Синдром поражения миокарда пропедевтика внутренних болезней

1. Этиология и клиническая картина Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде патологических состояний: инфаркте миокарда, миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, кардиомиопатии. Все эти состояния характеризуются вполне определенной клинической картиной, но имеются и некоторые общие признаки, которые можно объединить в синдром поражения сердечной мышцы.
Как известно, миокард обладает рядом специфических функций. Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В зависимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возникать различные проявления этого синдрома. Так при поражении проводящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а поражение кардиомиоцитов приводит к возникновению болей и снижению сократительной способности сердца. Последнее ведет к развитию синдрома сердечной недостаточности, проявления которого были изложены ранее.
Больные с поражением мышцы сердца могут жаловаться на боли, неприятные ощущения в сердце разнообразного характера, сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могут быть стенокардитическими (сжимающими, приступообразными, локализующимися за грудиной, иррадиирующими в левую руку и под лопатку), а также ноющими, колющими, продолжительными, с локализацией преимущественно у верхушки сердца, как правило, без иррадиации.

2. Данные объективного исследования Осмотр. При осмотре выявляются признаки, характерные для недостаточности кровообращения (изложены в предыдущем разделе).
Пальпация. При пальпации пульса могут обнаруживаться различные нарушения ритма (pulsus irregularis) – экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие и частоты (pulsus frequens, pulsus rarus).
Перкуссия. Вследствие снижения сократительной функции миокарда размеры сердца (относительной сердечной тупости) увеличиваются в поперечнике. Особенно заметно смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости (так как чаще страдает миокард левого желудочка, вследствие чего развивается его дилатация).
Аускультация. На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, обусловленное прежде всего мышечным его компонентом, а также повышенным наполнением дилатированного левого желудочка. Характерным признаком поражения мышцы сердца является систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца. Этот шум обязан своим происхождением поражению папиллярных мышц, но может быть и дилатационным, так как вследствие увеличения левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана. При этом появляются и другие симптомы митральной недостаточности, что будет подробно изложено в соответствующем разделе пособия.
Сократительный миокард правого желудочка поражается редко, но если это происходит, то отмечается ослабление I тона, а иногда и появление систолического шума у основания мечевидного отростка. Механизм этих проявлений аналогичен описанному для левого желудочка.
Для поражения мышцы сердца характерно появление патологического (маятникообразного) ритма: I тон по силе равен II, паузы между тонами одинаковы за счет укорочения диастолы. При тяжелом поражении миокарда возможно появление так называемого ритма галопа; старые авторы называли его “криком сердца о помощи”. Механизм образования этого ритма (который может быть протодиастолическим – за счет образования III тона или пресистолическим, когда имеется IV тон) изложен в разделе “Исследование сердечно-сосудистой системы”.
Диагностика синдрома. Наиболее достоверными признаками поражения сердечной мышцы являются аритмичный пульс, смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке и систолический шум, не проводящийся за пределы проекции сердца, а также маятникообразный ритм или ритм галопа.

3. Дополнительные методы исследования На электрокардиограмме наблюдаются различные нарушения ритма и проводимости, а также признаки недостаточности коронарного кровообращения. Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в поперечнике, ослабленная, а иногда аритмичная его пульсация. Эхокардиографическое исследование позволяет определить нарушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию, акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию полостей сердца и связанную с этим недостаточность клапанов.

Н.К.Вознесенский

«_____»__________________2010

Методическая разработка для студентов

практического занятия №12

Тема: Синдром поражения миокарда. Клиника и диагностика заболеваний, проявляющихся ведущим синдромом поражения миокарда. Cиндром недостаточности кровообращения.

2. Цель:способствовать формированию умений по выявлению синдрома поражения миокарда на основании данных объективного обследования больного.

3. Задачи:обучить выявлению синдрома поражения миокарда на основании опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации больного.

4. Студент должен знать:

1. До изучения темы:

1. Понятие о пред- и постнагрузке сердца, закон Франка-Старлинга.

2. Патофизиологические типы сердечной недостаточности (перегрузка объемом,

давлением, повреждение миокарда).

3. Активация нейро-гуморальных систем при сердечной недостаточности, компенсаторные механизмы при сердечной недостаточности.

2. После изучения темы:

1. Знать синдром поражения миокарда.

