Синдром нельсона что это такое

Синдром Нельсона

Синдром Нельсона – это эндокринное заболевание, которое развивается как следствие двусторонней адреналэктомии или длительной терапии митотаном. Характеризуется формированием и/или ростом аденомы гипофиза, избыточным производством АКТГ, хронической недостаточностью коры надпочечников (ХНН). Специфический симптом – патологическая пигментация слизистых оболочек, кожи. Наблюдается слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тошнота, боли в костях, потеря зрения, утрата обоняния, снижение памяти, эмоциональная лабильность. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов анализа на АКТГ, данных МРТ (КТ) головного мозга. Лечение комплексное: хирургическое, лучевое, медикаментозное.

Общие сведения

Синдром Нельсона получил свое название по фамилии врача-исследователя из США Д. Нельсона. В 1950-х годах он вместе с коллегами описал клинический случай женщины, у которой спустя несколько лет после двустороннего удаления надпочечников сформировалась опухоль гипофиза. К 1960 году данные были накоплены и систематизированы, а синдром выделен как отдельная нозологическая единица. В последние десятилетия распространенность патологии сокращается, что связано с уменьшением количества адреналэктомий. Среди пациентов с удаленными надпочечниками эпидемиология составляет 5-10%. Заболевание диагностируется после хирургического вмешательства, временной промежуток между операцией и появлением симптоматики колеблется от 3-6 месяцев до 20-25 лет. Наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 лет.

Синдром Нельсона

Причины

Сбои в работе гипоталамо-гипофизарной системы обусловлены утратой тормозящего влияния кортикоидных гормонов на клетки аденогипофиза, синтезирующие адренокортикотропин. Синдром Нельсона возникает при абсолютном выпадении функции коры надпочечников в результате лечения болезни Иценко-Кушинга. Причинами могут быть:

Двусторонняя адреналэктомия. Хирургическое удаление двух надпочечников – наиболее распространенный фактор возникновения синдрома. Выработка кортикостероидов прекращается, синтез АКТГ значительно увеличивается.
Односторонняя адреналэктомия, терапия митотаном. Реже патология развивается после удаления одного надпочечника, на фоне угнетения функций второго препаратами группы ингибиторов синтеза стероидов. Патологические процессы аналогичны таковым при билатеральной адреналэктомии, но медленнее прогрессируют.
Длительное лечение митотаном. Препарат относится к противоопухолевым средствам, ингибиторам производства гормонов надпочечников. Он разрушает опухолевую и нормальную ткань надпочечниковой коры. При длительном приеме возможна полная утрата гормоносекретирующей функции.

Не все пациенты с дисфункцией надпочечников страдают от синдрома Нельсона. Его формированию способствует ряд факторов, в том числе – высокая секреция кортизола до терапии, доброкачественное новообразование гипофиза, молодой возраст больных к моменту адреналэктомии. Пик заболеваемости приходится на 26 лет, после 40 лет риск приближается к нулю. Вероятность синдрома более низка у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на гипофизе.

Патогенез

Ключевые патогенетические процессы синдрома Нельсона – недостаток ингибирующего влияния кортизола на АКТГ-производящие клетки, возобновление роста и быстрое прогрессирование гипофизарной опухоли, сформировавшейся при болезни Кушинга. После резекции надпочечников или при продолжительном приеме митотана нарушается физиологическая регуляция функций надпочечников гипоталамо-гипофизарным комплексом. Это ведет к значительному повышению количества АКТГ, формированию гипофизарной аденомы.

Усиление пигментации объясняется вненадпочечниковым воздействием АКТГ на меланоциты – клетки кожи, производящие пигмент мелатонин черно-коричневого и желто-красного цвета. Кроме этого, гормон стимулирует липолиз и секрецию инсулина, оказывая гипогликемический эффект. У лиц с синдромом Нельсона он усиливает метаболизм кортикоидных гормонов, поэтому для устранения признаков надпочечниковой недостаточности требуется назначение высоких доз их синтетических аналогов.

Симптомы синдрома Нельсона

Клиническая картина включает прогрессирующую гиперпигментацию кожи, симптомы наличия АКТГ-продуцирующей опухоли и ХНН, расстройства со стороны ЦНС и органов зрения, связанные с увеличением размеров аденомы. Гиперпигментация проявляется как потемнение открытых участков и областей, подверженных трению: лица, шеи, кистей рук, подмышечных впадин, мест посадки брюк и воротника. Окрашивается полость рта и область анального отверстия. Наиболее яркая пигментация характерна для послеоперационных швов. Цвет варьируется от светлого загара до темно-коричневого с фиолетовым оттенком, напрямую коррелирует с концентрацией АКТГ и бета-липотропина. Меланодермия становится менее выраженной при адекватной гормонозаместительной терапии, усиливается при обострении заболевания.

