Синдром подразненого кишечника лікування протокол
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров’я України ____________№___________ |
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ
СИНДРОМА
ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКАУ ДІТЕЙ
Склад робочої групи з розробки протоколів
1.
Денисова М.Ф. – д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних
хвороб печінки
і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ
АМН України».
2.
Ципкун А.Г. – д.м.н., професор, зав.лабораторії
патологічної фізіології
та експериментальної терапії Державної установи
«Інституту ПАГ АМН України».
3.
Лапшин В.Ф. – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей
та вагітних
жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН
України».
4.
Мороз О.Д. – д.м.н., головний науковий співробітник
відділення
проблем здорової дитини Державної установи
«Інституту ПАГ АМН України».
5.
Бережний В.В. – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії
№2 КМАПО,
головний педіатр МОЗ України
6. Шадрін О.Г. – д.м.н., завідуючий відділенням
проблем харчування та
соматичних
захворювань дітей раннього віку
Державної
установи «Інституту ПАГ АМН України», головний
позаштатний
спеціаліст МОЗ України із спеціальності
«Дитяча
гастроентерологія».
7. Белоусов Ю.В. – д.м.н., професор,
зав.кафедрою дитячої
гастроентерології
Харківської медичної академії
післядипломної освіти.
8. Бабій І.Л. – д.м.н., професор,
зав.кафедрою пропедевтики дитячих
хвороб Одеського державного медичного університету.
9. Чернега Н.В. – к.м.н., ведучій
науковий співробітник відділення
хронічних хвороб печінки і органів травлення
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
10. Березенко В.С. – к.м.н., науковий
співробітник відділення
хронічних хвороб печінки і органів травлення
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ
СИНДРОМА ПОДРАЗНЕНОГО
КИШЕЧНИКА
У ДІТЕЙ
Шифр МКБ – К58
1.Визначення : Синдром подразненого кишечника
(СПК) – функціональний кишечний розлад, що проявляється
абдомінальним больовим синдромом та/або порушеннями дефекації та/або
метеоризмом.
2.Критерії
діагностики.
К л і н і ч н і
Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів
кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що
проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації,
і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються
протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення
функції кишечника:
-зміною частоти стільця,
-консистенції калу,
-акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових
зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї),
-виділенням слизу з калом,
-метеоризмом.
На користь захворювання СПК говорять мінливість скарг, посилення
клінічних проявів під дією стресу, наявність зв’язку з функціональними
розладами шлунку, жовчовивідних шляхів, дізурією, вегетосудинною дистонією. СПК
також може розвиватися вторинно, при інших захворюваннях шлунково-кишкового
тракту: хворобах шлунку, жовчовидільної системи, підшлункової залози.
Початок
захворювання поступовий, зазвичай після стресової ситуації; перебіг хронічний
або рецидивуючий. Біль у черевній порожнині різну по локалізації й
інтенсивності відмічають всі діти з СПК, але в кожного пацієнта вона має
звичний перебіг. При всіх формах захворювання з однаковою частотою зустрічаются
болі приступообразні і ноючі. Біль частіше локалізується навкруги пупа, а також
в правій чи лівій подвздошній області. Найбільш інтенсивний біль
спостерігається через 1-1,5 години після прийому їжі. Практично всі діти
відмічають зв’язок болі із актом дефекації.
У дітей з
перевагою закрепу стілець переважно твердий, “козячий”, 3 рази та меньше на
тиждень, потребує додаткових зусиль при дефекації. При перевазі діареї, він, як
правило, частий, 3 раза та частіше на день, погано сформований, невеликими
порціями, можливе виділення слизу у вигляді смужок, плівок і т.і. У всіх хворих
з перевагою діареї ранком, після прийому їжі чи при стресовому стані звичайно
спостерігаються термінові позиви до дефекації, що супроводжуються відчуттям
неповного випорожнення кишечнику і потребують подальших спроб до евакуації
вмісту товстої кишки.Серед дітей з переважно больовим абдомінальним синдромом
та метеоризмом можуть бути хворі як з нестійким характером стулу, так і з
нормальним по консистенції, з домішками слизу, практично у всіх дітей
відмічається метеоризм. Звичайно, відчуття здуття живота підсилюється до кінця
дня і слабшає після сну. У всіх дітей із діарейною формою захворювання та у
більшості з перевагою болей та метеоризмом спостерігається гастроколітичний
синдром (імперативний позив на дефекацію відразу ж після їжі). Можуть відмічатися
депресивні, неврозоподібні стани, в зв’язку з чим доцільна консультація
психіатра.
