Синдром шегрена этиология и патогенез

… одно из наиболее распространенных системных заболеваний, поражающих 2-3% взрослого населения.

Болезнь Шегрена ([БШ], или первичный синдром Шегрена) – это хроническое [системное] аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов (синоним БШ – «сухой синдром»), атрофическому гастриту и имеющей разнообразные системные проявления. Если указанные выше симптомы заболевания развиваются у пациента с системным заболеванием соединительной ткани (чаще – с ревматоидным артритом), или с хроническими аутоиммунными поражениями печени и щитовидной железы (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото) или, реже, при других аутоиммунных заболеваниях, тогда патологический процесс определяют как синдром Шегрена (СШ) или вторичный синдром Шегрена.

Этиология заболевания не известна. К вероятным этиологическим факторам относят хроническую вирусную инфекцию. Обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр, а также цитомегаловируса, ретровирусов (HTLV-1). В развитии аутоиммунных процессов важная роль отводится нарушениям механизмов генетического контроля, связанного с активностью генов специфического иммунного ответа, дефектам иммунологического контроля, нарушению процессов регуляции апоптоза эпителиальных клеток слюнных желез, эндокринному дисбалансу со снижением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и нарушением баланса половых гормонов (андрогены/эстрогены), явлению микрохимеризма.

Клинические проявления. У 1/2 больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита с высокой температурой, гематологических нарушений (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения и др.), значительно реже первыми симптомами заболевания является пурпура и суставной синдром. Такое начало характерно для подострого варианта течения заболевания. У остальных больных определить начало болезни практически невозможно (хронический вариант течения). Подострый вариант течения чаще наблюдается в молодом возрасте, хронический вариант течения встречается преимущественно у лиц после 50 лет. Заболевание манифестирует постепенным развитием сухости рта, прогрессирующим пришеечным кариесом, постепенным увеличением околоушных слюнных желез, симптомами конъюнктивита или кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладает симптоматика функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желез, при этом системные проявления заболевания развиваются редко, гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляются экстранодальные лимфомы MALT-типа (происходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек).

Клинические проявления БШ можно разделить на две группы:

I – симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез:
• сухой конъюнктивит или кератоконъюнктивит, нитчатый кератит;
• увеличение слезных желез;
• ксеростомия,рецидивирующий сиалоаденит, субмаксиллит или паротит, увеличение поднижнечелюстных или околоушных желез;
• сухость слизистых оболочек носа, глотки гортани, трахеи, бронхов, наружных женских половых органов и влагалища;
• сухость кожи;
• хронический атрофиеский гастрит,хронический панкреатит, персистирующей гепатит, аутоиммунный холангит;
• поражение канальцевого аппарата почек;

II – внежелезистые системные проявления:
• артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит, миалгии или миозит;
• клинические проявления поражения сосудов: язвенно-некротическитй васкулит, генерализованный васкулит, гипергаммаглобулинемическая пурпура, криоглобулинемическая пурпура, смешанная пурпура, уртикарные высыпания, тромбоцитопеническая пурпура;
• синдром Рейно;
• генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, лимфома;
• поражение легких, выпотной серозит;
• поражение почек: почечный канальцевый ацидоз VII типа, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит или нефротический синдром, острая или хроническая почечная недостаточность;
• поражение периферической или центральной нервной системы (изолированное или сочетанное);
• аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз или тиреотоксикоз.

Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит. Больные предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», «песка», резей и жжения в глазах, появление отделяемого в углах глаз в виде тянущихся длинных нитей и светобоязнь. Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является хронический паренхиматозный сиалоаденит (воспаление слюнных желез).

Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена (Институт ревматологии РАМН):

I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит:
1) снижение слезовыделения – стимулированный тест Ширмера
2) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином +1 и >;
3) снижение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки

II. Паренхиматозный сиаладенит:
1) сиалометрия
2) обнаружение полостей >1 мм при сиалографии;
3) очагово–диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (>2 фокусов в 4 мм2 в 4 оцениваемых железках).

III. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:
1) положительный РФ (титр 1:80) или
2) положительный АНФ (титр 1:160) или
3) обнаружение Ro/La антиядерных антител.

