Синдром приобретенного иммунодефицита что это такое
Мы начинаем новую серию текстов: на этот раз будем рассказывать о комплексных заболеваниях, многие из которых остаются загадкой для ученых. В первом выпуске — синдром приобретенного иммунодефицита и вирус иммунодефицита человека, который его вызывает.
Вирус иммунодефицита человека
Это небольшой вирус, который передается через физиологические жидкости — кровь, грудное молоко, сперму и вагинальные выделения. Вирус не может существовать за пределами живого организма, поэтому он не передается через слюну, воду, пищу и обычные бытовые контакты. В отличие от малярии и лихорадки денге, вирус не переносится москитами и другими насекомыми. В слюне и желудочном соке содержатся ферменты, которые разрушают вирионы (частицы вируса, существующие вне живого организма). Поэтому риск заразиться вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) через слюну практически нулевой, за исключением случаев грудного вскармливания, когда у младенца еще не сформирована такая ферментативная защита.
ВИЧ проникает в организм человека, с помощью CD4 рецепторов и ко-рецептора CCR5 присоединяется к Т-лимфоцитам, проникает через мембрану и заражает Т-клетки — главные агенты иммунитета. С точки зрения эволюции вируса это очень разумный ход — представьте, что глава мафиозного клана скрывается от полиции в отделении полиции, где на него никто не обращает внимание. К тому же, там он регулярно снимает свой фоторобот с доски «Разыскивается» и перевешивает его на доску почета. Постепенно он переманивает сотрудников полиции на свою сторону — и разрушает правоохранительные органы изнутри.
Под влиянием вируса со временем число клеток иммунной системы сокращается. Когда количество T-хелперов достигает критического минимума (менее 200/мкл), статус ВИЧ у пациента сменяется на диагноз СПИД.
Синдром приобретенного иммунодефицита
СПИД — необратимое заболевание, при котором пациент становится крайне уязвим для патогенов. Теперь у организма почти полностью отсутствует защита, и даже небольшая бактериальная инфекция, с которой он раньше легко справлялся, может стать причиной смерти. Не вирус сам по себе, а именно оппортунистические инфекции, которые проявляются только на фоне других заболеваний, и становятся причиной смерти пациентов со СПИДом. К ним относятся туберкулез, бактериальные и грибковые инфекции, саркома Капоши.
СПИД и связанные с ним заболевания уносят жизни примерно 1,1 млн людей ежегодно.
Распространение вируса
Вирус иммунодефицита человека относится к инфекциям, которые были перенесены от животных к человеку (например, грипп H1N1, малярия, лихорадка Западного Нила). ВИЧ представляет собой мутировавшую версию вируса иммунодефицита обезьяны (Simian immunodeficiency virus) — ретровируса, безопасного для обезьян и, по всей видимости, распространенного среди популяции уже более 32 тысяч лет. Переход вируса произошел в результате контактов человека с обезьянами — прежде всего, во время охоты на них африканского населения.
Существует два вида вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Первый вирус мутирует гораздо быстрее и отвечает за большинство случаев ВИЧ-инфекций. Второй вирус вызывает похожее заболевание, но снижает иммунитет медленнее и хуже передается. ВИЧ-1 был перенесен от шимпанзе и горилл, ВИЧ-2 — от обезьян мангобей.
Вирус был впервые диагностирован в 1981 году в США, но заражение человека произошло раньше — и по всей видимости, происходило несколько раз.
До этого он оставался в небольших местных поселениях, но в 20 веке, благодаря глобализации, вышел за пределы африканского континента и распространился во всем мире. В Советском союзе первый случай заражения датирован 1987 годом.
Антиретровирусная терапия (АРТ)
Радикального лечения ВИЧ на данный момент не существует. ВИЧ—положительные пациенты получают антиретровирусную терапию. Она состоит из нескольких препаратов, которые препятствуют распространению вируса и гибели Т-клеток и на десятилетия сдерживают прогресс заболевания. У пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, практически нулевой риск передать вирус, а при определенных мерах предосторожности они могут даже родить ВИЧ—отрицательного ребенка.
