Синдром низкой передней резекции прямой кишки

Это симптомокомплекс, развивающийся у 25-80% пациентов в результате частичного или полного удаления прямой кишки с формированием анастомоза или низведением толстой кишки в анальный канал.

Причины развития синдрома низкой передней резекции прямой кишки

травматизация сфинктерного аппарата прямой кишки при формировании анастомоза;
нарушения аноректальной физиологии, утрата резервуарной функции прямой кишки;
повреждения полового нерва и крестцового сплетения с усугублением симптоматики при возникновении послеоперационных осложнений, а также при проведении адъювантной и неоадъювантной терапии.

Как проявляется синдром низкой передней резекции прямой кишки?

недержание кала, газов (6-87%);
императивные позывы на дефекацию (5-87%);
частые (более 6 раз в сутки) эпизоды дефекации (8-75%).

Кроме того, синдром низкой передней резекции может сопровождаться тенезмами (постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки без выделения кала), болью в прямой кишке и/или анальном канале, недержанием мочи и импотенцией.

Лечение и реабилитация пациентов с функциональными нарушениями прямой кишки

В настоящее время существует ряд рекомендаций по диагностике и лечению анальной инконтиненции в целом. Однако, единого мнения по диагностике и реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки на сегодняшний день нет.

Существуют методы, доказавшие свою эффективность в улучшении качества жизни данной категории пациентов.
В качестве терапии первой линии применяются следующие методы:

диетотерапия, способствующая снижению частоты дефекации, улучшению консистенции кишечного содержимого, нормализации работы ЖКТ у 50% больных;
медикаментозное лечение, позволяющее нормализовать микрофлору кишечника, уменьшить газообразование, замедлить перистальтику, повысить тонус анальных сфинктеров и снизить частоту позывов к дефекации;
высокие очищающие клизмы, позволяющие снизить частоту дефекации в 40-75% случаев.

Особенности диеты

Как известно, в механизме удержания кишечного содержимого важную роль играет не только степень развития мускулатуры тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки, но и функция толстой. Частота и консистенция стула могут значительно влиять на выраженность симптомов, имеющихся у пациента. Таким образом, важным компонентом консервативного лечения является изменение образа жизни и коррекция диеты.

Для индивидуального подбора диеты пациентам рекомендуется вести дневник питания в течение 2-3 месяцев и отображать в нем изменения характера стула для выявления связи между питанием и степенью выраженности нарушений.

Из рациона рекомендуется исключить или по возможности уменьшить потребление:

молочные продукты (молоко, сыр, мороженое), особенно при непереносимости лактозы;
кофеин-содержащие продукты;
вяленое и копченое мясо (сосиски, ветчина, индейка);
острые блюда;
алкогольные и газированные напитки;
фрукты, усиливающие газообразование (напр., виноград, яблоки, сливы, персики и т.д.);
жирную и жареную пищу;
диетические напитки и жевательные резинки, не содержащие сахар.

В рацион следует включить продукты, богатые растительными волокнами (фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб и отруби). Существуют специализированные добавки, содержащие волокна, которые следует вводить в рацион постепенно, для избежания усиленного газообразования.

В соответствии с рекомендациями Академии Питания и Диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), суточный рацион взрослого человека должен включать в себя 20-35 грамм волокон, а употребление 8 стаканов воды в сутки позволит избежать запоров.

Медикаментозная терапия

Из медикаментозных препаратов рекомендуются:

с целью нормализации пищеварения и снижения газообразования, рекомендуется прием средств, нормализующие микрофлору кишечника;
с целью замедления перистальтики, увеличения время прохождения кишечного содержимого, а также повышения тонуса сфинктеров прямой кишки и урежения частоты позывов к дефекации, рекомендуется прием антидиарейных средств;
с целью нормолизации микрофлоры, уменьшения газообразования, сгущения кишечного содержимого, улучшения консистенции стула и уменьшения частоты опорожнений кишечника рекомендуется прием адсорбентов.

Некоторые препараты влияют частоту и выраженность симптомов функциональных нарушений. Так, Нитраты и блокаторы кальциевых каналов могут снижать тонус внутреннего сфинктера, тогда как метформин и некоторые антациды способствуют каломазанию.

