Синдром поликистозных яичников этиология патогенез

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся яичниковой гиперандрогенией с нарушением менструальной и репродуктивной функции.

Синонимы: болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники.

Классификация.

Выделяют типичную форму (сопровождается яичниковой гиперандрогенией), сочетанную (надпочечниковая и яичниковая гиперандрогения) и центральную форму (с системными нарушениями ЦНС).

Этиопатогенез. СПКЯ является наследственно обусловленным заболеванием, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Основными звеньями патогенеза являются:

Нарушение гонадотропной функции. Вследствие нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата (генетически обусловленного, стрессорных факторов и пр.) увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Избыточная секреция ЛГ приводит к гиперплазии тека клеток, усилению синтеза в них андрогенов. Последние вызывают атрезию фолликулов. На фоне дефицита ФСГ происходит снижение количества рецепторов ФСГ в гранулезных клетках и торможение роста и созревания фолликулов. По механизму отрицательной обратной связи чувствительность клеток аденогипофиза к ГнРГ повышается и таким образом происходит стойкое нарушение соотношения ЛГ/ФСГ, замыкая порочный круг.

Гиперандогения приводит к снижению в печени синтеза сексстероидсвязывающего глобулина, что в свою очередь приводит к увеличению в циркуляции свободных эстрогенов и андрогенов. Андрогены вызывают избыточный рост волос (гипертрихоз.)

Свободные андрогены в жировой ткани ароматизируются в эстрогены, а эстрогены в свою очередь стимулируют рост адипоцитов и усиливают ожирение. Т.о. внегонадный синтез эстрогенов создают риск развития гиперпластических процессов эндометрия.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. При ожирении развивается периферическая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Тека клетки яичников имеют рецепторы к инсулину, кроме этого увеличивается образование инсулиноподобного фактора роста, связываясь с рецепторами на тека клетках яичников таким образом усиливается синтез андрогенов в последних. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста стимулируют выброс ЛГ, который также связываясь с тека клетками повышает синтез в яичниках андрогенов с последующей атрезией фолликулов. Инсулин снижает уровень стероидсвязывающего глобулина — повышается уровень свободного, биологически активного тестостерона.

Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленным дефектом ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках цитохрома Р450с17.

Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.

Клиническая картина.

Нарушение менструального цикла происходит по типу олиго- или аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеет тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции — 12–13 лет (в отличие от адреногенитального синдрома, когда менархе запаздывает). Примерно у 15% больных нарушения менструального цикла могут носить характер дисфункционального маточного кровотечения на фоне гиперпластических процессов эндометрия (хроническая ановуляция — монотонный характер гиперэстроении).

Ановуляторное бесплодие всегда имеет первичный характер, в отличие от надпочечниковой гиперандогении, при которой возможна беременность и характерно ее невынашивание.

Гирсутизм различной степени выраженности, развивается с периода менархе.

Повышение массы тела отмечается у 50–70% женщин с СПКЯ. Ожирение, чаще, имеет универсальный характер, отношение объема талии к объему бедра более 0,85, что характеризует женский тип ожирения.

Молочные железы развиты правильно, на фоне хронической ановуляции может развиваться фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагностика.

Характерный анамнез, внешний вид и клиническая картина.

Ультразвуковое исследование: симметричное увеличение яичников с обеих сторон и их объема (более 9 см. куб.), увеличение плотности стромы (строма составляет более 25% объема яичников) и капсулы, множество фолликулов 8-10 мм в диаметре по периферии в виде «ожерелья».

Гормональные исследования: увеличение соотношения ЛГ/ФСГ (более 2,5 чаще 3), повышение уровня тестостерона при нормальном содержании ДЭА и ДЭА-С, после пробы с дексаметазоном уровень андрогенов снижется незначительно — примерно на 25 %, проба с АКТГ отрицательная, снижение уровня эстрогенов.

При лапароскопии обнаруживается двухстороннее увеличение яичников, поверхность их гладкая, капсула плотная, жемчужно-белого цвета, по ее поверхности видны древовидно ветвящиеся мелкие сосуды.

