Синдром позднего пубертата что это
Задержка роста у детей – состояние, когда у ребенка по какой–то причине или причинам снижаются темпы роста, характерные для его пола и периода жизни. При этом важно знать, что многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста, поэтому и возникают сложности в выявлении причины низкорослости и назначении адекватной терапии.
Но наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями роста и развития ребенка.
Критические периоды развития и снижение темпов роста
Рост считается одним из наиболее чувствительных показателей, характеризующих здоровье ребенка.
Особенность детского организма – его интенсивный рост.
В течение второго месяца внутриутробного развития длина эмбриона увеличивается примерно на 1 см в сутки, в последние месяцы беременности скорость роста уменьшается до 1,5 мм в сутки. За внутриутробный период развития, с момента образования яйцеклетки до полного формирования плода, его масса увеличивается в 612 раз.
С возрастом масса человека относительно новорожденного увеличивается в 20 раз, площадь поверхности тела в 8 раз, длина тела в 3 раза.
Выделяют три стадии темпов роста ребенка:
- I стадия – младенческий период (до двух лет), который характеризуется очень быстрым ростом. Его темпы, прежде всего, определяют благоприятное развитие плода во время беременности. За первый год ребенок вырастает примерно на 25 см, за второй год – на 10–12 см. В первые годы жизни процессы роста регулируются действием тиреоидных гормонов, которые обеспечивают окончательное созревание органов и систем и, прежде всего, ЦНС. В то же время высокий уровень гормонов щитовидной железы активно стимулирует секрецию гормона роста, то есть оказывает выраженный ростовой эффект.
- II стадия- период детства, характеризуется относительно постоянным ростом. Регулируется преимущественно гормоном роста. При недостаточности гормона роста нормальные показатели роста (5–7 см/год) могут снижаться до 3–4 см/год.
- III стадия – период полового созревания, он характерен подростковый ростовой скачок, обусловлен увеличением уровня половых гормонов, действие гормона роста также очень важно. Для девочек эта стадия начинается за год до менархе (12–13 лет), у мальчиков в пубертате (14–15 лет). Пубертатный скачок может варьировать в пределах 2–3 лет. Темпы роста могут достигать 8–12 см/год.
При этом необходимо определять нормы ростовых показателей и уровни роста по центильным таблицам.
При выраженных отклонениях от нормы (очень низкий рост – ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< –2,0 SDS)), а также значительное снижение темпов роста – необходима консультация детского эндокринолога.
Конституциональная задержка роста
В большинстве случаев низкорослость у детей связана с особенностями роста и развития и имеют наследственный характер.
Конституциональная задержка роста и полового созревания или синдром позднего пубертата – это одна из самых распространенных форм задержки роста.
Показатели продукции гормонов соответствуют возрастных норм, костный возраст незначительно (в среднем на 2 года) отстает от хронологического, поэтому позднее закрытие зон роста в данном случае являются благоприятным фактором, улучшающим прогноз в отношении роста во взрослой жизни.
Причины этого состояния до конца не изучены.
Этот вариант низкорослости встречается у детей обоего пола, но чаще у мальчиков. При этом отец и/или ближайшие родственники по отцовской (женской) линии этих детей имеют те же особенности развития.
Длина и масса тела при рождении не отличаются от таковых у здоровых детей.
Наиболее низкие показатели темпов роста имеют место в первые годы жизни, и, следовательно, наиболее выраженная задержка роста наблюдается у детей в возрасте 3–4 лет.
С 4–5 лет темпы развития восстанавливаются (5–6 см в год), но, имея исходно низкий рост, дети остаются в школьном возрасте низкорослыми. При этом отмечается более позднее вступление в пубертат — обычно половое развитие и пубертатный скачок в росте запаздывает у этих детей на 2–4 года, проявляется как отсроченное пубертатное ускорение роста.
Эти подростки резко отстают в своем развитии от ровесников.
В период, когда у сверстников темпы роста значительно увеличиваются (в среднем в 11 лет у девочек и в 13 лет у мальчиков), дети с конституциональной задержкой полового и физического развития продолжают расти с прежней или даже слегка замедленной (до 4 см в год) скоростью.
В большинстве случаев дети не нуждаются в лечении, но требуют обследования и наблюдения детского эндокринолога.
Кроме ежегодного мониторирования темпов роста, определения «костного» возраста, определения ИФР -1 (инсулиноподобного фактора роста), который определяет выделение гормона роста, гормонов щитовидной железы, а после 11-12 лет у девочек и 13-14 лет у мальчиков – половых гормонов и их регуляторов.