Чрезмерное потребление витаминов и минералов, а также длительный прием слабительных средств также могут приводить к ухудшению симптомов функциональных нарушений.

Высокие клизмы

Высокие клизмы – методика механического очищения толстой кишки, позволяющая снизить частоту непроизвольной потери кала.
Проводится в положении лежа на левом боку. В прямую кишку вводится мягкая трубка, соединенная с емкостью, содержащей 0,5-1 литр теплой жидкости. После введения всего объема рекомендуется полностью опорожнить кишку. Данная методика позволяет очистить кишку до уровня селезеночного изгиба ободочной кишки.

Высокие клизмы можно применять через месяц после хирургического вмешательства при удовлетворительном состоянии сформированного анастомоза и отсутствии других послеоперационных осложнений.
Показаниями к использованию высоких клизм являются:

многомоментная дефекация;
запоры;
анальная инконтиненция II-III степени;
спинальные нарушения функции органов малого таза.

Эффективность высоких клизм в лечении нарушений функции запирательного аппарата толстой кишки составляет 41%.

Реабилитация пациентов с синдромом низкой передней резекции

Основными методиками реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки, являются процедуры, направленные на улучшение работы поперечно-полосатой мускулатуры мышц тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки, а также методы, воздействующие на нервы и нервно-мышечные окончания, обеспечивающие работу прямой кишки и ее сфинктеров, мочевого пузыря, мышц промежности и наружные половые органы.
При выявлении нарушений со стороны мышц тазового дна и наружного сфинктера в виде снижения его сократительной способности и выносливости, эффективны подходы, направленные на их тренировку: упражнения для мышц тазового дна и БОС-терапия.

Тренировка мышц тазового дна

Упражнения для мышц тазового дна – комплекс упражнений, направленный на улучшение силы мышечных сокращений, повышения их выносливости и обеспечения скоординированности работы группы мышц тазового дна.
В лечении функциональных нарушений органов малого таза у пациентов, получивших терапию по поводу рака прямой кишки, применяется модифицированные комплекс упражнений, предложенный американским гинекологом Арнольдом Кегелем, который на сегодняшний день считается оптимальными для восстановления функции мышц тазового дна.

Существуют 3 основных принципа, которые должны учитываться при составлении программы тренировки:

Перегрузки. Мышцы должны работать в более напряженном режиме, чем обычно. При выполнении упражнений в миоцитах повышается количество митохондрий, активируются ферменты аэробного и анаэробного обмена, увеличивается количество гликогена, происходит увеличение капиллярной сети. Кроме того, происходит гипертрофия мышц, в том числе и мышц тазового дна. Улучшение силы мышечных сокращений происходит на протяжении всего цикла упражнений, вплоть до возникновения чувства усталости. Поэтому, выполнять упражнения нужно достаточно интенсивно, однако чувства переутомления следует избегать, так как это может привести к усилению симптомов функциональных нарушений.
Обратимость. Эффект, полученный от тренировок быстро обратим, если пациент не занимается ими постоянно.
Специфичность. Упражнения должны быть максимально приближены к выполнению основной функции данной мышцы.

Модифицированная методика упражнений для мышц тазового дна:

Медленное сокращение сфинктера (в течение 3-4 секунд) и плавное расслабление.
Быстрое, интенсивное сокращение и расслабление сфинктера.
Медленное сокращение сфинктера и удержание его в сокращенном виде в течение 15 секунд.
Плавное, поэтапное сокращение сфинктера с доведением уровня сокращения до максимума.

Упражнения рекомендуется начинать через 2 недели после хирургического вмешательства при заживлении сформированного анастомоза и отсутствии послеоперационных осложнений. Комплекс выполняется 2 раза в день, 10 дней. Далее – 15-20 дней отдыха.

Biofeedback-терапия

БОС-терапия (biofeedback-терапия, терапия биологической обратной связи) – метод, позволяющий пациенту научиться самопроизвольно изменять физиологические параметры организма для улучшения здоровья и функциональной активности.

