Синдром поликистозных яичников клинические рекомендации 2015

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация эндокринологов
• Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство с ведущими признаками:

• гиперандрогения;
• менструальная и/или овуляторная дисфункция;
• поликистозная морфология яичников.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частое эндокринное расстройство репродуктивного возраста.

Хроническая ановуляция – фактор риска гиперплазии и рака эндометрия, особенно при избыточном весе или ожирении у 40-85% женщин с СПКЯ.

Классический фенотип СПКЯ ассоциирован с:

• инсулинорезистентностью (ИР);
• нарушением толерантности к глюкозе (НТГ);
• сахарным диабетом (СД);
• сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1.3 Эпидемиология

Частота СПКЯ:

• от 6-9% до 19.9% в репродуктивном возрасте;
• от 17.4% до 46.4% при нарушении менструального цикла (НМЦ);
• 1%-82% при клинической гиперандрогении;
• 55%-91% при ановуляторном бесплодии.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Дисфункция яичников (E28):

E28.2 – синдром поликистоза яичников.

1.5 Классификация

Классификации СПКЯ:

• Национального института здоровья США (NIH) пересмотр от 2012 г.;
• Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) от 2003г.;
• Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS) от 2006г.

«Классический СПКЯ» по NIH – совокупность олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма.

Для диагноза по критериям ASRM/ESHRE предполагается наличие любых двух из 3-х:

• олигоановуляция;
• гиперандрогенемия и/или гирсутизм;
• поликистозная морфология яичников по УЗИ.

Для диагноза по критериям AE-PCOS обязательное наличие 2-х признаков из двух комбинаций:

• гирсутизм и/или гиперандрогенемия;
• олигоановуляция и/или поликистозная морфология.

Для формулировки диагноза предпочтительны критерии ASRM/ESHRE с указанием клинических вариантов, к примеру:

• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
• СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция
• СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция
• СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция
• СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ
• СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по УЗИ
• СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ

2. Диагностика

Диагностика базируется на:

• регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении;
• оценке менструальной и овуляторной функции;
• морфологии яичников по ультрасонографии.

2.1 Физикальное обследование

Оценка гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).

При классическом СПКЯ распространенность гирсутизма 75%, у европеоидной и негроидной рас патогномоничны ≥8 баллов по шкале Ф-Г, у представительниц Юго-Восточной Азии ≥3.

Не рекомендуется проводить рутинную оценку акне и алопеции, они могут быть критериями СПКЯ только в сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозом.

Клинический маркер инсулинорезистентности (ИР) у пациенток с СПКЯ – нигроидный акантоз, проявляющийся папиллярно-пигментной дистрофией участков кожи.

Измерение роста и веса с вычислением ИМТ и определение типа ожирения по окружности талии (ОТ).

2.2 Лабораторная диагностика

Определение в сыворотке крови общего и свободного тестостерона, последний наиболее информативен.

Не рекомендуется:

• ИФА-определение общего тестостерона;
• прямым методом – свободного тестостерона.

Для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения целесообразно вычисление свободной фракции тестостерона по уровню тестостерона при CCCГ.

Скрининг НТГ и СД 2 типа по 2-часовому пероральному ПГТТ с 75 г глюкозы.

При невозможности выполнения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена при СПКЯ определяют гликозилированный гемоглобин.

ПГТТ выполняется каждые 3-5 лет или чаще при центральном ожирении, существенной прибавке веса и/или симптомах СД.

2.3 Инструментальная диагностика

Для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ) при ультрасонографии необходимо хотя бы в одном яичнике обнаружить более 12 фолликулов диаметром 2-9 мм и/или более надежный критерий – овариальный объем более 10 мл.  

Трансвагинальное УЗИ выполняется:

• при регулярных менструациях в ранней фолликулярной фазе;
• при олиго/аменорее в любое время или на 3-5 дни после индуцированной прогестероном менструации.

При доминантном фолликуле более 10 мм или желтом теле УЗИ повторяют в следующем цикле.

При кистах или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование.

Указанные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК.

При трансвагинальном УЗИ высокочастотным датчиком (≥8 МГц) критерии ПКЯ – наличие 25 и более фолликулов от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см3.

2.4 Диагностика ановуляции

Диагностические критерии овуляторной дисфункции:

1. НМЦ с циклом менее 21 или более 35 дней;

2. при сохраненном менструальном цикле на 20-24 дни прогестерон сыворотки ниже 3-4 нг/мл.