Семейная низкорослость
Это довольно частый вариант задержки роста, который характеризуется наследственной предрасположенностью – родственники детей с подобным вариантом задержки развития имеют низкий рост.
Задержка темпов роста отмечается уже с раннего возраста, а скорость соответствует нижней границе нормы.
При рождении дети имеют нормальные показатели роста и массы тела, но темпы после 3–4 лет составляют не более 2–4 см в год, в редких случаях в допубертатном периоде скорость роста достигает 4–5 см в год.
Принципиальным является то, что «костный» возраст этих детей обычно соответствует или лишь незначительно отстает от хронологического, а вступление детей в пубертат практически соответствует нормальным срокам, но темпы его также находятся на нижней границе нормы.
Конечный рост таких пациентов достигает 151 см у женщин и 163 см у мужчин, что, как правило, укладывается в диапазон допустимых колебаний целевого роста (среднего роста родителей).
Секреция гормона роста у детей не изменена, как и другие функции гипофиза, признаков эндокринной патологии не выявлено.
При молекулярно-генетическом обследовании патологических изменений генов не выявлено.
Но при этом необходимо провести полное обследование ребенка – диагноз «семейная низкорослость» можно ставить только в тех случаях, когда исключены все другие причины, приводящие к задержке роста (дефицит гормона роста, заболевания, которые сопровождаются низкорослостью и другие). Обязательно определяется ИФР-1, патологии эндокринной системы, исключить тяжелые соматические заболевания (сердца, почек, ЖКТ, печени, обменные и генетические патологии).
Важно исключить соматотропную недостаточность – гипопитуитаризм – дефицит гормона роста в связи с повреждениями гипоталамических или гипофизарных структур, нарушением периферической чувствительности к действию гормона в результате патологии рецепторного аппарата, синтез биологически неактивного гормона роста.
Это наиболее тяжелая форма низкорослости, которая лечиться введением гормона роста.
Причины задержки роста при врожденной и приобретенной соматотропной недостаточности
Многие факторы могут оказывать отрицательное влияние на процессы роста и развития. Главные – это генетические и средовые изменения, которые могут влиять на плод еще во внутриутробном периоде.
Средовые факторы
Повреждающими экзогенными (внешними) факторами в период внутриутробного развития могут быть химические вещества, в том числе многие лекарственные средства, ионизирующее облучение (например, рентгеновское в диагностических дозах), гипоксия, голодание, наркотики, никотин, вирусы и др..
Химические вещества и лекарства, проникающие через плацентарный барьер, особенно опасны для зародыша в первые 3 месяца беременности, так как они накапливаются в повышенных концентрациях в тканях и органах зародыша. Наркотики нарушают развитие головного мозга. Голодание, вирусы вызывают пороки развития и даже внутриутробную гибель. Хронические заболевания, а также лекарственные препараты могут повлиять на процессы роста и созревание плода и, впоследствии, ребенка.
Поэтому крайне важно оградить будущего малыша от их вредоносного действия:
- рационально питаться, при этом исключить все продукты, которые могут оказать отрицательное воздействие (аллергены, трасжиры, консерванты, пищевые добавки, много сахара);
- минимализировать прием лекарственных препаратов;
- следить за состоянием своего здоровья, что своевременно среагировать на развитие или обострение заболеваний;
- уменьшить двигательные и эмоциональные нагрузки.
Генетические факторы
Распознать роль генетических факторов очень сложно и все же их можно предвидеть – генетическая основа дефицита гормона роста при наличии родственников первой степени родства с той же патологией в 5-30 % случаев. Это связано с различными мутациями в генах PIT-1, PROP1 (prophet of Pit1), GH1, которые регулируют развитие гипофиза в периоде эмбрионального развития. На сегодняшний день, они имеют рецессивный характер наследования (т.е должны присутствовать у обеих родителей важный фактор – близкородственные браки или люди, проживающие длительное время на одной территории – низкорослость считается этнической особенностью некоторых народов.
В данной ситуации при наличии у близких родственников дефицита гормона роста, изолированного или в сочетании с другими проявлениями нарушений гипоталамо-гипофизарной области, детей, страдающих нарушениями роста – возможно молекулярно-генетическое обследование родителей и определение рисков развития у ребенка секреции гормона роста и связанные с этим проблемы со здоровьем в дальнейшем.
Проявления задержки роста и формирование врожденных форм низкорослости заметны уже в первые 3-6 месяцев жизни, если это сочетается с отягощенным семейным анамнезом (наличии родственников первой степени родства с той же патологией с низкорослостью) или близкородственный брак – малыша должен обязательно осмотреть детский эндокринолог.