В лечении функциональных нарушений органов малого таза с помощью БОС-терапии разрабатывается способность контролировать работу мышц промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки. При этом проводится тренировка наружного сфинктера в монорежиме или в сочетании с растяжением ампулы прямой кишки и/или тренировкой чувствительности анального канала. В процессе выполнения упражнений совершаются произвольные сокращения наружного сфинктера, а возникающие колебания давления в анальном канале отображаются на мониторе, установленном перед пациентом.

Курс БОС-терапии можно начинать через месяц после хирургического вмешательства, после заживления сформированного анастомоза и отсутствии данных за наличие рецидива опухоли.

Абсолютных противопоказаний к проведению БОС-терапии нет. БОС-терапия неинвазивна и безопасна, не имеет побочных эффектов и не влияет на эффективность других методов лечения.

Относительные противопоказания возникают при физической (кахексия, наличие тяжелой сопутствующей патологии, местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, выраженная патология органов малого таза, тиреотоксикоз, состояния, сопровождающиеся гипертермией, травмы) или психологической (низкий уровень мотивации к успеху, возраст моложе 4-5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей, старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта, психические заболевания) невозможности выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.

По данным разных авторов эффективность БОС-терапии составляет 50-100%.

На сегодняшний день данная методика в монорежиме или в сочетании с упражнениями для мышц тазового дна является терапией первой линии в лечении больных, страдающих анальной инконтиненцией, которым не помогают другие консервативные методики.

Тибиальная нейромодуляция

При преобладании нарушений со стороны гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера, выявленных с помощью профилометрии, наиболее эффективны методы, направленные на улучшение нервно-мышечной проводимости. В связи с этим для нормализации функции запирательного аппарата прямой кишки и в особенности его внутреннего сфинктера, а также мочевого пузыря, эффективна тибиальная нейромодуляция.

Нейромодуляция – это физиологический процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах.

Ранее широкую распространенность приобрел метод сакральной нейромодуляции – метод пролонгированной стимуляции сакральных нервов путем вживления электродов в области S2-S4, показавших свою эффективность более, чем у 50% больных. Однако, процедура эта дорогостоящая, инвазивная и сопряжена с такими осложнениями, как миграция электродов, нагноение послеоперационной раны, в связи с чем на сегодняшний день предпочтение отдается другим методикам нейромодуляции.

В лечении анальной инконтиненции и других функциональных расстройств органов малого таза применяется стимуляция электрическим током заднего большеберцового нерва как с использованием поверхностных электродов, так и с помощью игольчатых электродов.

Процедуры можно начинать через 2 дня после хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению тибиальной стимуляции нет, эффективность данного метода достигает 80%.

Другие методы лечения

Электростимуляция мышц тазового дна и промежности – обладает нейростимулирующим, трофостимулирующим, сосудорасширяющим, катаболическим и пластическим эффектами и широко применяющаяся в урологии: при лечении дизурических расстройств.

Низкочастотная магнитотерапия. Проведение низкочастотной магнитотерапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника – место выхода полового нерва, может быть рекомендовано больным с целью улучшения нервно-мышечной проводимости, путем оказания нейромодулирующего и противоотечного, улучшающего микроциркуляцию, периферический кровоток и лимфоотток.

Психологическая реабилитация. Программа психологической реабилитации может включать в себя коррекцию нарушений настроения (тревоги и легкой степени депрессии), обеспечение психосоциальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и поведенческая терапия (релаксация, медитация, аутотренинги, «ведение дневников».

Симптоматически также рекомендовано применение герметизирующих тампонов.

Данное приспособление представляет собой плотное вещество, сформированное в виде конуса, которое вводится в анальный канал для предотвращения истечения кишечного содержимого. Это позволяет избежать мацерации и других осложнений со стороны промежности, развивающихся в результате каломазания.

Показаниями к применению герметизирующих анальных тампонов являются:

недостаточность анального сфинктера 2-3 степени в качестве временной меры перед хирургической коррекцией и использованием консервативных методов лечения;
у ослабленных пациентов при невозможности проведения хирургического вмешательства и неэффективности консервативных методов лечения.
Противопоказания:

диарея 3-4 степени, кишечные инфекции, воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала, дефекты сформированных анастомозов;

Продолжительность ношения герметизирующего тампона – 12ч.

