Синдром рея у детей клинические рекомендации
Это редкое заболевание, которым в основном страдают дети. Впервые оно описано в 1963 году в австралийском госпитале патологом Дугласом Реем. При лечении в больнице 21 ребенок с гриппом В получал салилаты. В итоге у детей развилась острая печеночная недостаточность, энцефалопатия и жировая дегенерация внутренних органов.
Острая
печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия развивается при остром или хроническом заболевании печени. В результате болезни формируется комплекс синдромов, поражающих головной мозг. Это и отек мозга, и необратимые изменения в коре. Заболевание может протекать в легкой форме, а может заканчиваться тяжелой инвалидностью и смертью.
МКБ-10
В международной классификации болезней 10-го пересмотра синдром Рея относится к заболеваниям нервной системы.
| Шифр | Наименование болезни |
| G00-G99 | Болезни нервной системы |
| G90-99 | Другие нарушения нервной системы |
| G93 | Другие поражения головного мозга |
| G93.7 | Синдром Рейе или Рея |
Прогноз
Синдром Рея характеризуется острым течением. Детская летальность составляет при нем около 20%. Если болезнь протекает в легкой форме, то у 80% детей полностью восстанавливаются мозговые функции. Но если нарушения печени тяжелые, а пациент впадает в кому, то вероятность плохого прогноза увеличивается.
На прогностические данные влияют такие показатели, как уровень аммиака в крови, высокое внутричерепное давление. У детей, перенесших синдром Рея, может сохраняться задержка умственного развития, эпилептические расстройства, судороги, периферическая нейропатия.
| Плохие прогностические признаки |
| Быстрое течение болезни на первых трех клинических стадиях (быстрое развитие сопора и комы) |
| Судороги на третьей стадии |
| Уровень аммиака в крови превышает 300 мгк/мл |
| Повышение внутричерепного давления на третьей стадии |
| Развитие геморрагических осложнений (повышение ПВТ, ПТИ, МНО) |
Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея
Ученые предполагают,
что салицилаты нарушают процессы бета-окисления при синдроме Рея.
Предполагаемый механизм таков:
- Вирусы являются пирогенами. Это значит, что, попадая в организм, они продуцируют интерлейкины и факторы некроза опухолей (ФНО). При приеме салицилатов уровень ФНО возрастает в сыворотке крови, что приводит к росту активности воспаления;
- После всасывания ацетилсалициловой кислоты ее метаболизм проходит в митохондриях и клетках печени. Продукты их распада тормозят бета-окисление (окисление пальмитиновой кислоты);
- Высокие концентрации метаболитов салицилатов открывают циклоспоринчувствительные каналы на внутренней мембране митохондрий. Это приводит к гибели органеллы и апоптозу клетки;
- Нарушение окисления жирных кислот и окислительного фосфорилирования приводит к накоплению в клетке жирных кислот (жировая дистрофия).
Печеночная энцефалопатия (возрастные отличия)
Синдром Рея развивается у детей и подростков. Средний возраст заболевших – 4-12 лет. Возникает при лечении лихорадки вирусного происхождения салицилатами. Например, при гриппе, кори, ветрянке.
Острая печеночная энцефалопатия считается заболеванием детского возраста. Однако, описаны несколько зарегистрированных случаев заболевания у взрослых. Были выявлены другие лекарственные средства, которые вызывают сходный по клинике синдром. Это димедрол, ацедипрол, амиодарон, кальция гомопантотенат. А также зафиксированы случаи наследственной ферментопатии и рецидивирующего синдрома Рея у взрослых.
Причины и патогенез
Причины формирования болезни не изучены до конца. Однако, ученые считают, что в основе патогенеза лежат два процесса. Это усиление синтеза фактора некроза опухолей под действием вируса и препарата АСК. И нарушение процессов бета-окисления с накоплением внутри клетки жирных кислот. А также прекращение окислительного фосфорилирования из-за патологического влияния метаболитов ацетилсалициловой кислоты на каналы в митохондриях.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)
Этот препарат является одним из самых «старых» нестероидных противовоспалительных средств. Используется он для подавления воспаления в организме: боли, жара, отека, нарушения функции органа.
Действует аспирин, подавляя синтез простагландинов (активаторов
воспаления) из арахидоновой кислоты. Ферментирует (активизирует) этот процесс
циклооксигеназа. Именно его и блокируют все НПВС.