Обычно терапия состоит из 3–4 препаратов, каждый из которых действует самостоятельно. Один блокирует рецепторы и не дает вирусу заражать новые клетки (что никак не влияет на те клетки, в которые вирус уже проник). Второй препятствует обратной транскрипции (когда по одной цепочке РНК восстанавливается двухцепочечная молекула ДНК) и таким образом мешает вирусу встраивать свою ДНК в геном человека. Затем эта вирусная ДНК должна быть доставлена в ядро клетки, чтобы потом копироваться при каждом делении — есть препараты, которые останавливают этот процесс.
В то время как комплексная терапия показала свою эффективность, врачи и фармацевты продолжают разрабатывать комплексы, которые будут не менее эффективны, но будут состоять из меньшего числа лекарств.
Терапия значительно улучшила качество и продолжительность жизни ВИЧ-положительных пациентов. К 2015 году у половины пациентов продолжительность жизни достигла или превысила рубеж 50 лет. Но это проводит к новым проблемам: с возрастом выше шансы встретиться с хроническими заболеваниями, которым ВИЧ-положительным пациентам заведомо сложнее противостоять. Главную угрозу представляют заболевания лёгких — хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бактериальная пневмония, астма. Эти заболевания встречаются у 16-20% ВИЧ-инфицированных пациентов. Их лечение тоже требует осторожности.
У антиретровирусной терапии есть несколько минусов. Во-первых, у лекарств, потенциально воздействующих на транскрипцию ДНК, сильные побочные эффекты: угнетение костного мозга, цирроз печени, панкреатит и другие заболевания.
Во-вторых, лекарства нужно принимать регулярно в строго назначенное время. Пропуски нельзя восполнить двойной дозой лекарства, и они значительно снижают эффективность лечения. Сейчас ученые разрабатывают формулу комплексной АРТ, которую можно было бы употреблять раз в сутки.
В-третьих, антиретровирусная терапия стоит очень дорого. В 2014 году стоимость годового курса лечения в России составляла 65 — 150 тысяч рублей. Эти расходы берет на себя государство, но лекарств часто не хватает, и пациенты вынуждены закупать их самостоятельно. Малообеспеченные пациенты не могут себе их позволить. По данным на 2015 год насчитывается примерно 34–39 млн людей с ВИЧ-положительным статусом. Только половина из них получает АРТ.
Генетическая защита
Хотя вирус присоединяется к клеткам с рецепторами CD4, важную роль играет ко-рецептор CCR5 и одноименный ген. CCR5 кодирует белок-рецептор хемокина, который играет важную роль в работе иммунной системы. Делеция в гене (отсутствие участка ДНК) делает невозможным присоединение ВИЧ к T-клетке. Люди с вариантом гена CCR5 Δ32 не могут заразиться ВИЧ. Всего гомозигот с таким признаком около 1-2% населения, еще примерно 18-20% гетерозигот, но этот второй вариант не обеспечивает полной защиты, а только снижает риск инфицирования. Процент мутаций CCR5 Δ32 в европейской популяции выше: предположительно, она также снижала риск заражения бубонной чумой, а значит давала эволюционное преимущество своим носителям во время эпидемии чумы в Европе в 1347 году.
Антиретровирусные свойства гена CCR5 были открыты в 2003 году и стали мишенью для разработки лекарств и вакцин против ВИЧ. С появлением технологии редактирования генома CRISPR-Cas9 были проведены первые опыты по удалению вируса из зараженного организма. На данный момент CRISPR-Cas9 — самая многообещающая технология по борьбе с ВИЧ.
Профилактика
Пока не разработана вакцина от вируса, единственный способ снизить риск заражения — это использовать барьерные методы контрацепции, стерильные иглы и шприцы, если необходимо сделать инъекции. «Верность одному партнёру», о которой говорится в российской социальной рекламе, не гарантирует защиту: по статистике, около 40% носителей вируса не знают о своем положительном статусе, а распространение вируса давно вышло за пределы криминальных групп.
Профилактика ВИЧ-инфекции среди наркозависимых — это знакомые с 90-х бесплатные шприцы или более современное решение — специальные комнаты для инъекций. Небольшие помещения, где наркоманам предоставляют стерильный набор для инъекций, а иногда еду и чистую одежду, появились в Нидерландах в конце 70—х. В России проект не получил распространения.