Мерзлякова А.М., Степанова А.М., Ткаченко Г.А., Кашиа Ш.Р. Функциональные нарушения у больных, страдающих злокачественными новообразованиями прямой кишки, и методики их коррекции. Вестник восстановительной медицины. 2016.-N 5.-С.28-31

Источник

Журналы
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
# 1, 2012
Низкая резекция прямой кишки, хроноло…

Авторы:

В. В. Яновой
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии, Благовещенск

Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1): 49-52

Просмотрено:
2335

Скачано:
3086

Низкая резекция прямой кишки по-прежнему привлекает пристальное внимание многих специалистов, включая хирургов, онкологов, физиологов. Нижняя треть прямой кишки – многофункционально зависимый отдел желудочно-кишечного тракта, как, впрочем, и эзофагокардиальный отдел, илеоцекальный, и требует решения многих не только онкологических проблем при ее удалении. Это можно проследить на примере возникавших и решаемых задач при низкой резекции прямой кишки в хронологическом аспекте.

Исполнилось 165 лет с тех пор, как Диффенбах (Dieffenbach) в 1845 г. ввел в практику принцип резекции прямой кишки из промежностного доступа в тех ситуациях, когда сфинктер заднего прохода оставался не пораженным новообразованием [4]. Он положил начало эпохи сфинктеросохраняющих операций при дистальном раке прямой кишки. С 1855 г. «…если раньше к лапаротомии обращались вынужденно, когда операция рака прямой кишки не могла быть закончена снизу, то теперь лапаротомию стали применять планомерно, на основании выработанных показаний» [4]. Следующие важнейшие основы в лечении дистального рака прямой кишки были заложены J. Hochenegg, с его именем связан сам термин «низведение-pull through» [34]. Значительно позже W. Babcock [33] и Н. Васоn [34, 35] внесли значительный вклад в разработку технических деталей операции, которая сегодня носит название брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки. Следует отметить, что начало XX века ознаменовано изучением местного распространения рака прямой кишки. Выдвинутое в 1908 г. W. Miles [49] весьма авторитетным хирургом в онкопроктологии утверждение, что брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – единственно радикальная операция при раке, затормозило развитие сфинктеросохраняющих операций. Последующие многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов не подтвердили данное мнение.

Начиная с середины 50-х годов прошлого века брюшно-анальная резекция была основной сфинктеросохраняющей операцией при дистальном раке прямой кишки, уточнялись и совершенствовались лишь ее детали [24, 25, 35, 37, 47]. Справедливости ради целесообразно отметить вклад отечественных корифеев того времени в данный процесс: С.И. Спасокукоцкого [17], Л.М. Нисневича [14], С.А. Холдина [26] и многих других. Одно время в Москве данная операция носила название операции Л.М. Нисневича, Н.Н. Петрова, С.А. Холдина.

Впервые передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки была выполнена в 1843 г. (Reibard), приоритет в разработке данной операции в отечественной хирургии принадлежит В.А. Петрову, выполнившему эту операцию в 1937 г. [21, 22]. Однако в то время она не получила более широкого распространения ввиду известных технических причин, даже с использованием, значительно позже, сшивающих аппаратов КЦ-28, но ее стали применять несколько чаще с внедрением аппарата АКА-2 [15, 19, 21]. Оставаясь наиболее востребованной сфинктеросохраняющей операцией, брюшно-анальная резекция совершенствовалась в основном в техническом плане, обращалось внимание на возможности расширения показания к ней. Разрабатывались и другие сберегающие операции при дистальном раке прямой кишки. Предложены секторальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки, резекция кишки с удалением внутреннего сфинктера, формирование манжетки из серозно-мышечного слоя в качестве жома и др. [15].

