Синдром потери плода клинический случай

Многие женщины считают, что многоплодная беременность им не грозит, ведь в их роду ни у кого не было двойняшек. На самом деле 70% беременных изначально вынашивают двойню, но один из плодов замирает. Что происходит дальше? Как это сказывается на развитии второго малыша? И можно ли спасти второй плод, если один из двойни замер на приличном сроке?

Опасна ли многоплодная беременность

Многоплодная беременность представляет собой развитие двух плодов в матке при одной беременности.  Беременность может быть монозиготной, когда двойняшки развиваются из одиночной яйцеклетки и дизиготической — два плода из двух яйцеклеток. В случае оплодотворения и сегментации (деления) одного яйца образуются монозиготные близнецы, а в случае оплодотворения двух яиц, которые могут образоваться из одного или двух фолликулов, развиваются дизиготные близнецы.

Соотношение многоплодных и одиночных беременностей составляет 1:89 (согласно закону Хеллина). Частота множественных беременностей зависит от: расы родителей, возраста и паритета матери, использования гормонов — кломида и гонадотропина для стимуляции овуляции, сроков прекращения использования противозачаточных таблеток. На возможность многоплодного зачатия влияет даже сезон, а именно  воздействие солнечного света.

Из-за возникновения многочисленных осложнений двойная беременность и роды двойни относятся к рискованным. Это подтверждается клиническими данными о более частых спонтанных абортах, особенно при монозиготных беременностях, гипертонии во время беременности, кровоизлиянии различной этиологии, анемии, раннем разрыве амниотических мембран, гидрамниозах, преждевременных родах и т.д.

Синдром исчезающего плода

Гинекологи утверждают, что около 70% всех беременностей — многоплодные, но к 3-й неделе один из эмбрионов погибает незаметно для матери.

На ранних сроках гибель второго плода при дихорионической беременности (когда каждый плод имеет свою оболочку) не дает симптомов, поэтому женщина даже не знает, что у нее был второй эмбрион. Он рассасывается в утробе и не визуализируется ни на УЗИ, ни в ходе родов. Врачи могут только предположить наличие двойни по косвенным признакам, но точного подтверждения, если эмбрион погиб на сроке до 6 недель, у них не будет.

Это так называемый феномен исчезающего плода, при котором плод практически бессимптомно самоустраняется. Косвенно можно увидеть изменения по снижению концентрации гормона ХГЧ, ведь при многоплодной беременности его уровень выше, чем при ожидании одного малыша.

Второе название феномена — резорбция — самоустранение замершего в развитии эмбриона. Это состояние не опасно, а вот замирание плода на более поздних сроках несет определенные риски.

Диагностика беременности с близнецами

Диагностика многоплодной беременности необходима на самой ранней стадии, чтобы своевременно установить ее нормальное или патологическое развитие. Уже в 6 недель беременности можно сонографически визуализировать два гестационных мешка в матке, а в 7-8 недель беременности можно увидеть два эмбриона с подтверждением частоты сердечных сокращений плода.

На ранних сроках беременности дифференциально диагностированная матка может быть увеличена за счет: гидратидной формы, миомы матки или кисты яичников. На более позднем сроке беременности подтверждение двойной беременности возможно путем клинического, сонографического обследования и биохимического анализа (повышенные значения HPL и -фетопротеина).

Повторные сонографические исследования могут выявить следующие аномалии многоплодных беременностей:

• одна нормальная беременность с одним мешком, не содержащим эмбриона;
• один мешок, не содержащий эмбриона, и один мешок с мертвым плодом;
• замершие плоды в обоих мешках;
• один нормальный плод и один мертвый мумифицированный плод.

Один плодный мешочек может быть резорбирован во время беременности, а неповрежденный плод продолжает нормально развиваться в матке. В некоторых случаях потеря одного плода не сопровождается клиническими симптомами, а в других это может сопровождаться легким кровоизлиянием.

Последствия  замирания второго эмбриона после 3 недель

Замирание одного из плодов на сроке от 3 недель — не такое редкое явление. Оно встречается в 2 — 7% случаев многоплодных беременностей. В основном это монохориальное многоплодие, когда два или несколько эмбрионов объединены общей оболочкой.

