Синдром неправильного пубертата у девочек лечение

Как следует из изложенного, вирильный синдром у девушек в выраженной форме может быть следствием нарушения функции надпочечников при врожденной форме адреногенитального синдрома, маскулинизирующих опухолях коры надпочечников и яичников.

Обычно клиника при такой патологии представлена настолько ярко, что диагностика этих состояний затруднений не представляет. Между тем в клинической практике специалистов по гинекологии детей и подростков значительно чаще наблюдаются больные со «стертой» вирилизацией, клинические симптомы которой у большинства появляются после менархе, т. е. в связи с усилением гормональной функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники и надпочечники.

Длительное время единственной причиной «стертой» вирилизации считали врожденное нарушение синтеза гормонов в яичниках, обусловленное дефектом его ферментативных систем (синдром Штейна – Левенталя).

Известно, что причиной «стертой» вирилизации может быть не только недостаточность ферментных систем яичника, но и так называемая постнатальная форма адреногенитального синдрома и нарушения центральной регуляции функции яичников и коры надпочечников.

Гиперандрогения надпочечникового генеза, проявляющаяся постнатальной формой адреногенитального синдрома. Постнатальная форма адреногенитального синдрома является следствием недостаточности 21-гидроксилазы в коре надпочечников – или менее значительная, чем при врожденной форме, или возникающая в постнатальном периоде вторично, в результате каких-либо патологических воздействий, нарушающих функцию коры надпочечников, инфекций и интоксикаций. Патогенез одинаков с врожденной формой указанного синдрома.

Клиника. Для гиперандрогении надпочечникового генеза характерно раннее появление вирильных симптомов. Гирсутизм появляется до или сразу после менархе. Маскулинизация носит менее выраженный характер, чем при врожденном адреногенитальном синдроме. Первая менструация может запаздывать или быть своевременной. В дальнейшем месячные редкие или отсутствуют. Почти у всех больных наблюдаются розовые acne vulgaris на спине, груди и лице. У ряда больных могут быть смуглая кожа или обширные пятна гиперпигментации.

Отмечается гипоплазия молочных желез. Некоторые больные отмечают уменьшение их размеров после появления гирсутизма.

Характерной особенностью телосложения подобных больных является некоторая вирилизация фигуры: увеличение ширины плеч, узкий таз, укорочение конечностей и невысокий рост. Андрогены, обладая выраженными анаболическими свойствами, способствуют бурному росту костей. Увеличенная концентрация андрогенов в крови приводит к ускоренному закрытию зон роста костей, в связи с чем наблюдается преждевременное прекращение роста тела.

Половые органы развиты по женскому типу, иногда наблюдаются некоторая гипертрофия клитора, уменьшение размеров матки.

У больных с постнатальной формой адреногенитального синдрома выделение андрогенов (17-КС, дегидроэпиандростерона, тестостерона и др.) превышает норму в 1,5-2 раза. Выделение их с мочой колеблется от 12,0 до 25,0 мг/сут.

Обследование яичников по тестам функциональной диагностики выявляет ановуляцию при андрогенном типе влагалищных мазков. В то же время экскреция эстрогенов достаточно высока, что, по-видимому, связано с усиленным образованием их в сетчатой зоне коры надпочечников.

В диагностике большое значение имеют пробы с преднизолоном или дексаметазоном и АКТГ. Проба считается положительной, если после нагрузки глюкокортикоидами экскреция 17-КС снижается на 50 % и более.

Проба с АКТГ основана на стимуляции синтеза гормонов коры надпочечников.  АКТГ не влияет  на гормонообразование в  опухоли коры надпочечников и в яичнике. При дефекте синтеза 21 -ги дроксил азы после пробы резко возрастает выделение 17-КС, а экскреция 17-ОКС практически не меняется.

Перед введением АКТГ определяется экскреция 17-КС и 17-ОКС в суточной моче, затем в течение 3 дней вводится внутримышечно по 25-40 ЕД АКТГ и после введения снова определяются 17-КС и 17-ОКС.

В норме после стимуляции АКТГ резко возрастает экскреция 17-ОКС и незначительно – 17-КС. При дефекте 21 -ги дроксил а зы надпочечники не могут усилить синтез глюкокортикоидов, в то время как продукция андрогенов увеличивается значительно. При адреногенитальном синдроме после пробы экскреция 17-КС повышается в 2-3 раза.