А также доказано, что циклооксигеназа представлена в двух формах. Это ЦОГ-1, которая подавляет синтез простогландинов, регулирует целостность слизистой ЖКТ, управляет активностью тромбоцитов и почечным кровотоком. И ЦОГ-2, которая только подавляет синтез простогландинов.
АСК тропна только к первому изоферменту, поэтому у
лекарства большое количество побочных эффектов. Кроме того, у аспирина
выраженное дозозависимое действие.
- Доза 325 мг используются для дезагрегантной терапии;
- Доза 1,5-2 грамма используется для снятия жара и воспаления;
- Доза больше 4 грамм оказывает выраженное противовоспалительное действие.
Ветрянка
Это вирусное заболевание, которое отличается высокой заразностью. Передается болезнь воздушно-капельным или контактным путем. В острой фазе появляется лихорадка и папуловезикулярная сыпь.
Возбудителем ветрянки является герпес-вирус третьего типа. Это еще называют Varicella zoster. Вирус поселяется в ганглиях нервной системы человека и до конца жизни остается с ним. В пожилом возрасте он может провоцировать острое состояние, называемое «опоясывающий лишай».
У детей герпетические болезни (ветрянка) протекают доброкачественно. Для снятия жара можно использовать свечи с парацетамолом или сиропы Ибупрофен. Категорически запрещено принимать аспирин. Везикулы следует обрабатывать любой дезинфицирующей жидкостью или мазью (Каламин).
Грипп
Грипп вызывают несколько разновидностей вирусов. Выделяют
грипп А, В и С. Синдром Рея, как правило, появляется при назначении салицилатов
детям до 12 лет с инфекцией типа А и В.
Чаще всего синдром Рея при гриппе фиксируют в возрастной группе от 4 до 14 лет. Первые признаки болезни появляются на 3-и сутки после приема салицилатов в терапевтических дозах.
Клиническая картина характеризуется рвотой, тошнотой. Она повторяется несколько раз. После нее в течение суток нарастают неврологические симптомы. Они варьируют от легких расстройств моторики и психики до комы.
Стадии
Нулевая стадия протекает незаметно. Ее можно определить только на основании лабораторных изменений. Клинических симптомов не наблюдается. В крови повышены АЛТ, АСТ, уровень аммиака.
На первой стадии клиника характеризуется вялостью и сонливостью у ребенка. Появляются рвота и тошнота. Изменяется скорость волн на
Источник
Синдром Рейе является редкой формой острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая имеет тенденцию к появлению после некоторых острых вирусных инфекций, особенно когда используются салицилаты. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер.
Причина развития синдрома Рейе неизвестна, но многие случаи развиваются после инфекции, вызванной вирусом гриппа А, В или ветряной оспы. Использование салицилатов (преимущественно аспирина) при таких заболеваниях повышает риск в 35 раз. Это открытие привело к заметному снижению применения салицилатов в США, начиная с середины 1980-х годов (за исключением специальных показаний, например при болезни Кавасаки), и соответствующему снижению частоты развития синдрома Рейе от нескольких сотен случаев в год до примерно 2-х. Синдром встречается почти исключительно у детей < 18 лет. В США большинство случаев регистрируют в конце осени и зимой.
Это заболевание поражает функции митохондрий, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот и карнитина. Патофизиология и клинические проявления аналогичны таковым для ряда наследственных метаболических расстройств транспортировки жирных кислот и митохондриального окисления ( Наследственные заболевания обмена веществ Введение).
Клинические проявления
Тяжесть болезни сильно варьируется, но характерно двухфазное течение. Начальные симптомы вирусной инфекции (инфекция верхних отделов респираторного тракта или иногда ветряная оспа) через 5–7 дней сменяются тяжелой тошнотой и рвотой с внезапным изменением психического состояния. Изменения психического состояния могут варьироваться от легкой амнезии, слабости, изменения зрения и слуха и сонливости до неустойчивых эпизодов дезориентации и тревожного возбуждения, которое может быстро прогрессировать до стадии глубокой комы, проявляющейся
Прогрессирующей ареактивностью
Декортикационной и децеребрированной позой
Судороги
Вялость
Фиксированные расширенные зрачки
Остановка дыхания
Очагове неврологические симптомы обычно отсутствуют. Гепатомегалия встречается примерно в 40% случаев, но желтуха отсутствует.