Амурские колопроктологи одни из первых в стране с онкологических позиций высказали мнение о возможности выполнения варианта брюшно-анальной резекции при локализации опухоли ниже, чем это было принято, в 6-7 см от зубчатой линии анального канала[1] [2, 29]. Подтверждено ранее высказанное мнение J. Goligher, C. Dukes, H. Busseg об особенностях распространения опухолевого процесса в данном отделе прямой кишки [39, 53]. Одновременно обращено внимание на целесообразность реставрации аноректальной ангуляции при низких резекциях прямой кишки, технические детали реализации этого предложения, оценены и отдаленные результаты такой операции [3, 29-31]. Необходимо отметить, что в то время мы получили немало негативных замечаний от хирургов-онкологов за отступление от классических канонов в онкологии при выборе операции при данной локализации опухоли. Однако время расставило все на свои места. Сейчас, пожалуй, не найдется ни одного хирургического отделения, занимающегося онкопроктологией, которое бы не опубликовало свои данные по освоению таких операций, причем в ряде публикаций доказывается превосходство все меньшего расстояния от опухоли до анального жома без учета каких-либо других факторов. Вот это уже настораживает. В таких клиниках должен быть достаточный опыт в онкологии, и самое главное, налаженная, не «штампованная» диспансеризация.

Расширение показаний к выполнению операции низведения, улучшение ее технических возможностей не приносило желаемых положительных функциональных результатов, 30-67% оперированных имеют нарушения основных функций кишки: резервуарной, эвакуаторной [5, 10, 12, 15, 42, 44, 50]. Во второй половине XX века хирургия дистальных отделов прямой кишки знаменуется тем, что благодаря разработке и изучению технических возможностей низких резекций прямой кишки она становится более физиологичной. К этому времени получили широкое применение современные сшивающие степлеры, как линейные, так и циркулярные, внедрены совершенные электрокоагуляционно-режущие системы [5, 13, 15, 27, 28, 40, 46, 50]. Это позволило уверенно манипулировать в полости малого таза, накладывать низкие внебрюшные анастомозы через лапаротомный доступ. Одновременно широкое применение лапароскопических вмешательств в клиниках, имеющих достаточный опыт их использования, способствовало снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению операционной травмы [1, 5, 7, 16, 23, 54]. Все это позволило снизить количество как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, что, естественно, положительно отразилось на функциональных результатах, но не столь значительно [12, 46]. Брюшно-анальная резекция в ее классическом варианте почти была вытеснена с «хирургической сцены». Появилась новая проблема – синдром низкой резекции прямой кишки. В данном случае придется затронуть самую острую проблему в хирургии, а именно терминологию. Не вдаваясь в дискуссию по поводу правомочности понятия передней (чрезбрюшной) резекции, в каких случаях уместно употребление термина «передняя резекция», мы выскажем свое мнение. Оно заключается в том, что в данном случае, по-видимому, смешиваются два понятия – доступ и уровень дистальной резекции. Ряд хирургов говорят о том, что передняя резекция – это такая операция, при которой обязательно вскрывается тазовая брюшина, а если резецируются вышележащие отделы, то это нетипичная передняя резекция прямой кишки, а резекция ректосигмы и даже сигмовидной кишки [11]. Нужно ли вообще упоминать слово «передняя»? Общеизвестно, что резекция, при которой развивается «синдром низкой резекции», это 5 см и менее дистальной части прямой кишки [10, 13, 19, 27, 28, 38, 43, 44, 45]. В данной ситуации редко используются промежностный сакральный, влагалищный, парасакральный, задний с иссечением копчика, иссечением копчика и крестца оперативные доступы, которые описывал В.Р. Брайцев [4].