2. Знать симптоматологию и диагностику заболеваний с ведущими синдромами

поражения миокарда.

5. После изучения темы студент должен уметь:

1. Провести расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца у

больного с синдромом поражения миокарда.

2. Выявлять синдром поражения миокарда на основании данных объективного

обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации

6. Контрольные вопросы:

1. Синдром поражения миокарда. Определение, причины возникновения, ведущие признаки.

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА

Определение: нарушение основных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, гипертрофии.

Причины возникновения:

1. Миокардиты (острый или миокардитический кардиосклероз).

2. Кардиомиопатии.

3. ИБС (связана в основном с возникновением коронарогенной ишемии с дистрофическими изменениями и/или развитием инфаркта миокарда, и/или кардиосклероза.

4. Кардиосклероз (постмиокардитический, атеросклеротический, постинфарктный).

5. Заболевания, вызвавшие развитие гипертрофии миокарда вследствие увеличения нагрузки, объемом (недостаточность клапанов сердца) или давлением (артериальная и легочная гипертензии, стеноз клапанов сердца).

6. Поражение миокарда при других заболеваниях

В синдром поражения миокарда входят:

§ Синдром кардиомегалии.

§ Синдром нарушения ритма и проводимости.

§ Синдром сердечной недостаточности

§ Синдром кардиалгии.

Синдром кардиомегалии. Определение, причины возникновения, клинические проявления.

СИНДРОМ КАРДИОМЕГАЛИИ

Сущность синдрома заключается в гипертрофии и дилатации отдельных (или всех) камер сердца.

Гипертрофия миокарда – это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий).

Причины гипертрофии миокарда:

1. Увеличение преднагрузки.

2. Увеличение постнагрузки.

3. Идиопатическая гипертрофия миокарда (ГКМП – изучается на старших курсах).

Дилатация – это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличение нагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).

Причины дилатации:

1. Увеличение преднагрузки (тоногенная дилатация);

2. Увеличение постнагрузки (миогенная дилатация);

3. Острое повреждение миокарда (инфаркт, миокардит) /миогенная дилатация/.

Увеличение преднагрузки: перегрузка “объемом” обуславливает развитие эксцентрической гипертрофии, характеризующейся увеличением размеров камеры без утолщения ее стенки (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, недостаточность трехстворчатого клапана).

Увеличение постнагрузки: перегрузка “сопротивлением” индуцирует развитие концентрической гипертрофии, характеризующейся утолщением стенок без увеличения размеров его камер (аортальный стеноз, митральный стеноз, артериальная гипертензия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз).

Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (рис17)

Причины: артериальная гипертензия, пороки аортальных клапанов, недостаточность митрального клапана, миокардитический, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.

Клинические проявления:

1. Жалобы на боли в области сердца различного характера (по типу кардиалгии), но иногда больной может не предъявлять никаких жалоб.

2. При осмотре: смещение верхушечного толчка влево (при гипертрофии) и вниз (при дилатации).

3. При концентрической гипертрофии пальпаторно ощущается высокий, резистентный верхушечный толчок, при (эксцентрической гипертрофии) высокий и разлитой.

4. При перкуссии: расширение границ относительной тупости сердца влево и вниз, формирование аортальной конфигурации сердца.

5. При аускультации: ослабление первого тона на верхушке, при выраженной дилатации появление (чаще – протодиастолического и мезодиастолического) ритма галопа.

6.

На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка

7. На рентгенограммах – аортальная конфигурация сердца.

8. ЭХО-КС: утолщение стенок левого желудочка: ЗСЛЖ и МЖП >11мм, масса миокарда ЛЖ у мужчин >183г, у женщин>141г; расширение полости ЛЖ >56мм.

Кластер симптомов увеличения левого предсердия (рис 18).

Причины: Митральные порок сердца (стеноз и недостаточность).

Клинические проявления:

1. Обнаружение патологической пульсации во II-III межреберье слева от грудины.

2.

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх и влево в III межреберье (за счет выбухания ушка левого предсердия) – формирование митральной конфигурации сердца.При сопутствующей легочной гипертензии при аускультации выслушивается акцент второго тона во II межреберье слева от грудины.

3. На ЭКГ проявления Р-mitrale в отведениях (II, V1, V2).