Об’єктивно:
-болючість по ходу товстої кишки, або її
участків,
-при
пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області
морганієвих складок.
Лабораторно-інструментальна
діагностика.
– Загальний та біохімічний аналіз крові
– відсутність змін, копрограма, –
кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++,
кров – відсутня,
– Ректороманоскопія
(колоноскопія): – болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка звичайного
вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу,
високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом.
– Іригографія:
нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному
відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація,
швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура».
– Додатковий метод
дослідження – манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені
показники тиску.
Диференційний діагноз:
закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні,
медикоментозні.
3. Основні принципи
лікування
(В)
Мета
лікування:
-купіювати
больовий та диспептичний синдроми,
-усунути
порушення моторно-евакуаторної функції кишечника,
-корекція
психовегетативних розладів.
Дієта: у дітей слід
обмежити прийом жирної та газоутворюючої їжі, інколи – надлишкової кількості
клітковини, при закрепах – навпаки, збільшити кількість баластних речовин
(злаки, хліб, свекла, морква, гарбуз, фрукти, сухофрукти, чорнослив). При
вираженому больовому синдромі та метеоризмі їжа повинна поступати тільки в
вареному або тушкованому вигляді, в подальшому, сполучення сирих та варених
овочів і фруктів підбирається індивідуально. При проносах, виключається молоко,
сирі овочі та фрукти, при вираженій діареї їжу перетирають. З їжі виключають
продукти, що індивідуально погано переносяться дітьми.
Фармакотерапія.
При СПК переважно
з закрепом:
–
препарати,
що збільшують об’єм калових мас і полегшують дефекацію (лактулоза, препарати
із насіння подорожника) (А)
–
прокінетики
(А)
–
ферментативні
препарати, що вміщують жовч та геміцелюлозу (Д)
–
пре- та
пробіотики (Д)
–
психотерапевтичні
засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).
СПК переважно з діареєю:
–
засоби, що мають
в’яжучі, обволікуючі та сорбентні властивості, а при їх неефективності –
препарати, які знижують тонус і моторику кишечника (В)
–
пре- та
пробіотики (Д)
–
ферментативні
засоби (Д)
–
психотерапевтичні
засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).
СПК переважно з
болями в животі та
метеоризмом:
–
селективні
спазмолітики (А)
–
засоби, що
зменшують метеоризм (В)
–
пре- та
пробіотики (Д)
–
психотропні засоби (антидепресанти) після консультації
психіатра (Д).
4. Критерії лікування:
-відсутність клінічних
проявів хвороби (повна ремісія),
-покращення
самовідчуття без суттєвої позитивної динаміки моторних порушень кишечника
(часткова ремісія). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах
(тривалість і обсяг зважуються індивідуально).
5. Диспансерний огляд.
Хворі з
обліку не знімаються. Щорічний диспансерний огляд гастроентеролога і педіатра,
обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах:
-аналіз крові загальний
-аналіз сечі загальний
-копрограмма
-дослідження калу на дизбактеріоз
-ректороманоскопія (за
показаннями).
ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:
- Міжнародна
статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й
перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я.,
1998. – 685с. - Визе-Хрипунова М.А., Пащенко И.Г.
Синдром раздраженного кишечника: Методические рекомендации для
преподавателей, врачей, студентов.- г.Ульяновск, 2003.-27 c. - Парфенов А.И.
Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения //
Consilium medicum. Приложение. – 2002. – Выпуск №3. – С.25-26. - Хавкин А.И., Бельмер С.В.,
Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного
тракта у детей // Принципы рациональной терапии: Практ.руковод., М. –
.2003. – 24c. - Хавкин А.И., Жихарева Н.С.
Функциональные заболевания кишечника у детей // РМЖ.-2002.-№2,т.10.-С.1-7. - Шептулин А.А. Современные
принципы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии.-2003.-№ 3.- С.15-21. - Akehurst R,
Kaltenhaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of
randomized controlled trials. Gut 2001;48:272-82. - Atkinson W, Sheldon
TA, Shaath N et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable
bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut. 2004 Oct;53(10):1459-64. - American
Gastroenterological Association. AGA technical review on irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2002;123:2108-31. - Camilleri M.
Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology
2001;120:652-68. - Cremonini F, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic strategies in the irritable bowel syndrome. Minerva
Med. 2004 Oct;95(5):427-41. - Kalantar
JS, Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Beighley CM, Talley NJ. Familial
aggregation of irritable bowel syndrome: a prospective study. Gut. 2003
Dec;52(12):1703-7. - Drossman DA,
Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II. The
functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pathophysiology and
treatment: A multinational consensus, 2nd ed. McLean: Degnon Associates.
2000 - Dapoigny M, Bellanger
J, Bonaz B et al. Irritable bowel syndrome in France: a common,
debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004
Oct;16(10):995-1001. - El-Serag HB, Olden K,
Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable
bowel syndrome: A systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1171 - Hyams JS. Irritable
bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain
syndrome. Adolesc Med Clin. 2004 Feb;15(1):1-15. - Poynard T., Regimbeau
C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment
of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001,15: 355-361 . - Saggioro A.
Probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. J Clin
Gastroenterol. 2004 Jul;38(6 Suppl):S104-6 - Spanier JA, Howden
WH, Jones MP. A systematic review of alternative therapies in the
irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2003;163:265-74.
Источник
Каждый пятый-шестой взрослый человек, если не больше, постоянно или эпизодически, но довольно регулярно отмечает неприятные ощущения в животе, сопровождающиеся изменением стула и метеоризмом. Вялотекущий процесс течёт годами, и в общем позволяет не чувствовать себя основательно больным, хотя и полным здоровьем такую жизнь не назовёшь.
Большинство привыкает к постоянному дискомфорту, но эпизодически боль усиливается и человек обращается за медицинской помощью, даже экстренно может вызвать «скорую помощь» и с диагнозом «острый живот» проследовать в стационар.
Как правило, такому пациенту уже в приёмном отделении больницы после небольшого обследования снимается подозрение на острую патологию брюшной полости, и он отпускается домой с рекомендацией соблюдения диеты в связи с синдромом раздражённого кишечника.
Поликлинические врачи иронично относятся к диагнозу, который не имеет под собой явной патологической основы, и не обременяют пациента терапевтической заботой, тогда как качество его жизни оставляет желать лучшего.
Так что же это такое синдром раздражённого кишечника (СРК)?
Расстройство функций кишечника, проявляющееся болезненными ощущениями в животе, которые исчезают после дефекации. Стул при синдроме отличается консистенцией от нормальной и все эти неприятности должны отмечаться никак не менее полугода, а в последние 3 месяца должны ежемесячно наблюдаться три дня подряд. Вот так непросто характеризуют это патологическое состояние якобы не имеющее какой-либо патологической основы.
Почему был придуман синдром?
Впервые синдром раздражения толстой кишки был описан сто лет назад как усиление тонуса с нарушением из-за этого перистальтики в одном из отделов кишечника, что изменяло общее движение каловых масс. Всё это возникало в практически здоровой кишке опять-таки в ответ на совершенно естественное природное движение по ней каловых масс. Получалось, что кал «портил» кишку своим присутствием, а она реагировала ещё большим сопротивлением на продвижение самого кала, в общем, получался замкнутый круг, где нельзя было понять, что первично.
Через 60 лет группа доктора Маннинга постаралась выделить и объединить часто встречающиеся симптомы, чтобы систематизировать диагностику синдрома раздражённой кишки, чем активно врачи пользовались ещё 20 лет.
Но в начале 90-х годов на Европейской гастроэнтерологической неделе, проходившей в Риме, Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ решила взять диагностику СКР в собственные руки, и с того времени стали вырабатываться объективные Римские критерии СКР, которые приводят всё касающееся синдрома в строгое соответствие с достижениями медицинской науки.
Диагностика
Синдром раздражённой кишки не выставляют при первичном обращении, это диагноз исключения, когда проведено всестороннее полное обследование, но никаких патологических изменений не обнаружено, только в таком случае можно говорить о СРК.
Поэтому в первую очередь будут исключены реальные заболевания желудочно-кишечного тракта, для чего сделают анализы крови и кала на скрытую кровь и кальпротектин, сделают его посев на бактерии кишечной группы, проведут УЗИ органов брюшной полости, гастроскопию и колоноскопию.