Задержка роста ребенка в первые годы жизни может быть связана с воздействием на плод отрицательных внешних или внутренних агентов (сложная беременность, прием лекарственных средств, прием алкоголя или наркотиков, курение, частые стрессы в период вынашивания малыша). Эти дети также должны наблюдаться детским эндокринологом.
Внешние факторы после рождения
Наиболее частой причиной приобретенной соматотропной недостаточности являются опухоли центральной нервной системы различной этиологии, в первую очередь, затрагивающие гипоталамо-гипофизарную область. После проведенного лечения таких опухолей (операция, лучевая терапия, химиотерапия), как правило, проявления гипопитуитаризма (соматотропной недостаточности) нарастают.
Также возможны травмы, в том числе и родовые с асфиксией и фетальным дистрессом – сложные роды, применяемые пособия (акушерские шпицы, вакуум экстракция плода), стремительные роды.
Значительные снижения темпов роста наблюдаются после лечения опухолей, которые не затрагивают гипоталамо-гипофизарную область – облучение головы и шеи при лейкозе, медуллобластоме, ретинобластоме, лимфогранулематозе. Снижение продукции гормона роста наблюдается после химиотерапии.
Ряд объемных образований анатомически не связанных с гипофизом могут сопровождаться снижением выработки гормона роста – глиома зрительных нервов, астроцитома, локализующиеся в непосредственной близости к гипоталамо-гипофизарной области.
Источник
Раздел 1 Патология роста у детей
1 Актуальность темы
Рост человека является весьма вариабельным признаком и нормальные его величины могут существенно колебаться в зависимости от пола, расы, национальности, конституции, наследственности. Карликовым считается рост для мужчин менее 130 см, для женщин – менее 120 см. Различны и причины недостаточного роста. Низкорослость может возникать при врожденных нарушениях роста и дифференцировки, эндокринных заболеваниях (врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, болезнь Иценко-Кушинга, развившаяся в детском возрасте). Особое место среди эндокринных причин низкорослости занимает церебро-гипофизарная недостаточность.
Важность ранней диагностики СТН обусловлена помимо всего прочего тем, что современными методами лечения возможно заметно увеличить рост больного, что важно для его социальной, так и трудовой реабилитации.
2 Контрольные вопросы
1 Классификация низкорослости.
2 Механизм действия СТГ.
3 Церебро-гипофизарная недостаточность (СТН). Эпидемиология, патогенез.
4 Основные клинические симптомы идиопатической формы
5 Основные клинические симптомы органической формы
6 Варианты органической формы СТН.
7 Назовите параклинические методы обследования больных с низкорослостью
8 Примордиальный нанизм
9 Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся низкорослостью
10 Лечение низкорослости
11 Синдром «позднего пубертата». Характерные клинические особенности, тактика лечения.
12 Эндокринные и неэндокринные заболевания, сопровождающиеся низкорослостью.
13 Тактика участкового врача и врача стационара при постановке диагноза низкорослости.
3 Ответы на контрольные вопросы
1 Классификация
А Низкорослость эндокринного генеза (5%)
– СТН
– ВДКН
– опухоли надпочечников
– опухоли яичек
– опухоли яичников
– синдром позднего пубертата
Б Низкорослость соматического генеза
– низкорослость почечного генеза
– низкорослость кишечного генеза
– низкорослость печеночного генеза
– низкорослость аноксемического генеза
– нарушения фосфорно-кальциевого обмена
– болезни депонирования
В Врожденная и генетическая низкорослость
– семейная низкорослость
– примордиальный нанизм
– хромосомные болезни
– пороки развития
Г Низкорослость из-за дефицита пластических материалов
– гипокалорийное питание
– белковая недостаточность
Д Функциональная низкорослость
– психосоциальная низкорослость
Классификация соматотропной недостаточности (СТН) приведена в Приложении Л.
2 СТГ относится к центральным гормонам, вырабатывается в аденогипофизе.Прямого действия СТГ на ткани не оказывает. Под действием СТГ в печени вырабатываются соматомедины, которые действуют на хрящевую ткань, то есть обеспечивают линейный рост костей. Кроме этого, СТГ обладает гликогенолитическим действием, липолитическим. Под его влиянием повышается синтез инсулина, который активирует энергетические процессы. СТГ относится к адаптивным гормонам, вырабатывается в течение суток не равномерно. Максимально много СТГ вырабатывается в фазу глубокого сна и в утренние часы, как контринсулярного гормона. Поэтому для ребенка очень важен режим сна.
3 Выделяют две основные формы СТН: идеопатическая и органическая. Идеопатическая форма – это генетическая патология, вероятный уровень поражения – гипоталамус. Органическая форма – поражение гипофиза, всегда возможно выявить причину. Чаще всего это краниофарингиома.
