Синдром матового стекла в легких лечение

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 мая 2020; проверки требует 1 правка.

– Татьяна Александровна, вы стали одним из самых известных пульмонологов города, благодаря социальной рекламе. На одном плакате с призывом оставаться дома «вам» написали: «Оплати ипотеку, и я останусь». Вас это обижает?

– Скорее, пугает. Болезнь, с которой мы сегодня имеем дело, сильно отличается от того, с чем мы работали раньше. Она непонятная, непредсказуемая и смертельно опасная. Мы видим, что умирают не только 80- и 90-летние, а и 30- и 40- и 50-летние. Поэтому я боюсь за всех людей вокруг. И за тех, у кого есть сопутствующие болезни, и за тех, у кого их нет. У вот этого человека, который сегодня гуляет по улице, как будет протекать болезнь? Когда нам поступает женщина 37 лет, и мы не можем ее спасти, ее маленького ребенка и родных беспокоит невыплаченная ею ипотека? Пошла на работу, заработала сколько-то рублей и умерла. Кому это было надо? Мы видим людей, которые, наверное, строили планы на летний отпуск, на будущий карьерный рост и выплату ипотеки. Заразились. Две недели и человека нет. И не старого, и не тяжелобольного.   

Да, мы все заболеем, но чем больше времени пройдет до того момента, когда это произойдет, тем больше шансов у нас – врачей будет помочь. Антикоронавирусные меры очень нужны, пока мы пытаемся понять эту болезнь, найти способы борьбы с ее тяжелыми формами, способы, предупреждающие летальный исход. 

К сожалению, слишком многие этого не понимают. Не понимают, что в наших руках пока нет точных инструментов (лекарств), с которыми мы могли бы предсказать исход заболевания, предотвратить осложнения. 

– Ну все-таки какие-то лекарства уже используются в лечении пневмонии, вызванной новым коронавирусом. 

– Я в профессии уже 30 лет. Не могу сказать, что пульмонология – самая оптимистичная область медицины. Но мы многим способны помочь. Всегда важно, когда врач понимает: назначу такие-то лекарства, и завтра у человека все будет хорошо. Ладно, пусть не завтра, но мы либо справимся с проблемой, либо человек получит возможность сосуществовать с ней с нормальным качеством жизни. Допустим, пациенту с астмой, рекомендую ингалятор и говорю: «Сегодня вам станет лучше, через неделю будете чувствовать себя хорошо, через месяц вам будет очень хорошо, но вы лекарство не отменяйте». То есть я знаю, что человеку надо, и какой у него прогноз. А сейчас мы лечим, будто с завязанными глазами. Стараемся использовать лекарства, в соответствии с последними временными рекомендациями Минздрава. Но все понимают, почему они называются временными. Смотрите, у вас заболела голова – вы принимает обезболивающий препарат, и она через полчаса перестает болеть. Вы уверены – лекарство действует. Весь мир, как и мы, использует сейчас – гидроксихлорохин («Плаквенил») и лапиновир-ритонавир. Человек получает «Плаквенил», температура три дня сохраняется, а на 4-й падает. И я не понимаю, она снизилась благодаря препарату или организм сам борется с воспалением. Одно и то же лекарство используем в лечении двух человек с одинаковым состоянием: у одного ситуация улучшается, у другого нет. И я не знаю, почему. Это самое страшное. Второй вариант настолько распространен, что врач чувствует, что он бессилен. Потому что мы все-таки привыкли помогать людям осознанно: назначаем лекарство и знаем, когда человеку станет лучше и почему. Тут же совершенно другая ситуация: даже в отношении того пациента, которому стало лучше, я не могу сказать, что это произошло благодаря лекарству. И не могу ответить на вопрос: «Что будет дальше?».

– Но так может происходить и с обычной, скажем, пневмококковой пневмонией – назначается лекарственная терапия, а температура спадает не сразу. И не всегда лекарство действует.

– Это совсем не так. Если при бактериальной пневмонии правильно подбираешь антибиотик, чаще всего, уже на утро человек чувствует себя лучше. При гриппе с осложнением на нижние дыхательные пути назначаешь осельтамивир, и лихорадка на следующий день уходит.

– А можно сравнить «ковидную» пневмонию с той, что развивается в эпидемию гриппа?

– Это сложно, потому что в эпидемию гриппа мы никогда не делали в таком количестве компьютерную томографию. Но то, что степень поражения легких при «гриппозной» и «ковидной» пневмонии отличается в разы, бесспорно. Возможно, это объясняется тем, что с одними или другими штаммами гриппа мы регулярно встречаемся и какая-то иммунная защита даже к вновь появляющимся штаммам есть. А COVID-19 для нашего организма совершенно новый. Изменений, какие он провоцирует, мы никогда в жизни не видели. И если бы мне показали такие результаты КТ, например, в декабре или даже в январе, я не поверила бы, что на такое способен вирус.