Проявление данного клинического синдрома общеизвестно. В конце 80-х годов XX века казалось, что он будет устранен благодаря разработке за рубежом и в нашей стране тазовых, преимущественно толстокишечных резервуаров [5, 6, 9, 13, 28, 43, 45]. Однако через 10 лет с момента их внедрения последовало разочарование, так как вновь был использован в основном механический подход в решении функциональных проблем [42, 48]. Наносимые разрезы, швы на стенку кишки, моделируемую в качестве неоректум, способствовали развитию в ней денервации и ишемии, воспаления, конечный результат этих процессов – рубцевание, ригидность стенки – грозит всем псевдосфинктерам, формируемым путем рассечения кишечной стенки и ее инвагинации в просвет [42, 48]. В большинстве наблюдений сформированный резервуар находится выше тазовой брюшины, его стенки мало податливы, так как в основном используется неподатливая, толстостенная, с узким просветом сигмовидная кишка. При этом не востребованы сохранившиеся в ряде наблюдений проприоцептивные «чувствительные мышцы» тазового дна, а значит, возможности аноректального угла, играющего важную роль в процессе акта дефекации [8, 20, 41, 51, 55]. Имеет значение и состояние функциональных сфинктеров желудочно-кишечного тракта, хотя это требует более тщательного исследования [48]. Однако известна их синхронизация в моторике желудочно-кишечного тракта. Примером тому служит пилородуоденальный, илеоцекальный синдромы – прием пищи, открытие баугиниевой заслонки, продвижение содержимого в каудальном направлении [18].

При формировании резервуара из различных отделов левой половины ободочной кишки в ряде ситуаций необходима мобилизация не только ректосигмоидного отдела, но и левого, иногда правого изгиба ободочной кишки. Это дополнительно не только угнетает деятельность функциональных жомов, но и нарушает иннервацию всей левой половины ободочной кишки, взаимосвязь ее с нервными сплетениями малого таза. На важность выполнения и преимущества нервосохраняющих операций в данном случае обращают внимание ряд хирургов [7, 10, 44, 52].

Важным моментом, определяющим качество акта дефекации, является соотношение осей неоректум и проксимально анастомозируемой с ней кишки. Если направленность действия возникающей в момент дефекации ретропульсивной активности от давления на ампулу совпадает с осью выше расположенной кишки, содержимое ампулы устремляется вверх, возникает рефлюкс. В естественных условиях эта задача решается за счет физиологического ректосигмоидного изгиба и физиологического жома О. Берна-Пирогова-Мутье. Однако они разрушаются при радикальных операциях. Этим объясняются частые позывы, дефекация малыми порциями. Г.К. Жерлов и соавт. [10] предложили создавать антирефлюксные устройства, используя стенку кишки выше неоректум, формируя на ней искусственный жом путем рассечения стенки и наложения на нее швов. Следует отметить, что это также в большей степени механическая попытка решения функциональной проблемы и судьба искусственных жомов общеизвестна.

В 1990 г. нами был разработан способ формирования ампулы низведенной кишки за счет создания ее S-образной формы[2] и в этом же году – способ восстановления непрерывности толстой кишки[3]. Оценены функциональные возможности обеих операций, в последнем варианте они были гораздо выше. Однако, как нам казалось в то время, техническое выполнение второго варианта операции было более сложным, да и ее возможности, показания к ней ограничены. В то же время это было первое предложение восстановления непрерывности толстой кишки с сохранением ее функциональных изгибов, жомов и использование асцендоцекального комплекса в качестве неоректум. В 1996 г. O. Markus и соавт. [48] привели данные функциональных исследований результатов операции с формированием «неоректум» при сохранении функциональных изгибов ободочной кишки и использованием илеоасцендоцекального комплекса, дислокацией его в левый боковой канал. Они отметили хорошие функциональные результаты данной операции, негативных последствий общего плана не было выявлено.

В последующем нами предложено несколько вариантов создания неоректум из илеоцекального комплекса с использованием его в сочетании с низкой резекцией прямой кишки. Вернувшись к варианту операции формирования илеоасцендоцекального комплекса в качестве «неоректум», мы оценили результаты 20 операций [32]. На сегодняшний день, как нам представляется, это модель лишена многих недостатков, о которых упоминалось выше.

Таким образом, ретроспективный анализ хирургии дистальной трети прямой кишки, сопровождающейся потерей ее большей функциональной части, отражает определенную закономерность. Как и в других областях хирургии по достижении определенного чисто технического совершенства, она переходит к качественному прогрессу. А он невозможен при рассмотрении проблем в отрыве от всей сложной системы организма, более высоких достижений медицины, физиологии.

