Синдром поликистозных яичников под редакцией дедова

Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ

ÑÏÊß – ïàòîëîãèÿ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ ñ âåñüìà ðàçíîîáðàçíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, íàèáîëåå ïîñòîÿííûì êîìïîíåíòîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ àíîâóëÿöèÿ. ÑÏÊß çàêëþ÷àåòñÿ â ñóùåñòâåííûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ÿè÷íèêîâ. Ýòî ãëàäêàÿ è ïëîòíàÿ áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà, ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà êèñòîçíî–èçìåíåííûõ ôîëëèêóëîâ ïðè îòñóòñòâèè äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà. Ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè óâåëè÷åíû â îáúåìå (›9 ñì3) â ðåçóëüòàòå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà æåì÷óæíî–áåëîãî öâåòà. Íà ðàçðåçå êîðêîâûé ñëîé íàïîìèíàåò ñîòû, ïîñêîëüêó ôîëëèêóëû ðàçíîãî äèàìåòðà.

ÑÏÊß ñîïðîâîæäàåòñÿ õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé, áåñïëîäèåì, íåðåäêî íàðóøåíèåì îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ñíèæåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå, à òàêæå ãèïåðàíäðîãåíèåé è, ñëåäîâàòåëüíî, âèðèëèçàöèåé. ×ðåçìåðíî âûñîêîé âûðàáîòêå àíäðîãåíîâ ñïîñîáñòâóåò ðàçðàñòàíèå ìåæóòî÷íîé òêàíè ïðè ÑÏÊß.

Ïî ðåçóëüòàòàì ìíîãî÷èñëåííûõ ãîðìîíàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûå (ñèíäðîì Øòåéíà–Ëåâåíòàëÿ, îïèñàí â 1935 ã.) è âòîðè÷íûå ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè, ïðè÷åì ïîñëåäíèå ðàçâèâàþòñÿ ïðè íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèè, ãèïåðïðîëàêòèíåìèè, íåéðîîáìåííî–ýíäîêðèííûõ ñèíäðîìàõ.

Íàèáîëåå óäîáíà äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðåäëîæåííàÿ Ì.Ë. Êðûìñêîé êëàññèôèêàöèÿ, âêëþ÷àþùàÿ òðè ôîðìû:

1. òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ÿè÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèåé, – ïåðâè÷íûå ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè;

2. ñî÷åòàííàÿ èëè ñìåøàííàÿ ôîðìà êàê ñ ÿè÷íèêîâîé, òàê è ñ íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèåé;

3. öåíòðàëüíàÿ ôîðìà ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé è âûðàæåííîé äèñôóíêöèåé öåíòðàëüíûõ îòäåëîâ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû ñ ïðåîáëàäàíèåì âòîðè÷íûõ ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàâèñÿò îò ôîðìû ÑÏÊß.  60–õ ãîäàõ XX âåêà ïàòîãåíåç òèïè÷íîé ôîðìû ÑÏÊß (ñèíäðîì Øòåéíà–Ëåâåíòàëÿ) ñâÿçûâàëè ñ ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûì äåôèöèòîì ôåðìåíòîâ ÿè÷íèêîâ, áëîêèðóþùèì ïðåâðàùåíèå àíäðîãåíîâ â ýñòðîãåíû. Îäíàêî â ïîñëåäóþùåì áûëî ïîêàçàíî, ÷òî àêòèâíîñòü êëåòîê ãðàíóëåçû çàâèñèò îò ÔÑÃ. Íàðóøåíèå ïðîöåññà àðîìàòèçàöèè àíäðîãåíîâ â ýñòðîãåíû ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ òåñòîñòåðîíà (àêòèâíîãî àíäðîãåíà) è ñíèæåíèþ óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ â ÿè÷íèêàõ. Âñëåäñòâèå ýòîãî ïî ìåõàíèçìó îáðàòíîé ñâÿçè íàðóøàåòñÿ öèêëè÷åñêàÿ ñåêðåöèÿ ãîíàäîòðîïèíîâ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê ãèïåðïëàçèè ñòðîìû è òåêà–êëåòîê ÿè÷íèêîâ, ÷ðåçìåðíîé èëè ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè àíäðîãåíîâ. Àíäðîãåíû ÷àñòè÷íî ïðåâðàùàþòñÿ â ýñòðîí, à ÷àñòü ýñòðîíà – â ýñòðàäèîë. Îäíàêî ýòîãî íåäîñòàòî÷íî äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ïðåäîâóëÿòîðíîãî è ëþòåèíîâîãî ïèêà. Ìåíñòðóàëüíûé öèêë ïðèîáðåòàåò ìîíîôàçíûé õàðàêòåð.

