Синдром при ишемической болезни сердца

ГЛАВА 13 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ И НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
В
классификации ИБС можно выделить острые формы (внезапная смерть,
нестабильная стенокардия, инфаркт) и хронические (стабильная
стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая
сердечная недостаточность, безболевая ишемия миокарда). Получают
признание новые коронарные синдромы: гибернация – хроническая дисфункция
миокарда, обусловленная хронической гипоперфузией, оглушение –
постишемическая дисфункция миокарда, ишемическая подготовка – улучшение
переносимости нагрузок после непродолжительных периодов ишемии.
Особняком стоит коронарный Х-синдром: стенокардия напряжения при
ангиографически нормальных коронарных сосудах.
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, классификация, ишемические синдромы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Современная
классификация коронарной болезни была предложена рабочей группой
комитета экспертов ВОЗ в 1979 г. и дополнена в 1995. Приводим ее с
сокращениями и некоторыми изменениями.
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).
2.2. Нестабильная стенокардия.
2.3. Спонтанная стенокардия.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Инфаркт миокарда.
4.1. С зубцом Q (крупноочаговый).
4.2. Без зубца Q (мелкоочаговый).
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Нарушения ритма и проводимости как единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии).
7. Сердечная недостаточность.
Внезапная
смерть (первичная остановка кровообращения), по определению
Всероссийского научного общества кардиологов, – естественная кардиальная
смерть, неожиданная по характеру и времени даже в случае установленного
ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря
сознания в пределах одного часа с момента возникновения симптомов. Чаще
всего она обусловлена желудочковой тахикардией, переходящей в
фибрилляцию желудочков, либо первичной фибрилляцией желудочков, реже
брадиаритмиями с асистолией.
Описание
внезапной коронарной смерти восходит к Гиппократу, описывавшему
возникающую у старых людей сердечную боль, предшествующую внезапной
смерти.
Стенокардия – обусловленный ишемией миокарда
клинический синдром, проявляющийся обычно загрудинной болью, нередко с
иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, длительностью 5-10
мин. Если преходящая ишемия миокарда вызывает приступообразную одышку,
обморочные или предобморочные состояния, другие нетипичные симптомы,
можно говорить об эквивалентах стенокардии.
Различают
стабильную стенокардию, со стереотипными в течение месяцев и лет
приступами, не изменяющимися (или мало изменяющимися) условиями
возникновения и купирования приступов, и стенокардию нестабильную,
обусловленную повреждением атеросклеротической бляшки и угрожающую
развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти.
Стабильная стенокардия подразделяется на функциональные классы согласно рекомендациям Канадского кардиологического общества.
I ФК
– больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы
развиваются только при нагрузках высокой интенсивности.
II ФК
– небольшое ограничение физической активности: приступы появляются
через 500 м ходьбы и при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность
развития приступа выше в первые часы после пробуждения, при ходьбе
против ветра в холодную погоду.
III ФК –
значительное ограничение физической активности. Приступы стенокардии
развиваются при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние
100-500 м и при подъеме на 1 этаж.
IV ФК –
стенокардия возникает при небольших физических нагрузках (например,
ходьба по ровному месту менее чем на 100 м). Приступы могут возникать и в
условиях физического покоя (в положении лежа из-за увеличения венозного
возврата – декубитальная стенокардия, при повышении АД или тахикардии).
Термин «нестабильная
стенокардия» представляет собой собирательное понятие, характеризующее
прогрессирование заболевания. К нестабильной стенокардии относят:
– впервые возникшую стенокардию напряжения;
– прогрессирующую стенокардию напряжения;
– стенокардию покоя с затяжными или рецидивирующими приступами;
– раннюю постинфарктную стенокардию.
К
нестабильной стенокардии относят также спонтанную стенокардию
(вариантная, Принцметала), возникающую в покое, но представляется
оправданным выделение ее в особую форму в связи с доказанным
вазоспастическим генезом.
Безболевая (бессимптомная, silent –
немая) ишемия миокарда – транзиторное нарушение метаболизма,
электрической и механической активности миокарда ишемической природы, не
сопровождающееся приступами стенокардии или ее эквивалентами.
Причины
бессимптомности эпизодов ишемии миокарда не ясны. Установлено, что это
не связано с тяжестью поражения коронарного русла. Среди возможных
механизмов называют чрезмерные эффекты эндогенных опиатов, повреждение
интрамиокардиальных нервных волокон, снижение чувствительности
интрамиокардиальных рецепторов к аденозину. Безболевая ишемия миокарда
встречается как у пациентов с клиникой стенокардии, так и у
бессимптомных лиц с доказанным коронарным атеросклерозом. Она
провоцируется физической нагрузкой и регистрируется при мониторировании
ЭКГ. Хотя обычно бессимптомную ишемию миокарда в классификациях не
детализируют, целесообразно подразделять ее в соответствии с
функциональными классами стенокардии напряжения или другими формами
коронарной патологии.
