Синдром отмены у новорожденных после антидепрессантов
Наркомания или частое использование матерью наркотических веществ увеличивают частоту развития у новорожденного синдрома отмены. Имея низкую относительную молекулярную массу (ОММ), героин и другие наркотики легко проникают через плаценту и распределяются в тканях плода. Ниже перечислены препараты, вызывающие синдром отмены у новорожденного.
Злоупотребление многими наркотическими препаратами, курением и алкоголем затрудняет попытки исследовать влияние на плод одного агента. К наркотикам, предположительно не вызывающим физической зависимости и синдрома отмены у новорожденного, относятся ЛСД и амфетамины.
Влияние наркотика на массу тела при рождении (новорожденный МГВ) может зависеть от популяции, в которой проводилось исследование. Наиболее серьезным медицинским осложнением является синдром внезапной смерти младенца, так как у новорожденных от матерей-наркоманок он встречается в 5 раз чаще, чем среди общей популяции. Определенное значение в этом играет пониженная чувствительность к двуокиси углерода.
I. Клинические проявления. И мать, и новорожденный входят в группу риска. Ее можно также использовать для ежедневной объективной оценки состояния ребенка. Первые симптомы обычно появляются через 24—48 ч после рождения. Могут отмечаться лихорадка, потливость, тахипноэ, пронзительный крик, тремор, повышенный мышечный тонус, спонтанный рефлекс Моро, частое зевание, чиханье, заложенность носа, диарея (часто водянистая), экскориации на коже или неистовое сосание кулачков.
II. Диагноз
A. Анамнез. Необходимо установить, принимала ли мать ребенка наркотики.
Б. Физикальное обследование. Типичные симптомы перечислены ниже.
B. Лабораторные исследования
1. Определение наркотика в моче. Продукты распада опиатов и других наркотиков экскретируются с мочой новорожденного, где их можно определить методом хроматографии. Обнаружение токсических веществ в моче не решает вопроса о необходимости лечения новорожденного, но часто позволяет проверить искренность показаний матери о потреблении наркотика (например, в моче наркоманов, потреблявших героин, можно обнаружить хинин, так как он используется при приготовлении этого наркотика).
2. Газы крови. У некоторых новорожденных обнаруживали респираторный алкалоз.
3. Оценка функции щитовидной железы. Есть сообщения о повышенном уровне T3 и T4 и тромбоцитозе с усиленной агрегацией тромбоцитов у матерей, принимающих метадон.
4. Изменения количества и функции тромбоцитов. У матерей, принимающих метадон, отмечается тромбоцитоз с повышенной агрегацией тромбоцитов.
5. Другие лабораторные исследования. При синдроме отмены у новорожденного содержание кальция, магния, натрия и глюкозы в сыворотке крови, а также уровень гематокрита соответствуют нормальным значениям. Расстройства электролитного баланса должно быть исключены перед началом лекарственной терапии.
III. Лечение
А. Исключите другие причины тремора, судорог, гипернатриемии, диареи (например, нарушения электролитного баланса, гипокальциемию, гипогликемию, гипомагниемию, гипотиреоз, кровоизлияние в мозг, инфекцию), прежде чем начинать лекарственную терапию.
Б. Осмотрите новорожденного в перерыве между кормлениями. Используйте систему оценки, предложенную выше. Начинайте медикаментозное лечение только тогда, когда оценка превышает 6 баллов и клинический статус новорожденного соответствует этому результату.
В. Поддерживающая терапия
1. В палате, где находится ребенок, должно быть тихо и она должна быть затемнена.
2. Пеленайте ребенка свободно.
3. Для предотвращения постоянного громкого крика можно использовать «пустышку».
4. Попытайтесь вводить жидкости через рот.
5. Контролируйте функцию жизненно важных органов и уровень тромбоцитов.
Г. Лекарственная терапия (табл. 30). Когда поддерживающая терапия оказывается неэффективной и у новорожденного сохраняются выраженное тахипноэ, гипертензия, респираторный алкалоз или он не прибавляет в весе из-за увеличенного потребления тканями кислорода, показано назначение фармакологических препаратов, хотя все существующие схемы лечения не лишены недостатков.
Анальгетик: вводите указанную дозу через рот каждые 6 ч.
