Синдром шерешевского тернера клинические рекомендации

… четкой связи возникновения синдрома Шерешевского-Тернера с возрастом и какими-либо заболеваниями родителей не выявлено.

Синдром Шерешевского-Тернера – это хромосомная болезнь, проявляющаяся сочетанием сердечно-сосудистых, эндокринных, репродуктивных, психосоциальных нарушений и пороков развития; частота синдрома составляет около 1 : 2500 новорожденных девочек. Хромосомные аномалии при данном синдроме проявляются в виде отсутствия одной из двух Х-хромосом, делеции части одной Х-хромосомы или транслокации в пределах одной Х-хромосомы, возможны также различные мозаичные варианты, когда хромосомный набор частично сохранен. У некоторых пациенток возможно полное или частичное наличие Y-хромосомы, что является фактором риска в отношении развития гонадобластомы.

К основным клиническим характеристикам синдром Шерешевского-Тернера относятся:
• задержка роста;
• первичная овариальная недостаточность;
• ряд врожденных аномалий и метаболических нарушений.

Клинические и патофизиологические особенности синдрома Шерешевского-Тернера (СШТ):

нарушения роста и формирования скелета: низкий рост (наблюдается в 95–100 % случаев СШТ, средняя величина конечного роста варьирует от 140 до 147 см), короткая шея, cubitus valgus (девиация локтевых суставов), короткие метакарпальные кости и укорочение IV и V пальцев кистей рук, деформация Медалунга, сколиоз, genu valgum (искривления костей голени), характерное лицо с микрогнатией, высокое готическое небо (специфическое строение неба нередко обусловливает носовой или высокий оттенок голоса); иногда встречаются аномалии роста зубов, которые требуют лечения у ортодонта; у пациенток с СШТ выше частота встречаемости врожденной дисплазии тазобедренного сустава, а у 10–20 % девочек развивается сколиоз;

нарушения герминативного эпителия: первичная недостаточность гонад, гонадобластома, (первичная овариальная недостаточность наблюдается в 95–98 % случаев СШТ; дефицит эстрогенов способствует развитию остеопороза у женщин с СШТ, что вызывает высокую частоту переломов в характерных местах – запястье, позвоночник, шейка бедра);

лимфостаз: с возрастом чаще всего лимфатические отеки исчезают, однако могут периодически появляться при нагрузках; с лимфостазом у пациенток с СШТ связывают наличие таких особенностей фенотипа, как крыловидные складки шеи, ногтевая дисплазия (в т.ч. ее тяжелая форма), низкий рост волос на шее, аномалии строения ушных раковин (ротированные ушные раковины), отечность кистей или стоп;

врожденные пороки: нарушения сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты – 11 %, бикуспидальный аортальный клапан – 16 %; основная причина смерти больных с СШТ – сердечно-сосудистая патология, в частности разрыв дилатированной аорты), почечные и реноваскулярные дефекты (пороки чашечно-лоханочной системы – 20%, подковообразная почка, при которой две почки срастаются, обычно нижними полюсами – 10 %, мальротация и другие аномалии расположения – 5%; др. варианты пороков развития включают одно- или двухстороннюю гипоплазию почек, удвоение лоханки и мочеточников, изменение числа почечных вен или артерий, а также их нетипичное расположение), множественные пигментные невусы, косоглазие, птоз, эпиканта, антимонголоидный разрез глаз; патология органа слуха у пациенток с СШТ характеризуется высокой частотой средних отитов, манифестация которых приходится на возраст от 1 до 6 лет, в результате средних отитов часто возникает кондуктивная тугоухость; для взрослых женщин с СШТ более характерна прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, снижение слуха наблюдается в основном после 35 лет;

метаболические и физиологические нарушения: тиреоидит Хашимото, гипотиреоз, алопеция, витилиго, гастроинтестинальные нарушения, в т.ч. целиакия (4–6 %), нарушение толерантности к углеводам (является риском развития сахарного диабета 2-го типа), эссенциальная артериальная гипертензия; у пациенток с СШТ отмечена большая частота ожирения, чем в популяции.

Диагноз «синдром Шерешевского-Тернера» устанавливается на основании исследования кариотипа; показаниями к кариотипированию являются сочетания особенностей фенотипа и наличия пороков различных органов с задержкой роста в детском возрасте, с задержкой пубертата у подростков, с первичной или вторичной аменореей на фоне повышения гонадотропных гормонов у взрослых женщин.