4 Основные клинические проявления идеопатической формы:
Дети сложены пропорционально, рождаются с нормальными весо-ростовыми показателями. На первом месте клинические проявления выпадения функции СТГ: низкорослость проявляется с 2-3 лет. Прибавка в росте не более 2 см в год. Пубертатного скачка в росте нет, зоны роста не закрываются. С возрастом ткани теряют способность к росту, становятся нечувствительными к СТГ, лечение после пубертата бесполезно. Фертильности нет, поэтому проследить передачу генетического дефекта по наследству невозможно. Без лечения дети вырастают ♂-130 см, ♀ – 120 см. Костный возраст отстает от паспортного более чем на 4 года.
Снижение выработки ТТГ – третичный гипотиреоз. В отличие от чисто врожденного гипотиреоза – явно выраженное интеллектуальное затруднение. Клиника с рождения. Снижение выработки ГТГ – у 10% крипторхизм и микрофаллос при рождении. Снижение выработки АКТГ, но клиники гипокортицизма нет, т.к. снижены все обменные процессы. Это необходимо учитывать при лечении.
5 Основные клинические симптомы органической формы СТН:
Дети сложены пропорционально, рождаются с нормальными весо-ростовыми показателями. Отставание в росте начинается с 3-4 лет, но без лечения дети вырастают ♂ до 140-145 см, ♀ – 135 см. Определяется отставание костного возраста от паспортного от 2-х до 4-х лет. Пубертат есть, но он наступает позже. Пубертатного скачка в росте нет, т.к. нет синергизма СТГ, Т3 и Т4, ГТГ. Зоны роста закрываются. Фертильность есть. Выпадает функция только СТГ.
6 Формы органической СТН: см. приложение Л.
7 В норме уровень СТГ 7-10 нг/мл – дефицита СТГ нет
Если СТГ ниже нормы, то необходимо провести нагрузочные пробы
Проба с физической нагрузкой. Физическая нагрузка стимулирует выработку СТГ. Дают легкую физическую нагрузку в течение 10-15 минут (велоэргометр или лестница). Затем через 30 минут после нагрузки определить уровень СТГ. Если норма, то СТГ увеличивается на 7-15 нг/мл и более. Информативность 50-60% (невысокая);
Определение уровня СТГ на фоне сна. Информативность 90%. Метод не применяется, т.к. не разработаны нормы;
Фармакологические пробы.
Проба с инсулином (очень информативна)
Гипогликемия стимулирует выработку СТГ
0,1 ЕД/кг в/в струйно, после этого определяем уровень СТГ. В норме уровень повышается до 15 нг/мл и более. Но проведение этой пробы очень опасно, гипогликемия опасна для клеток ЦНС.
Проба с L-ДОПА
– 125 мг (при m до 15 кг) per os
– 250 мг (при m 15-30 кг) per os
– 500 мг (при m больше 30 кг) per os
Пробу проводят натощак. Кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке берут перед приемом леводопы и через 60 и 90 минут. Побочные эффекты: тошнота, рвота. Норма: концентрация СТГ ³ 10 нг/мл в любой пробе. Проводить надо несколько проб, чтобы получить истинную картину.
Про проведении R-графии черепа и кистей рук допустима разница до 2-х лет между костным и паспортным возрастом.
8 Примордиальный нанизм – это генетическое заболевание
Это здоровые карлики. Дети отличаются только малым ростом. Рождаются с низкими весоростовыми показателями. Однако организм развивается и достигает определенной законченности. Своевременно появляются точки окостенений, вторичные половые признаки. Патологии внутренних органов не выявляют.
В анамнезе низкорослость у родственников. Костный возраст соответствует паспортному. Пубертат наступает вовремя. Фертильность сохранена. Лабораторные показатели в норме.
9 Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся низкорослостью, представлен в Приложении И.
10 Лечение низкорослости.
1) Диета полноценная, соответствующая возрасту и физическому развитию.
2) Заместительная гормональная терапия – толькорекомбинантный СТГ
Вводят в среднем 0,07 – 0,1 Ед/кг в сутки (0,5-0,7 Ед/кг в неделю). Вводят либо ежедневно, либо 6 раз в неделю. Гормон вводят вечером, т.к. 90% СТГ вырабатывается и действует во время глубокого ночного сна. Начинают лечение как можно раньше. Продолжают без перерывов до пубертата. На первом году лечения СТГ дети вырастают на 8-10 см, со 2-го года лечения – 4-6 см в год.После пубертатного периода доза СТГ составляет 10 часть от лечебной на протяжении всей жизни.