Седуксен: вводите указанную дозу внутримышечно или внутривенно каждые 12—24 ч.
I. Общие принципы лекарственной терапии
а. Начинайте лечение только в том случае, если оценка по системе Fennegan равна 6 баллам и выше и клинический статус соответствует синдрому отмены.
б. Вновь оценивайте тяжесть синдрома отмены между кормлениями при каждом изменении в состоянии ребенка.
в. Постепенно уменьшайте дозу препарата, если величина оценки снижается.
г. Повышайте дозу препарата, если оценка не меняется или увеличивается.
д. Следите за появлением симптомов рецидива в течение 7 дней после отмены препарата.
е. Длительность лечения. Длительность лечения зависит от степени наркомании и принимаемого наркотика. Например, длительность лечения при синдроме отмены, связанном с приемом матерью героина, колеблется от 4 дней до 6 нед, метадона — может достигать 4 мес.
2. Фармакологические препараты
а. Фенобарбитал. Фенобарбитал является седативным препаратом, который оказался эффективным в лечении синдрома отмены у новорожденных. Однако в недавно проведенных исследованиях отмечена более высокая частота судорог у новорожденных, получавших фенобарбитал, по сравнению с детьми, которых лечили болеутоляющими средствами. Фенобарбитал, являясь депрессантом центральной нервной системы, угнетает сосательный рефлекс и затрудняет контакт с ребенком. Могут быть использованы различные дозы препарата. Адекватная концентрация фенобарбитала в сыворотке крови при лечении новорожденных с синдромом отмены не установлена.
Фенобарбитал вводят внутримышечно или через рот в дозе 5—12 мг/кг/сут, разделенной на 3 или 4 приема. При лечении тяжелых форм синдрома отмены доза может быть увеличена до 40 мг/кг/сут. Возможен также подбор дозы на основании величины оценки по системе Fen-negan, представленной на с. 324 (см. табл. 30). Отмену фенобарбитала производят путем снижения дозы на 2 мг/кг каждые 48 ч, если оценка составляет менее 6 баллов.
б. Хлорпромазин. Хотя хлорпромазин малоэффективен в лечении синдрома отмены у взрослых, доказана его эффективность в лечении этого же синдрома у новорожденных. Ho в настоящее время от его использования отказались из-за отрицательного влияния на центральную нервную систему, эндокринные железы и вегетативную нервную систему.
в. Клонидин. В экспериментальных исследованиях введение клонидина в дозе 1 мг/кг/сут через рот каждые 6 ч способствовало быстрому улучшению состояния двух новорожденных от матерей, принимающих метадон.
г. Болеутоляющее средство (парегорин). Это препарат из группы опиатов, эквивалентный 0,4 мг/мл морфина, особенно эффективный в лечении диареи и судорог. Он быстро нормализует сосательный рефлекс, но вызывает ряд осложнений, связанных с действием компонентов, входящих в его состав (депрессию ЦНС под влиянием алкоголя, возбуждение ЦНС под влиянием камфоры, ацидоз, угнетение ЦНС, респираторный дистресс, почечную недостаточность и смерть под действием бензойной кислоты). Kandall и соавт. обнаружили преимущества фенобарбитала перед болеутоляющим средством (парегорик) в подавлении наиболее грубых проявлений синдрома отмены.
Следует соблюдать осторожность при лечении опиатами синдрома отмены, вызванного неопиатными наркотиками. Дозы представлены в табл. 30. При отмене препарата, после того как оценка по системе Fennegan уменьшилась до 6 баллов и ниже, дозу снижают на 15% каждый второй день.
д. Настойка опиума. Наркотик, эквивалентный 10 мг/мл морфина. Его следует разводить до той же концентрации и вводить в тех же дозах, что и болеутоляющее средство (парегорик). Добавок не содержит.
е. Седуксен (сибазон). В настоящее время доказано, что седуксен не имеет преимуществ перед другими препаратами, названными выше. Он угнетает сосательный рефлекс. Парентеральное введение седуксена противопоказано при желтухе из-за его свойства сохранять действие бензоата. Последний конкурирует с билирубином при связывании на альбумине, обусловливая предрасположение к развитию ядерной желтухи. В состав препарата входят также пропиленгликоль и этиловый спирт, которые оказывают повреждающее действие на мозг и печень.