Мужское обрезание снижает риск заражения как ВИЧ, так и другими заболеваниями, передающимися половым путем. Ведутся разработки и других средств профилактики — вакцин, специальных презервативов для защиты во время полового акта, посткоитальных средств, которые будут снижать риск заражения после опасного контакта.
Стигматизация
По иронии судьбы, методы профилактики и социальная реклама, построенная на запугивании и пристыживании, может и работает эффективно, но создает другую проблему — стигматизацию ВИЧ-положительных пациентов в обществе. ВИЧ/СПИД многие всё еще считают болезнью гомосексуалистов, проституток и героиновых наркоманов, но эти данные давно устарели. И сейчас распространение вируса достигло такого уровня, что заразиться может любой.
Вирус не передается через бытовые контакты, воздушно-капельным путем или даже через слюну — и в остракизме ВИЧ-положительных пациентов нет практического смысла. Наоборот, адекватное отношение к ВИЧ-положительным пациентам помогает распространять информацию о необходимости регулярного обследования и лечения.
ВИЧ-диссидентство
Характер вируса, тот факт что он довольно долго себя может никак не проявлять, а также дорогостоящая терапия и отсутствие надежды на полное излечение породили так называемое ВИЧ-диссидентство. «Положительные» пациенты начинают сомневаться в реальной природе вируса, считают его выдумкой врачей ради наживы, отказываются принимать терапию, распространяют такие идеи среди других пациентов.
ВИЧ-диссиденты — активный переносчик инфекции: отказываясь от антиретровирусной терапии, они сохраняют вирус активным и передают его партнёрам. Часто жертвами диссидентства родителей становятся ВИЧ-положительные дети, которые в таком случае остаются без лечения.
В завершение этого невесёлого текста расскажем вам хорошую историю о человеке по имени Тим. В 1995 году у него определили ВИЧ-положительный статус. Тим ужаснулся своему новому диагнозу: в то время было гораздо больше примеров смерти с таким диагнозом, чем действенного лечения, а антиретровирусная терапия только входила в клиническую практику. Как бы то ни было, Тим начал принимать лекарства, и прожил со своим статусом следующие десять лет.
В 2005 году у него диагностировали лейкемию, что для ВИЧ-положительного пациента было практически равноценно смертному приговору. После двух курсов химиотерапии он вошел в ремиссию, но болезнь вернулась уже через год. Нужна была трансплантация костного мозга. Начались поиски донора.
По счастью, Тиму достался хороший доктор, который читал научную литературу. В медицинском журнале он наткнулся на результаты исследования о том, что определенные варианты гена CCR5 дают носителям устойчивость к ВИЧ. О технологии редактирования генома CRISPR-Cas9 тогда еще не было ничего известно, и доктор решил просто найти донора с мутацией CCR5 Δ32. И нашел, и провел трансплантацию, в результате которой Тим излечился сразу от двух болезней.
Так Тимоти Рэй Браун, известный как «Берлинский пациент», стал первым человеком, исцелившимся от ВИЧ-инфекции.
Источник
СПИД – это стадия хронического инфекционного заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека. Проявления болезни вызваны прогрессирующим снижением иммунных сил организма, часто носят генерализованный характер и вызываются условно-патогенной флорой. Диагностика СПИДа направлена на определение наличия и количества ВИЧ в крови человека, антител к вирусу, числа иммунокомпетентных клеток. Лечение направлено на подавление размножения возбудителя с помощью этиотропных противовирусных средств, элиминацию микроорганизмов, провоцирующих вторичные патологии (грибков, бактерий, вирусов и других).
Общие сведения
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является индикатором критической стадии подавления иммунитета человека, обычно развивается спустя 5 и более лет с момента заражения. Впервые о данном синдроме стало известно в 80-х годах ХХ века, когда в США начали регистрироваться смерти молодых мужчин от пневмоцистной пневмонии (одного из маркеров СПИДа). ВИЧ-инфекция распространена повсеместно, наибольшее число случаев зарегистрировано в африканских странах. По данным ЮНЭЙДС, в мире насчитывается 35,1 миллионов взрослых, живущих с ВИЧ-инфекцией, из них около половины составляют женщины. 940 тысяч человек умерли от СПИДа и ассоциированных болезней.