Диагноз определенной БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия, при исключении СКВ (системной красной волчанки), ССД (системной склеродермии), РА (ревматоидного артрита) и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний. СШ может быть поставлен при наличии четко верифицированного заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани [ДБСТ], РА, аутоиммунные гепатобилиарные заболевания) и одного из первых двух критериев.

Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков: 1) неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастированния протоков IV и V порядка; 2) снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20–10 мм/5 мин.; 3) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином = 1+ и >; 4) незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит; 5) исключение ДБСТ, РА и гепатобилиарных поражений печени.

Критерии диагноза БШ по Американско-Европейскому соглашению (2002):

I. Офтальмологические признаки присутствуют если имеется положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов:
1 – Имеете ли вы ежеденевное, устойчивое ощущение сухости глаз в течение 3 месяцев?
2 – Имеете ли вы рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах?
3 – Используете ли вы заменители слез более чем 3 раза в сутки?

II. Стоматологические признаки присутствуют, если имеется положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов:
1 – Имеете ли вы ежедневное ощущение сухости рта в течение >3 месяцев?
2 – Имеете ли вы рецидивирующую или постоянную припухлость слюнных желез ?
3 – Часто ли вы употребляете жидкость для смачивания сухой пищи?

III. Объективные признаки офтальмологического поражения определяются как положительные при наличии, как минимум, одного из следующих тестов:
1 – Тест Ширмера, выполненный без анестезии (=5 мм за 5 минут);
2 – Бенгальская роза или другие офтальмологические окраски (>4 согласно Bijsterveld’s количественной оценке).

IV. Гистопатология
Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит в малых слюнных железах, оцененный экспертом гистопатологом с количеством фокусов = или >1, определяемым как количество лимфоидных фокусов, содержащих 50 лимфоцитов и > в 4 мм2 ткани железы.

V. Объективные признаки поражения слюнных желез определяются как положительный результат, по крайней мере, одним из следующих диагностических тестов:
1 – Нестимулированная общая саливация (= или
2 – Сиалография околоушных слюнных желез диффузных сиалоэктазов (точечных, полости или деструктивный образец) без признаков обструкции в главных протоках.
3 – Сцинтиграфия слюнных желез, показывающая задержку поглощения, сниженную концентрацию и/или сниженную экскрецию индикатора.

VI. Наличие аутоантител к Ro/SS–A или La/SS–B антигенам, или оба в сыворотке.

БШ диагностируют в случае отсутствия другого (ассоциированного) заболевания и при условии: 1) наличия любых четырех из вышеперечисленных шести пунктов БШ и обязательно положительном пункте IV (гистология) или VI (серология); 2) наличия любых 3 из 4 объективных критериев (пункты III, IV, V, VI).

СШ диагностируют при наличии другого заболевания (например, относящегося к заболеванию соединительной ткани) в присутствии пунктов I или II плюс любых двух критериев из пунктов III, IV, V.

Критерии исключения: предшествующая лучевая терапия области головы и шеи, гепатит С, предсуществующая лимфома, саркоидоз, реакция «трансплантат против хозяина», применение антихолинергических лекарственных препаратов (за период меньший, чем 4-кратный период полувыведения препарата), СПИД.

