стероидами, чтобы уменьшить воспаление кишечника, или лекарствами, подавляющими иммунную систему.

Подготовка к визиту врача

Ваш семейный врач может направить Вас к врачу с узкой специализацией, который лечит заболевания органов пищеварения (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет Вам подготовиться к встрече с этим врачом.

Продолжайте есть обычную пищу до консультации с гастроэнтерологом, до тех пор, пока диета не будет рекомендована врачом. Если Вы прекратите есть продукты, содержащие глютен, до лабораторного обследования на целиакию – это может исказить результаты обследования.
Запишите свои симптомы, когда они появились, как изменялись по времени.
Запишите ключевую личную информацию, в том числе какие-либо серьезные стрессы, или недавние перемены в жизни.
Составьте список всех лекарств, витаминов и биологически активных добавок, которые Вы принимаете.
Запишите вопросы, которые Вы хотели бы задать врачу, чтобы ничего не забыть.

Диагностика целиакии

Лабораторные анализы и тесты, используемые для диагностики целиакии, включают в себя следующее:

Анализы крови. Повышенные уровни определенных веществ в крови (антител) указывают на иммунную реакцию на глютен. Эти тесты иногда могут выявить целиакию даже если у Вас имеются лишь слабые ее симптомы, или вовсе нет никаких симптомов.

Фиброэндоскопия. Если ваши анализы крови указывают на наличие целиакии, врач может назначить фиброэндоскопию для осмотра тонкого кишечника, и во время нее взять небольшой образец ткани (биопсию) для изучения под микроскопом степени повреждения ворсинок кишечника.

Капсульная эндоскопия. Это исследование проводится с помощью крошечной беспроводной камеры, которая фотографирует весь тонкий кишечник. Камера находится внутри капсулы, размером с капсулу поливитаминного препарата, и потому легко проглатывается пациентом. Во время прохождения капсулы по пищеварительному тракту, она делает тысячи снимков, которые передаются по беспроводной связи на записывающее устройство.

Важно провести обследование на целиакию до начала безглютеновой диеты. Устранение глютена из рациона может изменить результаты анализов крови, и они могут стать нормальными, несмотря на наличие заболевания.

Лечение целиакии

Безглютеновая диета имеет важное значение, и является почти единственным методом лечения целиакии. Помимо пшеницы, из рациона пациента исключаются:

Ячмень
Булгур
Твердые сорта злаковых
Крахмал
Булочки грубого помола
Солод
Рожь
Манная крупа
Спельта (форма пшеницы)
Тритикале

Ваш врач может направить Вас к диетологу, который поможет спланировать здоровую безглютеновую диету.

После того, как глютен удален из рациона, обычно проходит несколько недель, пока воспаление в кишечнике начнет затихать. Полное исчезновение симптомов и вырастание новых микроворсинок в кишечнике может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Восстановление тонкого кишечника у детей обычно происходит быстрее, чем у взрослых.

Если Вы случайно съели продукт, который содержит глютен, вы можете испытать боль в животе и диарею. Однако некоторые люди не испытывают никаких симптомов после употребления в пищу глютена, и это вовсе не значит, что глютен им не вреден. Даже следовые количества глютена в Вашем рационе могут нанести серьезный ущерб, вне зависимости от того, будет ли это проявляться заметными симптомами, или нет.

Витамины и минеральные добавки

Если вы испытываете серьезный дефицит пищевых веществ, ваш врач или диетолог может порекомендовать прием витаминных и минеральных добавок. Возможно, вам потребуется восполнение уровней:

Кальция
Фолата
Железа
Витамина B12
Витамина D
Витамина K
Цинка

Витаминные добавки, как правило, принимают в виде таблеток. Но если Ваш желудочно-кишечный тракт не способен всасывать витамины – ваш доктор может вводить их путем инъекций.

Лекарства, подавляющие воспаление кишечника

Если Ваш тонкий кишечник сильно поврежден, врач может рекомендовать стероиды, чтобы подавить воспаление. Стероиды могут облегчить тяжелые симптомы целиакии, и способствовать заживлению кишечника.

Препараты против герпетиформного дерматита

Если у вас на коже есть зуд и пузырьковая сыпь – врач может рекомендовать лечение кожи параллельно с безглютеновой диетой.

Изменение образа жизни

Пациенты с целиакией должны всегда внимательно читать этикетки на пищевых продуктах

Следует избегать полуфабрикатов, кроме тех, которые имеют маркировку не содержит глютена. Помимо очевидных продуктов, таких как макаронные изделия и выпечка, глютен может содержаться в следующих продуктах питания:

Пиво
Конфеты
Соусы
Имитированное мясо или морепродукты
Обработанное мясо
Приправы к салатам и соусы
Супы

Некоторые зерна, например зерна овса, могут быть загрязнены зернами пшеницы при выращивании и/или обработке. Пока не ясно, является ли овес вредным для людей с целиакией, но врачи обычно рекомендуют избегать и овса, если он не помечен специальной этикеткой не содержит глютена.

Какие продукты разрешены людям, соблюдающим безглютеновую диету:

Свежее мясо, рыба и птица, не посыпанные панировкой, не сдобренные тестом
Фрукты
Большинство молочных продуктов
Картофель
Овощи
Винные и дистиллированные ликеры, сидр и спиртные напитки.

Зерновые и крахмал-содержащие продукты, разрешенные при безглютеновой диете:

Амарант
Аррорут
Гречиха
Кукуруза
Безглютеновая мука (рисовая, соевая, кукурузная, картофельная, фасолевая)
Чистые кукурузные лепешки
Лебеда
Рис
Тапиока

К счастью, в настоящее время производится множество продуктов, не содержащих глютен и имеющих соответствующую маркировку. Если Вы не можете найти такие продукты в магазинах своего города – подумайте о заказе продуктов через интернет.

Во многих городах существуют общественные организации, поддерживающие людей с непереносимостью глютена. Если Вам или Вашему ребёнку выставлен этот диагноз, обязательно найдите ближайшее к Вам общество и вступите в его ряды – Вы получите максимальную информационную поддержку.

Источник