Надпочечниковая недостаточность склонна к декомпенсации, реализуется через малые и большие кризы. При малом кризе пациенты чувствуют слабость и суставные боли, теряют аппетит. Часто возникают приступы артериальной гипотензии, головокружения и обмороки. При большом кризе резко нарастает тошнота, появляется рвота, диарея, абдоминальные и мышечные боли. Тахикардия и артериальная гипотония более выраженные, стойкие. Температура тела поднимается до 39° C.

Прогрессивный рост кортикотропиномы проявляется нейроофтальмологической симптоматикой. Наиболее характерен хиазмальный синдром: сужение границ поля зрения в верхневисочном или нижневисочном квадранте, выпадение половин полей зрения. Позже изменяется состояние глазного дна, снижается острота зрения, развивается слепота. Психоневрологический статус характеризуется нарастанием астено-депрессивных и астено-фобических состояний. Больные становятся эмоционально неустойчивыми, тревожными, мнительными, часто пребывают в подавленном настроении.

Осложнения

При отсутствии лечения кортикотропинома увеличивается, повышается риск спонтанного внутриопухолевого кровоизлияния, провоцирующего односторонний паралич глазодвигательного нерва (офтальмоплегии). Большие аденомы сдавливают окружающие области и потенцируют разнообразные неврологические нарушения. Антеселлярное распространение новообразования приводит к патологии обоняния и психическим расстройствам; параселлярное – к поражению III, IV, V и VI пар черепно-мозговых нервов: нарушаются глазодвигательные функции, страдают различные виды чувствительности лица. При росте опухоли вверх возникают общемозговые симптомы – помрачение сознания, головная боль, головокружение, рвота, генерализованные судорожные приступы.

Диагностика

Врач-эндокринолог проводит клинический опрос и осмотр больного, собирает анамнестические данные. Диагноз синдрома Нельсона основывается на наличии характерных симптомов, предшествующей болезни Кушинга и тотальной адреналэктомии. Дифференциальная диагностика требует разграничения данного синдрома с болезнью Аддисона и синдромом Кушинга, сопровождающегося повышением АКТГ из-за развития эктопированной опухоли. Для подтверждения диагноза необходимо подтвердить гиперсекрецию АКТГ, присутствие опухоли в гипофизе. Используются следующие методы:

Анализ крови на АКТГ. При кортикотропиноме и утрате функции надпочечников концентрация АКТГ в крови составляет 200 пг/мл и более, отсутствует циркадный ритм секреции гормона – показатели анализа относительно стабильны днем и ночью. Они отражают активность неоплазии и напрямую коррелируют с выраженностью гиперпигментации. Коричневая, черно-фиолетовая окраска сопровождается повышением уровня АКТГ до 1000 пг/мл; легкая и умеренная гиперпигментация в операционных швах и областях частого трения – до 200-400 пг/мл.
МРТ головы. Визуализация микроаденом затруднена, поскольку они зачастую располагаются в турецком седле и не изменяют его структуру. При небольших размерах опухоли турецкое седло соответствует норме либо незначительно увеличено, пристальное изучение боковых проекций позволяет определить наличие новообразования. Большие и средние аденомы более заметны – седло увеличено, стенки истончены или разрушены. При крупных неоплазиях обнаруживается расширенный вход в турецкое седло, укороченные клиновидные отростки. МРТ гипофиза может быть заменена рентгенографией турецкого седла, но данные будут менее точны. Для получения дополнительной информации об аденоме проводится КТ.
Нейроофтальмологическое обследование. При прогрессивном увеличении опухоли диагностируются изменения в глазном дне, выпадения наружных полей и снижение остроты зрения, опущение верхнего века. На ЭЭГ выявляются признаки, указывающие на повышенную активацию гипоталамуса – регистрируется высокоамплитудный альфа-ритм распространяющийся по всем отведениям. Быстрый рост опухоли провоцирует разряды тета-волн, больше выраженные во фронтальных отведениях. Общее повышение биоэлектроактивности мозга подтверждает усиление гипоталамо-гипофизарных процессов.

