Синдром раздраженного кишечника клинические рекомендации у детей с
1. Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Anthony J. Lembo, Magnus Simren, Robin Spiller. Gastroenterology 2016; 150:1393-407.
2. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Сочетание синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2011, (4):75-81.
3. Yarandi S.S., Christie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and Challenges in the Diagnosis and Management due to Coexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract 2013.
4. Nagasako C.K., Garcia Montes C., Silva Lorena S.L., Mesquita M.A. Irritable bowel syndrome subtypes: Clinical and psychological features, body mass index and comorbidities. Rev Esp Enferm Dig 2016 Feb; 108(2):5964.
5. Cho H.S., Park J.M., Lim C.H., Cho Y.K., Lee I.S., Kim S.W., Choi M.G., Chung I.S., Chung Y.K. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liv 2011 Mar; 5(1):29-36.
6. Mark Pimentel, Laura Hwang, Gil Y. Melmed et al. New Clinical Method for Distinguishing D-IBS from Other Gastrointestinal Conditions Causing Diarrhea: The LA/IBS Diagnostic Strategy. Dig Dis Sci 2010 Jan; 55(1):145-9.
7. Полуэктова Е.А. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздражённого кишечника. Дис. … канд мед наук. М.; 2001.
8. Shalaby S.A., Sayed M.M., Ibrahim W.A., Abdel- hakam S.M., Rushdy M. The prevalence of coeliac disease in patients fulfilling Rome III criteria for irritable bowel syndrome. Arab J Gastroenterol 2016 Jun 24. pii: S1687-1979(16)30028-4.
9. Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2009; 19(6):39-48.
10. Jian-Feng Yang, Mark Fox, Hua Chu, Xia Zheng, Yan-Qin Long, Daniel Pohl, Michael Fried, Ning Dai. Four-sample lactose hydrogen breath test for diagnosis of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome patients with diarrhea. World J Gastroenterol 2015 Jun 28; 21(24):7563-70.
11. Leeds J.S., Hopper A.D., Sidhu R., Simmonette A., Azadbakht N., Hoggard N., Morley S., Sanders D.S. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010 May; 8(5):433-8.
12. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Литерра; 2011. С. 506-16.
13. Guagnozzi D., Arias Á., Lucendo A.J. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):851-62.
14. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Галимова С.Ф., Юрманова Е.Н. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(6):56-60.
15. Chachu K.A., Osterman M.T. How to Diagnose and Treat IBD Mimics in the Refractory IBD Patient Who Does Not Have IBD. Inflamm Bowel Dis 2016 May;22(5):1262-74.
16. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2010; 55:2441-9.
17. Кучумова С.Ю. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2016.
18. Longstreth G.F., Tieu R.S. Clinically Diagnosed Acute Diverticulitis in Outpatients: Misdiagnosis in Patients with Irritable Bowel Syndrome. Dig Dis Sci 2016 Feb; 61(2):578-88.
19. Cuomo R., Barbara G., Andreozzi P. et al. Symptom patterns can distinguish diverticular disease from irritable bowel syndrome. Eur J Clin Invest 2013 Nov; 43(11):114755.
20. Wu C.Y., Chang W.P., Chang Y.H., Li C.P., Chuang C.M. The risk of irritable bowel syndrome in patients with endometriosis during a 5-year followup: a nationwide population-based cohort study. Int J Colorectal Dis 2015 Jul; 30(7):907-12.
21. Mathur R., Ko A., Hwang L.J, Low K., Azziz R., Pimentel M. Polycystic ovary syndrome is associated with an increased prevalence of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010 Apr;55(4):1085-9.
22. Layer P., Andresen V., Pehl C. et al. Guideline Irritable Bowel Syndrome: Definition, Pathophysiology, Diagnosisand Therapy. Joint Guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49:237-93.
23. Moayyedi P., Quigley E.M., Lacy B.E. et al. The effect of dietary intervention on irritable bowel syndrome: a systematic review. Clin Transl Gastroenterol 2015: e107.