 ïàòîãåíåçå ñìåøàííîé ôîðìû ÑÏÊß ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì ìîãóò áûòü ïåðâè÷íûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ èëè òðàíçèòîðíûé èçáûòîê íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ â ïåðèîä àäðåíàðõå.  ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíÿõ àíäðîãåíû ÷àñòè÷íî ïðåâðàùàþòñÿ â ýñòðîãåíû. Ïðè äîñòèæåíèè êðèòè÷åñêîé ìàññû òåëà óâåëè÷èâàåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ êîíâåðñèÿ àíäðîãåíîâ â æèðîâîé òêàíè. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ âîçðàñòàíèåì ñèíòåçà Ëà â ãèïîôèçå è íàðóøåíèåì ñîîòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑÃ, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèïåðïëàçèè òåêà–êëåòîê è ñòðîìû ÿè÷íèêîâ. Ïåðå÷èñëåííûå ñòðóêòóðû ñèíòåçèðóþò àíäðîãåíû â èçáûòî÷íîì êîëè÷åñòâå. Ãèïåðàíäðîãåíèÿ ïðåïÿòñòâóåò ñîçðåâàíèþ ôîëëèêóëîâ, ïðèâîäèò ê àíîâóëÿöèè è åùå áîëüøå ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ ÔÑÃ. Òàê çàìûêàåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã.

Ó÷àñòèå ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà â ðàçâèòèè öåíòðàëüíîé ôîðìû ÑÏÊß ïîäòâåðæäàåòñÿ õðîíîëîãè÷åñêîé ñâÿçüþ ìåæäó íà÷àëîì çàáîëåâàíèÿ è ñòðåññîâûì ñîñòîÿíèåì (íà÷àëî ïîëîâîé æèçíè, ïñèõè÷åñêèå òðàâìû, ðîäû, àáîðòû). Íàðóøåíèå ôóíêöèè ÖÍÑ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè ëèáî èíòîêñèêàöèè. Ïðè ýòîì ïîâûøàþòñÿ ñèíòåç è âûäåëåíèå ýíäîãåííûõ îïèîèäîâ, ÷òî íàðóøàåò äîôàìèíåðãè÷åñêóþ ðåãóëÿöèþ ñåêðåöèè ÃíÐÃ, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ áàçàëüíîãî óðîâíÿ ñåêðåöèè ËÃ, îòíîñèòåëüíîìó óìåíüøåíèþ ïðîäóêöèè ÔÑà è íàðóøåíèþ ôîëëèêóëîãåíåçà. Óâåëè÷åíèå âûäåëåíèÿ Ëà ïðè ÑÏÊß îáóñëîâëåíî êàê ïåðâè÷íûì íàðóøåíèåì ñèíòåçà ÃíÐÃ, òàê è õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé; ýòè ýôôåêòû âçàèìíî ïîòåíöèðóþòñÿ.

