Синдром раздраженного кишечника карта вызова

Патогенез

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) называют одно из наиболее распространенных заболеваний, связанных с синдромом хронической тазовой боли у женщин. Симптомы, позволяющие предположить СРК, выявляются у 50-80% женщин с синдромом хронической тазовой боли. Примерно 25-50% всех обращений к гастроэнтерологу связано с этим диагнозом. В большинстве стран Запада СРК встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

СРК — функциональное расстройство. По определению, при данном заболевании отсутствуют структурные или биохимические нарушения, которые могли бы объяснить симптомы заболевания. Это одно из нескольких функциональных нарушений пищеварительной системы. Патофизиологический механизм, лежащий в основе синдрома раздраженного кишечника, не полностью выяснен. Вероятно, он имеет многофакторную природу. Ряд симптомов при СРК связывают с повышением висцеральной чувствительности; у пациентов с СРК выявляется патологическое изменение порога болевой чувствительности в сочетании со вздутием кишечника.

Клинические проявления

СРК определяется как боль в животе, ассоциированная с перистальтикой кишечника и изменением функции кишечника, при отсутствии другой патологии, способной объяснить симптомы заболевания. Для диагностики СРК широко используются Римские критерии II, основанные на клинической характеристике этого синдрома (табл. 17.7).

Необходимо подробно расспросить больного о функции кишечника и ее связи с болевыми ощущениями, чтобы определить, отвечает ли больной Римским критериям II или следует предположить другое заболевание. При СРК больные всегда предъявляют жалобы на боль.

Критерии ROMEНдля синдрома раздраженного кишечника

Ощущение дискомфорта в животе или боль, сохраняющиеся на протяжении не менее 12 недель (не обязательно подряд) за последние 12 месяцев и сочетающиеся с двумя из следующих трех признаков:

Уменьшаются после дефекации
Появляются в сочетании с изменением частоты стула
Появляются в сочетании с изменением формы (внешнего вида) стула

Симптомы, подтверждающие диагноз:

Частота стула < 3 раз в неделю
Частота стула > 3 раз в день
Стул твердый или в виде комочков
Жидкий или водянистый стул
Натуживание во время акта дефекации
Выделения слизи с калом
Римские критерии в животе.
Императивные позывы на дефекациюОщущение неполного опорожнения кишечника

Ощущение переполнения, вздутия или распирания живота

Боль чаще всего локализуется в левом нижнем квадрате живота, однако может локализоваться и по средней линии, а также в нижней части живота справа. У многих пациентов выявляется две или более зон локализации боли. Прием пищи обычно провоцирует боль, а дефекация часто приводит к облегчению боли. Подробный анамнез включает вопросы, нацеленные на выявление анорексии, раннего появления чувства насыщения во время приема пищи, тошноты и рвоты. В беседе с больным необходимо выяснить выраженность перистальтики кишечника, частоту стула в течение дня и в неделю, наличие императивных позывов на дефекацию, длительных попыток эвакуации каловых масс и чрезмерного напряжения во время дефекации. Важное значение имеет цвет стула, потеря веса при отсутствии ограничений в диете, а также усиление симптомов в связи с половым актом или во время менструаций. Важно также выяснить режим питания пациента, особенно прием продуктов, содержащих лактозу, сахарозу, фруктозу, продуктов, содержащих кофеин или усиливающих газообразование.

Необходимо подробно выяснить анамнез заболевания, включая принимаемые лекарственные препараты (в настоящее время и в прошлом), это касается как препаратов, назначаемых врачом, так и отпускаемых без рецепта. Многие лекарственные препараты изменяют моторику кишечника и могут усилить признаки СРК. В частности, многие пациенты принимают слабительные, не понимая, что эти лекарственные препараты вносят вклад в развитие симптомов заболевания. Антацидные препараты, содержащие магний или алюминий, могут вызывать диарею или запор соответственно.

Анамнестические сведения о путешествиях, особенно о выезде за границу, часто играют важную роль в дифференциальной диагностике симптомов, позволяющих предположить синдром раздраженного кишечника. Кроме того, данные о заболеваниях желудочно-кишечного тракта в семейном анамнезе (особенно воспалительные заболевания кишечника; рак толстой кишки; или заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией (нарушением всасывания), такие как спру), также важны при проведении дифференциального диагноза.

Указание на ректальное кровотечение в анамнезе нехарактерно для СРК и требует исключения других заболеваний, кроме тех случаев, когда источником кровотечения являются геморроидальные узлы или трещинызаднего прохода, возникающие в результате натуживания при дефекации. Точно так же и указание на потерю веса в анамнезе позволяет предположить, что причиной симптомов у больного является не СРК, а другое заболевание. Потеря веса нехарактерна для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, если у них нет сопутствующей депрессии.