Выделение бессимптомной ишемии в отдельную рубрику оправдывается особенностями диагностики (необходимость активного
выявления
у не предъявляющих жалоб лиц с факторами коронарного риска) и
указаниями на плохой прогноз (во многом обусловленный поздним, уже на
стадии осложнений, диагнозом и поздним началом лечения). Есть такая
рубрика и в МКБ-10.
Инфаркт миокарда различается по наличию или отсутствию зубца Q (различия в течении и прогнозе), локализации, клиническому варианту и т. п.
Постинфарктный
кардиосклероз («старый» ИМ в англоязычной литературе) может проявляться
сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца. В
то же время постинфарктный рубец может выявляться только на ЭКГ или
ЭхоКГ и не сопровождаться симптоматикой. Хроническая аневризма сердца –
частный случай постинфарктного кардиосклероза с большей вероятностью и
тяжестью клинических проявлений.
Нарушения сердечного
ритма и проводимости редко встречаются в отсутствии других проявлений
ИБС, и должна быть доказана их связь именно с коронарной
недостаточностью.
В 1995 году в классификацию ВОЗ была
включена рубрика «ишемическая кардиомиопатия» для случаев хронической
сердечной недостаточности в отсутствии постинфарктного кардиосклероза.
Этот термин описывает коронарогенную недостаточность кровообращения без
рубцовых изменений миокарда, которая может соответствовать старому
понятию «атеросклеротический кардиосклероз» и быть проявлением ряда
«новых» (не включаемых пока в официальные классификации) коронарных
синдромов (в первую очередь – гибернации миокарда). Более оправданным
представляется объединение под рубрикой «ишемической кардиомиопатии» и
сердечной недостаточности, и аритмий в отсутствии постинфарктного
кардиосклероза и других манифестаций коронарной болезни.
НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Гибернирующий
(«спящий») миокард – приспособительная реакция минимизации работы
сердечной мышцы с уменьшением потребления макроэргических фосфатов и
частичным переходом на анаэробный метаболизм в условиях хронического
дефицита кровоснабжения. В результате соотношение потребности миокарда в
кис-
лороде и его
доставки стабилизируется на новом уровне, минимально необходимом для
поддержания жизнеспособности (но не функции) кардиомиоцитов.
В
отличие от острой ишемии миокарда с быстрым спонтанным восстановлением
его функции при кратковременной ишемии или развитием некроза с
необратимой дисфункцией при ишемии продолжающейся, дисфункция
гибернирующего миокарда обратима потенциально. У больных со «спящим»
миокардом функция левого желудочка улучшается после хирургической
реваскуляризации (иногда – на фоне адекватной антиангинальной терапии с
нормализацией соотношения потребность/доставка кислорода). Но длительная
и глубокая ишемия гибернирующего миокарда может привести к гибели
кардиомиоцитов по механизму апоптоза.
Выявление
гибернирующего миокарда базируется на обнаружении участков нарушенной
сократимости левого желудочка в зоне гипоперфузии. Жизнеспособность
гибернирующего миокарда доказывается пробой с добутамином в низких
дозах: добутамин восстанавливает сократимость «спящего» миокарда и не
влияет на необратимо измененные участки сердечной мышцы.
Гибернирующий
миокард – еще одна возможная причина коронарогенной сердечной
недостаточности, еще одна составляющая ишемической кардиомиопатии.
Гибернирующиймиокард – это дисфункция миокарда в покое, обусловленная хронической гипоперфузией.
«Оглушенный»
миокард – обратимая дисфункция миокарда, наблюдающаяся при раннем
тромболизисе в острой фазе инфаркта миокарда, длительном коронарном
спазме и коронарной окклюзии во время баллонной ангиопластики.
«Оглушение» характеризуется замедленным (от нескольких часов до
нескольких дней) восстановлением механической функции сердечной мышцы в
зоне чрезвычайной ишемии.
Постишемическую
дисфункцию миокарда пытаются объяснить образованием свободных радикалов в
процессе реперфузии или перегрузкой кардиомиоцитов кальцием. Пока
практического подтверждения (эффект соответствующих лечебных
мероприятий) ни одна из теорий не получила.
«Оглушение»
становится серьезной проблемой у лиц с исходно низкой сократимостью
миокарда, синдромом малого выброса, при подготовке к операции на сердце
или в раннем послеоперационном периоде.
«Оглушенный»
миокард – это дисфункция левого желудочка, возникшая вследствие
глубокой ишемии уже после восстановления коронарного кровотока.
