Синдром поражения клапанного аппарата сердца

Синдром поражения клапанного аппарата сердца. Причины. Гемодинамика. Симптомы. Основные методы диагностики. Особенности у детей. Г. М. Есенжанова Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней д. м. н. , профессор

Камеры и клапаны сердца 2

Круги кровообращения 3

Клапанные пороки сердца – Стойкое патологическое изменение строения клапанного аппарата сердца, нарушающее его функцию Врожденные Приобретенные Причины: – ревматический эндокардит – сепсис – сифилис 4

Особенности у детей. • Частота врожденных пороков сердца (ВПС) у новорожденных детей 0, 8 % • Клинические проявления ВПС у детей разнообразны и определяются 3 основными факторами: анатомическими особенностями порока, степенью компенсации и возникающими осложнениями. • Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). • Открытый аортальный (боталлов) проток • Полная транспозиция магистральных сосудов • Стеноз легочной артерии (СЛА) • Тетрада Фалло (дефект межжелудочковой перегородки, расположение аорты над местом дефекта, гипертрофия правого желудочка и стеноз легочной артерии) 5

Тетрада Фалло 6

Незаращение общего атрио-вентрикулярного отверстия у ребенка. . 7

8

Недостаточность левого атрио-вентрикулярного клапана Изменения гемодинамики 9

Синдром недостаточности левого атрио – вентрикулярного клапана Жалобы: Утомляемость. Одышка. Приступы удушья (редко). Сердцебиение. Осмотр: Цианоз, “facies mitralis”. Пальпация: Верхушечный толчок смещен влево, реже вниз. Толчок – разлитой, усиленный, резистентный. Перкуссия: Смещение границ сердца вверх и влево. Митральная конфигурация сердца. Аускультация: Ослабление I тона на верхушке. Систолический шум на верхушке, проводится в левую подмышечную область. Акцент II тона на легочной артерии. Раздвоение II тона. 10

Недостаточность левого атрио-вентрикулярного клапана Facies mitralis 11

Синдром недостаточности левого атрио-вентрикулярного клапана Ps и АД : Rö: ФКГ: При компенсированной недостаточности митрального клапана не изменяются. Увеличение тени сердца влево, вверх и кзади; расширение дуги легочной артерии. Снижение амплитуды I тона. Систолический шум, занимающий всю систолу. ЭКГ: Признаки гипертрофии левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Эхо. КГ: Расширение полостей левого предсердия и левого желудочка. Разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение, отсутствие смыкания в систолу. 12

Стеноз (сужение) левого атрио-вентрикулярного отверстия Изменения гемодинамики 13

Синдром сужения (стеноз) левого атрио – вентрикулярного отверстия Жалобы: Одышка. Приступы удушья. Кашель. Кровохарканье. Сердцебиение. Перебои в работе сердца. Боль в области сердца. Осмотр: Общий осмотр: Цианоз, “facies mitralis”, “митральный нанизм”. Область сердца: сердечный толчок. Пальпация: Верхушечный толчок не усилен. В его области диастолическое “кошачье мурлыканье”. Перкуссия: Смещение границ сердца вверх и вправо. Митральная конфигурация сердца. Аускультация: Хлопающий I тон. После II тона – тон открытия митрального клапана – “ритм перепела”. Акцент II тона на легочной артерии и иногда раздвоение II тона. Диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке без иррадиации. 14

Синдром сужения левого атрио-вентрикулярного отверстия Ps и АД : Pulsus differens, pulsus parvus, pulsus irregularis. АД – обычное; иногда снижение САД и повышение ДАД. Rö: Увеличение тени сердца вверх. Исчезновение талии сердца. Митральная конфигурация. Расширение дуги легочной артерии и дуги правого желудочка. ФКГ: На верхушке сердца высокая амплитуда I тона. После II тона – тон открытия митрального клапана (OS). Диастолический шум. Увеличение амплитуды II тона на легочной артерии. ЭКГ: Правограмма; увеличение и расширение зубца P в I и II отведениях. Эхо. КГ: Расширение полостей левого предсердия и правого желудочка. Однонаправленное движение створок митрального клапана к передней стенке. Фиброз, кальциноз створок клапана. 15

