Синдром поликистозных яичников дифференциальная диагностика

В работе использована система оценки качества доказательств и силы рекомендаций GRADE (Grading o f Recommendations, Assessment, development, Evaluation), которая применяется в руководствах Endocrine Society.

В соответствии с данной системой оценки характеристики качества доказательности данных обозначают:

• +000 очень низкое качество (соответствует D);
• ++00 низкое качество (соответствует С);
• +++о умеренное качество (соответствует В);
• ++++ высокое качество имеющихся доказательств (соответствует А)

Синдром поликистозных яичников — это полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды.

Ведущие признаки СПКЯ:

• гиперандрогения,
• менструальная и/или овуляторная дисфункция,
• поликистозная морфология яичников.

Критерии для постановки диагноза по данным Национального института здоровья США:

• гиперандрогения (клиническая или биохимическая),
• олиго- или ановуляция,
• поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Условия для постановки диагноза:

• два из трех критериев,
• исключение другой патологии со сходной клинической симптоматикой.

Варианты формулировки диагноза «СПКЯ»

• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция
• СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция
• СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция
• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Диагностика клинической гиперандрогении

• Шкала Ферримана-Галлвея (уровень доказательности рекомендаций В). Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования. Критерии оценки степени тяжести гирсутизма:
  • легкая (до 15 баллов),
  • умеренная (16-25 баллов),
  • тяжелая (выше 25 баллов).
• Не доказана эффективность оценки акне и алопеции. В рекомендуемый объем физикального обследования пациенток с СПКЯ включает оценку акне и алопеции, однако в качестве критериев диагностики СПКЯ акне и алопеция рассматриваются, как правило, при сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозной морфологией яичников (уровень доказательности рекомендаций В).

Лабораторная диагностика гиперандрогенемии

• Диагностическое значение имеют повышенные уровни общего и свободного тестостерона (уровень доказательности рекомендаций В).
• ДЭАС и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций В).
• Наиболее эффективно: исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также — РИА с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией.
• Исследование общего тестостерона с помощью прямого РИА более экономично, чем метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией и приемлемо при адекватном контроле качества и четко определенными референсными интервалами. Основанные на локальных популяционных исследованиях референсные интервалы концентраций тестостерона должны быть разработаны в каждой лаборатории.
• Недостаточно эффективны: методы определения общего тестостерона, основанные на иммуноферментном анализе; прямые методы определения уровня свободного тестостерона (уровень доказательности рекомендаций В).
• Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина.

Диагностика олигоановуляции

Критериями диагностики овуляторной дисфункции являются:

• Нарушения менструального цикла (уровень доказательности рекомендаций В):
  • продолжительность цикла менее 21 дня,
  • более 35 дней.
• При сохранном менструальном цикле необходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20-24 дни цикла,
  • при снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным.
• О наличии хронической овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х.

Ультразвуковые критерии диагностики поликистозной морфологии яичников

• Наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм (при трансвагинальном исследовании с использованием высокочастотных датчиков (>8 МГц), предлагается использовать критерии ультразвуковой диагностики ПКЯ AE-PCOS Society, которые предусматривают наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике)
• и/или увеличение овариального объема более 10 мл. Увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов (уровень доказательности рекомендаций В).

Предпочтительно использование трансвагинального доступа, при регулярных менструациях — в ранней фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее — либо в любое время, либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестероном.

• Для диагностики поликистозных яичников достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле.
• Данные критерии не следует применять у женщин, получающих комбинированные оральные контрацептивы.

Исключение заболеваний и состояний, имеющих сходные клинические проявления

• Беременность
  • (ХГЧ в сывортке крови или моче).
• Заболевания щитовидной железы
  • оценка уровня ТТГ.
• Гиперпролактинемия
  • пролактин в сыворотке крови.
• Неклассическая форма ВДКН — 17-ОН прогестерон.
  • Значимым для диагностики ВДКН является повышение уровня 17-ОН-прогестерона (в первой фазе менструального цикла, до 8.00 утра) более 400 нг/дл или 13 нмоль/л.
  • При наличии повышения базального уровня 17-ОН прогестерона более 200 нг/дл (6 нмоль/л) проводят АКТГ-стимуляционный тест.
    • Диагностически значимым является повышение уровня стимулированного 17-ОН-прогестерона более 1000 нг/дл или 33 нмоль/л.
  • В ряде случаев для подтверждения диагноза могут быть применены генетические методы исследования.
• Гипоталамическая аменорея
  • Аменорея, снижение веса, интенсивные физические нагрузки в анамнезе, не характерны клинические признаки гиперандрогении, иногда выявляются мультифолликулярные яичники.
  • ЛГ и ФСГ в сыворотке крови (снижены или на нижней границе нормы), эстрадиол сыворотки крови (снижен).
• Преждевременная овариальная недостаточность
  • Аменорея сочетается с симптомам и эстрогенного дефицита, включая приливы жара и урогенитальные симптомы.
  • ФСГ сыворотки крови (повышен), эстрадиол сыворотки крови (снижен).
• Андрогенпродуцирующие опухоли
  • Вирилизация (включая изменения голоса, андрогенную алопецию , клиторомегалию), быстрая манифестация симптомов.
  • Тестостерон сыворотки крови, ДЭАС сыворотки крови (значительно повышены), ультрасонография яичников, МРТ надпочечников.
• Гиперкортицизм
  • Наряду с клиническими проявлениями, сходными с СПКЯ (ожирение по центральному типу, гиперандрогеиия, нарушения толерантности к углеводам), имеются более специфические симптомы: миопатия, плетора, фиолетовые стрии, остеопороз и другие проявления.
  • Свободный кортизол в суточной моче (повышен), кортизол в слюне в ночные часы (повышен), супрессивный ночной тест с дексаметазоном (недостаточная супрессия уровня кортизола в сыворотке крови утром).
• Акромегалия
  • Специфичные симптомы: головная боль, сужение полей зрения, увеличение челюсти, языка, размера обуви и перчаток.
  • Свободный ИФР-1 в сыворотке крови (повышен), МРТ гипофиза.