Пробу с АКТГ можно проводить и при внутривенном введении препарата. Его вводят в количестве 20-40 ЕД внутривенно капельно в течение 8 ч в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Экскреция 17-КС и 17-ОКС определяется до и в день введения гормона.

Рентгенологически отмечается преждевременное закрытие зон роста костей. Характерно и уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников, что также выявляется при рентгенологическом исследовании органов малого таза.

Лечение постнатальной формы адреногенитального синдрома – заместительная терапия глюкокортикоидами в поддерживающих дозах, как и при врожденной форме адреногенитального синдрома. Обычно назначают преднизолон по 5 мг или дексамета-зон по 0,5 мг в день под контролем экскреции 17-КС.

Яичниковая форма гиперандрогении (синдром Штейна-Левенталя) наблюдается в возрасте 12-16 лет и связана с повышенным образованием мужских половых гормонов в яичниках, функция которых в указанные годы значительно усиливается. Яичниковая гиперандрогения обусловлена врожденным (генетическим) или приобретенным (инфекции и интоксикации) энзимным дефектом синтеза гормонов в яичниках. Наиболее выраженную клиническую картину дает недостаточность ароматизирующих энзимов, превращающих андрогены яичников в эстрогены.

Клиника. Первые симптомы заболевания появляются с менархе, в 12-14 лет. Менструации, как правило, появляются вовремя, в среднем в 13 лет, но с самого начала редкие, 1-3 раза в год. Гирсутизм появляется позднее, через год и более после менархе. Каких-либо изменений кожных покровов не отмечается.

Антропометрическое исследование выявляет сочетание признаков инфантилизма с вирилизацией: отмечаются выраженное уменьшение размеров таза и увеличение длины ног и рук наряду с широкой грудной клеткой.

При осмотре наружных половых органов выявляется оволосение по мужскому типу; размеры матки нормальны при увеличении яичников, причем степень их увеличения пропорциональна длительности заболевания. Яичники подвижные, безболезненные, плотные, с гладкой поверхностью.

По тестам функциональной диагностики также можно отметить ановуляцию, но последняя имеет место на фоне гипоэстрогении. Экскреция 17-КС умеренно усилена, экстрогенов – снижена. Экскреция ЛГ усилена при отсутствии овуляторных пиков. По данным некоторых авторов, выделение ЛГ было высоким (39,6 ±15,0 МЕ/л) и ациклическим.

Дифференциальная диагностика между яичниковой и надпочечниковой формами гиперандрогении осуществляется с помощью функциональных проб. Проба с глюкокортикоидами отрицательна, т. е. выделение 17-КС после пробы снижается менее чем в 2 раза. Наиболее показательна проба с синтетическими прогестинами.

Способность синтетических эстроген-гестагенных препаратов типа инфекундина, бисекурина подавлять гонадотропную функцию гипофиза используется для дифференциальной диагностики. Подавление экскреции гонадо-тропных гормонов приводит к торможению синтеза гормонов в яичниках и, следовательно, к уменьшению экскреции 17-КС при яичниковой гиперандрогении. Инфекундин дается по 2 таблетки в день в течение 10 дней ежедневно. Экскреция 17-КС определяется до и после окончания пробы.

Лечение. Вопрос о возрасте, в котором следует производить резекцию яичников, дебатируется до настоящего времени.

Мы считаем целесообразным пробное лечение синтетическими гестаген-эстрогенными препаратами в течение 3-4 месяцев. За время лечения уменьшается гирсутизм, улучшается самочувствие, постепенно уменьшаются признаки инфантилизма, наступает закономерная менструальноподобная реакция. Если после отмены препарата симптомы заболевания появляются вновь, надо производить клиновидную резекцию яичников, уже независимо от возраста девушки.

Гиперандрогения диэнцефального генеза нередко встречается в пубертатном периоде и является чаще всего следствием нейротропных инфекций (хронический тонзиллит, ревмокардит, грипп и т. д.), в периоде полового созревания. Нередко данную патологию можно встретить под названием диэнцефального синдрома пубертатного периода, базофилизма периода полового созревания, пубертатно-юношеского диспитуитаризма.

При гиперандрогении диэнцефального генеза происходит нарушение правильного синхронного созревания ядер подбугорья (гипоталамуса), что приводит к длительной и неритмичной стимуляции передней доли гипофиза и стойкому повышению выделения лютеинизирующего (ЛГ) и адренокортикотропного (АКТГ) гормонов. Длительно повышенная экскреция ЛГ и АКТГ вызывает гиперстимуляцию яичников и коры надпочечников. Усиливается выделение эстрогенов и андрогенов яичниками и андрогенов и глюкокортикоидов корой надпочечников.