Показаниями для изучения кариотипа плода могут служить обнаруженные у него при УЗИ следующие признаки:
• утолщение затылочного изгиба;
• водянка мозга;
• коарктация аорты;
• аномалии строения левых отделов сердца;
• брахицефалия;
• аномалии строения почек;
• внутриутробная задержка развития плода;
• сопутствующее нарушение в гормональном статусе у матери.

Наблюдение пациенток с СШТ должно осуществляться при совместном сотрудничестве таких специалистов, как генетики, кардиологи, педиатры, терапевты, эндокринологи, гинекологи, отоларингологи и др., и проводиться в течение всей жизни. Постоянный мониторинг пациенток с СШТ осуществляется по следующей схеме:
• девочки до 5 лет: оценка социальных умений в возрасте 4–5 лет;
• девочки школьного возраста: ежегодная оценка функции печени и щитовидной железы (св.Т4, ТТГ), познавательного и социального развития; каждые 2–5 лет – скрининг на целиакию (антитела к трансглутаминазе); по необходимости обследование у стоматолога и ортодонта (если возраст > 7 лет);
• девочки старшего возраста и взрослые: оценка пубертатного развития и психосексуальной адаптации, определение уровней липидов и глюкозы в сыворотке крови натощак; ежегодно оценивают функцию печени и щитовидной железы; по показаниям проводят скрининг на целиакию;
• пациентки всех возрастов: ежегодно проводят кардиологическое обследование (при впервые выявленном СШТ – осмотр кардиолога для исключения врожденных пороков сердца, четкая визуализация сердца, аортального клапана, дуги аорты и легочных вен: провдят МРТ [младенцам и маленьким детям не проводится] и ЭхоКГ, ЭКГ, измерение артериального давления; в дальнейшем – обследование каждые 5 – 10 лет, при выявленной патологии сердечно-сосудистой системы схему наблюдения и лечение определяет кардиолог); каждые 4–5 лет – аудиологическое исследование.

Необходимо помнить, что у девочек от 0 до 4 лет должно осуществляться обследование (скриниг) для исключения дисплазии тазобедренных суставов; если девочке > 1 года – необходима оценка зрения у детского офтальмолога; у пациенток всех возрастов также долженн осуществляться скрининг на выявление сколиоза или кифоза, остеопороза (с 18 лет осуществляют контроль минеральной плотности костей). Следует отметить, что наиболее частыми причинами врачебного наблюдения у взрослых женщин с СШТ являются артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов, ожирение.

Одной из основных задач лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются увеличение конечного роста и формирование вторичных половых признаков с последующим установлением регулярного менструального цикла. Лечение низкорослости при СШТ на сегодняшний день включает применение рекомбинантного гормона роста: ежедневное п/к введение в супрафизиологической дозе 0,05 мг/кг/сут перед сном; чем продолжительнее ростстимулирующее лечение в препубертатный период, тем больше конечный рост; терапию гормоном роста прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста падает до 2 см в год. Заместительная терапия половыми стероидами при СШТ используется для максимально точного имитирования полового развития здоровой девочки. При заместительной терапии половыми стероидами и проведении ростстимулирующей необходим мониторинг у педиатра-эндокринолога каждые 6 месяцев.

Источник

При синдроме Тернера девочки рождаются с одной или двумя частично или полностью отсутствующей Х-хромосомой. Диагноз ставят на основании клинических данных и анализе кариотипа. Лечение зависит от проявлений и может включать в себя оперативное вмешательство при пороках сердца, а также часто терапию гормоном роста при низком росте и заместительную терапию эстрагенами при пубертатных расстройствах.

Синдром Тернера встречается примерно у 1/2500 живых новорожденных девочек в мире. Тем не менее, 99% зачатий с генотипом 45, X прерывается спонтанно.

Около 50% больных девочек имеют кариотип 45,Х; около 80% теряют отцовскую Х-хромосому. Большинство остальных 50% являются мозаиками (например, 45, Х/46, XX или 45, X/47, XXX). Среди девочек, являющихся мозаиками, фенотип может варьироваться от фенотипа при синдроме Тернера до нормального. В некоторых случаях больные девочки имеют одну нормальную Х-хромосому и одну Х-хромосому, сформированную в кольцевую хромосому. Некоторые больные девочки имеют одну нормальную Х-хромосому и одну изохромосому с длинными плечами, возникшей в результате потери коротких плечей, и, таким образом, образовшейся Х-хромосомы, состоящей из двух длинных плечей. Эти девушки, как правило, имеют много фенотипических признаков синдрома Тернера; таким образом, делеция короткого плеча Х-хромосомы, кажется, играет важную роль в создании фенотипа.