4. На рентгенограмме удлинение и выбухание III дуги по левому контуру.

5. ЭХО-КС: увеличение полости ЛП >40мм.

Кластер симптомов увеличения правого желудочка (рис.19)

Причины: декомпенсированные пороки митрального клапана, пороки трикуспидального клапана, легочная гипертензия, легочное сердце.

Клинические проявления:

1. Пульсация шейных вен, особенно на выдохе, появление эпигастральной пульсации, не исчезающей на выдохе. Пульсация печени, не совпадающая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).

2. Усиленный разлитой сердечный толчок в прекардиальной области.

3. Увеличение границ относительной сердечной тупости вправо и влево.

4. При аускультации ослабление I тона, при выраженной дилатации систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Ревер-Корвальо). При сопутствующей легочной гипертензии акцент II тона над легочной артерии.

5. На ЭКГ: косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, на рентгенограмме при значительном увеличении правого желудочка он может выйти на правый контур, обуславливая появление III дуги по правому контуру.

Рис. 19

… сердечно-сосудистые заболевания, наравне с онкологическими заболеваниями и диабетом, прочно удерживают первенство среди самых распространенных и опасных болезней XX, а теперь уже и XXI века.

Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде патологических состояний: инфаркте миокарда, миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, кардиомиопатии. Все эти состояния характеризуются вполне определенной клинической картиной, но имеются и некоторые общие признаки, которые можно объединить в синдром поражения сердечной мышцы.

Синдромы поражения сердечной мышцы обычно сопровождаются жалобами на боли в области сердца, на сердцебиения, перебои, иногда бывают явления сердечно недостаточности, реже без каких либо субъективных проявлений.

При объективном исследовании за поражение сердечной мышцы говорят – расширение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, глухость тонов, особенно ослабление I тона, иногда непостоянный нежный («мышечный») систолический шум. Характерным признаком поражения мышцы сердца является систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца. Этот шум обязан своим происхождением поражению папиллярных мышц, но может быть и дилатационным, так как вследствие увеличения левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана. Также за поражение сердечной мышцы говорит аритмия или нарушение проводимости, нередко на общем фоне проявлений сердечной недостаточности: цианоз, одышка, приступы удушья по типу сердечной астмы, отеки.

На ЭКГ помимо нарушений ритма и проводимости отмечается низки вольтаж основных зубцов, удлинение. Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в поперечнике, ослабленная, а иногда аритмичная его пульсация. Эхокардиографическое исследование позволяет определить нарушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию, акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию полостей сердца и связанную с этим недостаточность клапанов.

Если вышеуказанные субъективные и объективные симптомы появляются во время или непосредственно вслед за острым респираторным заболеванием, ангиной, либо на фоне общего инфекционного заболевания (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф) или при ревматической атаке, остром аллергозе, чаще всего речь идет об остром миокардите. Воспалительный процесс подтверждается повышение темературы тела, острофазовыми показателями воспаления (увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, положительная реакция на С-реактивный белок, увеличение серомукоидов, альфа- и гаммаглобулинов).

Если синдром поражения сердечной мышцы выявляется на фоне длительной персистирующей инфекции (хронический тонзиллит, отит, синусит и т.д.), интоксикации или при наличии нарушения обмена веществ (ожирение, голодание, различные эндокринные расстройства, анемия, гиповитаминоз), то вероятнее всего, что в основе кардиальной симптоматики лежит миокардиодистрофия.

Если указанный синдром развивается на фоне ИБС, с наличием общего атеросклероза, у лиц пожилого возраста при отсутствии признаков воспалительного процесса, прежде всего можно думать о кардиосклерозе. Если нет четких данных за изменения сосудов сердца, не выявляется клиника ИБС, но в анамнезе есть указания на перенесенные тяжелые инфекции – моно думать о миокардитическом кардиосклерозе.

Синдром поражения сердечной мышцы является основным проявлением большой группы заболеваний миокарда с невыясненной этиологией и патогенезом, которые по современной классификации болезней миокарда называют кардиомиопатиями. Для этих заболеваний характерно быстро нарастающая кардиомегалия, сердечная недостаточность, нарушения ритма, тромбоэмболии, дилатация камер сердца, гипертрофия миокарда тотальная или отдельных участков (межжелудочковая перегородка, стенки левого желудочка).