Недостаточность клапана аорты 16

Недостаточность клапана аорты Изменения гемодинамики 17

Синдром недостаточности клапана аорты Жалобы: Боли в области сердца (“стенокардитические”). Головокружение. При присоединении застоя в МКК – одышка, сердцебиение, слабость. Осмотр: Бледность кожных покровов. “Пляска каротид”. Симптомы Мюссе, Квинке. Капиллярный пульс. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, увеличен и расширен. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 6 -м, 7 -м межреберьях кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, усиленный, куполообразный, приподнимающий. Перкуссия: Смещение левой границы сердца кнаружи. Расширение сосудистого пучка. Аортальная конфигурация сердца. Аускультация: Ослабление I тона на верхушке. II тон над аортой ослаблен /не выслушивается. Диастолический шум на аорте и в т. Боткина. Эрба. Шум Флинта. На a. femoralis – Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье. 18

Синдром недостаточности клапана аорты Ps и АД : Пульс скорый, высокий, большой (pulsus celer, altus, magnus). САД повышено, ДАД понижено, ПД увеличено. Rö: Аортальная конфигурация сердца, расширение аорты в восходящем отделе, усиленная ее пульсация. ФКГ: Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды II тона над аортой. Протодиастолический шум над аортой. ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка (левограмма) и коронарной недостаточности (отрицательный зубец T). Эхо. КГ: Трепетание передней створки митрального клапана в диастолу за счет удара струи регургитации крови из аорты в желудочек. 19

Стеноз устья аорты 20

Стеноз устья аорты Изменения гемодинамики 21

Синдром стеноза устья аорты Жалобы: Боли в области сердца (“стенокардитические”). Головокружение. Головная боль. Обмороки. Осмотр: Бледность кожных покровов. Пальпация: Верхушечный толчок смещен влево, реже – вниз, разлитой, высокий, резистентный. Систолическое дрожание над аортой (“кошачье мурлыканье”). Перкуссия: Смещение левой границы относительной тупости сердца влево, аортальная конфигурация сердца. Аускультация: Ослабление I тона на верхушке. II тон над аортой ослаблен или не выслушивается. Грубый систолический шум на аорте, проводится на сонные артерии, иногда в межлопаточное пространство. Ps и АД : Пульс малый, медленный, редкий (pulsus parvus, tardus, rarus). САД понижено, ДАД – нормальное или повышено, ПД уменьшено. 22

Синдром стеноза устья аорты Rö: Гипертрофия левого желудочка. Аортальная конфигурация сердца. Постстенотическое расширение аорты в восходящем отделе. Обызвествление створок аортального клапана. ФКГ: Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды II тона над аортой. Ромбовидный систолический шум над аортой. ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда. Сфигмография: Медленный, малый пульс, характерная зазубренность вершин пульсовых волн (“петушиный гребень”). Эхо. КГ: Резкое снижение степени раскрытия аортального клапана. Уплотнение створок клапана. Признаки гипертрофии левого желудочка. 23

Недостаточность трехстворчатого клапана Изменения гемодинамики 24

Синдром недостаточности трехстворчатого клапана Жалобы: Отеки. Асцит. Тяжесть и боли в правом подреберье. Осмотр: Цианоз. Желтушность. Набухание и пульсация шейных вен. Положительный венный пульс. Пульсация в области правого желудочка с систолическим втяжением и диастолическим выпячиванием грудной клетки. Пальпация: Сердечный толчок. Истинная пульсация печени. Симптом “качелей”. Перкуссия: Значительное смещение границ сердца вправо. Аускультация: У основания мечевидного отростка: ослабление I тона, и систолический шум с максимумом при задержке дыхания на высоте вдоха (симптом Риверо – Корвалло). Ослабление II тона над легочной артерией. 25

Синдром недостаточности трехстворчатого клапана Ps и АД : Pulsus parvus et frequens. АД чаще понижено. Венозное давление возрастает до 200 -300 мм вод. ст. Rö: Расширение тени сердца вправо. ФКГ: Систолический шум на основании мечевидного отростка, в 3 -м, 4 -м межреберьях справа от грудины. ЭКГ: Признаки гипертрофии правого желудочка; увеличение и расширение зубца P в I и II отведениях Эхо. КГ: Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Флебограмма: Высокая положительная волна “а”. Вид, характерный для положительного венного пульса. 26

Шумы сердца 27

Внешний вид сердца и ЭХОКГ отображение на мониторе. 28

УЗИ сердца. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. 29

Врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки 30

Исследования сердца 31

Благодарю за внимание! 32

1. Тема лекции

• Синдром поражения клапанного
аппарата сердца. Причины.
Гемодинамика. Симптомы. Основные
методы диагностики. Особенности у
детей.