Ñîâðåìåííîå ïðåäñòàâëåíèå î ïàòîãåíåçå ÑÏÊß, ïîìèìî íàðóøåíèé ãèïîòàëàìî–ãèïîôèçàðíîãî êîìïëåêñà, ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ, âêëþ÷àåò ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ è àóòîïàðàêðèííûå ôàêòîðû ðåãóëÿöèè ñòåðîèäîãåíåçà â ÿè÷íèêàõ. Ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ñâÿçàíû ñ ñèñòåìîé èíñóëèí–ãëþêîçà, òàê êàê èíñóëèí ó÷àñòâóåò â ïðîäóêöèè ÿè÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ. Îæèðåíèå íå èãðàåò ðåøàþùåé ðîëè â ïàòîãåíåçå ÑÏÊß, îäíàêî â ðåçóëüòàòå ãèïåðèíñóëèíåìèè è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè óñóãóáëÿþòñÿ èìåþùèåñÿ ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ îæèðåíèåì è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðèíñóëèíåìèÿ ñòèìóëèðóåò îáðàçîâàíèå èíñóëèíîïîäîáíîãî ôàêòîðà ðîñòà–1 (ÈÏÔЖ1). Ïîñëåäíèé ÷åðåç ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû ïîâûøàåò îáðàçîâàíèå àíäðîãåíîâ â òåêà–êëåòêàõ è èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè ÿè÷íèêîâ. Êðîìå òîãî, èíñóëèí ñïîñîáåí òîðìîçèòü îáðàçîâàíèå â ïå÷åíè ãëîáóëèíîâ, ñâÿçûâàþùèõ ïîëîâûå ãîðìîíû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî â êðîâè âîçðàñòàåò ñâîáîäíàÿ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíàÿ ôðàêöèÿ òåñòîñòåðîíà.

Ñîãëàñíî èìåþùåéñÿ ãèïîòåçå, ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå èíñóëèíà íà ñèíòåç àíäðîãåíîâ â ÿè÷íèêå îáóñëîâëåíî ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ.

ÑÏÊß ðàçâèâàåòñÿ ó æåíùèí è ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà.  êðîâè ó íèõ ïîâûøåí óðîâåíü ÑÒÃ, îáóñëîâëèâàþùåãî îáðàçîâàíèå ÈÏÔЖ1 â êëåòêàõ ãðàíóëåçû è óñèëèâàþùåãî îáðàçîâàíèå ÿè÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ. Èçó÷åíèå áèîñèíòåçà ãîðìîíîâ â êëåòêàõ ãðàíóëåçû ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ ïîêàçàëî, ÷òî ëþòåèíèçèðîâàííûå êëåòêè òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ê ñèíòåçó ïðîãåñòåðîíà. Ýòî – îäèí èç âîçìîæíûõ ìåõàíèçìîâ àíîâóëÿöèè ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß.

Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÑÏÊß âåñüìà ðàçëè÷íû, íî îñíîâíûå èç íèõ ïðè âñåõ ôîðìàõ ÑÏÊß – ãèïî–, îïñî–, îëèãî– è àìåíîðåÿ. Íàðóøåíèÿ ôîëëèêóë î ãåíå çà ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ àíîâóëÿòîðíîãî ïåðâè÷íîãî è âòîðè÷íîãî áåñïëîäèÿ.

Ïðè òèïè÷íîé ôîðìå ÑÏÊß íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà íà÷èíàþòñÿ ñ ìåíàðõå. Ïðè ñìåøàííîé ôîðìå ÑÏÊß ïîçäíåå ìåíàðõå ñî÷åòàåòñÿ ñ íàðóøåíèåì ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà â äàëüíåéøåì ïî òèïó âòîðè÷íîé àìåíîðåè.  ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå íàáëþäàþòñÿ õðîíè÷åñêàÿ àíîâóëÿöèÿ è áåñïëîäèå, ÷àùå ïåðâè÷íîå. Ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå ÑÏÊß ìåíàðõå íîðìàëüíîå, íî ìåíñòðóàëüíûé öèêë íåóñòîé÷èâûé.  ïîñëåäóþùåì ýòî ïðèâîäèò ê ãèïî–, îïñî–, îëèãî– èëè àìåíîðåå. Íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè çàêëþ÷àþòñÿ â íåâûíàøèâàíèè áåðåìåííîñòè íà ìàëûõ ñðîêàõ è âòîðè÷íîì áåñïëîäèè. Êðîìå íàðóøåíèé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè, îòìå÷àåòñÿ äèñôóíêöèÿ ãèïîòàëàìî–ãèïîôèçàðíîé ñèñòåìû. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñî ñòðåññîì, àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèåé, òðàâìîé ãîëîâíîãî ìîçãà.