Осложнения включают:
Повышение внутричерепного давления
Гипотензия
Геморрагический диатез (особенно желудочно-кишечный)
Дыхательная недостаточность
Гипераммониемия
Нарушение регуляции температуры
Вклинение головного мозга и смерть
Клинические данные в сочетании с данными лабораторных исследований
Биопсия печени
Синдром Рейе следует подозревать у любого ребенка с острым началом энцефалопатии (без зафиксированных контактов с тяжелыми металлами или токсинами) и неукротимой рвотой, связанной с нарушением функции печени. Биопсия печени помогает поставить окончательный диагноз, выявляя микровезикулярное, жировое перерождение клеток печени, особенно исследование полезно при спорадических случаях и у детей младше 2 лет. Диагноз также может быть установлен, когда типичная клиническая картина и анамнез сопровождаются повышением активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ более 3 нормальных уровней), нормальным уровнем билирубина, повышением уровня аммиака в крови, удлиненным протромбиновым временем.
Проводят КТ или МРТ головного мозга, как для любого ребенка с энцефалопатией. Если результаты КТ или МРТ головы в норме, может быть проведена люмбальная пункция. При пунктировании обычно выявляют повышенное давление, в СМЖ содержится < 8–10 белых кровяных телец/мкл и нормальные уровни белка; уровень глутамина может быть повышен. Гипогликемия и гипогликоррахия (очень низкая концентрация глюкозы в СМЖ) возникают в 15% случаев, особенно у детей < 4 лет; они должны быть обследованы на метаболические заболевания. Тяжесть состояния представляют стадии от I до V.
Метаболические расстройства включают повышенные сывороточные уровни аминокислот, нарушение кислотно-щелочного равновесия (обычно с гипервентиляцией, смешанным респираторным алкалозом – метаболическим ацидозом), осмолярные изменения, гипернатриемию, гипокалиемию и гипофосфатемию.
Дифференциальный диагноз комы и нарушения работы печени включает:
Сепсис или гипертермию (особенно у детей)
Такие заболевания, как идиопатический стеатоз печени при беременности, тетрациклиновое токсическое поражение печени, могут иметь аналогичные признаки при световой микроскопии.
Исход связан с продолжительностью мозговой дисфункции, выраженностью и скоростью прогрессирования комы, тяжестью повышенного внутричерепного давления и степенью повышения уровня аммиака в крови. Прогрессирование состояния от I стадии до более высоких стадий определяется начальным уровнем аммиака крови > 100 мкг/дл (> 60 мкмоль/л) и протромбиновым временем на ≥ 3 секунды больше, чем в контроле. При летальных случаях среднее время от госпитализации до смерти составляет 4 дня. Смертность в среднем составляет 21%, но находится в диапазоне от < 2% среди пациентов в стадии I до > 80% среди пациентов в стадиях IV или V.
Прогноз для выживших обычно хороший, и рецидивы редки. Однако, частота неврологических осложнений (например, умственная отсталость, эпилепсия, паралич черепных нервов, двигательные нарушения) достигает 30% среди выживших, если у них развивались судороги или децеребрационная поза во время болезни.
Лечение синдрома Рейе поддерживающее, при этом особое внимание уделяют контролю повышенного внутричерепного давления и уровню глюкозы в крови, поскольку истощение гликогена является распространенным следствием.
Лечение повышенного внутричерепного давления включает интубацию, гипервентиляцию, ограничение жидкости до 1500 мл/м2 в день, подъем изголовья кровати, осмотические диуретики, прямой мониторинг внутричерепного давления и декомпрессирующую краниотомию. Инфузии 10 или 15%-ного раствора глюкозы является общей процедурой для поддержания ее нормального уровня. Коагулопатия может потребовать вливания свежезамороженной плазмы или витамина К. Другие методы лечения (например, обменное переливание крови, гемодиализ, барбитурат-индуцированная глубокая кома) не доказали свою эффективность, но иногда используются.
Синдром Рейе – острая энцефалопатия и печеночная дисфункция, проявляющиеся обычно после вирусной инфекции (в частности, после применения салицилатов), – стал редкой патологией после ограничения практики применения аспирина у детей.
Диагноз ставят на основании исключения сходно манифестирующих инфекционных, токсических и метаболических расстройств; биопсия печени помогает подтвердить диагноз.
Лечение поддерживающее, особенно меры по снижению повышенного внутричерепного давления.
Источник