3) Витамины, массаж, дозированная физическая нагрузка.
4) Анаболические гормоны стимулируют рост, усиливая синтез белка и повышая уровень эндогенного СТГ. Лечение проводится в течение нескольких лет, с постепенной заменой одних препаратов другими, от менее активных к более активным. Смена анаболических препаратов показана при снижении ростового эффекта через 2-3 года. Лечение проводится курсами, период отдыха должен составлять половину срока лечения. Одновременно назначают только один препарат. Комбинацию 2-х и более препаратов проводить нецелесообразно, т.к. это не усиливает их обменного и ростового действия. Принцип дозирования анаболических препаратов – от минимальных доз к постепенному повышению.
– Неробол 0,1-0,15 мг/кг в сутки внутрь
– Нероболил 1 мг/кг 1 раз в месяц – в/м. Месячная доза вводится в 2-3 приема через 10-15 дней.
– Ретаболил 1 мг/кг в месяц однократно.
Превышение доз может привести к андрогенизации. В физиологических дозах гормоны не влияют на состояние половых органов и дифференцировку костей скелета.
11 До 80% задержки роста у мальчиков – это синдром позднего пубертата. Отмечается четкая семейная зависимость с рождения, нормальные темпы роста, с 3-4 лет рост на нижней границе нормы. Темпы роста у ребенка нормальные, но в пубертат вступает на 3-4 года позже сверстников. Позднее вступление в пубертат для них – хорошо, так как есть возможность роста.
Данное состояние не лечить, т.к. закроем зоны роста. Должна быть адекватная физическая нагрузка и полноценная диета.
12 Эндокринные заболевания, сопровождающие низкорослостью:
1)СТН
2)Гипотиреоз
3)Болезнь Иценко-Кушинга
4)Примордиальный нанизм
5)ВДКН
6)опухоли яичек
7)опухоли яичников
Неэндокринные заболевания, сопровождающиеся низкорослостью:
1)низкорослость соматического генеза
2)генетическая патология
3)врожденная патология
4)психосоциальная низкорослость
13 При низкорослости у мальчиков сначала исключить синдром позднего пубертата, затем эндокринную патологию, затем соматическую патологию. У девочек – сначала исключить синдром Шерешевского-Тернера, затем эндокринную патологию, затем соматическую низкорослость.
4 Тесты для контроля усвоения материала раздела
ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1 НОРМАЛЬНЫЕ ТЕМПЫ РОСТА У РЕБЕНКА СТАРШЕ 1 ГОДА:
1) 2-3 см в год;
2) 3-4 см в год;
3) 3-6 см в год;
4) 6-7 см в год;
5) 1-3 см в год.
2 РОСТ РЕБЕНКА ДО 3-Х ЛЕТ ОБЕСПЕКЧИВАЮТ ГОРМОНЫ:
1) СТГ;
2) Т-3 и Т-4;
3) ТТГ;
4) синергизм СТГ и Т-3 – Т-4;
5) синергизм Т-3, Т-4 и инсулина.
3 КАКОВ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СОМАТО-ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1)поражение гипофиза
2)поражение гипоталямуса
3)изменения структуры СТГ
4)изменение чувствительности к СТГ
5)патология печени (нарушение выработки соматомединов)
4 ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СОМАТО-ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАРУШАЕТСЯ ВЫРАБОТКА:
1) только СТГ;
2) частичная недостаточность СТГ;
3) СТГ и ТТГ;
4) СТГ и АКТГ;
5) всех тропных гормонов.
5 КАКОВ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СОМАТО-ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СГН):
1) поражение гипофиза;
2) поражение гипоталамуса;
3) изменение структуры СТГ;
4) нарушение функции печени;
5) генетический дефект.
6 ПУБЕРТАТНЫЙ СКАЧЕК РОСТА ОБУСЛОВЛЕН:
1) повышением выработки СТГ;
2) повышение уровня метаболизма;
3) повышение выработки половых гормонов;
4) повышение выработки ТТГ;
5) синергизм СТГ, ТТГ, ГТГ и АКТГ.
7 КАКИЕ ГРУППЫ ДЕТЕЙ ПОДЛЕЖАТ ЛЕЧЕНИЮ СОМАТОТРОПНЫМ ГОРМОНОМ:
1) дети с синдромом позднего пубертата;
2) дети с СТН;
3) дети с примордиальным нанизмом;
4) дети с генетическими синдромами, сопровождающимися низкорослостью;
5) дети с хромосомной патологией (синдром Шерешевского-Тернера).
Эталоны ответов на тесты:
1 3,
2 2,
3 2,
4 5,
5 1,
6 5,
7 2.
Источник