Причины СПИДа
Возбудитель заболевания – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к ретровирусам. В разных концентрациях обнаруживается в крови, слюне, спинномозговой жидкости, влагалищном секрете, эякуляте, слезах, грудном молоке и поте. Пути передачи ВИЧ связаны с контактом зараженной биологической среды с организмом здорового человека, реализуются половым, внутривенным наркотическим и вертикальным (от матери плоду) способами. Возможна передача вируса при многократном использовании нестерильного медицинского инструментария, переливании крови и компонентов, нанесении татуировок и пирсинга.
В стадии СПИДа причинами клинических проявлений помимо ретровируса могут служить возбудители различной природы – простейшие, грибы, бактерии, вирусы и даже гельминты. Значительная часть микроорганизмов относится к условно-патогенной флоре человека. Группами риска по развитию вторичных инфекций являются следующие ВИЧ-инфицированные пациенты: с длительным течением заболевания (более пяти лет) при отсутствии лечения, активные потребители инъекционных наркотиков, беременные, проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических условиях, находящиеся в контакте с больными заразными патологиями.
Патогенез
Главным звеном патогенеза СПИДа является сокращение популяции Т-лимфоцитов. Этот процесс занимает длительное время, обусловлен как прямым цитолитическим действием ВИЧ, так и опосредованными механизмами активации апоптоза в Т-хелперах. Возбудитель запускает процесс образования синцития, в который входят клетки организма-хозяина, содержащие на своей поверхности CD4+-рецепторы, чем дезактивирует и истощает иммунный пул.
Помимо воздействия на иммунокомпетентные клетки ВИЧ обладает нейротропностью – белок вируса gp120 является токсичным для нейронов, возбудитель напрямую разрушает нервные клетки, сенсибилизированные лимфоциты и антитела действуют на ткань головного мозга. Снижение местного, гуморального и клеточного иммунитета приводит к активации персистирующих инфекционных агентов, которые в отсутствие адекватного ответа лимфоцитов, макрофагов и других иммунокомпетентных клеток активно размножаются и часто вызывают генерализацию инфекции.
Симптомы СПИДа
Время, прошедшее от момента заражения ВИЧ до первых признаков СПИДа, исчисляется годами, иногда десятилетиями. Самочувствие пациентов начинает страдать при появлении симптомов вторичных инфекций, одной из распространенных жалоб является постоянное повышение температуры тела. Лихорадка варьируется в широких пределах, может сопровождаться ночными проливными потами, потрясающими ознобами, галлюцинациями и бредом. Нередко обнаруживаются безболезненные синюшно-багровые узлы на коже нижних конечностей, лица и слизистой дёсен (саркома Капоши).
Поражения кожных покровов и слизистых при СПИДе встречаются преимущественно в виде кандидозной инфекции – белых творожистых налетов на языке, нёбе, внутренней стороне щёк и половых органах. Возможны трудности с глотанием, жжение во рту, боль за грудиной, чувство «комка» в горле. Часто определяются везикулы или пигментированные следы опоясывающего лишая – состояния, при котором возникает сильная боль, пузырьковые высыпания по ходу нервов (межреберье, лицо, конечности), проходящие с остаточной пигментацией зоны поражения.
На фоне длительно повышенной температуры тела, снижения аппетита из-за неприятных ощущений при еде, диареи развивается похудание. В случае СПИДа пациенты могут терять 10% и более от массы тела в течение небольшого периода времени. Жидкий стул водянистый, без патологических примесей. Увеличение лимфоузлов может быть одним из признаков внелегочного туберкулезного процесса, во время которого существует вероятность вскрытия воспаленного лимфоузла либо целой группы с истечением гнойного отделяемого.
Длительный мучительный сухой кашель и нарастающая одышка свидетельствуют о поражении легочной ткани туберкулезной микобактерией, пневмоцистой, кандидой, аспергиллой, цитомегаловирусом и рядом других микроорганизмов. Прогностически неблагоприятными, но нередко первыми признаками СПИДа, являются симптомы поражения ЦНС – забывчивость, снижение внимания, потеря коммуникативных навыков (СПИД-деменция), головные боли, слепота и параличи (криптококкоз, токсоплазмоз, ЦМВ).
Осложнения
Пациенты со СПИДом представляют собой категорию людей с глубоким дефицитом иммунитета. Туберкулез у данных больных наблюдается в 60% случаев, 80% пациентов переносят генерализованные формы туберкулезного процесса с высоким процентом летальности и инвалидизации. До 90% пневмоцистных пневмоний выявляются у лиц с диагнозом СПИД. Поражения ЦНС составляют около 10% случаев, ведущим этиологическим агентом является токсоплазма, на долю туберкулезных менингоэнцефалитов приходится 16-23%.
Кандидозный фарингит характерен для всех больных в этой стадии, грибковое поражение пищевода обнаруживается в 10-25% случаев, доля этого состояния прогрессивно увеличивается по мере снижения числа Т-хелперов в периферической крови. Папилломавирус-ассоциированный рак шейки матки у пациенток с диагнозом инфекции ВИЧ, глубоким иммунодефицитом встречается в 9 раз чаще, чем у здоровых женщин в популяции.
Диагностика
Диагноз ВИЧ-инфекции и наличие СПИД-индикаторной патологии устанавливается на консультации инфекциониста. Другие медицинские специалисты привлекаются по показаниям, чаще всего пациентов со стадией СПИДа консультируют врачи-фтизиатры. Основные методы, применяемые в диагностики нозологии, включают:
- Физикальное исследование. Объективный осмотр ставит целью обнаружение признаков СПИДа, а именно – изменений поведения, нарушений сознания, лихорадки, кахексии, увеличения лимфоузлов, высыпаний на коже и слизистых. В легких при аускультации можно зафиксировать ослабление дыхания и хрипы, в сердце – шумы и нарушения ритма. При осмотре языка и полости рта часто визуализируется белый налет, неоплазии. Пальпация живота позволяет установить размеры органов, симптомы раздражения брюшины, наличие объемных образований. Могут выявляться плегии, параличи и менингеальные знаки.
- Осмотр офтальмолога. Офтальмоскопия показана всем ВИЧ-позитивным пациентам (даже без признаков зрительных дисфункций) для исключения ЦМВ-ретинита. Его объективными признаками служат наличие преципитатов в передней камере глаза, некроз сетчатки, множественные геморрагии и атрофия диска зрительного нерва. Больные могут предъявлять жалобы на ухудшение остроты и нечеткость зрения, появление плавающих пятен и «мушек» перед глазами. Боль, жжение, слезотечение и гиперемия конъюнктивы нехарактерны.
- Лабораторные исследования. Одним из лабораторных проявлений СПИДа считаются изменения в общем анализе крови: лейкопения, лимфопения, анемия, часто тромбоцитопения. Биохимические показатели не имеют специфических маркеров СПИДа, нередко отмечается снижение общего белка, гипоальбуминемия, дислипидемия, увеличение активности АЛТ и АСТ. Исследование иммунограммы показывает резкое снижение числа Т-хелперных CD4-лимфоцитов. В общеклиническом анализе мочи при ВИЧ-ассоциированном поражении почек может наблюдаться протеинурия, липидурия.
- Выявление инфекционных агентов. Диагностика ВИЧ-инфекции проводится с помощью ИФА крови (скрининговый метод), подтверждением диагноза является положительный результат иммунного блота. Метод ПЦР широко используется для выявления антигенов наиболее частых возбудителей СПИД-индикаторных болезней: ЦМВ, ВПГ-1, 2 типа, вирусов герпеса 3, 6 типов, туберкулезной микобактерии, ВЭБ, токсоплазмы, пневмоцисты, кандиды. Производятся микроскопические исследования биологических жидкостей организма, биоптатов внутренних органов, их посевы на питательные среды, а также диаскин-тест либо проба Манту.