2. Цель лекции

• Сформировать знания у студентов о
синдромах поражения клапанного
аппарата сердца :о причинах,
нарушениях гемодинамики, симптомах,
основных методах диагностики.
Особенности у детей.

3. План лекции

• Классификация пороков сердца
• Причины, нарушения
гемодинамики,симптомы, основные
методы диагностики:
• 1стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия
• 2 недостаточности митрального
клапана
• 3 стеноза устья аорты
• 4 недостаточности клапанов аорты

4. Тезис лекции

• В лекции изложены классификация
пороков сердца,причины, нарушения
гемодинамики,симптомы, основные
методы диагностики стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия,
недостаточности митрального
клапана,стеноза устья аорты,
недостаточности клапанов аорты

5.

• Внутри сердца
вследствие наличия
клапанов кровь
движется только в
одном направлении:
во время диастолыиз предсердий в
желудочки, а во
время систолы
желудочков- из
правого желудочка в
легочный ствол, из
левого- в аорту

6.

• Захлопывание и
открывание клапанов
сердца связано с
изменением направления
градиента давления между
желудочками и
предсердиями(для
митрального и
трехстворчатого
клапанов), между
желудочками и
отходящими от них
сосудами(для полулунных
клапанов аорты и

7.

• Нарушение клапанного аппарата
сердца ведут к расстройству
внутрисердечной гемодинамики, а в
ряде случаев и системного
кровообращения.

8. Нарушение клапанного аппарата сердца

Неорганические, или
Органические
функциональные (без
(с анатомическими дефектами)
анатомических дефектов)
1)изменении функции
1 )врожденными(дефект развития
сосочковых(папиллярных) мышц, самих клапанов)
удерживающих клапанные
2)приобретенных в результате
створки на уровне их смыкания какого-либо заболевания
2)нарушения
нейрогумаральной регуляции
деятельности сердца
3) увеличении клапанного
отверстия, которое в этом случае
не прикрывается створками
данного клапана

9.

Пороки сердца
Врожденные
Приобретенные.

10.

Первичное поражение
сердца
Вторичное поражение
сердца
Приобретенный порок сердца

11. Первичное поражение сердца

• Ревматизм
• Инфекционный эндокардит*
Кардиомиопатии
Миксома сердца
Паразитарные заболевания сердца
Травмы сердца
Спонтанный разрыв сосочковой
мышцы, сухожилий хорды при
аномалии развития

12. Вторичное поражение сердца

Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Атеросклероз аорты
Сифилис
Подагра
Лучевая болезнь

13. 2.Синдром поражения митрального клапана:

14. Патанатомия

• –стеноз левого атриовентрикулярного
отверстия (СЛО) есть следствие
сращения створок митрального клапана
по своим краям с рубцеванием,
уплотнением и утолщением створок,
преимущественно по свободному краю со
сморщиванием всего клапана,
утолщением и укорочением сухожильных
нитей.

15.

• В результате клапан
превращается в нечто
вроде воронки или
диафрагмы с
щелевидным
ригидным отверстием
на вершине(в
середине). №площ.
левого
атриовентрикулярного
отверстия(ЛАО) = 46см 2 , а пристен. – 11,5 см 2

16.

• . В происхождении
стенозирования играют
роль изменения самих
створок + сужение фибр.
кольца к которому
прикрепляется клапан
своим основанием.
Левое предсердие
значительно расширено,
иногда достигает головки
новорожденного ребенка,
мускулатура его
гипертрофирована,
левый желудочек

17.

• Левый желудочек
уменьшен, в объеме
придаток правого.
Правый желудочек
расширен и
гипертрофирован

18.

19. Патогенез митрального стеноза

Уменьшение площади левогоА/-отверстия
(норма 4-6 см2) (“первый барьер”)
Повышение давления в полости левого
предсердия (25м.р.с)
(норма 5-8 м.р.с.)
Гипертрофия левого предсердия
Лёгочная гипертензия (пассивная,
ретроградная, посткапиллярная)

20. Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения

Рефлекс Китаева (“второй барьер”)
Рефлекторное сужение лёгочных артериол
Значительное повышение давления В
а.риlтопаlіs (до 200 м.р.с. при норме 25 м.р.с)
Артериальная (прекапиллярная) лёгочная
гипертония
Гипертрофия правого желудочка
Сердечная недостаточность по
большому кругу кровообращения

21. Внутрисердечная гемодинамика в норме (а) и при стенозе левого А. В. О. (б)

Гипертрофированные
участки сердца
Затрудненный ток крови
через стенозированное
левое АВО
НОРМАЛЬНЫЙ ТОК
КРОВИ
Сокращения миокарда

22.