Лечение.

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на:

· нормализацию массы тела и метаболических нарушений;

· восстановление овуляторных менструальных циклов;

· восстановление генеративной функции;

· устранение гиперпластических процессов эндометрия;

· устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений.

У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином — приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Механизм его действия основан на блокаде эстрогеновых рецепторов на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день.

В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. С целью лечения этих нежелательных эффектов назначают натуральных эстрогенов — эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла.

Во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день назначают гестагены (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Консервативная терапия пациенток с СПКЯ предполагает также использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (Диане-35, Жаннин), с антиандрогенным действием, которые позволяют восстановить ритм менструаций, проводить профилактику гиперпластических процессов эндометрия, уменьшить проявления гипертрихоза.

Патогенетически обоснованной является терапия анонистами ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (бесерелин, гозерелин). Рекомендуют 4–6 инъекции агонистов ГнРГ.

Хирургическое лечение: клиновидная резекция яичников, каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции — проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это симптомокомплекс, который характеризуется наличием метаболических нарушений (чаще всего это ожирение и инсулинорезистентность), нарушением структуры и функции яичников, нарушением менструальной и репродуктивной функции.

Я не зря на первое место поставила именно метаболические нарушения.

СПКЯ — это не болезнь яичников или матки, это заболевание всего организма, где на первом месте стоят именно нарушения обмена веществ. При чем в 50% случаев метаболические нарушения существуют на фоне абсолютно нормальной массы тела.

СПКЯ — это состояние, которое может влиять на ваши менструальные циклы, фертильность, гормоны и внешний вид.

Также он имеет массу отдаленных последствий для здоровья, если проблему игнорировать и не заниматься её коррекцией.

По статистике распространенность СПКЯ варьирует в пределах от 2 до 26 на 100 женщин, то есть от 2 до 25% в общей популяции.

Что такое поликистозные яичники?

Поликистозные яичники немного больше, чем нормальные яичники, и имеют вдвое больше фолликулов (фолликул — структурный компонент яичника, из которого выходит яйцеклетка).

Наличие поликистозных (или мультифолликулярных) яичников на УЗИ не обязательно означает, что у вас есть СПКЯ. Только сочетание ваших симптомов и УЗИ, результаты гормонального обследования, дают нам полную картину заболевания и позволяют заподозрить такой диагноз.

Симптомы СПКЯ включают:

• нарушение менструального цикла по типу олиго/аменореи (нерегулярные менструации или вообще их длительное отсутствие);
• увеличение количества волос на лице и теле (гирсутизм);
• потеря волос на голове (облысение по мужскому типу);
• избыточный вес, быстрая прибавка веса и/или трудности с похудением;
• жирная кожа, угри;
• проблемы с зачатием.

Депрессия и различные психологические проблемы также могут возникать при СПКЯ.

Симптомы очень вариабельны. У некоторых женщин очень мало симптомов, в то время как другие могут иметь их все сразу.

СПКЯ часто является причиной проблем с фертильностью у женщин.
Но вы можете забеременеть, даже если у вас нет менструального цикла, так как наличие хоть и редких овуляций, все же возможно при СПКЯ.

Что вызывает СПКЯ?

Причина СПКЯ еще неизвестна, но часто СПКЯ имеет семейную историю. Если кто-либо из ваших родственников (мать, тетя, сестры) имеют СПКЯ, вы имеете риск столкнуться с такой же проблемой.

Симптомы связаны с ненормальным уровнем гормонов.

1. Тестостерон — гормон, который вырабатывается в небольших количествах в яичниках у всех женщин.

У женщин с СПКЯ уровень тестостерона несколько выше обычного и это связано со многими симптомами.

2. Инсулин является гормоном, который контролирует уровень глюкозы в крови.

Если у вас есть СПКЯ, ваше тело может не реагировать на инсулин (это называется резистентность к инсулину), поэтому уровень глюкозы выше нормального.