- Инструментальные методики. Обязательным исследованием является рентгенография органов грудной клетки, при подозрении на пневмоцистоз и туберкулез – томография средостения, МСКТ легких. При неврологических симптомах выполняется МРТ или МСКТ головного мозга, часто с контрастным усилением. УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза рекомендовано всем ВИЧ-положительным лицам. Пациентам с опытом внутривенного немедицинского употребления наркотических средств показана ЭХО-кардиоскопия для исключения инфекционного эндокардита.
Дифференциальную диагностику стадии СПИДа проводят, исходя из ведущего клинического синдрома. Кожные поражения часто схожи с клиникой опоясывающего лишая, сифилиса и аллергических дерматитов. При хроническом кандидозе в отсутствие ВИЧ-инфекции важным признаком является поражение ногтей и кожи. Легочные симптомы могут объясняться инфекционными причинами – туберкулезом, орнитозом и глистными инвазиями, хроническими патологиями респираторного тракта (ХОБЛ, бронхиальная астма). Увеличение лимфатических узлов необходимо дифференцировать с лимфогранулематозом, бруцеллезом и туберкулезом.
При неврологических нарушениях исключают нейросифилис, нейроинфекции вирусной и бактериальной природы, нарушения мозгового кровообращения. Расстройства пищеварения могут быть обусловлены болезнью Крона, эзофагитом и язвенным поражением ЖКТ. Диарейный синдром связывают с бактериальными (сальмонеллы), вирусными (ротавирус) причинами. Злокачественные новообразования различных локализаций также могут проявляться характерными для СПИД-индикаторных состояний симптомами; различия часто минимальны, окончательный результат устанавливается только при получении результата анализа на антитела к ВИЧ.
Лечение СПИДа
Необходимость стационарного лечения определяется состоянием пациента на момент осмотра, часто показана госпитализация в узкопрофильные учреждения (противотуберкулезные, онкологические и другие). Нередко требуется лечение в палатах интенсивной терапии и реанимации с последующей длительной реабилитацией. Диета ВИЧ-инфицированного с проявлениями СПИДа определяется ведущим клиническим синдромом и сопутствующими заболеваниями, например, хроническими гепатитами и сахарным диабетом. Длительность постельного режима зависит от продолжительности лихорадочного периода и скорости регресса неврологической симптоматики.
Этиотропные антиретровирусные препараты обеспечивают остановку естественного прогрессирования ВИЧ-инфекции за счет снижения количества вируса в крови, применяются преимущественно в пероральных формах. Для лечения оппортунистических инфекций используют антибактериальные (ко-тримоксазол, изониазид, ципрофлоксацин), противогрибковые (флуконазол, кетоконазол, амфотерицин В), противовирусные (ганцикловир, ацикловир) препараты. По показаниям назначают химио-, лучевую терапию, хирургические вмешательства. Симптоматическое лечение может включать жаропонижающие, дезинтоксикационные, вазопротекторные и другие средства.
Прогноз и профилактика
Прогноз при СПИДе зависит от своевременности диагностики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний. Считается, что прием антиретровирусных препаратов предотвращает развитие системных форм. Туберкулез различной локализации является причиной смерти ВИЧ-положительных пациентов в 50% случаев, церебральный токсоплазмоз и пневмоцистоз легких – в 17%, ЦМВИ – в 15%, висцеральный кандидоз – в 13%. На долю других состояний приходятся меньшее число летальных исходов. Назначение антиретровирусной терапии показано больным в течение 2-х недель от начала лечения выявленной оппортунистической патологии за исключением туберкулеза.
Активно проводится разработка профилактических препаратов для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией (вакцин). Главная сложность их синтеза заключается в высокой скорости мутаций вируса. Неспецифическая профилактика предусматривает воздержание от незащищенных половых контактов и употребления наркотиков, политику моногамии и использование презервативов. Необходимо внедрение учебных программ, затрагивающих вопросы ВИЧ-инфекции, в образовательных учреждениях всех уровней, проведение массовых акций, распространение бюллетеней, листовок, видеороликов и клипов на телевидении, радио и в других средствах массовой информации.
Источник