24. Johannesson E., Ringström G., Abrahamsson H., Sadik R. Intervention to increase physical activity in irritable bowel syndrome shows long-term positive effects. World J Gastroenterol 2015 Jan 14; 21(2):600-8.
25. Sackett D.L., Strauss S.E., Richardson W.S. et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Philadelphia, Pa: Churchill-Livingstone; 2000.
26. Ruepert L., Quartero A.O., van der Heijden G.J., et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10; (8):CD003460.
27. Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014 Aug;109 (Suppl 1):S2-26.
28. Hou X., Chen S., Zhang Y., Sha W., Yu X., Elsawah H. et al. Quality of life in patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS), assessed using the IBS-Quality of Life (IBS-QOL) measure after 4 and 8 weeks of treatment with mebeverine hydrochloride or pinaverium bromide: results of an international prospective observational cohort study in Poland, Egypt, Mexico and China. Clin Drug Invest 2014; 34(11):783-93.
29. Boisson J., Coudert Ph., Dupuis J., Laverdant Ch., Toulet J. Tolerance de la mebeverine a long terme. Act Ther 1987; 16(4):289-92.
30. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Сравнительная оценка американских, немецких, французских и российских рекомендаций по ведению больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол онлайн – www.gastro-j.ru.
31. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrheapredominant irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(12):2266-72.
32. Menees S.B., Maneerattannaporn M., Kim H.M., Chey W.D. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2012 Jan; 107(1):28-35.
33. Schindlbeck N.E., Müller-Lissner S.A. Dietary fiber. Indigestible dietary plant constituents and colon function. Med Monatsschr Pharm 1988 Oct; 11(10):331-6.
34. Müller-Lissner S.A., Kaatz V., Brandt W., Keller J., Layer P. The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Jan; 17(1):109-12.
35. Bijkerk C.J., de Wit N.J., Muris J.W. et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. Br Med J 2009; 339:b3154.
36. Tack J., Müller-Lissner S. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011 Aug; 23(8):697-710.
37. Ивашкин В.Т., Алексеенко С.А., Колесова Т.А., Корочанская Н.В., Полуэктова Е.А., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Хлынов И.Б., Шептулин А.А., Шифрин О.С. Резолюция Экспертного совета, посвященного проблемам диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4):109-10.
38. Müller-Lissner S., Kamm M.A. et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlledtrial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010 Apr; 105(4):897-903.
39. Bengtsson M., Ohlsson B. Psychological well-being and symptoms in women with chronic constipation treated with sodium picosulphate. Gastroenterol Nurs 2005 JanFeb; 28(1):3-12.
40. Шептулин А.А. Прукалоприд в лечении хронических запоров функциональной природы. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):9-13.
41. Sajid M.S., Hebbar M., Baig K. et al. Use of Prucalopride for Chronic Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized, Controlled Trials. J Neurogastroenterol Motil 2016 Jul 30; 22(3):412-22
42. Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res 1997 Sep-Oct; 25(5):225-46.
43. Zhong Y.Q. et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndromе. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2007 Nov; 46(11):899-902.
44. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Белостоцкий А.В., Дроздова А.А., Арнаутов В.С. Возможности применения Опросника «7×7» (7 симптомов за 7 дней) для оценки динамики симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(3):24.
45. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Шептулин А.А., Ляшенко О.С., Бениашвили А.Г., Белостоцкий А.В. Эффективность наиболее часто назначаемых групп препаратов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (синдромом функциональной диспепсии и синдромом раздраженного кишечника) (Результаты наблюдательного исследования). Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 2(4):7-14.
46. Ottillinger B., Storr M., Malfertheiner P., Alle- scher H.D. STW 5 (Iberogast®) a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wschr 2013 Feb; 163(3-4):65-72.
47. Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Эффективность применения растительного препарата STW 5 в многоцелевой терапии функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(5):101-6.
48. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Резолюция Экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника»? Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(2):101-4.