Седуксен вводят через рот, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1—0,8 мг/кг каждые 6—8 ч. Можно также пользоваться табл. 30. Вследствие частых случаев рецидивов за новорожденным необходимо наблюдать в течение 5—7 дней после отмены препарата.
Д. Длительное наблюдение за ребенком
1. Необходимы частые визиты врача и активное участие служб социальной помощи.
2. Домашний мониторинг различные клиники рекомендуют проводить по-разному. Некоторые считают необходимым применять мониторинг апноэ после выписки домой ребенка, мать которого принимала наркотики. Другие принимают свои решения на основании пневмограмм, выполняемых у новорожденных с синдромом отмены. Однако на основе пневмограмм невозможно точно прогнозировать будущие проблемы, связанные с апноэ.
IV. Прогноз
A. Повышенный риск СПИДа. Есть сообщения об увеличении частоты СПИДа у новорожденных от матерей, пользующихся внутривенным введением наркотиков и принимающих метадон.
Б. Проблемы, связанные с приемом метадона. У новорожденных от матерей, принимающих метадон, отмечено частое развитие возбуждения ЦНС, нарушений поведения и проблем с обучением.
B. Жестокое обращение с ребенком. В рассматриваемых семьях увеличена частота синдрома жестокого обращения с детьми.
Г. Есть сообщения о нарушениях поведения, задержке роста и низком интеллектуальном развитии у детей от матерей, принимающих наркотики.
Источник
Неонатальный абстинентный синдром (НАС) – совокупность клинических симптомов, которые возникают у новорожденного при употреблении матерью во время беременности веществ, вызывающих привыкание. Проявления НАС разнообразны и могут включать в себя признаки раздражения центральной и вегетативной нервной системы, нарушение функций ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Диагностика заключается в сборе анамнестических данных, оценке состояния ребенка по шкале L.Finnegan, токсикологическом анализе мочи и крови. Лечение зависит от типа наркотического вещества и выявленных симптомов.
Общие сведения
Неонатальный абстинентный синдром или синдром отмены новорожденного – это комплекс симптомов, вызванных прекращением внутриутробного поступления в организм плода наркотических препаратов после родов. Распространенность составляет порядка 2-3% от всех новорожденных. У 60-80% матерей, принимающих опиоды, рождаются дети с НАС. В последние годы наблюдается рост заболеваемости. На территории СНГ наиболее часто встречаются героиновый и алкогольный синдромы отмены у новорожденных. Несмотря на благоприятный прогноз, при неонатальном абстинентном синдроме часто страдает дальнейшее физическое и психомоторное развитие ребенка, наблюдается дефицит интеллекта. Все это делает НАС важной медико-социальной проблемой.
Неонатальный абстинентный синдром
Причины неонатального абстинентного синдрома
Неонатальный абстинентный синдром является прямым следствием употребления наркотических препаратов беременной женщиной. Как и во взрослой психиатрии, его провоцируют вещества, вызывающее привыкание: амфетамины, героин, кокаин, марихуана, лекарственные средства из групп бензодиазепинов (диазепам), барбитуратов (пентобарбитал), опиатов (кодеин и метадон) и т. д. Патогенез НАС основывается на способности данных препаратов проходить через гематоплацентарный барьер. Таким образом, наркотик попадает не только в организм матери, но и плода в ее утробе, вызывая зависимость у обоих. После рождения поступление этого вещества прекращается, что и провоцирует развитие абстиненции у ребенка. Подобное влияние также наблюдается при длительном злоупотреблении матери алкоголем – возникает фетальный алкогольный синдром.
Симптомы неонатального абстинентного синдрома
Клиника неонатального абстинентного синдрома зависит от определенных факторов. Наиболее сильное влияние оказывают тип наркотического вещества, длительность употребления, размер дозы и кратность приема, прекратила ли мать принимать препарат во время родов и как проходил синдром отмены, сроки, в которые родился ребенок – доношенность или недоношенность. Чем сильнее наркотик и больше суточная дозировка – тем более выраженной будет клиническая картина НАС, особенно на фоне преждевременных родов.