Лечение синдрома Нельсона

Терапия направлена на удаление или подавление активности кортикотропиномы, компенсацию ХНН. Для достижения положительного результата и предупреждения рецидивов используются комбинированные методы лечения, включающие следующие процедуры в различных сочетаниях:

Прием медикаментов. Медикаментозная коррекция целесообразна при новообразовании, которое не выходит за пределы турецкого седла, при рецидиве синдрома. Используются препараты, снижающие уровень АКТГ: серотониновые блокаторы, стимуляторы дофаминовых рецепторов. Для компенсации ХНН проводится заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.
Радиационная терапия. Курс процедур рекомендуется пациентам с аденомами маленьких размеров, а также после проведения резекции опухоли, при рецидивах синдрома. Применяется методика облучения γ-лучами и протонными пучками, введения в ткани гипофиза радиоактивных изотопов иттрия и серебра.
Хирургическая операция. Метод показан при аденомах маленьких, средних и больших размеров. Микрохирургическое оборудование позволяет полностью удалить образование, но не исключает развития рецидива, поэтому после оперативного вмешательства назначается курс лучевого лечения.
Криотерапия. Низкотемпературный метод воздействия эффективен при опухолях небольших размеров. Жидкий азот стереотаксически через трансназальный транссфеноидальный доступ подводится к аденоме и разрушает ее ткани.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания благоприятный при медленном росте опухоли, ее успешном удалении, достижении компенсации ХНН. В таких случаях состояние пациентов остается стабильным, вероятность рецидива невелика. В качестве профилактической меры больным, перенесшим билатеральную адреналэктомию, рекомендуется ежегодно назначать обследования, которые позволяют визуализировать область расположения гипофизарной аденомы, контролировать содержание АКТГ. Кроме того, пациентам показаны регулярные офтальмологические осмотры.

Источник

синдром нельсона

Синдром Нельсона является своеобразным осложнением терапии болезни Иценко-Кушинга. Возникает чаще через 6 лет с момента двустороннего удаления надпочечных желез. Ему особенно подвержены молодые прооперированные пациенты.

Наличие исходно существующей опухоли является самым важным условием для появления этой патологии. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) у пациентов после операции вырабатывается в постоянно высоких количествах, вне зависимости от необходимости в нем, а аденома имеет свойство быстро расти.

Самый первый и типичный признак – это потемнение кожных покровов: открытые участки тела, складки приобретают темно-коричневый цвет с фиолетовым оттенком. Второй –необычно высокая потребность в гормонах для заместительной терапии. С этим связано развитие адреналовых кризов при малейшем перенапряжении или даже на фоне полного благополучия.

Криз бывает относительно легким – нарастает слабость, снижается аппетит, появляется ломота в костях, суставах, снижается давление крови. Тяжелее протекают внезапные «большие» приступы: тошнота, рвотные позывы; боль в животе, понос; слабость достигает такого уровня, что больной не может двигаться; нарастают мышечные и суставные боли; повышена температура до 40 градусов; обморочные состояния, сосудистый коллапса из-за резкого падения давления.

Осложнения болезни: растущая вверх аденома гипофиза приводит к нарушениям зрения, выпадению боковых полей, снижению четкости предметов, бывает двусторонняя слепота. Если растет вперед, то страдает обоняние и психика, при боковом отекают веки, глазное яблоко смещается кпереди, появляется односторонняя слепота и головная боль. Прорастание нижних тканей изменяет голос (гнусавый) и затрудняет глотание. Наиболее тяжелый вариант – переход на задние части мозга. У больных обнаруживают признаки стволовых нарушений, патологические рефлексы, глотание становится почти невозможным. При кровоизлиянии в ткань опухоли появляется резкая головная боль, подает давление, возникает тошнота, рвота, нарушается двигательная активность и чувствительность.

Диагностика начинается с определения концентрации АКТГ. При маленьких размерах аденомы проводят рентгенограмму, КТ. При больших размерах ориентируются на офтальмологические изменения, для которых характерны: изменения на глазном дне, опущение верхнего века, исчезновение боковых полей зрения, частичная или полная слепота.