49. Guarner F., Khan A.G., Garisch J., et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol 2012 Jul; 46(6):468-81
50. Ford A.C., Quigley E.M.M., Lacy B.E. et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109:1547-61.
51. Tiequn B., Guanqun C., Shuo Z. Therapeutic effects of Lactobacillus in treating irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Intern Med 2015; 54(3):243-9.
52. Skokovic-Sunjic D. Clinical Guide to probiotic supplements available in Сanada: 2015 Еdition. Indications, Dosage Forms, and Clinical Evidence to Date. Montreal, Canada: BHSoft Inc.; 2016.
53. Steer T., Carpenter H., Tuohy K., Gibson G.R. Perspectives on the role of the human gut microbiota and its modulation by proand prebiotics. Nutr Res Rev 2000; 13:229-54.
54. Urbanska A.M., Bhathena J., Martoni C., Prakash S. Estimation of the potential antitumor activity of microencapsulated Lactobacillus acidophilus yogurt formulation in the attenuation of tumorigenesis in Apc (Min/+) mice. Dig Dis Sci 2009; 54:264-73.
55. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в лечении больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(2):10-21.
56. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и прукалоприда в лечении больных с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(3):21-32.
57. Ivashkin V., Drapkina O., Poluektova Ye., Kuchumova S., Sheptulin A., Shifrin O. The Effect of a Multistrain Probiotic on the Symptoms and Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Constipation-predominant Irritable Bowel Syndrome: A Randomized, Simple-blind, Placebo-controlled Trial. Am J Clin Med Res 2015; 3(2):18-23.
58. Osler W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine (1892). New York: D Appleton and Сompany.
59. Creed F. Relationship between IBS and psychiatric disorder // Irritable bowel syndrome / Ed. M. Camilleri, R.C. Spiller; 2002. 45-54.
60. Dekel R., Drossman D.A., Sperber A.D. The use of psychotropic drugs in irritable bowel syndrome. Exp Opin Invest Drugs 2013 Mar; 22(3):329-39.
61. Xie C., Tang Y., Wang Y., Yu T., Wang Y., Jiang L., Lin L. Efficacy and Safety of Antidepressants for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis. PLoS One 2015 Aug 7; 10(8):e0127815.eCollection 2015.
62. Bundeff A.W., Woodis C.B. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Ann pharmacother 2014; 48(6):777-84.
63. Pae C.U., Lee S.J., Han C., Patkar A.A., Masand P.S. Atypical antipsychotics as a possible treatment option for irritable bowel syndrome. Exp Opin Invest Drugs 2013 May; 22(5):565-72.
64. Wouters M.M. et al. Histamine receptor H1-mediated sensitization of TRPV1 mediates visceral hypersensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2016 Apr; 150:875.
65. Annaházi A., Róka R., Rosztóczy A., Wittmann T. Role of antispasmodics in the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2014 May 28; 20(20):6031-43.
66. Albert U., Carmassi C., Cosci F., De Cori D., Di Nicola M., Ferrari S., Poloni N., Tarricone I., Fio- rillo A. Role and clinical implications of atypical antipsychotics in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, trauma-related, and somatic symptom disorders: a systematized review. Int Clin Psychopharmacol. 2016 Sep; 31(5):249-58
67. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Рейхарт Д.В., Бело- стоцкий А.В., Арнаутов В.С. Многоцентровая неинтервенционная проспективная наблюдательная программа изучения практики назначения препарата тералиджен у больных с диагнозом вегетативного расстройства (СТАРТ-2: российский опыт применения русскоязычной валидированной версии опросника 4DSQ. Промежуточный анализ). Журн неврол психиатр им. С.С. Корсакова 2015; 115(5):27-33.
68. Constanze Hausteiner-Wiehle, Peter Henningsen. Irritable bowel syndrome: Relations with functional, mental, and somatoform disorders. World J Gastroenterol 2014 May 28; 20(20):6024-30.
69. Greenwood-Van Meerveld B., Moloney R.D., John- son A.C., Vicario M. Mechanisms of stress-induced visceral pain: implications in irritable bowel syndrome. J Neuroendocrinol. 2016 Aug; 28(8).