Лечение синдрома и диета
Когда пациенту говорят, что у него нет патологических изменений в толстой кишке, а всё вызвано изменённой функцией кишечника, он даже обижается, предполагая, что его заподозрили в психических отклонениях. Психика и нервная система, конечно, связаны одним головным мозгом, но всё-таки психические патологические состояния довольно сильно отличаются от нарушений периферической нервной системы. Синдром раздражённой кишки и есть функциональное нарушение иннервации кишечника, никакого отношения к сумасшествию он не имеет.
Как при любых гастроэнтерологических заболеваниях большое значение придаётся диетическому режиму, так еда становится почти культом: регулярная, размеренная и частая, сугубо индивидуальная. С исключением продуктов, провоцирующих неприятности, и, конечно же, предполагается отказ от газированных напитков и курения.
При СРК с диареей ограничиваются фрукты и овощи, не рекомендуются жевательные резинки. При запоре всё совершено наоборот. Метеоризм требует избегания молочных продуктов и капусты с виноградом, а также животных жиров — сливочного масла и сала.
Боль купируют спазмолитиками, и в первую очередь, но-шпой и дротаверином или баралгином. При диарее показан приём лоперамида (имодиум) и пробиотиков. При запорах начинают и продолжают наполнять еду клетчаткой и обильным питьём с высокой физической активностью, а после уже приходят к слабительным. Слабительные — палка о двух концах, с одной стороны эти препараты помогают опорожнению, с другой – приучают кишку к лености.
Специфическое средство – тримебутин – влияет на весь комплекс симптомов, но вопрос его приёма необходимо обсудить с врачом. Пробиотики подходят не все, а с бактериями не ниже 109, чтобы капсула гарантированно рассасывалась не по дороге, а в кишечнике. По данным клинических исследований очень позитивно сказываются на пациенте когнитивная поведенческая терапия, гипноз и психологическая поддержка.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Обязательные проявления синдрома
Определяющий критерий — боль в животе, которая обязательно должна проходить после дефекации и сочетаться с изменением консистенции и частоты стула. Гастроэнтерологи считают, что нормальный кал должен быть только колбасовидной формы, так и обозначается Бристольской шкалой форм кала. Шарики и орешки, кашица и водянистый или жидкий стул без твёрдых комочков — это совсем неправильно. Консистенция кала относится к Римским критериям установления синдрома раздраженного кишечника. Следующий критерий — частота дефекации, нормально будет не чаще трёх раз в сутки и не реже раза в три дня.
Запор и диарея
Боль обязательно должна уменьшаться после дефекации, и всегда сопровождаться изменением частоты и консистенции стула по принципу — один критерий без других не считается СРК. Поскольку синдром возникает на почве отклонений перистальтики кишечника от нормы, возможно развитие как запоров, так и поносов. Слишком активная перистальтика приводит к быстрому прохождению пищевых масс по кишечнику без должной переработки, что завершается диареей. Вялые и заторможенные сокращения приводят к застою, то есть к запорам.
Классификация не учитывает субъективные проявления синдрома — интенсивность боли, которая весьма зависима от психологического типа пациента, а зиждется исключительно на объективных его проявлениях, а именно, характере стула. Диарея — это жидкий стул, но никак не частый оформленный — это именно частый стул, но не понос. Запор — редкое опорожнение плотными каловыми массами.
- Синдром с запорами или сокращённо «СРК-З», отнесен к этому варианту не только запор, поскольку одними запорами не обходится в жизни, то более четверти всех дефекаций должны быть твёрдым калом и менее четверти — водянистым.
- Синдром с диареей или «СРК-Д» наоборот: жидкий стул больше четверти актов, твёрдый — менее четверти.
- Смешанная форма — обе консистенции по отдельности берут долю меньше четверти дефекаций.
- Если невозможно отнести СРК ни к одной из указанных форм, то предполагается неклассифицируемая.
Как проявляет себя раздраженный кишечник
Все симптомы при синдроме раздражённой кишки весьма неспецифичны, но всё-таки имеют некоторые особенности, позволяющие поставить именно этот диагноз. Главное, все клинические проявления не имеют под собой патологической основы, а вызываются исключительно изменением сокращений и расслаблений кишечника. Все жалобы при СРК можно объединить в три группы:
- кишечные,
- гастроэнтерологические,
- негастроэнтерологические.