Ãëàâíîé ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó ïàöèåíòîê þíîãî âîçðàñòà ñòàíîâèòñÿ èçáûòî÷íîå îâîëîñåíèå, ÷àñòîòà êîòîðîãî ïðè ÑÏÊß ñîñòàâëÿåò, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, îò 50 äî 100%. Ãèðñóòèçì ïðè òèïè÷íîé ôîðìå ÑÏÊß ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî ñ ïåðèîäà ìåíàðõå. Îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íûé ðîñò âîëîñ íà âåðõíåé ãóáå, ïîäáîðîäêå, ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà. Ðåçêî âûðàæåííûé ãèðñóòèçì è ãèïåðòðèõîç äëÿ ýòîé ôîðìû ÑÏÊß íå òèïè÷íû, íî ïðè ñìåøàííîé ôîðìå ãèðñóòèçì íàáëþäàåòñÿ ó âñåõ ïàöèåíòîê. Çîíû èçáûòî÷íîãî îâîëîñåíèÿ – âíóòðåííÿÿ è íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü áåäåð, áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, âåðõíÿÿ ãóáà, ãîëåíè. Ðîñò âîëîñ íà÷èíàåòñÿ ñ ìåíàðõå èëè ðàíüøå. Ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå ÑÏÊß ãèðñóòèçì âûÿâëÿåòñÿ ó 90% áîëüíûõ, âîçíèêàåò ÷åðåç 3–5 ëåò ïîñëå íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè, óæå íà ôîíå îæèðåíèÿ, è áîëåå âûðàæåí â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Ó ýòèõ ïàöèåíòîê ìîæíî çàìåòèòü äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: ïîëîñû ðàñòÿæåíèÿ íà ãðóäè, æèâîòå, áåäðàõ, ëîìêîñòü íîãòåé è âîëîñ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÑÏÊß âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ îáùèìè îáìåííûìè íàðóøåíèÿìè – òàêèìè, êàê äèñëèïèäåìèÿ, íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà, ïîâûøåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ ãèïåðïëàñãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ãåíèòàëèé. Ýòè íàðóøåíèÿ ìîãóò îáóñëîâèòü ðàííåå ðàçâèòèå àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñîñóäîâ, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà. Ó 50% áîëüíûõ ñ òèïè÷íîé ôîðìîé ÑÏÊß ñ ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåííàÿ ìàññà òåëà ñ ðàâíîìåðíûì ðàñïðåäåëåíèåì ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ïðè ñìåøàííîé ôîðìå ÑÏÊß îæèðåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå âåäóùåé ÿâëÿåòñÿ æàëîáà íà èçáûòî÷íóþ ìàññó òåëà. Îæèðåíèå äîñòèãàåò II–III ñòåïåíè; æèðîâàÿ òêàíü ëîêàëèçóåòñÿ â îñíîâíîì íà ïëå÷åâîì ïîÿñå, íèæíåé ïîëîâèíå æèâîòà è áåäðàõ.

Äèàãíîñòèêó ÑÏÊß íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ñ òùàòåëüíîãî èçó÷åíèÿ àíàìíåçà è ôèçèêàëüíûõ äàííûõ. Ôîðìèðîâàíèå ÑÏÊß íà÷èíàåòñÿ ñ ïóáåðòàòíîãî ïåðèîäà è ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ñòàíîâëåíèÿ ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè. Ïåðâè÷íûå ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè îáóñëîâëèâàþò íåðåãóëÿðíûå ìåíñòðóàöèè ñ ïåðèîäà ïóáåðòàòà, ÷òî îòëè÷àåò èõ îò âòîðè÷íûõ ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ.