Естественно, что женщину, узнавшую о гибели одного из плодов одолевают страхи: выживет ли второй ребенок в таких условиях? Каковы риски? На эти вопросы ответить однозначно сложно, так как последствия замирания одного из плодов для жизнедеятельности второго зависят от срока, на котором произошёл сбой.

Гинекологи выделяют три периода:

До 10 недель беременности. Гибель одного из эмбрионов в 1 триместре никак не сказывается на самочувствии матери и развитии беременности в целом. Возможно, женщина заметит у себя кровянистые выделения, однако угрозы выкидыша не будет.

Существует миф, будет умерший эмбрион отравляет второй плод, особенно в случае общей оболочки, но научного подтверждения этому нет. Другое дело, если эмбрион погиб в результате генетического отклонения или врождённого заболевания, которому может быть подвергнут второй ребёнок. В этом случае беременность развивается нормально, но рождённый малыш будет иметь проблемы со здоровьем. Однако они будут обусловлены внутриутробной патологией, а не гибелью во время беременности второго плода.

10-13 недель. На этом сроке формируется плацента, богатая кровеносными сосудами. У однояйцевых близнецов, имеющих одну плаценту на двоих, присутствует анастомоз — соединение сосудов в единое русло. При гибели одного плода второй часто испытывает проблемы с кровоснабжением.

Проверить насколько это опасно можно обследуясь с помощью допплеровского УЗИ, четко показывающего кровоток. При отсутствии отклонений в циркуляции крови выживший плод развивается нормально. В остальных случаях (примерно 25%) развивается поражение головного мозга, и малыш может родиться с ДЦП или другой патологией. Риск гибели второго плода увеличивается в 2 раза.

Свыше 13 недель. Поздний срок беременности — самый опасный, причём не только для жизни будущего ребёнка, но и для матери. У неё высок риск развития синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции — нарушения свёртываемости крови, в результате чего у беременной увеличивается кровоточивость, выступает сыпь в виде кровянистых пятен, понижается давление и нарушается работа некоторых внутренних органов.

В этом случае женщина ложится в стационар до самых родов и постоянно принимает специальные препараты, влияющие на состав и свойства крови — антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы и пр.

Оставшийся в живых плод также страдает. Из-за нарушения кровотока, тело умершего малыша становится своеобразным резервуаром, куда собирается кровь, и живой плод будет обескровлен. Этого можно избежать, если вовремя предпринять соответствующие меры.

На фоне ДВК-синдрома у матери малыш испытывает сильное кислородное голодание, что увеличивает риск поражения головного мозга и рождения ребёнка с ДЦП. По этой причине в случае гибели одного из плодов на позднем сроке женщине в срочном порядке делают кесарево сечение.

Выводы

Чтобы выносить и родить здорового ребенка, нужно посещать плановые скрининги, выявляющие любые отклонения от нормы. Важно проходить УЗИ с допплером — доплерометрию, показывающую качество кровоснабжения плода. Это необходимо делать и при одноплодной беременности, а при многоплодной тем более.
Если выявлена многоплодная беременность, независимо от того замер второй плод или нет, нужно чаще обследоваться, ведь риски осложнений увеличиваются в два и более раз.

Поделиться ссылкой:

Цель исследования. Изучение причин внутриутробной гипоксии плода и разработка мероприятий по снижению антенатальной мертворождаемости.
Материал и методы. Ретроспективный анализ 695 историй родов в различных учреждениях родовспоможения, подведомственных департаменту здравоохранения г. Москвы с симптомами внутриутробной гипоксии плода, приведшими к антенатальной смертности в 2008–2009 гг. Проспективный анализ, комплексное динамическое наблюдение за беременными в III три­местре.
Результаты исследования. У 665 (96%) пациенток были выявлены причины внутриутробной гипоксии, а у 30 (4%) даже после детального обследования причины внутриутробного страдания плода установить не удалось. Мы впервые ввели термин «синдром внезапной смерти плода», под которым следует понимать смерть плода, наступившую без явных клинических проявлений внутриутробной гипоксии, причины которой не выявлены даже при патологоанатомическом исследовании. Для снижения антенатальной мертворождаемости мы рекомендуем проводить дистанционное кардио­мониторирование плода.
Заключение. Проведение мероприятий, направленных на диагностику гипоксии плода, позволит своевременно выявить ухудшение его состояния, а также определить стратегию ведения беременности и родов, обеспечив тем самым дальнейшее снижение перинатальных потерь.