Принципы лечения. Поскольку болезнь может протекать по-разному, лечение подбирается с учетом тех проблем, которые возникают в каждом конкретном случае. При умеренной активности болезни обычно назначаются небольшие дозы преднизолона в сочетании с плаквенилом. Если активность высока, то к преднизолону добавляют не плаквенил, а иммунодепрессанты (чаще хлорбутин). В более тяжелых случаях применяется внутривенное введение больших доз кортикостероидов (метипреда или солюмедрола). Если синдром Шегрена развивается у больного ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, то первую очередь проводится лечение этого основного заболевания. При появлении сухости во рту следует регулярно увлажнять рот в течение дня. Для стимуляции слюновыделения можно использовать жевательную резинку без сахара или декаминовую карамель. Чтобы ускорить заживление появляющихся во рту трещин и эрозий применяется масле шиповника или облепихи. За рубежом с этой же целью используются коммерческие растворы искусственной слюны которые выпускаются в ингаляторах. Чтобы предупредить быстрое разрушение зубов необходимо регулярно посещать стоматолога, использовать зубную пасту, содержащую фтор, регулярно чистить зубы и полоскать рот, избегать употребления сахара. Для уменьшения сухости в глазах следует пользоваться искусственными слезами. Их применяют от 3 до 10 раз в день в зависимости от тяжести изменений глаз. В некоторых случаях выполняется несложная хирургическая операция, которая позволяет уменьшить отток слез из глаз. Для уменьшения сухости кожи используйте увлажняющие косметические средства. По возможности необходимо избегать потоков воздуха от кондиционеров, нагревателей и радиаторов. Применяют увлажнители воздуха дома и на работе. Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев. Пища должна быть механически и химически щадящей, физиологически полноценной (суточное содержание белка – 100г, жира – 90г, углеводов 400г, достаточное количество витаминов). Принимать ее следует 5-6 раз в день. Для того чтобы восполнить недостаток собственного желудочного сока некоторым больным приходится принимать натуральный желудочный сок, соляную кислоту, ферменты.

Источник

Синдром Шегрена – аутоиммунное системное поражение соединительной ткани. Патология отличается тем, что в нее вовлечены железы внешней секреции (преимущественно слезные и слюнные). Вследствие развития заболевания появляется выраженная сухость кожи, носоглотки, глаз, рта, трахеи и влагалища. Также сокращается выработка пищеварительных ферментов. Патология может развиваться как самостоятельная или сопровождать склеродермию, дерматомиозит и другие заболевания. Лечение симптома Шегрена следует начинать после обнаружения первых же признаков.

Патоморфология

На раннем этапе в процесс вовлекаются мелкие протоки желез. При развитии заболевания железистая ткань атрофируется и замещается соединительной. Это приводит к нарушению функций пораженного органа. Нередко даже при отсутствии других выраженных симптомов синдрома Шегрена у пациентов отмечаются признаки воспаления слюнных желез.

Причины развития

Причины возникновения патологии в настоящий момент до конца не установлены.

Наиболее вероятной считают теорию о патологической реакции иммунной системы, которая развивается в ответ на повреждение клеток ретровирусом (герпесом, ВИЧ и др.). Как вирусы, так и клетки эпителия, измененные под их воздействием, воспринимаются иммунной системой человека как чужеродные. Иммунная система защищает организм и вырабатывает антитела. Это и приводит к разрушению тканей железы. Нередко синдром Шегрена передается по наследству, встречается у родителей и детей, у близнецов.

Спровоцировать развитие патологии могут следующие факторы (нередко их комбинации):

Стрессовые ситуации
Вирусы
Гормональные изменения

Симптомы синдрома Шегрена

Симптомы синдрома Шегрена во много зависят от причин заболевания, но всегда требуют устранения (лечения), так как существенно снижают уровень качества жизни пациента.

К основным железистым признакам относят:

При патологии слезных желез: жжение, ощущение «песка» в глазах, покраснение, зуд, отеки, боли, точечные кровоизлияния, повышенная чувствительность к свету. Пациенты могут страдать от снижения зрения
При повреждении слюнных желез: увеличение в размерах околоушных желез, сухость слизистой оболочки рта и изменение ее цвета (на ярко-розовый), затрудненное глотание
При поражении слизистой носа: сухость в носу, появление корочек, воспалительный процесс
При кожных нарушениях: сухость эпидермиса
При повреждениях дыхательных путей: воспаление трахеи, бронхов и легких

К внежелезистым проявлениям патологии относят:

Кашель и одышку
Увеличение лимфатических узлов
Боли в мышцах и суставах
Повышение общей температуры тела
Поражения щитовидной железы
Неприятные ощущения (жжение, покалывание) в теле
Воспаление сосудов
Сыпь на теле с жжением и зудом

Нередко пациенты жалуются на повышенную чувствительность к ряду медикаментозных препаратов (нестероидным противовоспалительным средствам, антибиотикам и др.).

Если у вас появилась сыпь на теле, повысилась температура, пересыхают слизистые или обнаруживаются другие симптомы, и вы не знаете, что это, но хотите начать лечение, следует обратиться к специалисту: только он может провести диагностику и выявить синдром Шегрена или другую патологию.