Литература

Александров В.Б., Александров К.Р., Туманов А.Б. К вопросу об онкологической обоснованности лапароскопических операций при раке толстой кишки. В кн.: Тез. научн. конф. “Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости”. М, 20-21 июня 1996 г. Эндоскоп хир 1996; 4.
Амелина О.П. К обоснованию низведения ободочной кишки после брюшно-промежностной экстирпации. В кн.: Тез. Всесоюзн. конференции проктологов. М 1978; 109-110.
Амелина О.П., Яновой В.В., Леншин А.В. О целесообразности формирования “аноректального угла” при низведении кишки. Вестн хир 1983; 1: 53-56.
Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М: Медгиз 1952; 232-234.
Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки. 50 лекций по хирургии. Под. ред В.С. Савельева. М: Media Medica 2003; 180-186.
Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Ближайшие и отделенные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J-образного резервуара. Хирургия 2000; 6: 41-47.
Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокина Е.В. и др. Возможности функционально сохраняющей хирургии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. В кн.: Актуальные проблемы проктологии. М 2005; 190-192.
Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. Пер. с англ. М: Медицина 1988; 167.
Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Чепезубов Д.Г. Серозомиотомия – новый способ формирования ампулы прямой кишки после низкой передней резекции. В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии. М 2005; 214-215.
Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Ахагвабтаяр Б. Моделирование ампулы прямой кишки и ректосигмовидного замыкательного механизма при передних резекциях различного уровня. Хирургия 2006; 9: 54-58.
Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Низкие передние (чрезбрюшные) резекции прямой кишки. Хирургия 1996; 2: 42-44.
Куликовский В.Ф., Сторожилов Д.А., Олейник Н.В. Патогенез анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки. В кн.: Материалы I съезда колопроктологов СНГ. Ташкент 2009; 263-284.
Майстренко Н.А., Пережогин Е.В. Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки. Ст-Петербург 2003.
Нисневич Л.М. О модификации ампутации прямой кишки при раке с сохранением сфинктера. М: Вопр онкол 1950; 448-453.
Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки. Хирургия 1998; 9: 54-61.
Сажин В.П., Госткин П.А., Сажин А.В. и др. Лапароскопические операции при раке толстой кишки. Хирургия 2006; 8: 21-26.
Спасокукоцкий С.И. Операция рака прямой кишки без анус илеакус. Новый хир арх 1936; 36: 3-4: 489-496.
Ткаченко Б.И. Основы физиологии человека. Ст-Петербург 1994; 1: 429-440.
Федоров В.Д., Покровский Г.А., Сидоров В.С. Клинико-рентгенологическая оценка анатомических и функциональных результатов передней резекции прямой кишки. Хирургия 1976; 5: 93-98.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М: Медицина 1984; 17.
Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки. М: Медицина 1987; 2: 199-208.
Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М 1994; 3: 144.
Фролов С.А., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Лапароскопические операции при заболеваниях прямой кишки. В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии. Иркутск 1999; 516-517.
Холдин С.А. Современные принципы диагностики и лечения рака прямой кишки. Хирургия 1951; 1: 17-37.
Холдин С.А. Профилактика рецидивов и метастазов при радикальных операциях по поводу рака прямой и сигмовидной кишки. В кн.: Труды Всероссийской конф. по проктологии. М 1965; 16-23.
Холдин С.А. Обоснование выбора метода лечения рака прямой кишки. Вестн хир 1970; 7: 149.
Яицкий Н.А., Васильев С.В., Нечай И.А. и др. Клиническая оценка эффективности сфинктеросохраняющих операций при низких локализациях рака прямой кишки. Вестн хир 2000; 4: 127-128.
Яицкий Н.А., Васильев С.В., Чания З.Д. и др. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохраняющие операции. Практическая онкология 2002; 3: 2: 114-122.
Яновой В.В. Брюшно-промежностная проктэктомия с первичной сфинктеропластикой и низведением: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Владивосток 1983.
