Синдром почечной колики у детей

Почечная колика возникает в результате внезапного полного прекращения оттока мочи из почки. Скапливающаяся при этом в полостях почки моча быст­ро приводит к повышению внутрилоханочного давления и растяжению богато иннервируемых фиброзной капсулы почки и стенки лоханки.

Раздражение почечных интерорецепторов вызывает резкие болевые ощущения, получившие вследствие своей остроты и внезапности появления название колики. Та­ким образом, почечная колика выступает как следствие острого стаза мочи, причиной которого в подавляющем большинстве случаев оказывается механическое препят­ствие по ходу мочеточника с последующим спастическим его сокращением.

Среди этиологических факторов, вызывающих приступ почечной колики, на первом месте находятся камни, размер которых весьма вариабелен — от величины просяного зерна до достаточно крупных, иногда достигающих в диаметре 1 см. Обычно почечную колику вы­зывает камень, склонный к продвижению, при этом в процессе мигра­ции камня наступает полная обтурация мочеточника, чаще в зоне одного из физиологических сужений. Обтурация мочеточника возмож­на и при прохождении кровяного сгустка, в момент почечного крово­течения, кусочка слизи или гноя, при воспалительных процессах в почках. Полное прекращение оттока мочи из почки отмечается также при перемежающемся гидронефрозе, в момент перехода открытого процесса в закрытый, когда почечная лоханка теряет сообщение с нижними мочевыми путями, чаще вследствие клапанного механизма или перегиба мочеточника, результатом чего также является острое растяжение лоханки. И, наконец, почечная колика может развиться при нефроптозе вследствие значительного смещения почки вниз при портикальном положении больного и резкого перегиба мочеточника, нарушающего отток мочи. В детской урологической клинике послед­нему этиологическому фактору принадлежит минимальная роль, так как нефроптоз у детей встречается крайне редко и обычно наблю­дается у астеничных, быстро растущих детей в пубертатном периоде.

Почечная колика, вызванная нефроптозом, разрешается в горизон­тальном положении, ликвидирующем смещение почки и перегиб моче- I очника.

Клиническая картина почечной колики у де­тей имеет возрастные особенности. Чем моложе ребенок, тем менее отчетливой оказывается локальная симптома­тика и более выраженными — общие симптомы. Появле­ние почечной колики у детей раннего возраста сопровож­дается резким двигательным беспокойством, дети мечутся н кровати, сучат ножками, жалуются на боли по всему животу без отчетливой локализации. Живот резко вздут, папряжен, нередко выражены явления раздражения брю­шины, появляется частая рвота, задержка стула, повы­шается температура тела. Последний симптом ряд авто­ров объясняет развитием пиело-венозных рефлюксов, при чтом степень инфицирования мочи с пораженной стороны не имеет существенного значения, так как сам факт за- орасывания ее в кровяное русло независимо от наличия инфекции действует раздражающе на центр терморегуля­ции и вызывает повышение температуры тела. Если есть инфекция, длительно неразрешающаяся почечная колика может осложниться апостематозным нефритом.

У детей старшего возраста почечная колика имеет бо­лее характерные проявления. Отчетливой становится ло­кальная симптоматика, дети жалуются на боли в пояс­ничной области, имеющие характерную иррадиацию по ходу мочеточника в подвздошную область, в половые ор- | апы и по ходу бедра. Чем ниже располагается камень, иизвавший колику, тем более выраженной оказывается иррадиация болей. Нередко при низком расположении камня почечная колика сопровождается дизурическими ■.тлениями: учащенное болезненное мочеиспускание с ир­радиацией боли в головку полового члена у мальчиков и н большие половые губы у девочек. Общее состояние де­тей старшего возраста нарушается в меньшей степени, однако рвота, метеоризм, явления раздражения брюшины обычно сопутствуют приступу почечной колики.

Почечная колика часто возникает внезапно, среди полного здоровья ребенка, однако при мочекаменной бо­лезни провоцирующим моментом является предшествую­щее физическое напряжение, ходьба, бег. Продолжитель­ность почечной колики может длиться от нескольких ча­сов до нескольких дней, однако разрешение приступа не свидетельствует о выздоровлении ребёнка и при неустра- ненной причине, вызывающей почечную колику, она обыч­но возобновляется через некоторое время. Часто повторяющиеся приступы неблагоприятно отражаются на I функции почки и требуют незамедлительного радикаль­ного лечения.

Несмотря на достаточно отчетливую клиническую I симптоматику, почечная колика, особенно у детей раннего возраста, вызывает диагностические трудности.

Правостороннюю почечную колику дифференцируют с аппендицитом. Нередко при наличии камней в правом мочеточнике производят неоправданную аппендэктомию. Решающим дифференциально-диагностическим призна­ком является поведение ребенка: при колике выраженное двигательное беспокойство, нередко имеет место psoas симптом (сгибание ноги в тазобедренном суставе и под­тягивание ее к животу с пораженной стороны), при -,остром аппендиците ребенок предпочитает спокойное положение на спине. Успех правильной диагностики решает внимательное наблюдение за ребенком в дина­мике.