В ответ на высокий уровень глюкозы, ваш организм, пытаясь его понизить, начинает вырабатывать больше инсулина. Высокий уровень инсулина в свою очередь может привести к увеличению веса, нерегулярным менструациям, проблемам с фертильностью и к более высоким уровням тестостерона.

Диагностика СПКЯ

Наличие поликистозных яичников на УЗИ не означает, что у вас есть СПКЯ.

Женщины с СПКЯ часто имеют преходящие симптомы, особенно если их вес колеблется. Это может усложнить диагностику и означает, что диагностика может занять некоторое время.

Диагноз ставится при наличии минимум двух следующих признаков:

• Нерегулярные, редкие менструации или вообще их отсутствие.

• Увеличение количества волос на лице или теле (гирсутизм) и/или анализ крови, которые показывает более высокий уровень тестостерона, чем нормальный.
• Поликистозные яичники по данным ультразвукового сканирования.

Женщинам с СПКЯ в возрасте старше 40 лет рекомендуется один раз в год в обязательном порядке определять уровень глюкозы в крови. Если ваш ИМТ составляет 30 и более или у вас есть семейная история сахарного диабета, вам может быть предложено пройти тестирование на сахарный диабет раньше.

Необходимо проводить контроль:

• АД;
• уровня холестерина;
• триглицеридов;
• ЛПВП;
• ЛПНП.

Отдаленные последствия СПКЯ для здоровья

1. Инсулинорезистентность и диабет

Одна/две женщины из десяти с СПКЯ будут иметь диабет. Если его не лечить, это может привести к нарушению работы многих органов.

Если у вас есть СПКЯ, ваш риск развития диабета увеличивается еще больше, если вы:

• старше 40 лет;
• у вас есть родственники с диабетом;
• имели диабет во время беременности (гестационный диабет);
• имеете ожирение (индекс массы тела (ИМТ) более 30).

2. Артериальная гипертензия.

Женщины с СПКЯ, как правило, имеют высокое кровяное давление, которое больше связано с резистентностью к инсулину и к избыточному весу, а не с самим СПКЯ.

3. Рак эндометрия.

Если у вас бывает менее трех менструаций в году, эндометрий матки остаётся слишком толстым, и это может в конечном итоге способствовать развитию рака эндометрия у небольшого числа женщин.

СПКЯ не увеличивает риск рака груди или яичников.

4. Депрессия и перепады настроения.

5. Снижение работоспособности и дневная сонливость.

Лечение

Сразу хочу сказать вам о том, что, к сожалению, как такового лечения СПКЯ не существует. Нет такой таблетки или укола, которые могли бы навсегда избавить вас от этой проблемы. Существует несколько линий терапии, которая подбирается с учётом симптомов заболевания, возраста и репродуктивных планов на ближайшее время.

Основная цель лечения состоит в том, чтобы максимально уменьшить количество неприятных симптомов, снизить все возможные риски, связанные с наличием СПКЯ, и избежать отдаленных последствий заболевания.

Первая и самая важная ступень любого лечения — здоровый образ жизни.

Это здоровое сбалансированное питание, которое включает в себя фрукты, овощи, цельнозерновые злаки, неочищенный рис, нежирные сорта мяса, рыба и прочие продукты:

1. Вы должны сократить количество употребляемого сахара, соли и кофеина.
2. Потребление алкоголя должно составлять не более чем 14 единиц в неделю.
3. Регулярно питаться, особенно не пропускать утренний приём пищи.
4. Регулярно заниматься спортом (минимум 30 минут хотя бы три раза в неделю).
5. Вы должны стремиться поддерживать свой вес в пределах нормальных значений.

Для того чтобы понять, какие же они, эти “нормальные значения”, существует так называемый индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается путём деления массы на рост в метрах в квадрате.

Например, ваш рост составляет 174 см, а вес 65 кг.

В таком случае ваш ИМТ = 65 : (1,74 * 1,74) = 21,7.

• Идеальные значения ИМТ — 19-25.
• 25-30 — избыточный вес, выше 30 — ожирение.