Диагностика

Такие симптомы, как жжение и сухость глаз, например, не всегда свидетельствуют о синдроме Шегрена, но становятся причиной обращения к врачу с целью профилактики и лечения. Профессионалу очень важно точно распознать заболевание.

Диагностировать синдром Шегрена можно при наличии воспалительного процесса. Но в некоторых случаях воспаление провоцируется другими патологиями (например, сахарным диабетом). Для этого заболевания также характерно снижение секреции слюны. По этой причине диагностика должна быть максимально точной.

Наиболее информативным методом является биопсия слюнных и слезных желез с последующей гистологией полученного материала. Она проводится быстро и не доставляет пациентам выраженного дискомфорта. Фрагменты слизистых оболочек исследуются под микроскопом. Благодаря этому специалистам удается зафиксировать поражение желез.

Осложнения

К основным осложнениям синдрома Шегрена относят:

Васкулит – воспалительные процессы в сосудах
Онкологические заболевания (в том числе лимфомы)
Угнетение процессов кроветворения
Вторичные инфекции

Патология прогрессирует как без лечения, так и в том случае, если терапия проводится неправильно. Именно поэтому следует обращаться только к высококвалифицированным врачам, располагающим опытом работы с пациентами с синдромом Шегрена.

Лечение заболевания

Основными задачами в терапии синдрома Шегрена являются снятие воспаления пораженных органов и устранение симптомов слизистых оболочек.

Для устранения воспалительного процесса назначаются:

Цитостатики
Гормональные препараты
Мононуклеальные антитела

В ходе подготовки к лечению пациентам проводят плазмаферез, позволяющий очистить кровь.

Для профилактики сухости конъюнктивы назначают препараты искусственной слезы и мази. Уход за полостью рта заключается в тщательном полоскании после каждого приема пищи.

Важно! Лечение синдрома Шегрена всегда проводится только под контролем врача-ревматолога.

Прогноз

Синдром Шегрена опасен тем, что может приводить к повреждению жизненно важных органов, постепенно прогрессировать. Бывают и случаи длительных ремиссий, когда патология никак не проявляет себя и больному кажется, что он полностью излечился, но болезнь внезапно возвращается. Одним пациентам помогает только симптоматическое лечение, другие долгое время борются с постоянным дискомфортом. Качество жизни многих больных существенно снижается. Пациенты страдают от суставных болей, сухости слизистых, упадка сил.

Важно! Пациенты с синдромом Шегрена подвержены высокому риску неходжкинской лимфомы. У некоторых больных развиваются другие онкологические заболевания, которые могут стать причиной не только снижения качества жизни, но и смерти.

При правильном и комплексном лечении пациенты могут рассчитывать на длительную и стойкую ремиссию. Но терапия должна быть комплексной и начаться как можно раньше – после обнаружения первых же признаков патологии.

Преимущества лечения синдрома Шегрена в МЕДСИ

Возможность быстрой постановки диагноза. В наших клиниках проводится инструментальная и лабораторная диагностика. Многие анализы можно сдать в режиме CITO (срочно)
Терапия в соответствии с международными протоколами и мировыми стандартами
Высокая квалификация ревматологов. Наши врачи постоянно проходят обучение и стажировки в лучших мировых клиниках
Использование инновационных методик.Методики терапии аутоиммунных ревматических заболеваний с использованием методов экстракорпоральной терапии и генно-инженерных биологических препаратов позволяют обеспечить не только максимальную выживаемость, но и высокий уровень качества жизни, возможность минимизировать прием гормональных препаратов или даже их полную отмену
Комплексная терапия с использованием плазмафереза и иммуносорбции с целью фильтрации крови от аутоантител, помогающая достичь заметных результатов даже у пациентов с тяжелой формой синдрома Шегрена
Возможность терапии запущенных случаев. Интенсивное лечение тяжелых форм синдрома Шегрена проводится с применением пульс-терапии
Индивидуальный подбор схем лечения. Благодаря этому обеспечивается снижение патологического процесса и наступление стойкой ремиссии, повышающей качество жизни пациентов
Комфортные условия прохождения обследования и лечения

Если вы хотите записаться на прием к ревматологу, позвоните по номеру +7 (495) 7-800-500.