Опущение верхнего века при синдроме Нельсона

Цели лечения синдрома Нельсона – компенсировать дефицит кортизола, подавить образование АКТГ, предупредить последствия роста опухоли. Есть три направления:

Медикаментозная терапия – Перитол (антиаллергический препарат, блокатор серотонина), Парлодел (стимулятор дофамина) и Депакин (Конвулекс). Редко используются как основной метод лечения, чаще для послеоперационной профилактики рецидивов
Лучевая терапия. Облучение может быть проведено дистанционно гамма-лучами и протонами, а также в сам гипофиз вводится радиоактивное золото, которое постепенно разрушает опухоль. Этот способ подходит только для небольших образований. Назначают после оперативного лечения.
Операция. Если направление роста опухоли идет вниз от гипофиза, то ее лучше удалить при доступе через носовые ходы. При растущих вверх аденомах или крупных новообразованиях применяется трепанация черепа. Положительный результат от удаления чаще бывает при небольших размерах, пока нет признаков сдавления соседних тканей. При больших образованиях даже после удаления не всегда удается полностью восстановить зрения и неврологический статус

Читайте подробнее в нашей статье о синдроме Нельсона, его проявлениях, лечении и прогнозе для больных.

При нехватке какого гормона образуется синдром Нельсона

Это заболевание является своеобразным осложнением терапии болезни Иценко-Кушинга. Для пациентов, которые страдают от гиперкортицизма (избытка гормонов надпочечников), радикальным способом лечения является двустороннее удаление надпочечных желез. Через время (чаще 6 лет), даже на фоне гормональной терапии, возникает синдром Нельсона. Ему в особенно подвержены молодые прооперированные пациенты.

Удаление надпочечных желез (адреналэктомия) при болезни Иценко-Кушинга способствует снижению содержания кортизола. В ответ гипофиз усиленно вырабатывает адренокортикотропный гормон (АКТГ). Этот процесс связан с наличием аденомы (кортикотропиномы), которая была у больного еще до операции, но по каким-то причинам не была обнаружена. При дефиците кортизола она активно прогрессирует.

Адреналэктомия

Наличие исходно существующей опухоли является самым важным условием для появления этой патологии. При недостатке гормонов (например, при болезни Аддисона) и отсутствии опухоли подобные нарушения не возникают. АКТГ у пациентов после операции вырабатывается в постоянно высоких количествах, вне зависимости от необходимости в нем, а аденома имеет свойство быстро расти.

Рекомендуем прочитать статью об аденоме гипофиза. Из нее вы узнаете о причинах появления аденомы гипофиза, симптомах опухоли головного мозга у мужчин и женщин, классификации болезни, а также о диагностике и лечении аденомы гипофиза.

А здесь подробнее об операции аденомы гипофиза.

Симптомы патологии

Самый первый и типичный признак – это потемнение кожных покровов. При концентрации АКТГ от 1000 пг на 1 мл зоны соприкосновения с одеждой, открытые участки тела, складки приобретают темно-коричневый цвет с фиолетовым оттенком.

Вторая отличительная особенность – это необычно высокая потребность в гормонах для заместительной терапии. При высоком уровне АКТГ введенные препараты быстро разрушаются. С этим связано развитие адреналовых кризов при малейшем перенапряжении или даже на фоне полного благополучия.

Криз бывает относительно легким – нарастает слабость, снижается аппетит, появляется ломота в костях, суставах, снижается давление крови. Тяжелее протекают внезапные «большие» приступы:

выраженная тошнота, рвотные позывы;
боль в животе, понос;
слабость достигает такого уровня, что больной не может двигаться;
нарастают мышечные и суставные боли;
повышена температура до 40 градусов;
обморочные состояния, сосудистый коллапса из-за резкого падения давления.

Осложнения болезни

Растущая вверх аденома гипофиза приводит к нарушениям зрения, выпадению боковых полей, снижению четкости предметов, бывает двусторонняя слепота. Если опухоль растет вперед по отношению к турецкому седлу, то страдает обоняние и психика, при боковом распространении отекают веки, глазное яблоко смещается кпереди, появляется односторонняя слепота и головная боль.

Прорастание нижних тканей изменяет голос (гнусавый) и затрудняет глотание. Наиболее тяжелый вариант – переход на задние части мозга. У больных обнаруживают признаки стволовых нарушений, патологические рефлексы, глотание становится почти невозможным.

Молодая женщина с болезнью Кушинга, фотография вместе с ее сестрой-близнецом (А). В этом случае была проведена двусторонняя адреналэктомия. Несколькими годами позже у пациентки развился синдром Нельсона и паралич третьего черепного нерва справа (Б и В), связанный с инфильтрацией пещеристого синуса местно инвазивной кортикотропиномой (Г). Были выполнены гипофизэкгомия и лучевая терапия, благодаря которым произошел регресс паралича третьего черепного нерва (Д). Отмечается развитая пигментация кожи при синдроме Нельсона.

