Синдром перочинного ножа у ребенка

В оценке состояния мышц учитываются жалобы и объективные методы: осмотр, пальпация, определение силы и тонуса мышц, лабораторно-инструментальные исследования.

Мышечный тонус – рефлекторное напряжение мышц, контролируемое ЦНС и зависящее также от происходящих в мышце метаболических процессов. Снижение или отсутствие тонуса называют гипотониейили атониеймышц соответственно, нормальный тонус – нормотонией мышц, высокий тонус – мышечной гипертонией.

Предварительное представление о состоянии мышечного тонуса можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребёнка. Так, например, поза здорового новорождённого (руки согнуты в локтях, колени и бёдра подтянуты к животу) свидетельствует о наличии у него физиологического гипертонуса мышц-сгибателей. При снижении мышечного тонуса новорождённый лежит на столе с вытянутыми руками и ногами, что характерно для недоношенных новорожденных детей. У детей более старшего возраста снижение тонуса мышц приводит к нарушениям осанки, «крыловидным» лопаткам (лопатки плотно не прилегают к грудной клетке и отстоят от нее, напоминая крылья птиц), чрезмерному поясничному лордозу, увеличению живота и др. Гипертонус – характерный признак детского церебрального паралича. Рефлекторная мышечная гипертония наблюдается при столбняке.

«Крыловидные» лопатки

Мышечный тонус исследуют, оценивая сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах (конечность при этом должна быть максимально расслаблена, ребенок не сопротивляется).

Повышение тонуса может быть двух видов.

– Мышечная спастичность – сопротивление движению выражено только в начале пассивного сгибания и разгибания, затем препятствие как бы уменьшается (феномен “складного ножа”). Возникает при перерыве центрального влияния на клетки переднего рога спинного мозга и растормаживании сегментарного рефлекторного аппарата.

– Мышечная ригидность – гипертонус постоянен или нарастает при повторении движений (феномен “восковой куклы” или “свинцовой трубки”). При исследовании мышечного тонуса может возникнуть прерывистость, ступенчатость сопротивления (феномен “зубчатого колеса”). Конечность может застывать в той позе, которую ей придают – пластический тонус. Возникает при поражении экстрапирамидной системы.

При мышечной гипотонии выявляют отсутствие сопротивления при пассивных движениях, дряблую консистенцию мышц, увеличение объёма движений в суставах (например, переразгибание).

Существует несколько проб, позволяющих судить о состоянии мышечного тонуса у детей:

1. Симптом возврата – ножки новорождённого, лежащего на спине, разгибают, выпрямляют, прижимают к столу на 5 секунд, после чего отпускают. При наличии у новорождённого физиологического гипертонуса ножки сразу же возвращаются в исходное положение, при сниженном тонусе полного возврата не происходит.

2. Проба на тракцию – лежащего на спине ребёнка берут за запястья и стараются перевести в сидячее положение. Ребёнок сначала разгибает руки (І фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к исследующему (ІІ фаза). При гипертонусе отсутствует І фаза, а при гипотонусе – ІІ фаза.

3. Симптом «перочинного ножа» проверяется следующим образом. Ребенок лежит на спине. Просим ребенка сесть и достать руками до ступней, как можно больше наклонившись вперед. В норме между туловищем и ногами остается определенный угол. При снижении мышечного тонуса ребенок складывается, как перочинный нож. Ребенка грудного возраста «складывает» врач.

4. Симптом «дряблых плеч» – плечи ребёнка обхватывают сзади двумя руками и активно поднимают вверх. При мышечной гипотонии это движение даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей.

Мышечная гипотония характерна для синдрома Дауна, недоношенных новорожденных, рахита, тяжелой гипокалиемии (при рвоте, поносе, обезвоживании). Выраженная гипотония отмечается при врожденной прогрессирующей мышечной дистрофии, а также при вялых (периферических) параличах.

Миотония – своеобразное состояние мышц, при котором резко затруднено расслабление мышц после сильного их сокращения. Врожденная миотония называется болезнью Томсена.

Миатония – врожденная резко выраженная общая гипотония или полная атония скелетных мышц – болезнь Оппенгейма.

Миастения– нервно-мышечное заболевание с явлениями мышечной слабости и повышенной утомляемости, протекающее с блоком нервно – мышечной передачи. Для миастении характерны миастенические кризы с резкой слабостью отдельных групп мышц, с невозможностью жевать, глотать, говорить.