Преимущества потери веса включают:

1. Уменьшение риска развития инсулинорезистентности и сахарного диабета;
2. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний;
3. Уменьшение риска развития рака матки;
4. Контроль и восстановление более или менее регулярных менструаций;
5. Восстановление овуляций и увеличение вероятности спонтанного зачатия;
6. Уменьшение кожных и косметологических проблем, таких как акне и гирсутизм;
7. Улучшение психологического самочувствия.

И для того чтобы добиться всего вышеперечисленного вам нужно только лишь нормализовать свой вес и питание.

Никакое медикаментозное лечение СПКЯ не будет эффективно, если на первом этапе не проведена коррекция массы тела и образа жизни.

Огромного количества болезней можно было бы избежать именно таким путём. У многих пациенток только лишь при нормализации веса проходят многие симптомы заболевания, восстанавливается овуляция следовательно и беременность становится возможной.

Будьте сами себе врачом и диетологом, а если справиться с лишним весом и поменять рацион все-таки не получается — обратитесь к специалисту, их на сегодняшний день предостаточно.

Медикаментозное лечение

Существует ли волшебная таблетка, которая может навсегда избавить вас от СПКЯ? Нет, не существует.

Различные варианты терапии направлены на то, чтобы устранить или уменьшить симптомы СПКЯ, избежать отдаленных последствий заболевания (рака эндометрия, сахарного диабета и пр.) и, если есть репродуктивные планы, получить беременность.

Многие женщины с СПКЯ успешно справляются со своими симптомами и долгосрочными рисками для здоровья без каких-либо вмешательств. Они делают это регулярно занимаясь спортом и поддерживая здоровый образ жизни.

1. При выявлении нарушения толерантности к глюкозе, метаболическом синдроме, сахарном диабете 2 типа, когда не удаётся достичь коррекции уровней глюкозы крови с помощью изменений образа жизни как терапия второй линии при нарушениях менструального цикла, используются таблетированные сахароснижающие средства (в основном это бигуаниды).

2. При наличии различных косметологических проблем (акне, гирсутизма и пр.), выраженных нарушениях менструального цикла (если менструации бывают всего 3-4 раза в год), после коррекции веса и питания и при отсутствии противопоказаний, возможно использование эстроген-гестагенных препаратов (комбинированных оральных контрацептивов (КОК), вагинальных колец, пластырей), обладающих антиандрогенной активностью.

Они снижают уровень тестостерона, нормализуют и облегчают симптомы акне, гирсутизма, а наличие менструальноподобных кровотечений препятствует развитию гиперплазии и рака эндометрия.

Хочу обратить ваше внимание. КОК не могут способствовать наступлению беременности и не лечат СПКЯ. Они лишь устраняют неприятные симптомы заболевания и снижают риск отдаленных последствий. Если у вас есть репродуктивные планы на ближайшее время и ваша цель — беременность, КОК или любые другие контрацептивы НЕ должны использоваться.

3. Антиандрогены — препараты, которые снижают уровень тестостерона в крови и все связанные с этим неприятные симптомы (акне, гирсутизм и пр.).

4. Основным методом лечения бесплодия в случае СПКЯ является стимуляция овуляции, которая в 70-80% случаев позволяет получить беременность.

5. Хирургическое лечение может проводиться только в случае неэффективности медикаментозного лечения. А не как вариант терапии первой линии.

Лично я отношусь к нему очень скептически и практически никогда не рекомендую, так как отсутствует хорошая доказательная база на этот счёт, неизбежно повреждается и снижается овариальный резерв, % наступления беременностей после таких операций не очень высок и отдаленные последствия могут быть весьма неприятными.

Если медикаментозные и хирургические методы лечения не дают результатов и беременность все-таки не наступает, возможно проведение ЭКО.

Источники:

1. Oxford Academic, JCEM: Diagnosis and Treatment of POS: An Endocrine Society Guideline.
2. RCOG: POS, Long-term Consequences.
3. Национальный консенсус по ведению женщин с гиперандрогенией, 2016.
4. Видео: Nucleus Medical Media: POS