В зависимости от наркотического препарата первые симптомы могут проявляться в промежутке от 1 до 10 суток после родов, в среднем – на 3-5 день. В редких случаях наблюдается отстроченный дебют – на 14-21 день. Клиническая картина неонатального абстинентного синдрома разнообразна и может включать в себя большое количество симптомов. Самыми распространенными из них являются кожные высыпания в виде красных точек или небольших пятен, симптом Арлекина, гипергидроз, рвота, тахикардия и тахипноэ, приступы апноэ свыше 10 секунд, цианоз, чрезмерная возбудимость, ярко выраженный или сниженный аппетит, диарея, метеоризм, замедленная прибавка к массе тела, гипертермия, интенсивная транзиторная желтуха. Также часто встречаются гиперрефлексия, чрезмерное сосание собственных пальцев или кулака, повышенный тонус скелетной мускулатуры и мышечный тремор, судорожная готовность или судороги.
Как правило, сильно страдает общее состояние – наблюдается длительный плач, при котором крик имеет «пронзительный» характер и лишен эмоционального окраса. Ребенок подолгу не может уснуть, во сне вздрагивает и просыпается от малейшего шума. Носовое дыхание зачастую осложнено – возникает заложенность носа и частое чиханье. Любое действие (попытка взять на руки или переодеть подгузник) вызывает новый приступ плача. Также для неонатального абстинентного синдрома характерна повышенная чувствительность к резким световым и звуковым раздражителям. Период острых клинических проявлений сохраняется, как правило, не более 3-5 суток, редко – более 10 дней.
Диагностика неонатального абстинентного синдрома
Диагностика неонатального абстинентного синдрома основывается на анамнестических данных, физикальном обследовании ребенка, результатах лабораторных анализов. Инструментальные методы исследования, как правило, не применяются. При подозрении на НАС важную роль играет тщательно собранный анамнез у матери. В процессе сбора анамнеза выясняют, какой именно наркотический препарат принимался, как долго и в какой дозе, а также когда произошло последнее употребление. При необходимости педиатр общается не только с матерью ребенка, но и с ее родственниками. Объективное обследование дает возможность определить все присутствующие симптомы, провести их анализ.
В отечественной педиатрии для подтверждения диагноза и оценки тяжести неонатального абстинентного синдрома используется шкала L.Finnegan в модификации J.Yoon. Данная система базируется на сопоставлении возможных клинических проявлений и выставлении баллов за каждый симптом. Оценка выше 9 подтверждает НАС. Тактику дальнейшего лечения определяют с учетом количества набранных баллов. Общие лабораторные методы диагностики (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование) дополняются токсикологическим анализом крови и мочи с целью установления вида наркотика и уровня его содержания в плазме. Часто такое исследование проводится одновременно ребенку и его матери для исключения ложных результатов.
Лечение неонатального абстинентного синдрома
Лечение неонатального абстинентного синдрома в зависимости от вида наркотического средства, срока гестации, на котором родился ребенок, тяжести его состояния и выраженности клинических проявлений имеет свои особенности. При этом существуют общие терапевтические принципы для детей с НАС, которые включают в себя размещение ребенка и матери в палате совместного пребывания, постоянный контакт «кожа к коже» по типу «кенгуру», кормление грудью с частотой 8-10 раз в сутки (при отсутствии грудного молока используются высококалорийные смеси). В плате исключаются яркий свет и сильные звуковые раздражители. При использовании фармакологических препаратов количество инъекций сводится к минимуму. На фоне выраженного судорожного синдрома и чрезмерного возбуждения назначают средства из группы барбитуратов. Препарат выбора при неонатальном абстинентном синдроме – фенобарбитал. Режим приема и суточная дозировка зависят от оценки по шкале L.Finnegan. Длительность терапевтического курса – порядка 7-10 дней и более. При необходимости осуществляется симптоматическая терапия, которая может включать назначение антагонистов опиоидных рецепторов (налорфин), ИВЛ, инфузионную терапию и т. д.
Прогноз и профилактика неонатального абстинентного синдрома
Прогноз при неонатальном абстинентном синдроме благоприятный. При своевременной диагностике и адекватном лечении купируются все клинические проявления острого периода. Общая длительность НАС составляет от 30 дней до полугода. При дальнейшем развитии ребенка может наблюдаться отставание в физическом и психическом развитии, снижение остроты слуха, дефицит интеллектуального развития, патологии поведения и т. п.