Êëèíè÷åñêèì êðèòåðèåì äèàãíîñòèêè ÑÏÊß ÿâëÿåòñÿ ãèðñóòèçì (ó 69% áîëüíûõ), ïîÿâëÿþùèéñÿ îäíîâðåìåííî ñ íà÷àëîì ïóáåðòàòíîãî ïåðèîäà. Âûðàæåííîñòü äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ãèïåðàíäðîãåíèè ðàçëè÷íà. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ñèìïòîìîâ âèðèëèçàöèè (ãèïåðòðîôèè êëèòîðà, äåôåìèíèçàöèè ôèãóðû, ñíèæåíèÿ òåìáðà ãîëîñà) íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ãîðìîíàëüíî–àêòèâíûå îïóõîëè ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ; îáû÷íî ýòî íåòèïè÷íî äëÿ ÑÏÊß.

Ê îñíîâíûì ìåòîäàì äèàãíîñòèêè ÑÏÊß îòíîñÿòñÿ ýõîãðàôèÿ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, èññëåäîâàíèå ãîðìîíîâ ïëàçìû êðîâè, ëàïàðîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé è ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì òêàíè ÿè÷íèêà.

Ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ ÑÏÊß äâóñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ÿè÷íèêîâ, íåðåäêî ïðè ãèïîïëàñòè÷íîé ìàòêå, ÷òî ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ïðè ýõîãðàôèè. Ýõîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ÿè÷íèêîâ ïðè òðàíñâàãèíàëüíîì ÓÇÈ (ðèñ. 9.1) ïîêàçûâàåò óâåëè÷åíèå îáúåìà ÿè÷íèêîâ áîëåå 9 ñì3 (â ñðåäíåì 16–20 ñì3), ãèïåðïëàçèðîâàííóþ ñòðîìó, áîëåå 10 àòðåòè÷íûõ ôîëëèêóëîâ, ðàñïîëîæåííûõ ïî ïåðèôåðèè ïîä óòîëùåííîé êàïñóëîé.

Ê ãîðìîíàëüíûì êðèòåðèÿì äèàãíîñòèêè ÑÏÊß îòíîñÿò ñîîòíîøåíèå ËÃ/ÔÑà áîëåå 2,5–3. Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû ïîêàçàíî, ÷òî íîðìàëüíûé óðîâåíü ãîíàäîòðîïíûõ ãîðìîíîâ íå èñêëþ÷àåò äèàãíîçà ÑÏÊß. Òàê, óðîâåíü ÄÃÝÀ è ÄÃÝÀ–Ñ íîðìàëüíûé ïðè òèïè÷íîé ôîðìå è ïîâûøåí ïðè íàëè÷èè íàäïî÷å÷íèêîâîãî êîìïîíåíòà (ñìåøàííàÿ ôîðìà ÑÏÊß). Ïðè öåíòðàëüíîé ôîðìå ÑÏÊß ñîîòíîøåíèå ËÃ/ÔÑà òàêîå æå, êàê ïðè òèïè÷íîé, íî ñîîòâåòñòâóþùèé àíàìíåç è êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïîçâîëÿþò âåðèôèöèðîâàòü äèàãíîç.

Îáÿçàòåëüíûé ýòàï â îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ÑÏÊß – äèàãíîñòèêà ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé: ãèïåðèíñóëèíåìèè è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. ÈÌÒ áîëåå 25 êã/ì2 è äèñëèïèäåìèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î ãèïåðèíñóëèíåìèè è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè.

Òèïè÷íàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ÿè÷íèêîâ ïðè ÑÏÊß: óâåëè÷åííûå ðàçìåðû (äî 5–6 ñì â äëèíó è 4 ñì â øèðèíó), ñãëàæåííàÿ, óòîëùåííàÿ, æåì÷óæíî–áåëåñîâàòàÿ êàïñóëà. Îòñóòñòâèå ïðîñâå÷èâàþùèõ ìåëêèõ ôîëëèêóëÿðíûõ êèñò è ñòèãì îâóëÿöèè ñâèäåòåëüñòâóåò î âûðàæåííîé òîëùèíå êàïñóëû ÿè÷íèêîâ, ÷òî èíîãäà çàòðóäíÿåò áèîïñèþ (ðèñ. 9.2).

Ëå÷åíèå.

Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ó áîëüíûõ ñ ÑÏÊß çàâèñèò îò æàëîá, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è âîçðàñòà ïàöèåíòêè. Ïîñêîëüêó îñíîâíîé ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó áîëüíûõ ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ áåñïëîäèå, öåëüþ ëå÷åíèÿ ñòàíîâÿòñÿ âîññòàíîâëåíèå ìåíñòðóàëüíîé è îäíîâðåìåííî ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, ïðîôèëàêòèêà ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â îðãàíàõ–ìèøåíÿõ è êîððåêöèÿ ïðåîáëàäàþùåãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò êîíñåðâàòèâíûå è îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Ïðè îæèðåíèè ïåðâûé ýòàï ëå÷åíèÿ (íåçàâèñèìî îò ôîðìû çàáîëåâàíèÿ) – íîðìàëèçàöèÿ ìàññû òåëà. Îäíàêî ëå÷åáíîå ãîëîäàíèå ïðîòèâîïîêàçàíî; íàèáîëüøèé ëå÷åáíûé ýôôåêò äàåò ñî÷åòàíèå äèåòîòåðàïèè ñ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèìè ìåðîïðèÿòèÿìè – ìàññàæåì, ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðîé, èãëîðåôëåêñîòåðàïèåé. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè ýíäîêðèííîãî ïðîôèëÿ êðîâè, ñíèæåíèþ óðîâíÿ èíñóëèíà è àíäðîãåíîâ, âîññòàíîâëåíèþ ðåãóëÿðíûõ ìåíñòðóàöèé. Ïðè ÑÏÊß öåíòðàëüíîãî ãåíåçà ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàíî ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ, êîððèãèðóþùèõ íåéðîìåäèàòîðíûé îáìåí (ôåíèòîèí – äèôåíèí), áåêëàìèä – õëîðàêîí). Âîçìîæíî íàçíà÷åíèå îðëèñòàòà, èçáèðàòåëüíî óãíåòàþùåãî ëèïèäíûé îáìåí, èëè ñóáèòðàìèíà, áëîêèðóþùåãî öåíòð íàñûùåíèÿ.

Ñëåäóþùèì ýòàïîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè. Ñòèìóëÿöèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ïðèìåíåíèÿ êëîìèôåíà, êîòîðûé äàåò àíòèýñòðîãåííûé ýôôåêò, áëîêèðóÿ ðåöåïòîðû ê ýñòðàäèîëó. Ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòà ãîíàäîòðîïíàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëèçóåòñÿ. Êëîìèôåí íå ñòèìóëèðóåò íåïîñðåäñòâåííî ÿè÷íèêè, à âûçûâàåò îâóëÿöèþ âñëåäñòâèå êðàòêîâðåìåííîé íîðìàëèçàöèè ãèïîòàëàìî–ãèïîôèçàðíî–ÿè÷íèêîâîé ñèñòåìû. Ïðåïàðàò íàçíà÷àþò ïî 100 ìã ñ 5–ãî ïî 10–é äåíü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ëå÷åíèå êëîìèôåíîì âîññòàíàâëèâàåò îâóëÿöèþ ó 48–80% áîëüíûõ, áåðåìåííîñòü íàñòóïàåò ó 20–46%. Ïðè ðåçèñòåíòíîñòè ê êëîìèôåíó ñòèìóëÿöèþ îâóëÿöèè ìîæíî ïðîâîäèòü ãîíàäîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè (ïåðãîíàë, õóìåãîí) ïî èíäèâèäóàëüíûì ñõåìàì. Îäíàêî ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè, îñîáåííî ïðè ïîâûøåííîì óðîâíå èíñóëèíà è ïðè îæèðåíèè, óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ãèïåðñòèìóëÿöèè èëè ìîæåò ïðèâåñòè ê àðåàêòèâíîñòè ÿè÷íèêîâ.