Источник
Владимир Крамченко, 13 сентября 2019
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болью и дискомфортными ощущениями в животе, сопровождающееся нарушением стула при отсутствии органической патологии.
Это широко распространенное заболевание — встречается примерно у 10-20 % людей.
Симптомы
Заболевание проявляется следующими основными симптомами:
- Запор;
- Диарея;
- Боль и неприятные ощущения в животе (как правило низ живота и его нижняя левая часть).
Также может меняться характер стула, встречается тошнота, рвота, изжога, сексуальная дисфункция и снижение либидо, болезненное и учащенное мочеиспускание и др.
Боль может быть острой или тупой, характер ее может меняться у одного и того же человека. Как правило, боль в животе ослабевает или исчезает после дефекации.
Постановка диагноза
Для постановки диагноза используются так называемые Римские критерии IV:
- у пациента должна быть рецидивирующая боль в животе, возникающая в среднем не менее одного раза в неделю в течение предыдущих 3 месяцев, и сопровождающаяся двумя или более симптомами: боль связана с дефекацией;
- связана с изменением частоты стула;
- связана с изменением формы или внешнего вида стула.
При этом «дискомфорт» в кишечнике больше не является диагностическим критерием, так как симптом неспецифический.
Синдром раздраженного кишечника имеет 4 формы:
- СРК с преобладанием диареи;
- СРК с преобладанием запоров;
- СРК смешанного типа;
- Неклассифицируемый СРК.
О пользе такой классификации сломано немало копий в дискуссиях гастроэнтерологов, поскольку в течение 1 года 75% пациентов изменяется форма болезни.
Диагностируется СРК скорее методом исключения. В первую очередь при подобных симптомах необходимо исключить органическую патологию (желудочно-кишечное кровотечение, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, опухоли кишечника и т.д.), хотя, как правило, они имеют еще какие-либо симптомы.
Симптомы, которые не характерны для СРК, и требуют настороженности:
- Начало в среднем или старшем возрасте;
- Острые симптомы (СРК – это хроническое заболевание);
- Прогрессирующие симптомы;
- Симптомы, возникающие ночью;
- Анорексия или потеря веса;
- Лихорадка;
- Ректальное кровотечение;
- Безболезненный диарея;
- Стеаторея («жирный стул»);
- Непереносимость глютена.
Если же клиническая картина характерна, то диагноз может быть установлен на основании опроса и осмотра пациента.
Например, Американский колледж гастроэнтерологов не рекомендует проводить лабораторную и инструментальную диагностику у пациентов моложе 50 лет с типичными симптомами СРК без следующих тревожных симптомов:
- Потеря веса;
- Железодефицитная анемия;
- Семейная история некоторых органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительное заболевание кишечника, колоректальный рак).
Для исключения других патологических состояний рекомендуется проведение следующих обследований:
- общий и биохимический анализ крови с СОЭ;
- электролиты крови, в том числе кальция (для исключения гиперпаратиреоза);
- исследование кала с целью выявления яиц паразитов, кишечных патогенов, токсина Clostridium difficile, определение количества лейкоцитов;
- определение водорода в выдыхаемом воздухе для исключения бактериального разрастания у пациентов с диареей и для выявления непереносимости лактозы и/или фруктозы;
- Антитела к тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии;
- ТТГ для определения функции щитовидной железы;
- С-реактивный белок;
- Также в определенных случаях могут понадобиться УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопические исследования.
Лечение
Лечение СРК должно быть направлено прежде всего на оказание психологической помощи пациенту, а также рекомендациями по диете. Фармакологическое лечение является дополнительным и должно быть направлено на симптомы.
По данным Американского колледжа гастроэнтерологии при СРК психологические вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия, динамическая психотерапия и гипнотерапия более эффективны, чем плацебо.
В рекомендации по диете как правило включается добавление клетчатки, увеличение потребляемой жидкости у пациентов с запорами, исключение кофеина, бобовых, лактозы, фруктозы и т.д.