Хроническая ановуляторная дисфункция – отсутствие овуляции в 2-х циклах из трёх.

2.5 Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить:

• заболевания щитовидной железы (при гипотиреозе ТТГ выше нормы и снижен свободный тироксин, гипертиреоз – ТТГ ниже 0,1 мЕД/л);
• гиперпролактинемию;
• неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) по 17-ОН-прогестерону более 400 нг/дл или 13 нмоль/л, при «пограничном» значении более 200 нг/дл или 6 нмоль/л – тест с АКТГ;
• инсулинорезистентность по эугликемическому гиперинсулинемическому клэмп-тесту или глюкозотолерантному тесту (ВГТТ), или индексов HOMA и QUICKI;

2.7 Диагностика метаболического синдрома

Критерии метаболического синдрома (МС) у женщин с СПКЯ:

1. увеличение ОТ у европеоида более 88 см, у азиаток более 80 см;
2. триглицериды (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл);
3. ЛПВП <1,3 ммоль/л (4. САД ≥ 130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 85 мм рт.ст. или ранее диагностированная АГ;
5. глюкоза плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл).

Для подтверждения МС необходимо наличие 3 из 5 критериев.

2.8 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Рекомендуется выявлять у пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением.

При подозрении на СОАС – полисомнографическое исследование с последующим направлением в специализированное ЛПУ.

2.9 Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ

При каждом визите – измерение АД, ОТ и регистрация ИМТ.

При нормальных показателях липидного профиля повторное исследование каждые 2 года или чаще при прибавке веса.

Группа риска при СПКЯ с наличием хотя бы одного из факторов:

• ожирение;
• курение;
• гипертензия;
• дислипидемия;
• субклинический атеросклероз;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• семейный анамнез.

Группа высокого риска при СПКЯ:

• МС;
• СД 2 типа;
• клинический атеросклероз;
• патология почек;
• СОАС.

2.10 Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит

Не рекомендуется рутинная диагностика жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита у пациенток с СПКЯ.

2.11 Депрессия

Для всех пациенток с СПКЯ рекомендован скрининг на тревожно-депрессивные расстройства.

3. Лечение

Цели лечения:

• устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;
• нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;
• восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;
• предупреждение поздних осложнений СПКЯ.

3.1 Консервативное лечение

Монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами (КГК):

• КОК;
• пластырь;
• ринг – терапия первой линии при НМЦ, гирсутизме и акне.

Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции.

Применение КГК у большинства не оказывает негативного влияния на фертильность в будущем, необходимо учитывать соотношение пользы и риска.

При противопоказаниях или непереносимости КГК терапия 2-й линии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями – метформин. В инструкции к препарату данного показания нет.   

(Лечение гирсутизма при СПКЯ)

Рекомендуются низкодозированные КГК с нейтральным или антиандрогенным гестагеном.

При умеренном гирсутизме рекомендуется монотерапия КГК.

При неэффективности монотерапии КГК или выраженном гирсутизме – комбинация КГК с антиандрогенами.

Оценка эффективности лечения через 6 мес.

Монотерапия антиандрогенами рекомендуется только при противопоказаниях или непереносимости КГК.

При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.

В циклическом или непрерывном режиме используют:

• 50-100 мг в день спиронолактона (в инструкции данного показания нет);
• 10-100 мг в день ципротерона ацетата;
• финастерид для женщин не зарегистрирован в РФ;
• флутамид гепатотоксичен и потому не рекомендован.

Дополнительно к лекарственной терапии при гирсутизме – косметические методы удаления волос, оптимально – фотоэпиляция.

Не рекомендуется использовать метформин.

(Лечение акне при СПКЯ)

Наряду с КГК используются системные антибиотики группы тетрациклинов, макролидов и изотретиноин, назначаемые дерматологом.

Изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому необходима надежная контрацепция.

(Лечение ожирения при СПКЯ)

Рекомендуется терапевтическая модификация образа жизни (ТМОЖ) с физическими упражнениями и диетой.

Снижение веса на фоне ТМОЖ способствует нормализации менструации и метаболических показателей, не оказывая существенного влияния на гирсутизм.

Не рекомендуется применять метформин.