Проявление и коррекция асимметричного шейно-тонического рефлекса.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) —рефлекторное выпрямление руки новорожденного, в сторону поворота головы. Эта реакция в первые недели жизни обеспечивает ребенку свободное дыхание, чтобы случайно малыш не закрыл сам себе рукой дыхательные пути.

При нормальном моторном развитии малыша, угасает к 2-4 месяцам, под влиянием постепенного формирования установочных рефлексов.

Установочный цепной асимметричный шейный рефлекс обеспечивает ребенку возможность постепенно овладеть поворотами корпуса, научиться ползать по-пластунски, освоить реципрокные движения конечностей при ползании на четвереньках, позволяет малышу сохранять равновесие в положении сидя.

Патологическая активность АШТР и задержка формирование асимметричного цепного установочного рефлекса препятствует развитию зрительно-моторной координации: при повороте головы и глаз в сторону объекта, рука на этой стороне непроизвольно разгибается, и малыш не может её согнуть, что бы захватить предмет и поднести его к своему лицу. Нарушается единство поля зрения и поля действия.

Так же у детей с выраженным АШТ рефлексом затруднены повороты на бок и на живот, так как при повороте головы в сторону рука разгибается, плечо становится ригидным, туловище не следует за головой и ребенок не может высвободить руку из под туловища.

Вторичные нарушения, которые могут возникнуть – формирование позиционной кривошеи, вывихи и подвывихи тазобедренного сустава, сколиоз.

Резко выраженный АШТР проявляется в положении ребенка лежа на спине формированием «позы фехтовальщика». При более сглаженном проявлении рефлекса, если при повороте головы руки не реагируют явно, нужно сделать пробу на сгибание и разгибание рук: удерживая голову развернутой в сторону, сгибаем поочередно руки. При положительном рефлексе ощущается сопротивление сгибанию руки со стороны лица и сопротивление разгибанию руки со стороны затылка. Симптом «перочинного ножа».

В положении лёжа на животе при положительном асимметричном шейном тоническом рефлексе (АШТР) руки ребенка не удерживаются в состоянии опоры на предплечья под прямым углом, при повороте головы лицевая рука разгибается, затылочная сгибается. При этом линия плеч располагается косо относительно поверхности опоры.

При выраженном рефлексе ребенок при повороте головы часто не может удержаться в положении на животе, и переворачивается автоматически на спину.

Если в положении на животе ребенок свободно поворачивает головой, то руки могут отводиться в сторону и не возвращаются в исходное положение. Это затрудняет развитие опорных реакций рук.

Для проверки наличия тонического асимметричного рефлекса на животе необходимо уложить ребенка с опорой на предплечья согнутые под прямым углом. Повернуть голову ребенка в сторону и смотреть за реакцией рук. При положительном рефлексе заметно как рука со стороны лица разгибается в локте, а другая сгибается.

Рефлекс может быть положительный только с одной стороны, и тогда его проявления можно увидеть только при повороте головы в одну сторону.

В легких случаях положительный асимметричный шейный тонический рефлекс может проявлять себя только в положении стоя. На поворот головы в положении стоя чаще реагируют ноги – лицевая нога разгибается и слегка отводится и поворачивается наружу, затылочная сгибается (в тазобедренном и коленном суставе сгибается, стопа устанавливается на носок с приподнятой пяткой) – ребенок оказывается как бы закручен по спирали. Особенно ярко это может выражаться при попытке сделать шаг.

Остатки тонического рефлекса иногда в покое не заметны. Но при выполнении движения, при беспокойстве или, наоборот, при положительных эмоциях, он становится активным и заметным.

Что еще важно знать. При нарушении последовательного двигательного развития чаще всего заметны проявления не одного, а сразу двух или трех тонических рефлексов. И с этим во многом связано формирование определенной формы детского церебрального паралича. Так при выраженном АШТР в сочетании с ЛТР и СШТР нарушения проявляются в виде тетрапареза. Когда ЛТР не выражен, а АШТР достаточно высокий с обеих сторон, формируется гиперкинетическая форма ДЦП. В более легких случаях, когда рефлекс действует с одной стороны, развивается ДЦП в виде гемипареза, причем его степень тяжести зависит от степени выраженности рефлекса.

Для коррекции влияния АШТР и для стимуляции формирования установочного цепного АШР необходима РЕФЛЕКСОНОРМАЛИЗУЮЩАЯ лечебная гимнастика. И в следующей статье я приведу пример выполнения таких упражнений.