Клиника. У девушек, заболевших до менархе, отмечается ускорение полового созревания. Менархе наступает раньше обычного (в среднем в 11 лет). Тем не менее, регулярная менструальная функция отсутствует. У этих больных наряду с редкими менструациями отмечаются и ювенильные кровотечения.

В отличие от больных с постнатальной формой АГС и синдромом Штейна-Левенталя, у девушек с гиперандрогенией диэнцефального генеза гирсутизм менее выражен. Чаще отмечаются длинные редкие волосы на подбородке, вокруг сосков и на животе. Нередко наблюдается ожирение, а также гипертрофия молочных желез. Как правило, имеются полосы растяжения кожи на молочных железах, животе и бедрах.

Антропометрическое исследование указывает на увеличение массы тела, окружности грудной клетки и таза.

У больных с гиперандрогенией диэнцефального генеза наблюдаются множественные вегетативно-сосудистые нарушения (акроцианоз кистей рук, мраморность кожи, нарушение терморегуляции, тахикардия, гипергидроз кистей и стоп). Изучение электрической активности мозга выявляет у больных с диэнцефальным генезом гиперандрогении изменения ЭЭГ: на фоне регулярного а-ритма отмечаются пароксизмальные разряды медленных колебаний. Реакция перестройки ритма при раздражении светом отсутствует. Эти патологические изменения активности мозга указывают на возбуждение его стволовых структур. Нередко отмечаются увеличение концентрации сахара крови (причем эта концентрация остается высокой в течение длительного времени после нагрузки сахаром), повышение артериального давления. Наружные и внутренние половые органы без особенностей. Обследование по тестам функциональной диагностики, как правило, выявляет ановуляцию на фоне умеренной эстрогенной насыщенности.

При гиперандрогении диэнцефального генеза выделение андрогенов повышено в меньшей степени, чем у больных с постнатальной формой адреногенитального синдрома.

Как показывает анализ клиники и гормональных данных, у больных с центральным генезом гиперандрогении отмечаются явления гиперкортицизма. Наличие гиперфункции коры надпочечников и неврологической симптоматики свидетельствует о нарушении деятельности центров подбугорья (гипоталамуса), ответственных как за регуляцию вегетативных функций, так и за функцию коры надпочечников. Наблюдаемая у больных ановуля-ция указывает на дисфункцию и тех центров подбугорья, которые принимают участие в регуляции менструального цикла.

Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью комбинированной пробы с инфекундином и преднизолоном.

Комбинированное введение инфекундина и преднизолона тормозит гормонообразование и в яичниках, и в коре надпочечников. Один инфекундин дают в течение 10 дней по 2 таблетки в день и определяют 17-КС до и после пробы, затем, не прекращая введения инфекундина в той же дозировке, прибавляют в течение 5 дней преднизолон (по 20 мг в день) и определяют 17-КС после пробы.

По уровню снижения 17-КС после попеременного введения инфекундина и преднизолона можно судить о степени «заинтересованности» в патологическом процессе яичников и надпочечников.

Значительное (на 40-50 %) снижение экскреции 17-КС после инфекундина и столь же выраженное после инфекундина с преднизолоном характерно для больных с диэнцефальным генезом вирилизации.

Лечение проводится совместно с невропатологом и состоит из обязательного снижения массы тела, применения дегидратационной терапии (гипотиазид в сочетании с калия хлоридом, магния сульфат), витаминотерапии (группы В и С), антигистаминов (димедрол и сунрастин), применения средств, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки (рутин, кальция глюконат). Показаны физиотерапия (эндоназальный электрофорез с витамином B1 и димедролом), белковая диета с ограничением углеводов и жиров, лечебная физкультура.

Одновременно можно проводить терапию синтетическими прогестинами по 21-дневному курсу в течение 3 циклов подряд. При гиперэстрогении во вторую половину менструального цикла (за 8 Дней до предполагаемой менструации в течение 6 дней) можно давать гестагены – прогестерон или туринал.

Учитывая трудность диагностики различных форм гиперандрогении в пубертатном периоде, рекомендуется пользоваться схемой диагностических признаков «стертой» вирилизации.