Боль в брюшной полости локализуется в нижнем этаже справа, но чаще бывает слева — в подвздошных областях, но не обязательно внизу, может быть и слева под рёбрами, но не за рёбрами, а в районе селезёнки. Эта боль почти проходит лёжа. Боль весьма разнородна по характеру и тупая, и острая, как удар кинжала или ожог, может «крутить» кишки, возможно и просто тупое нытьё. После еды боль может усиливаться, обязательно уменьшаясь после дефекации и отхождения газов. Боль при СРК не бывает постоянной и по ночам не беспокоит.
Диарея преимущественно утренняя, ночью не бывает, от двух раз за небольшой временной период. Часто диарея не оставляет ощущения полноценности акта, и очень настойчиво гонит человека в туалет. Консистенция стула может изменяться, так в первый подход она несколько плотнее, чем в последующие. А вот объём стула нормальный, не как при инфекционных болезнях, а всего не более 200 грамм.
При запоре кал овечий или первая порция — как плотная пробка, далее кашицеобразный, без каких-либо примесей, но слизь бывает часто. Метеоризм развивается к вечеру. Эти симптомы могут возникать при органических повреждениях кишечника.
Что совсем не характерно для обычных кишечных болезней, так группа негастроэнтерологические проявлений, формируемых нестабильной вегетатикой:
- головные боли,
- боли в спине,
- боль в суставах и мышцах,
- внутренняя дрожь,
- затруднённый вдох.
Нередко пациенты отмечают частое ночное мочеиспускание и ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря, боли во время полового акта. А ещё возможно нарушение сна. Но все эти симптомы зиждутся как бы на нервной почве, без объективной анатомической основы.
Почему возникает синдром?
Никто пока не может назвать одну причину, приводящую к развитию синдрома раздражённого кишечника, наверное, одной главной причины и не существует. В основе состояния предполагается неадекватный ответ слизистой оболочки толстой кишки на обычные человеческие стрессы, по всей вероятности в этом виновна генетика, заложившая некоторые искажения. При СРК выявлена повышенная реакция на присутствие в крови стрессовых уровней гормонов, когда больше необходимого чувствительность рецепторов, расположенных в мышечных клетках кишки, из-за чего на растяжение кишки каловыми массами она реагирует болью.
Существует мнение о предрасполагающем к повышенной чувствительности действии острой кишечной инфекции. Так у каждого третьего-четвёртого пациента после кишечной инфекции возникает синдром раздражённого кишечника. При инфекции бактериальные и вирусные агенты повреждают нервные образования внутри оболочек кишки, обеспечивающие её сокращения — энтериновые сплетения. Воспалительные тучные клетки, реализующие иммунные реакции, скапливаются около этих сплетений, выбрасывая такие продукты как гистамин и фермент триптазу. Превышение концентрации этих веществ находят при синдроме раздражённого кишечника.
Замечено, что синдром возникает после операций на органах брюшной полости, особенно после удаления аппендикса и желчного пузыря, и у половины женщин, лишившихся матки в результате гистерэктомии. Есть предположение о важной роли простагландина Е, инициирующего боли в животе и изменение стула в первые дни месячных.
Неправильное питание
Немаловажное значение отводится нарушению питания, потому как отмечается неплохой эффект при сбалансированной диете в качестве терапии синдрома. Считается, что нормальный человек должен опорожнять кишечник утром после завтрака. Отказ от традиционного утреннего приёма пищи, который был заведен нашими предками и передан нам с генами, не способствует сохранению рефлекса утренней дефекации, провоцируя запоры и развитие синдрома раздражённой кишки.
Главное — во всех случаях кишечник можно было бы считать здоровым, если бы он мог исправно работать, когда надо сокращаться, а когда надо и расслабляться, чего он по какой-то неизвестной причине делать не может.
При синдроме не возникает риска развития рака и других заболеваний кишки, но отмечено частое сочетание СРК с гастритами, которые сегодня именуются функциональной диспепсией и рефлюксной болезнью.
Материал подготовлен врачом-гастроэнтерологом «Медицина 24/7» Оздоевой Тамарой Ахметовной.
Источник