Часто коарктация аорты и двухстворчатый аортальный клапан. Артериальная гипертензия часто возникает с возрастом, даже без коарктации. Частыми являются почечные нарушения и гемангиома. Иногда в желудочно-кишечном тракте возникает телеангиэктазия, с образующимся вследствие этого желудочно-кишечным кровотечением или потерей белков. Случается потеря слуха; косоглазие гиперметропия (дальнозоркость) являются распространенными и повышают риск амблиопии. Тиреоидит, сахарный диабет и глютеновая болезнь встречаются чаще, чем у общей совокупности населения.

У младенцев имеется повышенный риск развития дисплазии тазобедренных суставов. У 10% подростков имеется сколиоз. Остеопороз и переломы являются довольно распространенными среди женщин с синдромом Тернера. У 90% женщин возникает дисгенезия гонад (яичники заменяются двусторонними прослойками волокнистой ткани и становятся неспособными вырабатывать яйцеклетки). От 15% до 40% подростков с синдромом Тернера претерпевают спонтанную половую зрелость, но только у 2-10% наступает спонтанная менструация.

Умственная отсталость встречается редко, но у многих девочек имеются невербальные трудности в обучении, дефицит внимания и/или гиперактивные расстройства, и, таким образом, низкие оценки по тестам действия и математике,не смотря на средний или высокий балл в вербальных компонентах тестов интеллектуального развития.

Клинические проявления

Многие новорожденные имеют слабые нарушения; однако, у некоторых имеется выраженный тыльный лимфатический отек рук и ног, а также лимфатический отек или свободные складки кожи на затылке. Другие частые аномалии включают в себя крыловидную шею и широкую грудную клетку с широко расставленными и плоскими сосками. Больные девочки обычно невысокого роста по сравнению с членами семьи.

Менее распространенные признаки включают низкую линию роста волос на задней части шеи, птоз, множественный пигментный невус, укорочение 4-й пястных и плюсневых костей, выступающие подушечки пальцев с пальцевыми завитками на кончиках, и гипоплазию ногтей. В районе локтя возникает повышенный угол между плечом и предплечьем.

Симптомы пороков сердца зависят от тяжести. Коарктация аорты может быть причиной повышенного артериального давления на верхних конечностях, уменьшения пульса на бедренных артериях, снижения или отсутствия артериального давления на нижних конечностях.

Дисгенезия гонад приводит к невозможности пройти период полового созревания, развития ткани молочных желез или начала менструации. Другие нарушения состояния здоровья, связанные с синдромом Тернера, развиваются с возрастом и могут быть незаметны без скрининга.

Клиническая картина
Цитогенетическое тестирование путем кариотипирования, FISH-анализа и/или хромосомного микроматричного анализа
Тест на сопутствующие заболевания

У новорожденных диагноз синдром Тернера можно поставить, основываясь на наличии лимфатического отека или крыловидной шеи. При отсутствии подобных признаков, диагноз некоторым детям может быть поставлен позже, исходя из низкого роста, недостаточного пубертатного развития и аменореи.

Для выявления пороков сердца рекомендована эхокардиография или МРТ.

Цитогенетический анализ и анализ Y-специфичной пробы проводятся для всех людей с дисгенезией гонад, чтобы исключить мозаицизм Y-несущей клеточной линии (например, 45,Х/46,XY). Эти люди, как правило, фенотипические женщины, которые могут обладать различными признаками синдрома Тернера. Они имеют повышенный риск возникновения гонадных опухолей, особенно гонадобластом, некоторые из которых могут стать злокачественными. Из-за высокого риска возникновения злокачественных новообразований часто рекомендуется профилактическое удаление гонад, хотя рекомендация является спорной.

Определенные рутинные обследования помогают определить проблемы, которые могут быть связаны с синдромом Тернера:

Обследование сердечно-сосудистой системы специалистом; МРТ и эхокардиография при постановке диагноза с целью исключить коарктацию и двустворчатый аортальный клапан и каждые 3-5 лет после этого для оценки диаметра корня аорты
Ультразвуковое исследование почек во время постановки диагноза, ежегодный анализ мочи, анализ азота мочевины крови и креатинина для пациентов с нарушениями работы почек
Оценка слуха отоларингологом и аудиограмма каждые 3-5 лет
Оценка сколиоза/кифоза ежегодно в детстве и во время подросткового периода
Проверка зрения детским офтальмологом
Исследования функции щитовидной железы во время постановки диагноза и каждые 1-2 года после
Проба на толерантность к глюкозе может быть с отклонением от нормы; анализ уровня сахара в крови натощак и содержания липидов в крови ежегодно в подростковом возрасте (или раньше при наличии показаний)

Консервативное лечение сопутствующих заболеваний
Возможно хирургическое исправление сердечных аномалий
Иногда применяется гормон роста и эстроген.