– Вы имеете в виду тот самый эффект матового стекла, который внезапно стал известен людям, даже далеким от медицины?

– Да, хотя это красивое определение «картинки» на снимке КТ возникло вовсе не в связи с коронавирусом. Этот термин придумали рентгенологи, которые описывают результаты исследования КТ. «Матовое стекло» означает степень выраженности снижения прозрачности легочной ткани. Легочная ткань в норме должна быть прозрачной – поэтому на «картинке» здоровые легкие черного цвета. «Мутность» – тот самый эффект матового стекла возникает, когда в альвеолах есть какая-то жидкость, необязательно связанная с вирусами. Это может быть пропотевание на фоне сердечной недостаточности, воспаление, связанное с другими причинами, отек легких. Они не полностью заполнены жидкостью – на ее фоне видны сосуды, просветы  бронхов, утолщения межальвеолярных перегородок. Но из-за этой жидкости легочная ткань перестает быть воздушной и прозрачной, какой она должна быть в норме. То есть патологичное состояние может быть никак не связано с инфицированием, но степень прозрачности снижена –это и выглядит на КТ, как матовое стекло.  

В эпидемию COVID, видя в легких эти очаги «за стеклом», никогда не знаем, через 5 дней увеличатся они или останутся такими же. Сейчас их немного – хорошо, если они останутся в том же объеме и через 20 дней: значит, в организме выработались антитела, и он переживет период, когда болезнь может пойти плохим путем. Но в момент, когда он только заболел, и мы видим три небольших участка матового стекла, которые ему сегодня никак не угрожают, понимаем, что они могут быть предвестниками плохих событий. А известных мер, способных остановить развитие драматического сценария не существует. Мы не знаем, какое лекарство дать, чтобы болезнь не прогрессировала. Да, мы пытаемся, даем известные на сегодня препараты, но как говорят врачи, легкие уже завтра могут «полыхнуть» – под матовым стеклом окажется почти весь орган. И мы будем делать все, что угодно, а человек все равно погибнет. 

Известный пульмонолог умерла после заражения – ей диагностировали вирусную пневмонию

– Обязательно ли есть проявления у человека с изменениями в легких? У нас в комментариях пишут о том, что даже двустороннее поражение легких обнаруживается случайно, когда пациент обращается к врачу с другой проблемой – не кашляющий, не лихорадящий.

– Изменения, обнаруживаемые на КТ и жалобы пациента часто совершенно разные вещи. Когда человек слышит «двустороннее поражение легких», воображение рисует совершенно белые легкие без единого просвета. На самом деле все не так. Если доктор видит два пятнышка – одно в левом, другое – в правом легком, он и ставит такой диагноз: «двусторонняя пневмония». Для бактериальной инфекции (пневмококка, например) двустороннее поражение не характерно, поэтому мы привыкли к таким формулировкам, как «пневмония нижней доли левого легкого», «верхней доли правого легкого. А вирусы, в отличие от бактерий, попадают в разные участки легкого и могут занимать 10% в обоих, а пациент этого никак не ощутит. Важно не то, как описаны изменения на КТ. Важно, когда есть изменения в легких и жалобы на одышку (есть нарушения в обеспечении организма кислородом – это покажет пульсоксиметр). 

– Но говорят ведь, что есть коронавирусная пневмония, которую человек не ощущает, даже если изменения большие.

– Нет, с серьезными изменениями в легких человек не может себя чувствовать хорошо. Когда с диагнозом «двусторонняя вирусная пневмония» мы видим единичные небольшие очаги, они могут не представлять угрозы здоровью и жизни. Главное, чтобы они такими же и оставались – не росли и не распространялись. Вообще, с коронавирусной инфекцией самым важным диагностическим прибором для диагностики стал пульсоксиметр, который однозначно показывает выраженность заболевания. Когда снижается сатурация – уровень кислорода в периферической крови, могут развиться такие изменения в легких, которые вполне могут стать началом развития легочного фиброза. 

– Человек переболел, уже чувствует себя хорошо, но легочная ткань еще не восстановилась. Зарубежные исследователи говорят, что они пока не понимают, что с ней будет, когда уже и вирус из организма уйдет. 