У детей младшего возраста клиника почечной колики напоминает клинику кишечной непроходимости (беспо­койство, рвота, метеоризм, задержка стула, явления раз­дражения брюшины), однако обычно, если поставить клизму, при почечной колике удается получить обильный стул, в то время как при кишечной непроходимости имеет место отсутствие стула или выделение свежей крови (ин­вагинация). Данные лабораторных исследований не яв­ляются достаточно достоверными в дифференциальной диагностике, так как увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов в крови может наблюдаться при почечной колике, так же как при острых процессах в брюшной по­лости. Изменения в анализах мочи, характерные для ря­да почечных заболеваний, в момент почечной колики мо­гут отсутствовать вследствие полной обтурации мочеточ­ника с пораженной стороны.

Решающим в диагностике почечной колики является рентгенологическое обследование. Срочно производят обзорные рентгенограммы органов мочевой системы. Обнаружение тени камня в проекции мочевых путей значительно облегчает дальнейшую диагностику. Однако следует помнить о возможности наличия флебо­литов или рентгеноконтрастных включений в кишечнике. Косвенный признак почечной колики — наличие зоны раз­режения вокруг тени увеличенной почки, является след­ствием отека паранефральной клетчатки. Последующий этап — экскреторная урография. Данные этого исследо­вания при почечной колике могут давать весьма разнооб­разную картину. В момент приступа почечной колики функция больной почки может отсутствовать, при этом, по данным А. Я- Пытеля и Ю. А. Пытеля (1966), отмеча­ется своеобразный феномен усиления тени почки, парен­хима которой насыщена контрастным веществом, что сви­детельствует о сохранности функциональной способности пораженной почки. При экскреторной урографии можно также обнаружить выделение контрастного вещества обеими почками. При этом в случае почечной колики со стороны поражения отмечается расширение полости поч­ки и мочеточника выше места препятствия.

Перемежающийся гидронефроз диагностируют на ос­новании рентгенологических признаков (задержка функ­ций больной почки или наличие резко расширенных гид­ронефротических полостей) и иногда удается пальпация увеличенной, болезненной, баллотирующей почки.

Типичным рентгенологическим признаком нефроптоза является значительное смещение почки вниз в вертикаль­ном положении и превращение при этом лоханочно-моче­точникового угла из тупого в острый, что обусловлено перегибом мочеточника.

К инструментальному обследованию при почечной ко­лике у детей прибегают не всегда, но в неясных случаях данные цистоскопии и особенно хромоцистоскопии при­обретают особую диагностическую ценность: с поражен­ной стороны отмечается замедление или полное отсутст­вие выделения индигокармина, возможно обнаружение ущемленного камня в устье мочеточника.

Лечение. Почечная колика относится к неотлож­ным урологическим состояниям, требующим экстренной госпитализации ребенка в специализированное урологи­ческое отделение и принятия срочных диагностических и лечебных мер по установлению причины и купированию приступа. Хирургическая тактика зависит от этиологиче­ского фактора, вызвавшего приступ почечной колики, и в подавляющем большинстве случаев ограничивается кон­сервативными методами лечения. Наиболее часто причи­ной колики является продвигающийся камень, обтуриру- ющий мочеточник. Комплекс лечебных мероприятий на­правлен на снятие спастического сокращения мочеточни­ка; дают болеутоляющие средства. Ребенку назначают горячую ванну, инъекции атропина и промедола, новокаи- новую блокаду. При этом учитывают, что степень разви­тия околопочечной клетчатки у детей минимальна, по­этому целесообразно у детей применять не паранефраль- ную, а пресакральную блокаду, обеспечивающую проникновение новокаина через позадиректальную клет­чатку к околопочечной. Весьма эффективна в мо­мент приступа блокада семенного канатика по Лорин- Эпштейну у мальчиков и круглой связки матки у де­вочек.

При безуспешности указанных мероприятий проводят катетеризацию мочеточника, при этом в случаях, когда удается пройти катетером выше места обтурации камнем, немедленно восстанавливается пассаж мочи и приступ почечной колики купируется. Помимо этого, катетериза­ция мочеточника с последующим введением по катетеру глйцерина способствует самопроизвольному отхождению камня. Параллельно при этом детям назначают обильное питье с целью повышения диуреза, также благоприятст­вующего отхождению камня. В редких случаях стойкого ущемления камня, не склонного к миграции, при безус­пешности консервативных мероприятий, длительно не разрешающемся приступе почечной колики или развитии острого пиелонефротического процесса показано экстрен­ное оперативное вмешательство.

В:СМН; 30.10.2015г.

ОПТ:СМН; 05.11.2015г