Ожирение

• У пациенток с СПКЯ рекомендуется измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (ИМТ), для определения типа ожирения рекомендуется измерение окружности талии (уровень доказательности рекомендаций В).

Диагностика нарушений углеводного обмена

• В качестве скрининга на нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2) у пациенток с СПКЯ рекомендовано проведение 2-часового перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ) (уровень доказательности рекомендаций В).
  • В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить ПГТТ.
• Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина (уровень доказательности рекомендаций В).
• Повторное проведение ПГТТ рекомендуется каждые 3 года или чаще, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка веса и/или симптомы развития диабета (уровень доказательности рекомендаций С).

Диагностика нарушений инсулинорезистентности

От редакции: на наш взгляд оценка инсулинорезистентности при СПКЯ не целесообразна, т.к. ее наличие или отсутствие не влияет на выбор дальнейшей тактики лечения.

• «Золотым стандартом» диагностики инсулинорезистентности (ИР) является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии. Упрощенной моделью клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест, основанный на многократном определении гликемии и инсулина крови. Однако эти методы являются инвазивными, трудоемкими и дорогостоящими, что не позволяет широко использовать их в клинической практике.
• К методам непрямой оценки ИР относятся индексы НОМА и QUICKI (уровень доказательности рекомендаций В), однако значения этих индексов существенно зависят от применяемого метода определения концентрации инсулина.
  • В рутинной клинической практике, с учетом относительно небольшой затратности и приемлемого качества метода, рядом экспертов рекомендуется определять инсулин одновременно с глюкозой в условиях ПГТТ. Хотя гиперинсулинемия является косвенным свидетельством ИР, увеличение уровня инсулина через 1 и/или 2 часа после приема 75 г глюкозы до значений, превышающих 80-100 мкЕД/мл предлагается рассматривать как критерий ИР (уровень доказательности рекомендаций C).
  • В то же время, в большинстве случаев исследование инсулина нецелесообразно (уровень доказательности рекомендаций С).
• К клиническим маркерам инсулинорезистентности у пациенток с  СПКЯ относится нигроидный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом).
  • При СПКЯ рекомендуется физикальное исследование с оценкой наличия нигроидного акантоза (уровень доказательности рекомендаций В).

Диагностика метаболического синдрома

Наличие 3 из 5 критериев:

• увеличение объема талии (отличается в различных популяциях) — в норме окружность талии у женщин европеоидной расы не должна превышать 88 см, а для женщин азиатского происхождения этот показатель должен быть не выше 80 см.
• ТГ > 1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения, ЛПВП <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл),
• АД САД >130мм рт ст или ДАД > 85 мм рт ст или лечение ранее диагностированной АГ,
• глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/ л (> 100 мг/дл).

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

• У пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением рекомендуется выявлять симптомы, характерные для СОАС, и при их наличии производить полисомнографическое исследование. Больные с диагностированным СОАС направляются в специализированное лечебное учреждение (уровень доказательности рекомендаций С).

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ

• К группе риска относят женщин с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов:
  • ожирение (особенно абдоминальное);
  • курение сигарет;
  • гипертензия;
  • дислипидемия;
  • субклинический атеросклероз;
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лет — у родственниц женского пола).
• Группа высокого риска включает женщин с СПКЯ с
  • метаболическим синдромом;
  • сахарным диабетом 2 типа;
  • клиническим атеросклерозом;
  • патологией почек;
  • синдромом обструктивного апноэ сна (уровень доказательности рекомендаций С).

Измерение АД, ОТ и регистрацию ИМТ необходимо проводить при каждом визите. У всех женщин с СПКЯ рекомендуется исследовать липидный профиль и при нормальных показателях повторять исследование каждые 2 года или чаще в случае прибавки веса.

Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит

• Рекомендуется принимать во внимание вероятность формирования у пациенток с СПКЯ жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита, однако рутинный скрининг считается необоснованным.

Депрессия

• Рекомендуется проведение скрининга на наличие тревожно-депрессивных расстройств у всех пациенток с СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций С).

Источник:

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н и др. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ (СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ. Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2015