Рождаемость, перинатальная и младенческая заболеваемость и смертность, продолжительность жизни – главные показатели уровня и качества жизни населения любого государства. В связи с этим в рамках президентской программы «По реализации приоритетных национальных проектов» одной из основных задач является улучшение качества оказания медицинской помощи матерям и детям. Мы разработали
мероприятия, направленные на снижение перинатальной смертности в мегаполисе (Москве).
Благодаря внедрению указанных мероприятий в учреждениях, подведомственных департаменту
здравоохранения (ДЗ) г. Москвы, перинатальная смертность в Москве ниже общероссийских показателей и имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, показатель перинатальной
смертности в Москве в 2009 г. составил 5,8‰ и снизился по сравнению с 2003 г. на 4,3‰. При
этом в антенатальном периоде погибли 60%, интранатальном – 9%, в раннем неонатальном периоде – 31% младенцев.

К достижениям акушерско-гинекологической и неонатальной служб Москвы, безусловно, относится ежегодное снижение показателя ранней неонатальной смертности (рис. 1). Если в 2003 г. данный показатель составлял 3,2‰, то в 2009 – 1,8‰.

Указанных результатов удалось достичь прежде всего за счет улучшения материально-технической базы учреждений родовспоможения. Общее число детских реанимационных коек в родильных домах ДЗ г. Москвы увеличилось с 39 в 2003 г. до 137 в 2009 г. В некоторых акушерских стационарах ДЗ г. Москвы (родильный дом № 11 Управления здравоохранения – УЗ северовосточного автономного округа, родильный дом № 3 УЗ западного автономного округа – ЗАО, городская клиническая больница № 72 УЗ ЗАО и гинекологическая больница № 3) открылись новые отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Кроме того, внедрены и успешно используются современные методы респираторной терапии новорожденных: высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких, неинвазивная система вентиляции легких «INFANT FLOW SIPAP». С 2004 г.
по распоряжению ДЗ г. Москвы от 08.07.2004 г. № 321-р начал широко использоваться сурфактант (Poractant alfa – «Куросурф»), применяемый по показаниям у недоношенных новорожденных детей с массой тела более 700 г. и для профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных с подозрением на возможное развитие синдрома. В 2009 г. было использовано 940 доз данного препарата.

В 2009 г. удалось достичь снижения интранатальной мертворождаемости до 0,5‰. Немаловажную роль в снижении данного показателя играет выбор адекватного метода и времени родоразрешения. В последние годы наблюдается прогрессирующее увеличение числа операций кесарева сечения. Если в 2003 г. оперативное родоразрешение составило 16,7% от общего числа родов, то в 2009 – 21,5%. Данная тенденция связана с увеличением числа пациенток, имеющих рубец на матке, многоплодную беременность, расширением показаний к кесареву сечению при недонашивании. Мы прогнозируем продолжение роста числа операций кесарева сечения, который будет оправдан только при условии дальнейшего улучшения перинатальных исходов (рис. 2).

Показатель антенатальной мертворождаемости, составивший в 2009 г. 3,4‰, остается параметром, повлиять на который довольно сложно. Это связано с рядом причин. Во-первых, плод, как пациент, недоступен врачу для осмотра. Во-вторых, ряд пациенток (в том числе иностранцы и иногородние) не состоят на учете в женской консультации или наблюдаются нерегулярно, что делает своевременную диагностику патологии со стороны плода невозможной. В-третьих, сложная транспортная ситуация в мегаполисе не всегда позволяет вовремя обратиться к врачу для проведения обследования и лечения.