Ëå÷åíèå æåíøèí, íå ïëàíèðóþùèõ áåðåìåííîñòü, íàïðàâëåíî íà âîññòàíîâëåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ëå÷åíèå ãèðñóòèçìà è ïðîôèëàêòèêó îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé ÑÏÊß, óõóäøàþùèõ êà÷åñòâî æèçíè. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò êîìáèíèðîâàííûå îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû (ÊÎÊ), ñíèæàþùèå óðîâåíü àíäðîãåíîâ, íîðìàëèçóþùèå ìåíñòðóàëüíûé öèêë è ñïîñîáñòâóþùèå ïðîôèëàêòèêå ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ýíäîìåòðèÿ. Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß è íàðóøåíèåì æèðîâîãî îáìåíà ÊÎÊ öåëåñîîáðàçíî ñî÷åòàòü ñ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Ñî÷åòàíèå ÊÎÊ ñ àíòèàíäðîãåíàìè ïîòåíöèðóåò ñíèæåíèå ñåêðåöèè àíäðîãåíîâ. Àíòèàíäðîãåíû áëîêèðóþò ðåöåïòîðû àíäðîãåíîâ â òêàíè–ìèøåíè è ïîäàâëÿþò ãîíàäîòðîïíóþ ñåêðåöèþ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ñ àíòèàíäðîãåííûìè ñâîéñòâàìè (äèàíå–35) çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëî òåðàïåâòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðè ÑÏÊß. Àíòèàíäðîãåííûé ýôôåêò Äèàíå–35 ìîæíî óñèëèòü äîïîëíèòåëüíûì íàçíà÷åíèåì öèïðîòåðîíà (àíäðîêóð) ïî 25–50 ìã ñ 5–ãî ïî 15–é äåíü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ – îò 6 ìåñ äî 2 ëåò è áîëåå.

Àíòèàíäðîãåííîå äåéñòâèå îêàçûâàåò ñïèðîíîëàêòîí (âåðîøïèðîí), áëîêèðóþùèé ïåðèôåðè÷åñêèå ðåöåïòîðû è ñèíòåç àíäðîãåíîâ â íàäïî÷å÷íèêàõ è ÿè÷íèêàõ. Åãî äëèòåëüíûé ïðèåì â äîçå 100 ìã/ñóò óìåíüøàåò ãèðñóòèçì. Îäíàêî ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ãèðñóòèçìà íå âñåãäà ýôôåêòèâíî.

Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ÑÏÊß ÷àùå ïðîâîäÿò ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíäîñêîïè÷åñêîãî äîñòóïà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íîðìàëèçóåò ãîíàäîòðîïíóþ ñåêðåöèþ ïóòåì óìåíüøåíèÿ îáúåìà àíäðîãåíñåêðåòèðóþùèõ òêàíåé ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ.  ðåçóëüòàòå ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ýêñòðàãîíàäíûõ ýñòðîãåíîâ, ïîâûøàþùèõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ãèïîôèçà ê ÃíÐÃ. Ê õèðóðãè÷åñêèì ìåòîäàì êîððåêöèè ÑÏÊß îòíîñÿòñÿ êëèíîâèäíàÿ ðåçåêöèÿ, òåðìîêàóòåðèçàöèÿ (ðèñ. 9.3), òåðìîâàïîðèçàöèÿ è äåêàïñóëÿöèÿ ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ïðè òèïè÷íîé ôîðìå ÑÏÊß.

Íåýôôåêòèâíîñòü êëèíîâèäíîé ðåçåêöèè ÿè÷íèêîâ ó ÷àñòè áîëüíûõ ñâèäåòåëüñòâóåò î ñî÷åòàííîé íàäïî÷å÷íèêîâî–ÿè÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèè.

×àñòîòà ðàçâèòèÿ ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ýíäîìåòðèÿ è ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðàêà ýíäîìåòðèÿ ó áîëüíûõ ñ ÑÏÊß, îñîáåííî ïðè òèïè÷íîé è öåíòðàëüíîé ôîðìàõ, îïðåäåëÿþò àêòèâíóþ òàêòèêó âåäåíèÿ (ïðîâåäåíèå ãèñòåðîñêîïèè ñ ðàçäåëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì âûñêàáëèâàíèåì) äàæå ïðè îòñóòñòâèè æàëîá. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå òàêèõ áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ ìåðàìè ïðîôèëàêòèêè ðàêà ýíäîìåòðèÿ.