Психические нарушения связаны с тем, что отмечается гормональная недостаточность даже на фоне высоких доз кортикостероидов, а в крови имеется высокая концентрация АКТГ. Немаловажно и сдавление опухолью соседних структур головного мозга. Поэтому больные с синдромом Нельсона отличаются по психоневрологическому статусу от всех остальных пациентов. У них присутствует:

резкая слабость,
безразличие к окружающему,
страх смерти,
тревожность,
выраженная депрессия,
неврастения,
перепады настроения,
плаксивость.

При кровоизлиянии в ткань опухоли появляется резкая головная боль, подает давление, возникает тошнота, рвота, нарушается двигательная активность и чувствительность.

Диагностика состояния больного

Для заболевания наиболее информативным показателем является высокая концентрация АКТГ вне зависимости от времени суток.

Обнаружить саму аденому гипофиза не всегда просто, так как кортикотропинома часто имеет маленький размер и может не изменять очертания турецкого седла. В таких случаях прибегают к увеличению рентгенографических снимков и КТ. Большая опухоль нарушает структуру своего ложа, выпрямляет, истончает или разрушает турецкое седло, углубляет его дно, повреждает костные отростки

Характерны офтальмологические изменения:

изменения на глазном дне,
опущение верхнего века,
исчезновение боковых полей зрения,
частичная или полная слепота.

Компьютерная томография головного мозга

Лечение синдрома Нельсона

Цели терапии – компенсировать дефицит кортизола, подавить образование АКТГ, предупредить последствия роста опухоли. Для этого назначают медикаменты, облучение и операцию

Медикаментозная терапия

Лекарственными средствами, которые используют для подавления образование АКТГ, являются Перитол (антиаллергический препарат, блокатор серотонина), Парлодел (стимулятор дофамина) и Депакин (Конвулекс). Их действие проявляется не во всех случаях. Иногда удается достичь длительной ремиссии, а на часть пациентов они не действуют. Редко используются как основной метод лечения, чаще для послеоперационной профилактики рецидивов.

Лучевая терапия

Облучение может быть проведено дистанционно гамма-лучами и протонами, а также в сам гипофиз вводится радиоактивное золото, которое постепенно разрушает опухоль. Этот способ подходит только для небольших образований, которые не выходят за пределы турецкого седла. Как и медикаменты, облучение назначают после оперативного лечения.

Операция

Если направление роста опухоли идет вниз от гипофиза, то ее лучше удалить при доступе через носовые ходы. При растущих вверх аденомах или крупных новообразованиях применяется трепанация черепа. Положительный результат от удаления чаще бывает при небольших размерах, пока нет признаков сдавления соседних тканей.

Удаление аденомы гипофиза через носовые ходы

Прогноз для больного

Последствия синдрома Нельсона зависят от быстроты роста опухоли и возможности компенсировать недостаточность надпочечников. Удовлетворительное состояние бывает при медленном прогрессировании гормональных нарушений и микроаденомах. При больших образованиях даже после удаления аденомы гипофиза не всегда удается полностью восстановить зрение и неврологический статус

Профилактика

Для того, чтобы предупредить развитие патологии после удаления надпочечников пациенты должны находиться под наблюдением эндокринолога. Особенностью синдрома Нельсона считается то, что он возникает как на протяжении 3-6 месяцев, так и через десяток лет.

Поэтому не реже, чем раз в 3 месяца нужно проходить эндокринолога, раз в полугодие – невропатолога и определять величину АКТГ, электролитный баланс, показатели жирового и белкового обмена. Томография с контрастированием назначается ежегодно.

Рекомендуем прочитать статью о недостаточности гипофиза. Из нее вы узнаете о причинах недостаточности функции гипофиза у взрослых и детей, симптомах синдрома, а также о диагностике и методах лечения недостаточности гипофиза.

А здесь подробнее о профилактике эндемического зоба.

Синдром Нельсона возникает у пациентов с двусторонней адреналэктомией. Операция проводится при болезни Иценко-Кушинга. Так как ее причина – это аденома гипофиза, то после удаления надпочечников она активно растет и вырабатывает АКТГ. Это проявляется потемнением кожи и развитием адреналовых кризов. Лечение – преимущественно оперативное, для профилактики рецидивов его дополняют медикаментами и лучевой терапией.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, как жить без надпочечников:

Источник