В последние годы амбулаторно-поликлинические учреждения, подведомственные ДЗ г. Москвы, были дооснащены современным оборудованием. В настоящее время в каждой женской консультации сформирован кабинет функциональной диагностики, в котором имеются фетальный кардиомонитор и ультразвуковой аппарат, что позволяет своевременно выявлять нарушения в состоянии плода на догоспитальном этапе. Несмотря на это, в структуре антенатальной мертворождаемости ведущее место продолжает занимать внутриутробная гипоксия (2005 г. – 79%, 2009 г. – 77%).

Целью нашей работы явилось изучение причин внутриутробной гипоксии для разработки дальнейших мер по снижению антенатальной мертворождаемости.

Материал и методы исследования

Мы провели ретроспективный анализ 695 историй родов в различных учреждениях родовспоможения, подведомственных ДЗ г. Москвы, с симптомами внутриутробной гипоксии плода, приведшими к перинатальной смертности в 2008–2009 гг.

При анализе указанных историй родов было установлено, что возраст пациенток варьировался от 19 до 43 лет, в 75% – от 25 до 37 лет. Первородящих пациенток было 374 (54%). Установлено, что большинство этих пациенток (573, 84%) во время беременности состояли на учете в женской консультации. Гибель плода, несмотря на регулярное наблюдение в условиях женской консультации, происходила в основном на догоспитальном этапе – у 569 (82%) беременных.

Все 695 пациенток были разделены на 2 группы. Первую группу составили 665 (96%) беременных у которых причиной гибели плодов явилась классическая гипоксия. Под этим термином мы понимали наличие объективных диагностированных причин кислородного голодания плода, приведшего к его внутриутробной гибели.

Во 2-ю группу вошли 30 (4%) пациенток с одноплодной доношенной беременностью, у которых
причины внутриутробной гипоксии, приведшей к антенатальной мертворождаемости, не были установлены.

Результаты исследования и обсуждение

Следует отметить, что мы не выявили высокой частоты какой-либо гинекологической или экстрагенитальной патологии среди пациенток 1-й группы. В структуре указанных причин гипоксии
в 1-й группе ведущее место заняла плацентарная недостаточность: хроническая (при наличии экстрагенитальной патологии или осложнений беременности, сопровождающейся задержкой роста
плода, задержкой роста плода с фетодисплазиями, гипоксией плода) – у 484 (73%) беременных,
и острая (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, кровотечении
при предлежании плаценты, разрыве матки) – у 140 (21%) беременных, на что указывают и другие исследования [2, 5–7]. Кроме того, причиной гипоксии в 1-й группе могла явиться патология пуповины (обвитие пуповины, неправильное прикрепление, истинный узел, неправильное развитие сосудов пуповины) – у 41 (6%) беременной [5].

Таблица. Сравнительная характеристика данных обследования плодов и фетометрии у пациенток 1-й и 2-й групп.

Большинство пациенток с хронической плацентарной недостаточностью (401, 83%) наблюдались в женской консультации, у большинства беременных преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (110, 86%) была диагностирована на догоспитальном этапе.

Данные, полученные при сравнении показателей пациенток двух групп, представлены в таблице.

Все 30 беременных 2-й группы регулярно наблюдались в женской консультации, у них отсутствовала какая-либо акушерская и тяжелая соматическая патология, не было вредных привычек. У большинства беременных произошли повторные своевременные роды, диагностика состояния плода во время беременности (кардиотокография – КТГ, ультразвуковое исследование – УЗИ, допплерометрия) проводилась в декретированные сроки. Все результаты инструментального обследования плодов, проведенные незадолго до родов, были в пределах нормы. Следует отметить, что у всех беременных 2-й группы отсутствовали клинические проявления гипоксии плода во время беременности [4]. При
рождении ни один плод не имел внешних патологических изменений.

На базе Морозовской детской городской клинической больницы было проведено патологоанатомическое исследование всех 30 плодов. Установлено, что в 17 (55%) наблюдениях
имелась патологическая незрелость плаценты, в 9 (31%) – незначительная гипоплазия зрелой плаценты, у 3 (9%) плодов диагностирован тромбоз вен пуповины, у 1 (5%) – ложный узел длинной пуповины. На основании анализа полученных патоморфологических данных можно утверждать, что выявленные отклонения могли явиться только косвенной причиной антенатальной мертворождаемости.