Яновой В.В. Одно- и многоэтапные операции на толстой кишке с использованием колопластики и их осложнения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1994.
Яновой В.В., Доровских Ю.В., Мартынов А.С. др. Отдаленные результаты варианта сфинктеросохраняющей операции при дистальном раке прямой кишки. Хирургия 2000; 10: 41-43.
Яновой В.В., Доровских Ю.В., Орлов С.В. и др. Илеоасцендоцекальный комплекс в создании неоректум. Колопроктология 2010; 2: 36-41.
Babcock W.W. Experiences with resection of the colon and elemination of colostomy. Am J Surg 1939; 46: 186-203.
Bacon H.E. Evolution of sphincter muscle preservation and Resstablishment of continuity in the operative Treatment of Rectal and Sigmoidal cancer. Surg Gynecol obst 1945; 81: 2: 113-127.
Bacon H.E. Abominoperineal proctosigmoidectomy with sphincter preservation. J Am Med Ass 1956; 160: 8: 628-630.
Bennet R.C. Restorative operations on the rectum. M J Austr 1974; 2: 3.
Bennet R.C. Abdomino-anal pull through uchresection of the rectum. Ann Chir Gynecol 1986; 75: 1: 95-99.
Benoist S., Panis Y., Boleslawski E. et al. Functional outcome after coloanal versus low colorectal anastomosis for rectal carcinoma. J Am Coll Surg 1977; 185: 2: 114-119.
Goligher J.C., Dukes C.E., Busseg H.J.R. Local recurrences after sphincter-saving excisions for carcinoma in the rectum and rectosigmoid. Br J Surg 1951; 39: 199.
Goligher J.C. The use of stapling device for construction of the anastomosis in abdomino-transanal resection. Br J Surg 1979; 66: 4: 501-503.
Gorsch R.V. Proctologic Anatomy. Baltimore USA; 1955.
Hantel Flue C.T., Metzger J., Curti G., Degen L., Harder I., Movon Flue.Ileocecal reservoir reconstruction after total mesorectal excision functional results of the long term follow. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 574-579.
Hida J., Yasutomi M., Maruyama T. et al. Horizontal inclination of the longitudinal axis of the colonic J – pouch: defining causes of evacuation difficulty. Dis Colon Rectum 1999; 42: 12: 1560-1563.
Koda Keiji, Saito Norio, Seike Kazuhiro, Shimizu Kimio et al. Denervation of the neorectum as a potential cause of defecatory disorder following low anterior resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2: 210-217.
Lewis W.G., Holdsworth P.J., Stephenson B.M. et al. Role of the rectum in physiological and clinical results of coloanal and colorectal anastomosis after anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 1992; 79: 10: 1082-1086.
Liazorthes F., Fades P., Chiotasso P. et al. Resection of rectum with construction of colonic reservoir and coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1986; 73: 2: 136-138.
Marchal G., Balmesm., Grynfelt E. et al. Resultats de la chirurgie conservatrice de la fonetion sphincterienne dans letraitement du cancer du rectum (a propos de 110 cas.). Montpeller chir 1970; 16: 4: 373-374.
Marcus O. von Flue, Lucas P. Degen, Christoph Beglinger et al. Ileocecal Reservoir Reconstruction with physiologic Function After total mesorectal cancer excision. Ann surg 1996; 224: 2: 204-212.
Miles W.E. The radical abdomino-perineal operation for cancer of the rectum and of the pelvic colon. Br Med J 1910; 2: 941-943.
Parc R., Tire E., Frileux P. et al. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Br J Surg 1986; 73: 2: 139-141.
Rios E. Fecal incontinence. Amer J Proctologic 1973: 24: 4: 126-129.
Von Flue M., Harder F. A new Technique for pouch-anal reconstruction after total mesorectal exscision. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1160-1162.
Williams N.S., Dixon M.F., Johnston D. Reapprisal of the 5-centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg 1983; 70: 150.
Yamamotos., Watanabe M., Hesagawa H. et al. Related Prospective evalution of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2002; 45: 12: 1648-1654.
Yrving R. Block, Salvador Rodriguer M. et al. Levator anais substitute Puborectalis sling in treatment of anal incontinence. Surg Gynec Obstet 1975; 141: 4: 611-614.

Источник