Применение пробиотиков не имеет доказательной базы при лечении СРК, но активно изучается.
При СРК в зависимости от симптомов могут применяться противодиарейные средства, антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики, препараты, снижающие газообразование и др.
Владимир Крамченко
Врач терапевт, врач ультразвуковой диагностики
Источник
Синдром раздраженного кишечника является хроническим заболеванием, характеризующимся болью в животе, связанной с дисфункцией кишечника. Боль часто облегчается после дефекации и иногда сопровождается вздутием живота. Структурные аномалии, которые бы объяснили боль, как правило, отсутствуют. СРК выявляется примерно у 15% взрослого населения. Этиология возможно многофакторная и исследования предполагают роль моторики, воспалительных, генетических, иммунных, психологических и пищевых факторов.
Этиология
Нет патогномоничных эндоскопических, биохимических, анатомических, микробиологических или гистологических признаков СРК, которые проясняют этиологию, хотя большинство авторов считает, что это заболевание полиэтиологично.
Долгое время считалось, что это расстройство моторики желудочно-кишечного тракта. Тот факт, что СРК может сопровождать воспалительное заболевание кишечника или следовать за приступом бактериальной или паразитарной дизентерии, также сформировал гипотезу, что заболевание может иметь воспалительную или иммунную природу, но только при СРК биопсия слизистой оболочки нормальна.
Кишечная микрофлора может играть определенную роль в функциональных заболеваниях кишечника, включая СРК, – во-первых, в связи с ее воздействием на определенные пищевые продукты, особенно углеводы, а, во-вторых, в связи с ее влиянием на целостность эпителиального барьера и энтероэндокринное взаимодействие. Хотя точная роль микробов неизвестна, СРК – одно из тех заболеваний, которые могут быть связаны с дисбиозом и однообразием микрофлоры. У некоторых пациентов с СРК, особенно со вздутием живота, был выявлен избыточный бактериальный рост. Важно отметить, что хотя и нет специфических личностных профилей или психиатрических диагнозов, связанных с СРК, все же стресс и эмоциональное напряжение часто вызывают приступы СРК.
Патофизиология
Большинство доказательств свидетельствует о том, что есть дисфункция с аспектами моторных и сенсорных нарушений пищеварительного тракта у людей с СРК.
Определяется измененная реактивность кишки (моторика и секреция) в ответ на различные раздражители, которые могут быть связаны с окружающей средой (стрессы в личной жизни или насилие) или с просветом кишечника (определенные продукты питания, избыточный рост бактерий или токсины, или вздутие и воспаление кишечника). Эта измененная реактивность может привести к боли, а также запору или диарее. Есть также доказательства того, что существует гиперчувствительность с усилением восприятия боли висцерального типа и чувствительности.
Например, пациенты с СРК испытывают боль при более низком давлении, когда баллон раздувается в просвете нижней ободочной кишки или прямой кишки, по сравнению с людьми без СРК. Также наблюдается дисрегуляция оси мозг-кишка. Это может быть связано с большей стрессовой реактивностью и модуляцией или восприятием афферентных сигналов со стороны кишечной нервной системы.
Классификация
Римские критерии IV: типирование СРК по преобладающему образцу кала
- 1. СРК с запором (СРКЗ): жесткий стул в виде комочков при ≥25% движений кишечника и мягкий или водянистый стул при ≤25% движений кишечника.
- 2. СРК с диареей (СРКД): мягкий или водянистый стул при ≥25% движений кишечника и жесткий стул в виде комочков при ≤25% движения кишечника.
- 3. Смешанный СРК (СРКС): жесткий стул в виде комочков при ≤25% движений кишечника и мягкий или водянистый стул при ≤25% движений кишечника.
- 4. Неопределенный СРК: незначительные нарушения стула в соответствии с критериями для СРКЗ, СРКС или СРКС.
Диагностика
СРК характеризуется болью в животе или дискомфортом, связанным с измененными привычками кишечника. Боль снимается при дефекации. Другие типичные сопутствующие симптомы включают в себя вздутие живота, пассаж слизи с калом и ощущение неполного опорожнения после дефекации.
Анамнез
В анамнезе у пациента может быть обнаружено воздействие нескольких факторов риска, таких как физическое или сексуальное насилие, предыдущая кишечная инфекция и стресс дома или на работе. Взрослые пациенты также в два раза чаще были женщинами.
Физикальное обследование
Физикальное обследование в норме, за исключением легкой болезненности в нижних квадрантах, без дополнительных образований. Тест Карнетта помогает отличить боль в проекции брюшной стенки от боли в животе, возникающей изнутри. При этом тесте, если боль усиливается при втяжении живота, она связана с брюшной стенкой. Внутрибрюшная боль уменьшается при сокращении брюшной стенки.
Тесты
Конкретного диагностического теста нет, и выбор тестов для отработки будет зависеть от таких факторов, как симптомы и возраст пациента. Информативно выполнить ОАК, определить СОЭ и протестировать кал на скрытую кровь. Если у пациента СРК с поносом, необходимо проверить стул на наличие лейкоцитов, яиц глистов и паразитов. Для пациентов с диареей или вздутием может понадобиться дальнейшее обследование – водородный дыхательный тест на наличие избыточного бактериального роста или дефицита лактазы. Для исключения целиакии определяют анти-эндомизиальные антитела или проводят тест на антитела к тканевой трансглутаминазе.
Рак толстой кишки часто является проблемой, особенно для пожилых пациентов. Поэтому следует рассматривать возможность эндоскопической оценки рака толстой кишки. Если пациенту < 50 лет, гибкой сигмоидоскопии может быть достаточно. Если пациент старше 50 лет или если у него в семейном анамнезе есть рак толстой кишки, и ему не была выполнена ранее колоноскопия, ее следует рассмотреть. Может быть показано исследование кала на кальпротектин и C-реактивный протеин (CRP) для проведения дифференциальной диагностики между СРК и воспалительным заболеванием кишечника. СРП <0.5 мг /л и кальпротеин кала <40 мкг /г помогают эффектно исключить воспалительное заболевание кишечника.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностические критерии
Римские критерии IV
Периодические абдоминальная боль или дискомфорт, в среднем 1 день в неделю в течение последних 3-х месяцев и связанных с ≥, чем 2-мя из следующих критериев:
- Относящиеся к дефекации
- Связанные с изменением частоты стула
- Связанные с изменением формы (внешний вид) стула.
Критерии Маннинга
Периодические боли в животе и ≥ 2-х признаков из следующих:
- Облегчение боли после дефекации
- Более частый стул при возникновении боли
- Произвольный стул при возникновении боли
- Видимое вздутие живота
- Пассаж слизи через прямую кишку
- Ощущение неполного опорожнения
Лечение
Основной целью лечения является уменьшение тяжести симптомов и улучшение качества жизни. Хотя фармакологическая терапия часто используется при СРК, доказательства эффективности хорошего качества отсутствуют для большей части из используемых агентов. Этому способствуют несколько факторов, в том числе отсутствие больших, хорошо спланированных испытаний, а также высокая эффективность плацебо.
Образ жизни и диета
У всех пациентов важно установить эффективные терапевтические отношения и обеспечить обучение и поддержку. Первичное лечение должно быть консервативным, включая обсуждение изменения стиля жизни, что может привести к меньшему стрессу. Возможные осаждающие вещества, такие как кофеин, лактоза или фруктоза, возможно, необходимо удалить из рациона. Мониторинг симптомов с помощью дневника может быть полезен для выявления осаждающих веществ и факторов Также следует рассмотреть возможность использования пробиотиков.
Существует несколько штаммов, и разные пробиотики могут иметь разное действие на функцию кишечника. Один штамм, Bifidobacterium infantis, показал эффективность в виде улучшения симптомов СРК и является предпочтительным препаратом по сравнению с другими пробиотиками.
Было обнаружено, что изменение флоры кишечника происходит в результате нормализации соотношения противовоспалительных мононуклеарных клеток крови к провоспалительным цитокинам, что предполагает их иммуномодулирующую роль у пациентов с СРК.
Ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP) являются трудно усвояемыми короткоцепными углеводами, которые склонны вызывать симптомы у пациентов с СРК. Диета с низким содержанием FODMAPs была использована для улучшения симптомов, включая диарею, вздутие живота и боль.
Эта диета стала популярной и легко доступна из многих источников в интернете. Неясно, лучше ли она, чем более традиционные диеты. Она вызывает благоприятные изменения микрофлоры и значительно уменьшает содержание гистамина, который может играть провокационную роль у некоторых пациентов. Приверженность к диете FODMAP может быть проблемой.
Понос и запор
Если у пациента запор или имеется чередование запоров и диареи, часто рекомендуются волокна. Свидетельства показывают, что использование испагулы (наполнителя, доступного в нескольких запатентованных препаратах) в стакане жидкости перед сном может помочь облегчить симптомы запора. Один метаанализ показал, что растворимое волокно более эффективно, чем нерастворимое. Если добавления волокна недостаточно, можно дать лактулозу или полиэтиленгликоль. Лактулоза может увеличить вздутие живота у некоторых пациентов. Лечение лубипростоном оправдано у пациентов с преобладающим запором при СРК, которые не переносят слабительные или смягчители стула или у которых они неэффективны.
Другая альтернатива, когда слабительные не эффективны, — это линаклид; он представляется безопасным и потенциально полезным у пациентов с СРК с запором. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологии (AGA), единственным средством фармакологической терапии любой формы СРК, для которой AGA дает четкую рекомендацию, является линаклотид. На данный момент плеканатид одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения СРК с запором. В одном систематическом обзоре было установлено, что линаклотид и плеканатид были одинаково эффективны и одинаково переносились при лечении СРК с запором.
Для пациентов с диареей лоперамид можно назначать после жидкого стула. Если у пациента была холецистэктомия, холестирамин может быть полезен и может быть более эффективным в этой подгруппе пациентов. Если у пациента все еще есть симптомы, алосетрон (антагонист 5-HT3) может быть полезным, хотя его доступность может быть ограничена из-за опасений, что это увеличивает риск ишемического колита. 5-HT3-антагонисты показали значительное улучшение симптомов у пациентов с СРК.
Элюксадолин является агонистом мю- и каппа-опиоидного рецептора и антагонистом дельта-опиоидных рецепторов, который может уменьшить боль в животе и диарею у пациентов с СРК с диареей, без запора как побочного эффекта. Он одобрен FDA при СРК с преобладанием диареи. Хотя элуксадолин ранее рекомендовали пациентам без желчного пузыря (в более низкой дозе), FDA больше не рекомендует использовать его у этих пациентов из-за сообщений о панкреатите, приведшем к госпитализации или смерти. В Великобритании элуксадолин рекомендован для лечения СРК с диареей у взрослых, только если заболевание устойчиво к фармакологическим методам лечения, либо они противопоказаны и непереносимы, либо препарат назначают на вторичном уровне медицинской помощи.
Боль или вздутие живота
Существует множество вариантов лечения боли, включая упомянутый выше образ жизни и диетические изменения. Лечение первой линии для пациентов, испытывающих боль или вздутие живота, должно включать спазмолитики. Дицикломин или гиосциамин можно принимать регулярно или по мере необходимости у пациента с нечастыми симптомами. Масло перечной мяты — древний препарат, обладающий спазмолитическими свойствами. Было обнаружено, что оно было полезным для облегчения боли при СРК в некоторых исследованиях и доступно в виде капель или в виде кишечно-покрытых, устойчивых к кислоте таблеток. Если боль сохраняется несмотря на спазмолитические средства, могут быть полезны трициклические антидепрессанты.
Однако, трициклические антидепрессанты вызывают запоры, так что селективные инг?