СРК имеет хроническое течение, хотя клинические проявления заболевания варьируют по интенсивности. Если боль и симптомы со стороны кишечника имеют стойко прогрессирующий характер, следует предположить другой диагноз, а не СРК. Таким образом, СРК представляет собой хроническое заболевание, обычно характеризующееся постепенным и стертым дебютом симптомов. Пациент с СРК обычно не может вспомнить точную дату начала заболевания. В противном случае следует предполагать другое заболевание.

Пациенты с СРК могут предъявлять жалобы на диарею или запор или чередование этих нарушений. Целесообразно попросить пациента подробно охарактеризовать процесс дефекации. Например, многие пациенты жалуются на запор, если стул бывает не каждый день, и не понимают, что нормальная частота стула варьирует от 3 раз в день до 1 раза в 3 дня. Характерно, что объем каловых масс при диарее у пациентов с СРК небольшой и не превышает 200 мл/сут. Если объем каловых масс у пациентов с диареей превышает 200 мл/сут, следует предположить другой диагноз.

Характерно, что боль и диарея исчезают во время сна. Также диарея, связанная с СРК, обычно исчезает после 24-часового голодания. Две клинические ситуации — пациент просыпается и замечает боль или пациент просыпается от боли — существенно отличаются, и важно, чтобы пациент попытался определить, какая из ситуаций имеет место в его случае.

Симптомы СРК часто усиливаются во время менструаций, поэтому необходимо выяснить, имеет ли боль циклический характер, соответствующий менструальному циклу. Однако выявление этой корреляции не обязательно подразумевает, что боль связана с гинекологической патологией. Даже у женщин, не страдающих СРК, во время менструации чаще возникает диарея, запор и усиленное газообразование. У пациенток с СРК также чаще встречается диспареуния по сравнению с женщинами, не страдающими СРК,

Общее физикальное исследование обычно не выявляет патологии. При пальпации живота возможно выявление легкого или умеренно выраженного вздутия и болезненности, особенно в левом нижнем квадрате. Появление болезненности при внезапном ослаблении давления на брюшную стенкунехарактерно. Ректальное и вагинальное исследование должно проводиться с целью исключения объемных образований и таких патологических изменений в области анального отверстия, как геморроидальные узлы или трещины, которые могли бы объяснить часть симптомов заболевания.

При подозрении на СРК в программу обследования необходимо включить общий анализ крови, биохимический анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов. При СРК биохимический анализ крови должен быть в пределах нормы, тогда как при воспалительных заболеваниях кишечника более вероятны электролитные нарушения. Для того чтобы исключить инфицирование Giardia, амебой и другими паразитами, необходимо трехкратно направить образцы кала на паразитологиче-ское исследование (для выявления паразитов и яиц гельминтов).

Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь; результат анализа должен быть отрицательным у пациентов с СРК. Точно так же, при исследовании кала с применением метода окрашивания метиленовым синим для выявления лейкоцитов, должен быть получен отрицательный результат при СРК, так как присутствие большого количества лейкоцитов указывает на воспалительный процесс. Если выявляется выраженная и стойкая диарея, необходимо исследование кала на содержание токсина Clostridium difficile.

У женщин моложе 40 лет рекомендуется проведение проктосигмоидоскопии с биопсией. Хотя слизистая оболочка может иметь нормальные визуальные характеристики при макроскопическом исследовании, биопсия может выявить микроскопический или коллагеновый колит. У пациентов старше 40 лет может потребоваться проведение рентгеноконтраст-ного исследования после введения клизмы с барием, а также проведение сигмоидоскопии или полной колоноскопии для исключения новообразований. Инсуффляция (вдувание, поступление воздуха в прямую кишку) в процессе проведения воздушно-контрастной клизмы с барием или колоноскопии провоцирует возникновение признаков СРК.

Источник

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе: характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

– с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

–
последовательность появления симптомов/жалоб;

– динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

–
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

– пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

– выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

–
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

– тяжесть
состояния;

–
температура тела на момент осмотра;

– влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

– при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

– указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

– наличие и
характер налёта на языке;

– описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

– наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

– характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

– как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

– состояние
удовлетворительное

– кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен

–
температура 37,6о С

– ЧДД 18 в
1 мин.

– ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

– язык
сухой, обложен белым налётом

– живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

– рвота 5
раз водой

– стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

– мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.

Источник

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — комплекс функциональных кишечных нарушений (в основном со стороны толстого кишечника), возникающих из-за повышенной, в том числе болевой, чувствительности кишечника к различным воздействиям (к стрессу, к незначительно усиленной перистальтике, небольшому вздутию и т. п.) и облегчающихся после дефекации.