Ишемическая подготовка (прекондиционирование, «подготовленный» миокард)
Еще одна приспособительная реакция сердечной мышцы описывается как феномен ишемического прекондиционирования (феномен прерывистой ишемии).
Ишемическое
прекондиционирование сердечной мышцы заключается в лучшей переносимости
повторных эпизодов ишемии после кратковременных ишемических воздействий
на миокард.
Ишемическое прекондиционирование
(«подготовленный» миокард) – адаптивный феномен, возникающий после
одного или нескольких коротких циклов ишемии-реперфузии, обеспечивающий
повышенную устойчивость кардиомиоцитов к повреждающему действию
длительной ишемии.
Эта форма защиты миокарда
проявляется ограничением размеров инфаркта миокарда, уменьшением тяжести
ишемических и реперфузионных аритмий, более быстрым восстановлением
функции сердечной мышцы после реперфузии (меньшей выраженностью
«оглушенности»).
Один из механизмов «ишемической
подготовки» – снижение скорости энергетического метаболизма, причиной
которого считают снижение сократимости миокарда (элементы гибернации),
снижение адренергической стимуляции метаболизма, ингибирование АТФ-азы
митохондрий.
И гибернация
миокарда, и его «оглушенность» могут наблюдаться у одного пациента,
иногда в одном и том же участке сердечной мышцы. Предполагается, что
гибернация может быть следствием повторных эпизодов постишемического
«оглушения» миокарда
(накопленное оглушение). В острой
фазе инфаркта миокарда порой невозможно разграничить причины
механической дисфункции миокарда – некроз, «оглушенность» или
гибернация.
СИНДРОМ X
Коронарный синдром X характеризуется стенокардией напряжения при ангиографически интактных коронарных артериях.
В
основе коронарного синдрома X лежат морфологические и функциональные
изменения интрамуральных коронарных артерий и преартериол – сравнительно
мелких сосудов, в связи с чем эти изменения не выявляются при
коронарографии(микрососудистая стенокардия).
Морфологические
изменения преартериол характеризуются сужением просвета за счет
гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток и фиброза медии.
Предполагаемый механизм снижения вазодилатирующего резерва – нарушение
выработки эндотелиальных факторов релаксации. Преартериолы утрачивают
способность к расширению в ответ на увеличение потребности миокарда в
кислороде. В результате повышается коронарное сопротивление и нарушается
кровоток.
Для таких больных характерны положительные
нагрузочные пробы (субэндокардиальная ишемия), включая продукцию
лактата, определяемого в крови коронарного синуса при предсердной
стимуляции. Отсутствие поражения крупных венечных артерий определяет
низкий риск развития острых коронарных синдромов и благоприятный
прогноз. Но снижение коронарного резерва нарушает систолическую и
диастолическую функцию миокарда (изначальное значение термина
«ишемическая кардиомиопатия» – сердечная недостаточность при синдроме
X).
Клиническая картина и
функциональные проявления микроваскулярной дисфункции аналогичны
изменениям, имеющим место при атеросклеротическом поражении крупных
коронарных артерий, и этот синдром часто рассматривают как одну из форм
коронарной болезни, тем более, что для синдрома X характерна
значительная неравномерность указанных морфофункциональных изменений в
различных участках сердечной мышцы.
Но существует и
мнение, что синдром Х является самостоятельным заболеванием. Делаются
попытки связать коронарный синдром X с метаболическим (сочетание
инсулинорезистентности, центрального ожирения, дислипидемии,
артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа).
Синдром
Х, феномен «спящего» миокарда и «ишемическая подготовка», ближе к
хроническим формам коронарной болезни – стенокардии напряжения и
сердечной недостаточности. «Оглушенный» миокард – одно из проявлений
(осложнений) острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.
Новые коронарные синдромы ждут своего места в классификации ишемической
болезни сердца.
Источник
Общие принципы
Изменение образа жизни: если вы курите, откажитесь от этого, чаще прогуливайтесь на свежем воздухе, снижайте избыточную массу тела. Избегайте опасности употребления жирных продуктов и придерживайтесь диеты с низким содержанием соли и сахара. Тщательно контролируйте уровень сахара, если страдаете диабетом. ИБС не лечится только приёмом нитроглицерина. Чтобы продолжать активную жизнь необходимо наладить контакт с кардиологом и следовать его указаниям.
Лекарства при ИБС
Кардиолог может посоветовать лекарственную терапию, если изменения образа жизни ему покажется недостаточным. Препараты назначает только лечащий врач. Чаще всего назначаются препараты, снижающие риск тромбозов (аспирин, плавикс). Для снижения уровня холестерина могут длительно назначаться статины. Сердечную недостаточность следует лечить препаратами, улучшающих функцию сердечной мышцы (сердечные гликозиды).