23. Клиника

Компенсация
Декомпенсация
(т.е. сердечная
недостаточность
по большому
кругу
кровообращения)

24. Клиника компенсации I этап

• общий вид больного не отличается
существенно от нормы. При пальпации
пресистолическое дрожание над
верхушкой, при перкуссии- небольшое
увеличение сердечной тупости вверх,
вследствие увеличения левого
предсердия, при аускультациипресистлический шум. Пульс, АД в
пределах нормы

25. Клиника в стадии компенсации на II этапе

Цианоз щек, губ,
носа, конечностей.
Щеки приобретают
красновато-синий
оттенок (fасіеs
mitrаlеs).
Если это молодые
люди, то они
инфантильны, худощавы,
астенического
телосложения со слабой
мускулатурой.

26.

27. Пальпация 1Диастолическое дрожание на верхушке 2Сердечный толчок

28. Перкуссия

• для митрального
стеноза в стадии
компенсации на 2-м
этапе наиболее
характерно увеличение
сердечной тупости
вверх: абсолютная
тупость доходит до
нижнего края III-го
реберного хряща,
относительная – до IIго.
Левая граница при
митральном стенозе
часто долгое время не
меняет своего положения

29. Аускультативные явления

• .
• 1.Усиленный « хлопающий» 1
тон Ромберга;
• 2 Появление добавочного
тона после 11-го тона.
(щелчок открытия
митрального клапана)
• 3 «Ритм перепела» усиленный 1-й тон иместе с
добавочным тоном открытия
митрального клапана
• 4 Акцент или расщепление
11 тона на легочной артерии
• 5.диастолический шум с
пресистол

30. 2. Хлопающий 1-й тон Ромберга

– хлопающий 1 тон –
тон Ромбергавозникает
вследствие мелкого
наполнения кровью
левого желудочка,
что дает меньшее
натяжение стенок и
более быстрое
сокращение
Митральный стеноз дает тон
Ромберга

31. Усиление (акцент) 11-го тона на легочной артерии

• . является важным
признаком повышения
давления в легочной
артерии .Иногда
можно выслушать
расщепление 11 тона
на легочной артерии
что обусловлено
неодновременным
захлопыванием
клапанов легочной
артерии и аорты.

32. .«Ритм перепела»

• часто выслушивается
над верхушкой или в IV
межреберье слева.
Добавочный тон, по
мнению большинства
клиницистов,
обусловлен открытием
митрального клапана,
створки которого
уплотнены и
склеены(сращены) у
основания. Все три
тона создают сложное
сочетание,
напоминающее удар
молота по наковальне

33. Диастолический шум..

• возникает в конце диастолы левого
желудочка перед 1 тоном когда
сокращается мышца левого предсердия
и ускоренный ток крови через суженное
левое атриовентрикулярное отверстие
образует пресистолическое усиление.
Выслушивается на верхушке сердца,
никуда не проводится сливается с 1
тоном. При мерцательной аритмии он
исчезает.

34. Симптомы обусловлены расширением левого предсердия и сдавлением близлежащих органов 1 Симптом Попова- Савельева 2Симптом

Боткина – крепитация в области
абсолютной тупости сердца при глубоком
вдохе
3Анизокория
4 Охриплость голоса

35. Осложнения

На 1 – м этапе осложнений нет
На 2-м этапе
Сердечная астма Отек легких
Тромбозы
Легочные кровотечения
Нарушенич ритма
Склероз сосудов легких

36. Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана

37. Патанатомия

При этих заболеваниях клапаны сердца или
сморщиваются и деформируются или на них
появляются образования(ревматические
бородавки), может наблюдаться укорочение
нитей, неполное слипание клапанов в
результате которых возникает
недостаточность – клапан неполно
закрывает левое атриовентрикулярное
отверстие(л.а.в.о).

38. Внутрисердечная гемодинамика в норме (а) и при недостаточности митрального клапана (б)

Гипертрофированные
участки сердца
Обратный ток крови из
левого желудочка в левое
предсердие – регургитация
Сокращения миокарда
НОРМАЛЬНЫЙ ТОК
КРОВИ

39. Патогенез недостаточности митрального клапана

Неполное закрытие левого атровентикулярного
отверстия
Ретроградный ток крови из левого желудочка в левое
предсердие
Увеличение кровенаполнения левого предсердия
Расширение левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия

40.