Протекает заболевание или с запорами, или с чередованием запоров и поносов. Причем диагноз СРК ставится в том случае, если подобные нарушения отмечаются в течение не менее трех дней в месяц на протяжении трех месяцев подряд за истекший год.
&nbsp
Важно подчеркнуть, что СРК связан не с органическими (язвы, эрозии, воспаления и т. д.) поражениями тонкой или толстой кишки, а с нарушением нервной регуляции их функций, прежде всего двигательной.

К сведению

Частота СРК составляет от 10 до 20 % (то есть поражаются 1–2 человека из 10), причем средний возраст больных 20–40 лет; женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины.

Причины

психотравмирующие ситуации, перенесенные как в детстве, так и во взрослом возрасте;
хронический стресс. СРК чаще встречается среди эмоционально лабильных и неустойчивых пациентов, иногда эту патологию называли неврозом кишечника или слизистым/спастическим колитом;
в 6–17 % случаев СРК развивается после перенесенной острой кишечной инфекции (дизентерии, кампилобактериоза и др.).

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Слово «синдром» в названии данного заболевания означает «комплекс симптомов», которые при СРК подразделяют на три группы:

1) кишечные симптомы ― боли в животе и поносы, которые, в отличие от болей и поносов при органических поражениях, никогда не бывают ночью во время сна, то есть не будят, хотя и могут долго не давать заснуть.

Боли могут быть самыми разнообразными (постоянные, неопределенные, жгучие, тупые, ноющие, даже кинжальные, выкручивающие) и в разных местах живота (в подвздошных областях, чаще в левой, слева вверху, внизу посредине и др.).
&nbsp
Боли уменьшаются или проходят совсем после опорожнения кишечника, отхождения газов, а также приема спазмолитических препаратов. Это указывает на то, что при СРК боль, поносы и запоры обычно вызываются спазмами мускулатуры кишечника. Возникновение или усиление болей отмечается после приема пищи, у женщин — во время менструаций.

Поносы обычно возникают утром, чаще после завтрака, дефекация 2–4 раза (а иногда и 6 раз) за непродолжительное время, при этом пациенты отмечают неполное опорожнение кишечника.

Для запоров при СРК характерно выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации и кашицеобразных или даже водяни- стых — в конце.
&nbsp
Нередко отмечается стул в виде карандаша (узкие длинные ленты), «овечий» (горохо- образный) кал без крови и гноя, хотя и может быть небольшое количество слизи, особенно у мужчин.
&nbsp
Могут возникать «запорные поносы» — жидкий стул после нескольких дней задержки. Больные также жалуются на метеоризм, усиливающийся в течение дня и после приема пищи;

2) симптомы со стороны других органов пищеварения. Более чем у половины больных СРК отмечаются симптомы функционального расстройства пищевода (нарушения глотания, боль при глотании и за грудиной, изжога и др.), у 30 % и более — симптомы функциональной (неязвенной) диспепсии желудка (боль, жжение и чувство переполнения в подложечной области и др.);

3) симптомы, не имеющие отношения к органам пищеварения (тахикардия, головная боль, умственная и физическая усталость, беспокойство, боль в позвоночнике, ощущение неполного вдоха, апатия иногда возбуждение или депрессия и др.), часто беспокоят больных больше, чем первые две группы симптомов.
&nbsp
Врачи отмечают, что для большинства больных с СРК характерно несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, довольно длительным течением заболевания и в то же время — удовлетворительным общим состоянием.

Именно совокупность этих трех групп симптомов, в сочетании с отсутствием органических поражений кишечника, позволяет поставить предварительный диагноз СРК. Для исключения органических поражений и не пропустить более тяжелые заболевания как – язвенный колит или рак, одних только симптомов мало, необходимо еще и проведение всего комплекса исследований, достаточных для исключения указанных болезней.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Чтобы лечение СРК было эффективным, в первоочередно необходимо, врачу убедить пациента в том, что у последнего нет серьезных заболеваний органов желудочнокишечного тракта, сам синдром раздраженного кишечника излечивается, а симптомы в определенной доле зависят от отношения пациента к болезни.

Следует также изменить образ жизни, усилив акцент на его здоровой составляющей: утренняя зарядка, ежедневная длительная ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, закаливание, массаж, здоровое разнообразное питание и пр.
&nbsp
Вместе с тем надо четко определить (с помощью пищевого ежедневника), какие пищевые продукты питания вызывают у конкретного человека те или иные проявления заболевания и временно исключить их из рациона. Исключить любые стрессовые ситуации.

Медикаментозное лечение направлено на облегчение симптомов. Так, если преобладают боли в животе, метеоризм, то рекомендуются снимающие спазм препараты в виде таблеток и свечей.
&nbsp
Если под рукой нет современных препаратов, то для снятия спазмов кишечника можно использовать белладонну, атропина сульфат, метацин, но-шпу, папаверин и др.; при поносах — лоперамид, смекту и др.; при запорах — все основные группы слабительных препаратов.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник