Синдром раздраженного кишечника симптомы лечение у детей

Если у ребенка периодически наблюдаются боли в животе, нарушения стула и метеоризм, необходимо обследоваться. Одна из самых распространенных причин такого состояния – синдром раздраженного кишечника (СРК). Это функциональное нарушение, никаких поражений органов не наблюдается. Поэтому лечить синдром раздраженного кишечника у детей необходимо с учетом его причины. Без ее устранения никакие лекарства не помогут, а некоторые могут и навредить.

Что такое синдром раздраженного кишечника

СРК еще называют дискинезией толстой кишки, так как проявляется синдром в нарушении ее моторики. При этом отсутствуют структурные или биохимические нарушения в органах пищеварения. Чаще всего диагностируют заболевание у молодых людей 20-40 лет, но оно может встречаться даже у грудных детей.

Важно! Из-за того, что заболевание не имеет специфических симптомов, часто больного лечат от других патологий, например, от дисбактериоза.

СРК у детей встречается так же часто, как у взрослых. По статистике, более половины пациентов, наблюдающихся у врача по поводу периодических болей в животе, имеют этот диагноз. Чаще всего болеют девочки, так как они более эмоциональны.

Классификация

В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие разновидности СРК:

• с преобладанием запоров, при этом кал твердый, выделяется маленькими порциями, поэтому патологию еще называют спастическим запором;
• если преобладает жидкий стул, говорят о нервной диарее, так как понос чаще всего появляется при волнении, нарушении режима, стрессе;
• если основной признак – метеоризм, патологию называют спастическим колитом, слизистой коликой;
• смешанный (или неклассифицируемый) СРК нельзя отнести ни к одному типу.

По МКБ-10 СРК относят к заболеваниям кишечника. Он обозначается кодом К58 и делится на две группы: СРК с диареей и без диареи.

Причины СРК у детей

Лечить синдром раздраженного кишечника нужно только после определения причины заболевания. Замечено, что примерно у трети детей патология возникает из-за стрессов и переживаний. Это может быть неблагоприятная обстановка в семье, переживания и волнения, резкие перемены в образе жизни и режиме дня. СРК у подростка может появиться из-за проблем в школе, изменений при половом созревании, перед экзаменами.

Еще в 30% случаев заболевание развивается после перенесенной кишечной инфекции. Но есть также другие причины СРК:

• наследственная предрасположенность;
• вегетососудистая дистония;
• неправильное питание, переедание или недостаток клетчатки в пище;
• эндокринные патологии;
• длительный прием антибактериальных препаратов, приводящий к нарушению микрофлоры кишечника;
• у младенцев на искусственном вскармливании – неправильно выбранная смесь;
• малоподвижный образ жизни, нехватка сна;
• гельминтозы;
• родовые травмы, перинатальная энцефалопатия.

Симптомы

Патология развивается из-за сбоев в регуляции моторики кишечника. Это приводит к тому, что в ответ на любое раздражение его стенок, например, грубой или жирной пищей, возникает болевой синдром. Особенность таких ощущений – они возникают при необходимости опорожнить кишечник, а после этого проходят. Боли могут быть ноющими или острыми, схваткообразными.

Появляются и другие симптомы патологии:

• сильные, неудержимые позывы к дефекации, боль и дискомфорт во время самого процесса;
• изменение консистенции стула: от жидкой до «овечьего кала»;
• нарушение частоты дефекации;
• замедление пищеварения, ухудшение аппетита;
• возникновение тошноты, изжоги, отрыжки;
• усиление газообразования, развитие метеоризма, ощущение вздутия живота, тяжести.

Справка. Все симптомы явно выражены только днем, во время сна они уменьшаются. Обычно у ребенка боль появляется после завтрака.

Особенности течения заболевания

Диагноз «синдром раздраженного кишечника» ставят ребенку, если дискомфорт при дефекации и боли в животе возникают чаще трех раз в месяц и длится такое состояние дольше трех месяцев.

В зависимости от возраста проявления патологии могут отличаться:

1. У грудничков чаще всего заболевание проявляется болями и спазмами в животе. Колики часто встречаются у новорожденных как реакция кишечника на новую пищу. Но обычно они проходят к трем месяцам. Если же спазмы появляются в год и позже, связаны с изменением режима дня или психологическим состоянием ребенка, можно говорить об СРК. Кроме колик, эта патология проявляется также наличием слизи и прожилок крови в каловых массах.
2. У детей дошкольного и младшего школьного возраста синдром раздраженного кишечника чаще всего возникает при стрессах и нарушении режима питания. Кроме болей, у них появляются изжога и нарушение пищеварения. Иногда патологию сопровождает учащенное мочеиспускание или недержание мочи.
3. У подростков часто наблюдаются внекишечные проявления болезни. Возникают головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, бессонница, повышенная утомляемость. Меняется настроение, появляются раздражительность и тревожность.

Диагностика

Поставить правильный диагноз у детей сложно. Обычно при подобных жалобах сначала исключаются органические заболевания пищеварительной системы, гельминтозы или кишечная инфекция.

Для этого проводятся следующие исследования:

• биохимический анализ крови;
• анализ кала на кровь и яйца глистов;
• бакпосев;
• копрограмма;
• анализ на дисбактериоз;
• УЗИ брюшной полости;
• эндоскопическое обследование органов пищеварения;
• оценка моторной функции прямой кишки с помощью манометрии.

При диагностике патологии в грудном возрасте учитываются тип питания ребенка, наследственность, скорость набора массы. Обычно диагноз ставится на основании данных матери о симптомах и обследования, исключающего органические и воспалительные заболевания.

Когда ребенок может рассказать о своих ощущениях, диагноз поставить легче. Заболевание диагностируют по симптомам, которые проявляются не менее трех месяцев.

В подростковом возрасте ребенок может скрывать свои ощущения, поэтому не всегда СРК диагностируется вовремя. Обычно появление синдрома связано с неправильным питанием и стрессами. Часто подросткам требуется консультация психотерапевта.

Лечение

Симптомы и лечение синдрома раздраженного кишечника связаны. Не существует специфической терапии, все методы применяются с учетом клинических проявлений. Обычно лечение комплексное. Применяются такие методы:

• лекарственные препараты;
• физиотерапия;
• народные средства;
• диета;
• коррекция режима и образа жизни.

Препараты

Любые препараты должны применяться у детей только по рекомендации врача. Обычно назначается несколько лекарств из разных групп в зависимости от симптомов:

1. Спазмолитики помогают снять спазмы и боль: «Но-шпа», «Бускопан», «Дюспаталин».
2. Пробиотики нужны для нормализации микрофлоры кишечника: «Бифидумбактерин», «Линекс», «Аципол».
3. Прокинетики улучшают моторную функцию: «Домперидон», «Мотилиум».
4. Энтеросорбенты, например, «Смекта», помогают снять симптомы метеоризма. Для этого назначается также «Эспумизан».
5. При запорах применяются слабительные, чаще всего средства на основе лактулозы.
6. При диарее – кишечные антисептики и энтеросорбенты. Иногда назначается «Лоперамид», помогающий снизить перистальтику кишечника.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры помогают наладить моторику кишечника. Для ее ослабления при спазмах и диарее применяются электрофорез, грязевые аппликации, иглорефлексотерапия. Если моторика кишечника снижена, нужны электростимуляция, массаж, дарсонвализация.

БАДы и травы

Маленьким детям можно применять не все препараты. Кроме того, СРК не сопровождается органическими нарушениями, поэтому снять симптомы можно средствами на основе трав. Применяются биологически активные добавки с ромашкой, фенхелем, помогающие при газообразовании и спазмах. Есть также БАДы на основе пробиотиков: «Наринэ», «Бифиформ».

Народные средства

Применяются отвары трав, обладающие спазмолитическим, противовоспалительным действием (кора дуба, ромашка, череда, зверобой, мята, корень солодки). При запорах можно употреблять семена льна, морс из брусники, сухофрукты. При диарее помогают рисовый отвар, кисель.

Диета

Диета – это основной метод лечения, на начальных этапах удается справиться с заболеванием, только изменив рацион и режим питания.

Необходимо употреблять больше клетчатки, исключить фастфуд и продукты, вызывающие газообразование, ограничить сладости и кондитерские изделия. Ребенок должен питаться сбалансированно, небольшими порциями несколько раз в день. Нужно избегать переедания и длительного голода.

Клинические рекомендации

Доктор Комаровский рекомендует начинать лечить синдром раздраженного кишечника у детей без применения лекарств. Сначала нужно нормализовать рацион и образ жизни: обеспечить достаточную физическую активность, нормальный сон. Также следует улучшить психологический климат в семье и оградить ребенка от стрессов.

Психотерапия

Так как обострение заболевания часто связано с психоэмоциональным состоянием ребенка, эффективна психотерапия. Психолог помогает справиться с боязнью приступов, учит преодолевать стресс, расслабляться.

Возможные осложнения и прогноз

Лечить заболевание нужно обязательно. Несмотря на то, что оно не считается опасным, а симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно, патология может привести к развитию осложнений. Обычно они проявляются только с возрастом. Это могут быть непроходимость кишечника, колит, дисбактериоз. Часто появляется геморрой или трещины заднего прохода. Из-за нарушения всасывания развиваются авитаминоз, анемия.

Синдром раздраженного кишечника не относится к опасным заболеваниям, но без лечения переходит в хроническую форму и сильно снижает качество жизни больного. Кроме того, СРК может стать причиной развития более серьезных патологий органов пищеварения и авитаминоза.

Профилактика

Чтобы предотвратить нарушение моторики кишечника, необходимо следить за рационом и образом жизни детей. Обязательно должны быть достаточный ночной сон и дневной отдых, ежедневные прогулки, подвижные игры. Важно приучать ребенка соблюдать правила личной гигиены и постараться оградить его от стрессов и волнений.

Заключение

Синдром раздраженного кишечника – это не опасное, но довольно неприятное заболевание. Оно требует своевременного и правильного лечения во избежание его перехода в хроническую форму и развития серьезных осложнений. Терапия назначается с учетом симптоматики, специфических методов избавления от СРК не существует.

Синдром раздраженного кишечника у детей  (СРК) – психосоматическое заболевание, сопровождающееся болями в животе и кишечными расстройствами. При этом анатомических и биохимических изменений в организме не наблюдается.

Особенности синдрома

Первые признаки могут проявляться в 1–5 лет. Но диагноз СРК в этом возрасте никто не ставит. Все списывают на возрастные кишечные колики, инфекции и другие патологии. Ярко проявляется у подростков 14-17 лет, у девочек встречается чаще, чем у мальчиков (14% и 24% соответственно). Особенности синдрома:

• течение вялотекущее, прогресса не наблюдается;
• может месяцами и даже годами не проявляться, но под воздействием психоэмоциональных факторов состояние может резко ухудшиться вплоть до стационирования;
• конкретных жалоб нет, они изменчивы;
• состояние ухудшается после приема грубой и обильной пищи;
• полное исчезновение симптомов в состоянии покоя.

Причины возникновения

Причины заболевания до конца не изучены. Факторы, запускающие механизм возникновения синдрома раздраженного кишечника у детей:

1. Стрессовые ситуации. Малейшее психоэмоциональное напряжение у детей с определенным предрасположением ведет к сбою работы желудочно — кишечного тракта. Это могут быть опоздание в школу, волнение перед контрольной или экзаменом, ужас перед неизбежным наказанием, начало менструаций у девочек, неудобные туалеты в чужом месте. Могут быть более глобальные причины – разлука с матерью, смерть близких, резкая перемена жизни.
2. Неправильное питание – реакция на грубую, обильную, жареную пищу. У детей до года вместо натуральных продуктов, овощей и фруктов, которые надо жевать, в качестве прикорма вводят готовые баночки с пюре и кашами. В результате организм ребенка не приучается переваривать грубую клетчатку, что ведет к СРК.
3. Индивидуальная непереносимость определенных продуктов.
4. Длительная антибиотикотерапия, ведущая к дисбактериозу.
5. Инфекционные заболевания ЖКТ.
6. Дисбаланс гормонов, влияющих на моторно — эвакуаторную функцию кишечника (в частности, мотилина).
7. Наследственность – синдром обнаруживался у родителей 33 % больных.
8. Врожденное или приобретенное изменение порога болевой чувствительности кишечника.

Патогенез

Под влиянием внешних психоэмоциональных факторов происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов желудка и кишечника. Организм начинает реагировать болью на малейшее растяжение кишечника. Вследствие пищевых, лекарственных раздражителей и/или гормонального дисбаланса происходит ускорение или замедление кишечной моторики, нарушается акт дефекации.

Повышенная чувствительность рецепторов к изменениям уровня гормонов в крови также может провоцировать симптомы СРК. В результате стресса происходит изменение уровня энкефалинов – белков, обладающих морфиноподобным действием. Они воздействуют на опиоидные рецепторы толстого кишечника, ускоряя перистальтику и вызывая боль.

Вследствие длительной антибиотикотерапии, пищевой аллергии, инфицирования организма, возникает дисбактериоз. Продукты жизнедеятельности бактерий вызывают нарушение расщепления белков, жиров и углеводов, инактивацию кишечных ферментов, что приводит к ферментативной недостаточности и нарушению перистальтики кишечника.

Раздражение рецепторов под действием разных факторов рефлекторно передает сигнал в головной мозг, активизирует гипоталамо-гипофизарную систему, вызывая компенсаторные реакции в виде выброса в кровь биологически активных веществ и изменения уровня гормонов в крови, что обостряет симптоматику. Возникает порочный круг.

Группы риска

В группу риска попадают дети с лабильностью нервной системы, пережившие стресс, из неблагополучных семей, с наследственной предрасположенностью, не следящие за своим питанием (в семьях, где матери или не интересуются своими детьми или в силу чрезмерной опеки не могут настоять на рациональном питании ребенка).

Классификация

Согласно международной классификации болезней МКБ — 10, заболевание протекает:

• с преобладанием диареи – испражнения кашицеобразной консистенции, частота свыше трех раз за день;
• без диареи (запор) – кал твердый консистенции, частота – не более трех раз в неделю;
• в смешанном виде – наличие кала разной консистенции.

Симптомы и признаки у детей

Общие симптомы синдрома раздраженного кишечника у ребенка:

• послабление стула в начале болевого синдрома;
• снижение интенсивности болей после акта дефекации;
• чувство распирания брюшной полости;
• ощущение неполного освобождения после дефекации;
• императивные (ложные) позывы – отходят только газы;
• резкие позывы – ребенок срочно бежит в туалет, чаще после завтрака. При этом может быть недержание стула;
• слизистый стул.

Особенности клинических проявлений зависят от формы синдрома раздраженного кишечника у детей.

С диареей. Стул жидкий, чаще бывает после завтрака – до 3–4 раз подряд. Консистенция – кашицеобразная или жидкая. Часто сопровождается болью.

Без диареи. Ребенок редко опорожняет кишечник, при дефекации натуживается. Стул твердый. Сопровождается чувством неполного опорожнения.

При смешанной форме поносы сменяют запоры, наблюдается метеоризм, выражены боли, урчание в животе. Самая частая разновидность.

Отдельно надо отметить характерные особенности основных симптомов СРК.

Боль:

• интенсивность колеблется от слабой до «синдрома острого живота», по поводу которого ребенка стационируют, а после купирования приступа выписывают с каким-нибудь другим диагнозом;
• локализация – по всему телу;
• связь с актом дефекации – чаще проходят после опорожнения;
• кратковременность и изменчивость – могут исчезать на период каникул, даже на несколько лет.

Метеоризм – вздутие живота, урчание, сопровождается повышенным газообразованием. После грубой и обильной пищи к вечеру живот увеличивается в объеме. После сна полностью проходит.

Помимо основных, СРК проявляется внекишечными симптомами:

• диспепсические явления – изжога, тошнота, чувство наполнения желудка;
• признаки раздраженного пищевода – затруднение, боль при глотании, ощущение тяжести за грудиной;
• вегетативно-сосудистые нарушения (особенно, у девочек — подростков) – учащенное сердцебиение, мочеиспускание малыми порциями, головокружение, головные боли. быстрая утомляемость, повышенная потливость, онемение пальцев;
• расстройства психической сферы – тревожность по поводу своего состояния (подростки боятся опозориться на людях), легкая форма депрессии, ипохондрия, невроз навязчивых состояний, нарушение поведения.

Диагностика

Для диагностики синдрома раздраженного кишечника у детей были разработаны Римские критерии. Согласно последнему, третьему пересмотру (2006 г.), СРК подтверждается, если дискомфорт и/или боль в области живота у ребенка наблюдались 3 месяца на протяжении года. Эти 3 месяца необязательно должны следовать друг за другом. Кроме того, должны присутствовать следующие критерии (как минимум, два из них) :

• боль возникала вместе с учащением или замедлением стула;
• боль вызвана изменением консистенции кала;
• после дефекации наступало облегчение.

Подростки стесняются говорить о симптомах СРК. Врач должен узнать подробную информацию о количестве и форме стула. Разработана Бристольская шкала, на которой представлены картинки 7 разновидностей стула. Подросток выбирает картинку с изображением «своего» стула:

• 1, 2 картинки – замедление перистальтики;
• 3, 4 – норма;
• 6, 7 – учащение стула.

При учащении или урежении стула без изменения консистенции, о запоре или поносе не говорят.

Важно исключить анатомические, воспалительные, биохимические и опухолевые процессы. Общая особенность протекания СРК – нестойкость и изменчивость симптомов. В отличие от органических заболеваний, все явления при СРК преходящи, нет четкой локализации боли, нет закономерности (запор сменяет понос, боль разной интенсивности). Проявления чаще вызваны стрессовыми факторами, небрежным отношением к своему питанию, после устранения которых, все восстанавливается.

Органические заболевания сопровождаются «симптомами тревоги» – стул с кровью, потеря веса, непрекращающаяся диарея, стойкое малокровие, повышение температуры, СОЭ. Для исключения органической патологии необходимо провести лабораторные и физикальные исследования.

Лабораторные методы включают:

• общий и биохимический анализ крови;
• кал на скрытую кровь;
• посев кала на выявление бактерий, паразитов.

Физикальные методы – УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эндоскопию органов ЖКТ, ирригографию толстого кишечника, рентгенографию желудка, колонодинамическое исследование.

Дифференциальную диагностику синдрома у детей проводят с паразитарными заболеваниями, целиакией, лактазной недостаточностью, мегаколоном, колитами разной этиологии.

Лечение СРК у детей

Лечение комплексное и индивидуальное. Так как основным пусковым механизмом СРК служат психоэмоциональные факторы, ведущая роль в лечении отводится психотерапии. Назначается специальная диета, корректирующая погрешности в питании. Медикаментозное лечение проводят при выраженности того или иного симптома. Наряду с лекарственными препаратами применяют народные средства. Для укрепления мышц, нормализации моторной функции кишечника назначают физиотерапию и ЛФК.

Важную роль играет социальное окружение подростка, проведение специальной работы с семьей, выполнение его близкими всех рекомендаций в целях поддержания благоприятного климата в семье, исключающего стрессы.

Психотерапия

Выбор тактики психотерапии зависит от этапа синдрома. На начальных стадиях пациенту помогают осознать причину психотравмы, повлекшей возникновение СРК. Вместе с психотерапевтом ребенок ищет пути выхода из травмирующей ситуации, способы предотвращения рецидивов, учится управлять своими эмоциями, противостоять стрессу (когнитивно-поведенческая терапия).

Также ребенок тренируется контролировать работу кишечника (релаксационные техники, НЛП, техники гештальттерапии, эриксоновский гипноз с применением ресурсных трансов).

В целях нормализации отношений с окружающими и создания «хорошей погоды в доме» ребенок учится бесконфликтному общению, конструктивному решению проблем. (интерперсональная терапия). Вместе с близкими проходит сеансы семейной психотерапии.

Длительность психотерапии зависит от стадии. Если с диагнозом «острый живот» ребенок был госпитализирован, в стационаре проводится краткосрочная терапия. После выписки проводится курсовая терапия до 6 месяцев с частотой 1–2 раза в неделю.

Медикаментозное лечение

Терапия симптоматическая, зависит от формы болезни и преобладания того или иного симптома. При преобладании запоров назначают осмотические слабительные и прокинетики. При диарее – энтеросорбенты, ферменты, антидиарейные вяжущие и обволакивающие препараты.

В случае сильных болей применяют блокаторы м-холинорецепторов, спазмолитики гладкой мускулатуры, стимуляторы энкефалиновых рецепторов, блокаторы натриевых и кальциевых каналов. При метеоризме – ветрогонные, предотвращающие образование в большого количества газов и разрывающие уже появившиеся пузырьки. Для нормализации микрофлоры кишечника добавляют пре- и пробиотики, содержащие лакто- и бифидобактерии.

Для нормализации нервно-психического состояния назначают седативные фитопрепараты, в более тяжелых случаях – антидепрессанты и транквилизаторы.

Народные средства

Средства народной медицины надо применять только после консультации с врачом. В лечении СРК используют:

• отвар мяты перечной для купирования боли, устранения метеоризма;
• коктейль из алоэ – уменьшает запоры, улучшает работу ЖКТ. Измельчить растение до состояния кашицы, отжать сок. Смешать 1 ч. ложку со стаканом кипяченой воды комнатной температуры. Пить натощак;
• смесь корня имбиря с корицей – избавляет от метеоризма. Используется как пряность;
• яблоки – улучшают пищеварение, оказывают дезинтокискационное действие. Съедать минимум, по одному плоду в день.

Соблюдение диеты

Диета при СРК предполагает соблюдение следующих принципов:

• питание регулярное, дробное (5–6 раз в день);
• порции маленькие;
• состав и объем рациона должно соответствовать возрасту ребенка.

При преобладании диареи на неделю исключаются продукты, усиливающие перистальтику кишечника – молочные, сдобное тесто, черный хлеб, жирное, острое, соленое, сырые овощи и фрукты. Вместо них показаны супы на легких бульонах, отвары и желе из ягод, манная и рисовая каши, нежирные сорта отварной рыбы, сухое печенье, сухарики, несвежий кефир, чай, какао на воде.

В случае преобладания запоров в рацион включают сырые овощи и фрукты, супы с отрубями, сливочное масло, хлеб грубого помола, крупы, кисломолочные продукты, сухофрукты, мед. Рекомендуется пить больше жидкости – компоты, морсы. Исключить кисели, протёртые каши, слизистые супы, сдобу, шоколад, крепкий чай и кофе.

При метеоризме диета направлена на уменьшение образования газов в кишечнике. Противопоказаны газированные напитки, квас, черный хлеб, капуста, бобовые, молочные продукты, жирное мясо. Ограничено потребление свежих фруктов и овощей.

Через неделю рацион расширяется постепенно с учетом состояния и возраста ребенка. Продукты вводятся по одному на протяжении 1–2 недель. После ввода каждого продукта проверяется его усвояемость в течение 2–3 дней.

Клинические рекомендации

После установления диагноза врачу следует провести беседу с ребенком и его близкими по поводу характера болезни, ее причин и особенностей течения. Необходимо разъяснить, что ведущим фактором является психоэмоциональный, поэтому от создания спокойной обстановки ребенку дома и в детском коллективе зависит вероятность рецидива заболевания. Надо успокоить родственников, что заболевание неорганическое, симптоматика временная.

Для успешной борьбы с синдромом необходимо:

• неукоснительно следовать всем предписаниям врача;
• соблюдать диету, вести пищевой дневник;
• обеспечить ребенку посещение туалета в спокойное время, без спешки;
• при запорах необходимо высаживать ребенка на горшок в одно и то же время и делать самомассаж – легкие поглаживания живота в области толстого кишечника в течение 10 минут;
• соблюдать постоянный режим дня с равномерным распределением труда и отдыха, включающий ежедневные прогулки, занятия спортом, способствующими укреплению мышц брюшного пресса;
• не опекать ребенка и не относиться к нему как к тяжелобольному во избежание формирования «ухода в болезнь»;
• создать дома благоприятную спокойную атмосферу, быть ребенку другом, готовым выслушать его и прийти на помощь.

Осложнения и последствия

Осложнения и последствия синдрома охватывают физическую и психическую сферы ребенка.

Осложнения в физической сфере могут быть следствием передозировки слабительных, приводящих к обезвоживанию, представляющим угрозу для жизни. Другие лекарства при неправильной дозировке, несоответствующей возрасту и состоянию ребенка, при несовместимости приема с другими медикаментами, также могут вызвать различные осложнения в виде нарушения работы сердечно — сосудистой и почечной систем. Передозировка антидиарейных или средств против запора может повлечь противоположный эффект и перевести течение заболевание с одного полюса на прямо противоположный (диарея сменится запорами и наоборот).

Психологические и психические последствия. Постоянный страх опозориться на людях влечет изменения в эмоционально — личностной сфере и поведении подростка. У него резко снижается самооценка, он замыкается в себе, появ?