Применение метформина возможно при СПКЯ с СД 2 типа или неэффективности ТМОЖ при НТГ.

Фармакотерапия ожирения показана при ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии одного из осложнений:

• гипертензия;
• дислипидемия;
• СД 2 типа;
• СОАС.

Бариатрическая хирургия показана:

• ИМТ ≥40 кг/м2;
• ≥35 кг/м2 с осложнениями ожирения.

Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности – обязательное условие лечения.

Эффективность гипокалорийной диеты на фоне сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов.

Умеренное снижение веса зарегистрировано и при применении орлистата.

При фармакотерапии ожирения неблагоприятно соотношение «польза/риск», целесообразность рутинного применения сомнительна.

(Лечение ановуляции при СПКЯ)

При СПКЯ высокий риск ановуляторного бесплодия.

Индукции овуляции должны предшествовать ТМОЖ и лечение ожирения.

Терапия 1 линии ановуляторного бесплодия – кломифена цитрат (КЦ) 50-100 мг/день 5 дней, начиная со 2-5 дня менструального цикла. Максимальная суточная доза 150 мг.

Лечение КЦ в течение 6 овуляторных циклов, эффективность стимуляции 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл, кумулятивная частота рождения живых 50-60%.

Предикторы неэффективности КЦ:

• повышенные индекс свободного тестостерона и ИМТ;
• аменорея;
• увеличенный объем яичников.

На фоне КЦ дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается в 10%.

Не рекомендуется рутинное использование метформина для индукции овуляции, эффективность его не доказана.

При СПКЯ с бесплодием метформин используется только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).

При неэффективности кломифенцитрата или непереносимости 2 линия стимуляции овуляции гонадотропинами или лапароскопия.

Предпочтительно постепенное увеличение дозы гонадотропина (Step-up режим), стартовая доза ФСГ 37.5-50 МЕ/день, при адекватном росте фолликулов не меняется, при отсутствии роста через неделю увеличивается на 50%.

Для применения начальных доз ФСГ 100-150 МЕ/день (Step-down режим) необходим больший клинический опыт.

Продолжительность использования гонадотропинов – не более 6 циклов с мониторингом овариального ответа.

Для индукции овуляции не рекомендуется комбинация агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и гонадотропинов.

3.2 Хирургическое лечение

Показание для лапароскопии при СПКЯ с бесплодием:

• резистентность к кломифенцитрату;
• высокий уровень ЛГ;
• невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов;
• сочетание с состояниями, требующими лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие).

Лапароскопический дриллинг не используется для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.

Сопоставима эффективность лапароскопического дриллинга и гонадотропинов.

Сопоставима результативность монополярной электрокаутеризации и лазера.

Для достижения эффекта достаточно 4-х пункций яичника, большее число увеличивает преждевременную овариальную недостаточность.

Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, требуется индукция КЦ. После 6 месяцев кломифенцитрата возможно применение гонадотропинов.

4. Реабилитация

В послеоперационный период необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров.

При эффективном хирургическом лечении СПКЯ через 3 месяца возможно наступление беременности.

5. Профилактика

Учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски, пациентки с СПЯ наблюдаются всю жизнь.

Необходимо соблюдение принципов рационального питания и дозированные физические нагрузки.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 ВРТ и СПКЯ

Показания для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

• неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии;
• сопутствующая патология (трубно-перитонеальное бесплодие, эндометриоз, мужской фактор);
• необходимость преимплантационной диагностики.

В связи с высоким риском гиперстимуляции яичников применяется длинный протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и рекомбинантным ФСГ. Частота наступления беременности 35% на лечебный цикл, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ.

У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.

Для предотвращения СГЯ в качестве адъювантной терапии рекомендуется метформин.

6.2 Акушерские аспекты СПКЯ

Рекомендуется предконцепционная подготовка женщины.

При «классическом» фенотипе СПКЯ выше риск осложненного течения беременности.

Предконцепционная подготовка включает:

• отказ от курения;
• модификация образа жизни;
• использование фолиевой кислоты.

При естественном наступлении беременности частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от ожирения.

Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия.

При СПКЯ повышен риск развития:

• гестационного диабета;
• гипертонии беременных;
• преэклампсии;
• заболеваний новорожденных.

На этапе предгравидарной подготовки или при беременности метформин не рекомендуется, т.к. не улучшает течение и исходы беременности.