В связи с этим мы впервые ввели термин «синдром внезапной смерти плода», под которым мы понимаем смерть плода, наступившую без явных клинических проявлений страдания плода во время беременности и не выявленных при патологоанатомическом исследовании. В настоящее время существует понятие синдрома внезапной детской смерти – внезапной смерти младенца, наступившей во время сна и не предварявшейся симптомами или признаками летальной болезни [1, 3]. Исследования данной проблемы интенсивно ведутся со второй половины 80-х гг. XX века. В настоящее время существует несколько патофизиологических моделей, пытающихся объяснить внезапную младенческую смерть, наиболее распространенная из них – гипотеза апноэ. Однако истинные причины данного синдрома в большинстве случаев остаются невыясненными даже после патологоанатомического исследования.

Мы считаем, что синдром внезапной смерти плода – многофакторный, так же как и синдром внезапной смерти младенца. Можно предположить, что в основе его патогенеза лежит острая сердечно-сосудистая недостаточность [8–11]. Нельзя исключить и возможности генетических нарушений, которые могут приводить к патологическим расстройствам, обусловливающим внезапную смерть плода. Таким образом, необходимо дальнейшее детальное изучение данной проблемы. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие понимания причин синдрома внезапной смерти плода, на сегодняшний день очевидна необходимость своевременной диагностики внутриутробного страдания плода для предотвращения его гибели. Как известно, для снижения антенатальной мертворождаемости от внутриутробной гипоксии необходимо тщательное наблюдение и своевременное обследование беременной и плода, в том числе проведение КТГ, УЗИ, плацентометрии и допплерометрии в динамике.

С точки зрения современных позиций, кардимониторирование плода в амбулаторно-поликлинических учреждениях нужно проводить в III триместре беременности не менее 2 раз в неделю. Это позволяет получать достоверную своевременную информацию о состоянии плода. Однако необходимость столь частого обследования сопряжена с определенными трудностями. Во-первых, от беременной требуется посещение амбулаторно-поликлинического учреждения несколько раз в неделю. Это требование не всегда выполнимо, особенно в связи со сложной транспортной ситуацией в городе. Во-вторых, число
беременных, состоящих на учете в женской консультации, ежегодно увеличивается. С этим связаны нехватка аппаратов для проведения КТГ и необходимость длительного ожидания очереди для обследования.

Мы предложили проводить дистанционное кардиомониторирование плода в III триместре беременности. Данная система позволяет беременной самостоятельно (до нескольких раз в день) в домашних условиях записывать КТГ плода на портативный фетальный монитор, подключенный к персональному компьютеру. Затем при помощи Интернета осуществляется передача данных в личный рабочий кабинет врача. В настоящее время подобные исследования мы провели у 1500 беременных. У 1469 (98%) пациенток при проведении КТГ патология со стороны плода отсутствовала.

Необходимо отметить преимущества дистанционного (домашнего) кардиомониторирования: данная методика проста в использовании, не требует временнdх затрат, что особенно актуально в условиях мегаполиса, присутствует возможность связи on-line между врачом и пациенткой. Кроме того, существует постоянная уверенность беременной и врача в удовлетворительном состоянии плода, что является важным психологическим аспектом.

Следовательно, нами установлено, что в структуре перинатальной смертности имеется антенатальная мертворождаемость, возникающая вследствие реализации синдрома внезапной смерти плода, предположительно многофакторного. Предупредить развитие данного синдрома можно за счет своевременной диагностики внутриутробного страдания плода, выявляемого на основании клинических данных и современных диагностических технологий (УЗИ, допплерометрии, дистанционной КТГ), проводимых в динамике. Нельзя недооценивать и роль такой организационной формы медицинской помощи, как разъяснительная работа с беременными на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Таким образом, комплексное проведение вышеуказанных мероприятий позволит своевременно выявить ухудшение состояния плода, определить стратегию ведения беременности и родов, обеспечив тем самым дальнейшее снижение перинатальных потерь.