- Аспирин
У тех, у кого в анамнезе не было сердечных заболеваний, аспирин снижает вероятность инфаркта миокарда, но не изменяет общий риск смерти. Он рекомендуется только для взрослых, которые подвергаются опасности образования тромбов, где повышенный риск определяется как “мужчины старше 60 лет, женщины в постменопаузе и молодые люди с фоном для развития ИБС (гипертония, диабет или курение).
- Антитромбоцитарная терапия
Клопидогрель плюс аспирин (двойная антитромбоцитарная терапия, DAAT) больше уменьшает вероятность сердечно-сосудистых событий, чем только приём аспирина. Данный препараты противопоказаны пациентам имеющим желудочно-кишечные язвы или желудочное кровотечение в анамнезе. Антитромбоцитарная терапия должна проводится пожизненно.
- β-адреноблокаторы
Адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и потребление миокардом кислорода. Исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.
- β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС:
- Карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).
- Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
- бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);
- Статины
Препараты этой группы, снижают уровень холестерина в крови за счёт уменьшения его синтеза в печени, либо угнетают усвоение холестерина, поступающего с пищей, влияя на причины возникновения атеросклероза. Медикаменты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек в стенке сосудов и профилактики возникновения новых. Отмечается положительное влияние на степень прогрессирования и развития симптомов ИБС, на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий, возможно способствуя восстановлению просвета сосуда. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. В анализах крови целевой уровень ЛПНП у больных ИБС должен составлять не более 2,5 ммоль/л. Определение уровня липидов необходимо проводить каждый месяц. Основные препараты: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин.
- Фибраты
Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов — ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывают значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому максимальный эффект проявляется при комбинации статинов и фибратов.
- Препараты нитроглицерина
Нитроглицерин является основным препаратом, купирующим загрудинные боли в области сердца. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Неприятным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Современными исследованиями доказано, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведёт к увеличению выживаемости, и поэтому используются как препарат для купирования симптомов ИБС. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления. Каждый пациент с ИБС должен знать, что если приём нитроглицерина в домашних условиях не снял боль за грудиной, то необходимо вызывать скорую помощь, так как возможно развился инфаркт.
Коронарная ангиопластика и стентирование
Это современная технология восстановления проходимости коронарных артерий при ИБС. Смысл заключается в раздувании атеросклеротической бляшки специальным баллоном и укреплении сосудистой стенки металлическим каркасом – стентом. Коронарная ангиопластика проводится без разрезов у пациентов с тяжёлой стенокардией или инфарктом миокарда.
Аортокоронарное шунтирование
Открытая операция при сужениях коронарных артерий. Смысл заключается в создании обходного пути для крови. В качестве обхода применяются собственные вены или артерии пациента. Операция может проводиться с искусственным кровообращением или без него. Из-за развития технологии коронарной ангиопластики аортокоронарное шунтирование отступает на второй план, так как является более травматичным и используется только при обширных поражениях коронарного русла.
Профилактика
До 90% сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить, если избежать установленных факторов риска. Профилактика включает в себя адекватные физические упражнения, снижение ожирения, лечение высокого кровяного давления, здоровое питание, снижение уровня холестерина и прекращение курения. Лекарства и физические упражнения примерно одинаково эффективны. Высокий уровень физической активности снижает вероятность ишемической болезни сердца примерно на 25%.
При сахарном диабете жёсткий контроль сахара в крови уменьшает сердечный риск и другие проблемы, такие как почечная недостаточность и слепота.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует “низкое или умеренное употребление алкоголя” для снижения вероятности развития ишемической болезни сердца, в то время как злоупотребление является для сердца очень опасным.
Диета
Диета с высоким содержанием фруктов и овощей снижает опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Вегетарианцы имеют более низкий риск сердечных заболеваний из-за их большего употребления фруктов и овощей. Было показано, что потребление трансжиров (обычно содержащихся в гидрогенизированных продуктах, таких как маргарин) вызывает атеросклероз и увеличивает риск развития ишемической болезни сердца.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика-это предотвращение дальнейших осложнений уже существующих болезней. Эффективные изменения образа жизни включают:
- Контроль веса в домашних условиях
- Отказ от вредных привычек – прекращение курения
- Избегать потребления трансжиров (в частично гидрогенизированных маслах)
- Уменьшение психосоциального стресса
- Регулярное определение уровня холестерина в крови
Физическая активность
Аэробные упражнения, такие как ходьба, бег трусцой или плавание, могут снизить риск смертности от ишемической болезни сердца. Они уменьшают кровяное давление и количество холестерина в крови (ЛПНП), а также увеличивают холестерин ЛПВП, который является “хорошим холестерином”. Лучше лечиться физкультурой, чем подвергать себя опасности хирургических вмешательств на сердце.
Подробнее о лечении в нашей клинике
Источник