Перегрузка левого желудочка в диастоле
Расширение и гипертрофия левого желудочка
Легочная гипертензия
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность

41.

42. Клиника

43. Объективно Осмотр

44. Перкуссия

• увеличение
относительной тупости
влево( дилятация и
гипертрофия левого
желудочка) увеличение
вверх(гипертрофия
левого предсердия).
Увеличение вправо при
выраженной
гипертрофии правого
желудочка. Т.е. степень
увеличения границ
сердца связано со
степенью регургитации.

45. Аускультация

46.

47. Патанатомия

48.

Фото. Удаленный аортальный клапан. Выраженный кальциноз
створок клапана, створки сросшиеся между собой по комиссурам.
Эффективная площадь отверстия менее 0,8 см².

49. Механизм нарушения кровообращения.

Стеноз устья аорты
Затруднение выбрасывания крови
Гипертрофия левого желудочка
Усиливается стеноз или слабеет левый
желудочек
Его расширение, он уже не опорожняется во
время систолы целиком, в нем остается кровь.
В этой стадии компенсация может
восстановиться вполне т.к. усиленное

50. Механизм нарушения кровообращения.

Расширение левого
желудочка
Затруднение
опорожнения левого
предсердия
Расширение левого
предсердия
Застой в малом круге
кровообращения

51.

52. Клиника

53. Объективно

54. Оценка амплитуды

55. Продолжительность

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68. Этиология

69. Патанатомия

70.

71.

72. Патогенез

73.

Гипертрофия левого желудочка
Миогенная делятация левого желудочка
Повышение давления в левом предсердии
Гипертензия малого круга
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность

74. Аускультация

75.

76.

77.

78.

79. Характеристика шумов при приобретенных пороках сердца.

Порок
Характер
шума
Эпицен Иррадиац
тр шума
ия
Систолический шум
Недостаточно
сть
митрального
клапана
Различный, в
зависимости
от характера
клапанного
дефекта
(дующий,
скребущий);
лучше
выслушивает
ся в
положении
лежа на
левом боку
На
верхушк
е
сердца
В
аксилляр
ную
область

80.

Стеноз устья
аорты
Как правило,
грубый, пилящий,
скребущий, лучше
выслушивается в
вертикальном
положении
Второе
межреберье
справа
На сонные
артерии, на
верхушку, в
межлопаточное
пространство
Недостаточность Мягкий, дующий,
У основания К правой
трехстворчатого усиливается в фазу мочевидного ключице
клапана
вдоха
отростка
грудины
Стеноз устья
Грубый, скребущий Второе
легочного ствола
межреберье
слева
По левому
краю грудины

81.

Диастолический шум
Митральный
стеноз
Громкий
пресистолический или
мягкий диастолический
после тона открытия
митрального клапана;
лучше выслушивается в
положении на левом
боку, при задержке
дыхания на выдохе
Аортальная
Мягкий, дующий
недостаточность протодиастолический
шум; иногда
дополнительно
выслушивается
функциональный
пресистолический шум
(шум Флинта)
Верхушка
сердца
Второе
межреберье
справа от
грудины; точка
Боткина-Эрба;
у верхушки
сердца
–
Вдоль
левого
края
грудины

82.

Диастолический шум
Стеноз правого
атриовентрикуля
рного отверстия
Мягкий,
дующий,
усиливается
на вдохе
У основания
мечевидного
отростка
грудины
Недостаточность
клапана
легочного ствола
Мягкий,
дующий
Второе
Вдоль левого
межреберье
края грудины
слева от
грудины или
точка Боткина Эрба

83.

84. У детей

• приобретенные пороки сердца, как
правило, имеют ревматическую
природу. Из ревматических пороков
сердца у детей чаще всего развивается
миaтральная недостаточность, затем
сочетанный митральный порок,
изолированный митральный стеноз,
аортальная недостаточность,
аортальный стеноз.

85. Недостаточность двусторчатого клапана у детей

• . Жалоб дети могут не предъявлять. При длительно
существующей недостаточности клапана может
сформироватся выбухание левой половины грудной
клетки – сердечный гроб. Верхушечный толчок
усилен и несколько см