– Когда выздоравливает пациент, у которого не было дыхательной недостаточности, ему не требовалась искусственная вентиляция легких, мы можем говорить о том, что негативных последствий не будет. Это подсказывает многолетний опыт. Что будет с легкими тех, кто перенес болезнь тяжело, действительно, неизвестно – отдаленные результаты мы получим не раньше чем через полгода после выписки первых тяжелых пациентов. То есть из Китая. Потому что легочный фиброз развивается в течение полугода.

– Почему сложнее всего пережить коронавирусную пневмонию пациентам с сахарным диабетом? По сообщениям о летальных исходах видно, что среди тех, кто умер «с коронавирусной инфекцией» их больше всех. 

– Мы закономерность видим – на таком числе пациентов, с которыми мы сейчас работаем, это уже возможно. По нашему скромному еще опыту, «ковидная инфекция», протекающая на фоне сахарного диабета, – самое тяжелое сочетание. Диабет плох не тем, что уровень сахара в крови высокий, а тем, что его колебания влияют на сосуды. Уже известно, что тяжелое течение коронавирусной инфекции объясняется влиянием вируса на эндотелий сосудов. Вероятно, у человека, инфицированного COVID-19, сосуды поражаются дважды – из-за вируса и из-за диабета. Сейчас, кстати, уже обсуждается вопрос применения препаратов, влияющих на стенки сосудов. 

Петербурженка с тяжелой пневмонией и COVID-19 после двух недель на ИВЛ отправила своим спасителям торт

– Однако не только страдающие сахарным диабетом гибнут при инфицировании COVID-19. 

– В том и коварство «ковида» – не знаем, как он себя поведет в одном или в другом человеке. Вы писали про нашу Ирину Прокофьеву. Мы «колдовали» над ней ежедневно: что-то придумывали,  добавляли-убавляли лекарства, ничего не помогало, дошло до 100-процентного кислорода на ИВЛ, а его все равно не хватало в крови. Мы уже думали, что не справимся. А потихонечку ситуация начала выправляться. Или вчера перевели из реанимации женщину, которая на ИВЛ провела месяц – с 12 апреля. Конечно, она еще слаба, как дальше пойдут события, мы не можем предсказать, но то, что у нее восстановился кислородообмен, нас хоть немного обнадеживает. 

И вот обратная сторона, так сказать, медали. К нам доставили женщину 60 лет, соблюдающую режим самоизоляции – только иногда позволяла себе выходить из дома в аптеку или в магазин, мусор вынести. И где-то вирус  ее нашел. Когда она к нам приехала, сатурация еще была относительно нормальная, а потом – будто бы обвал. Мы подключили все необходимые лекарства. Но нет, не спасли. 

– Уже понятно, что умирают не только очень пожилые люди старше 65. И 60 лет это ведь не стариковский возраст. Молодые тоже умирают. Почему?

– Большинство молодых – мигранты. Наверное, у них очень высокая вирусная нагрузка – живут кучно, и один заболевший заражает другого, при этом вместе они долго находятся во время инкубационного периода. Самый молодой погибший у нас – житель Узбекистана 29 лет. Но все равно, кто-то попадает на ИВЛ и не выживает, а кто-то здоровым покидает больницу. 

– Во всех больницах врачи говорят, что им очень тяжело. И дело даже не в том, что они работают, сбиваясь с ног, их угнетает эта самая неизвестность.

– Медицинское сообщество пытается объяснить себе, что происходит. И да, нам очень тяжело. Во-первых, потому что мы занимаемся не совсем своим делом – мы не инфекционисты и не вирусологи. Хотя, конечно, во всей больнице специалисты именно наших пульмонологических отделений ближе всего к этой болезни, но что говорить про хирургов, урологов, гинекологов? 

Во-вторых, мы никогда не применяли лекарства, которыми сегодня лечим. И даже сами себе не можем сказать, насколько наше лечение эффективно из-за плохой предсказуемости течения болезни. Мы-то любим работать превентивно – предупреждая осложнения в ходе лечения основного заболевания – кому-то нужны гастропротекторы, кому-то антикоагулянты. Что защищать сейчас? Пациенты, которые встают с больничной койки после тяжело перенесенного «ковида», не уходят от нас летящей походкой. Поэтому я не устану повторять: оставайтесь дома, дайте нам, врачам, и ученым всего мира разобраться с этой болезнью, чтобы иметь возможность эффективно справляться с ней.

– А обычные пневмонии хоть иногда сейчас доставляют к вам?

– Иногда. В апреле был один пациент с бактериальной пневмонией, сейчас есть одна женщина. Остальные с вирусной. С 29 марта по 13 мая к нам поступила уже не одна тысяча пациентов, из них 90% с пневмонией.

Ирина Багликова

© Доктор Питер