Профилактика неонатального абстинентного синдрома подразумевает полный отказ матери от употребления любых наркотических препаратов и алкогольных напитков. При наличии выраженной зависимости на момент беременности необходима консультация нарколога и соответствующее лечение.
Источник
Выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода или новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой, требуется от врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности.
При решении такой альтернативы (пропорция пользы для матери и потенциального риска для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.
Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям:
— при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц;
— при суицидальных мыслях и тенденциях.
Однако в некоторых случаях, например при незапланированной беременности, прием антидепрессантов осуществляется по неведению — страдающая депрессией женщина, еще не зная о беременности, может продолжать прием психотропных средств и подвергаться их действию.
Проникая через плаценту или с молоком матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного [Выборных Д. Э., 1996].
В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше неонатальных осложнений также крайне нежелателен. Следует убедить мать, что в этой ситуации более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями.
Дифференциация антидепрессантов в соответствии со степенью риска развития токсических эффектов для грудных детей, вскармливающихся матерью, принимающей психотропные средства этого класса, приведена в табл. 16.
Таблица 16. Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты [по Psychotropic Drug Directory, 1997]
Уровень риска | ||
низкий | средний | высокий |
Миансерин | СИОЗС | Доксепин |
ТЦА (большинство) | ||
При решении вопроса о использовании антидепрессантов в период беременности необходимо учитывать данные о риске тератогенных эффектов антидепрессантов. По материалам, полученным на лабораторных животных, и результатам некоторых весьма ограниченных клинических наблюдений нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов.
Выделяют 3 класса тератогенности психотропных препаратов: класс А — тератогенность у животных отсутствует, нет исследований риска тератогенности у людей либо тератогенность у животных установлена, но отсутствует у людей;
класс Б — тератогенность у животных установлена, нет исследований риска тератогенности у людей либо нет исследований риска тератогенности как у животных, так и у людей;
класс В — тератогенность доказана, но преимущества, связанные с назначением препаратов, иногда превышают риск (например, в ситуации угрозы для жизни).
Распределение препаратов по классам тератогенности представлено в табл. 17. Данные приведены для I триместра беременности.
Таблица 17. Распределение психотропных препаратов по классам тератогенности [Becker H. etal, 1989; Psychotropic Drug Directory, 1997]
Класс тератогенности | ||
А | Б | В |
СИОЗС: флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт) | ТЦА: имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), дезипрамин (петилил), доксепин (синекван) | ТЦА: амитриптилин, нортриптилин |
Транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум), алпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум), лоразепам (ативан), оксазепам (нозепам) | ||
Нейролептики: производные бутирофенона и фенотиазина, рисперидон | ||
ССОЗС: тианептин (коаксил)* | Нормотимики: препараты лития | |
Нейролептики: клозапин (азалептин) | ||
* В связи с отсутствием данных о тератогенности у людей не рекомендуется к применению во время беременности.
В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ИМАО.
Приведенные данные показывают, что риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. К нему относятся СИОЗС: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и циталопрам (ципрамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен. Результаты мета-анализа, объединяющие большой объем информации, свидетельствуют о безопасности флуоксетина для внутриутробного развития плода. Соответственно факт экспозиции флуоксетином не требует прекращения психофармакологической терапии или прерывания беременности [Addis A., Koren G., 2000]. В некоторых сообщениях, однако, указывается, что у женщин, получавших флуоксетин и ТЦА, чаще, чем в контрольной группе (6,8 %), отмечались самопроизвольные аборты (13,5 и 12,2 % соответственно) [Stokes P. S., Holtz А., 1997].
По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью 12 месяцев за детьми, матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин), каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не зарегистрировано [Stowe Z. N., 1995; Winn, 1995; Stowe Z. N., Nemeroff С. В., 1996; Yoshida K. et al., 1997; Piontek C. M., 2001].
Введение препаратов класса Б: мелипрамина-имипрамина, анафранила-кломипрамина, доксепина-синеквана в экспериментах на животных в дозах, многократно превышающих используемые в клинической практике, может сопровождаться тератогенным эффектом. Вместе с тем на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с применением в период беременности указанных препаратов в настоящее время нет [Puzynski S., 1988]. Вместе с тем использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправданно лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.
Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.
Источник