Не существует специального лечения для основных генетических заболеваний, такое лечение базируется на индивидуальных показателях.

Коарктация аорты обычно исправляется хирургическим путем. Проверяется наличие других пороков сердца, при необходимости проводится лечение.

Лимфатический отек, как правило, может контролироваться ношением эластичных чулок и другими техниками, такими как массаж.

Лечение гормоном роста может стимулировать рост. Как правило, чтобы инициировать половое созревание, необходима заместительная терапия эстрогенами, которая назначается обычно в возрасте 12-13 лет. Впоследствии назначаются противозачаточные таблетки с прогестином, чтобы сохранить вторичные половые признаки. Гормон роста можно давать вместе с заместительной терапией эстрогенами до закрытия эпифизов, затем прекращают. Продолжение заместительной терапии эстрогенами помогает обеспечить оптимальную костную плотность и развитие скелета.

У девочек из их 2 Х-хромосом не хватает целой или части одной Х-хромосомы.
Проявления заболевания варьируются, но распространенными являются: низкий рост, крыловидная шея, широкая грудная клетка, дисгенезия гонад и пороки сердца (как правило коарктация аорты или двустворчатый аортальный клапан); умственная отсталость встречается редко.
Высокий риск развития рака гонад; часто рекомендуется удаление гонад в целях профилактики, хотя это спорный вопрос.
Следует проводить профилактическое обследование для выявления сопутствующих патологических состояний (например, пороков сердца и почек).
Чтобы инициировать половое созревание, назначается эстроген, впоследствии используют противозачаточные таблетки с прогестином, чтобы сохранить вторичные половые признаки.
Должно проводиться лечение конкретных проявлений и обеспечиваться социальная поддержка и поддержка в обучении, а также генетическое консультирование.

Источник

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЖАС — жесткость артериальной стенки

ИМТ — индекс массы тела

КМР — кардиометаболический риск

КПОК — комбинированные пероральные контрацептивы

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

ОТ — окружность талии

ПАС — прирост амплитуды сигнала

ПВ — пульсовая волна

САД — систолическое артериальное давление

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ССС — сердечно-сосудистая система

СФ — сдвиг фаз

СШТ — синдром Шерешевского—Тернера

ТГ — триглицериды

ФР — фактор риска

ФЭ — функция эндотелия

ХС — холестерин

AIp — индекс аугментации

AIp75 — нормализованный для пульса 75 уд/мин индекс аугментации

RI — индекс отражения

SI — индекс жесткости

Синдром Шерешевского—Тернера (СШТ) — одна из наиболее частых аномалий половых хромосом, которая встречается у 1 из 2000 новорожденных девочек [1—3]. СШТ является результатом частичной или полной моносомии по X-хромосоме. При СШТ встречаются самые разные пороки развития органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, нарушаются физиологические процессы, что приводит к уменьшению ожидаемой продолжительности жизни больных [4].

Отклонения в анатомии грудной аорты и ее ветвей, клапанные пороки выявляются у 65—70% больных с СШТ [5]. Помимо пороков развития сердечно-сосудистой системы (ССС), отмечается повышение риска развития приобретенных сердечно-сосудистой заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертония (АГ), тромбоэмболические осложнения, острый инфаркт миокарда и мозговой инсульт, одной из частых причин смерти больных с СШТ является разрыв аорты [6].

Развитию тяжелых сердечно-сосудистой осложнений (ССО) способствуют типичные для СШТ нарушения метаболизма, такие как предрасположенность к сахарному диабету, ожирению, дислипидемии [7]. В связи с высокой распространенностью гипогонадизма более 90% женщин с СШТ показана так называемая менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Стратификация риска развития ССО у больных с СШТ на современном этапе затруднена, так как очевидно, что простой перенос тактики, применяемой в общей популяции, на пациенток с СШТ некорректен. Нет также однозначного мнения относительно назначения МГТ больным гипогонадизмом. Отсутствие единой научно обоснованной позиции не позволяет унифицировать стратегию ведения больных с СШТ [8, 9]. Таким образом, оценка распространенности факторов риска (ФР) развития ССО и возможного влияния МГТ на риск развития ССО при СШТ представляется актуальной проблемой здравоохранения.

Работа проведена В ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России на базе отделения эндокринной гинекологии. За 2010—2012 гг. в рамках проспективного исследования обследована 41 пациентка с СШТ в возрасте от 14 до 35 лет, средний возраст составил 25,1±6,5 года. У всех больных диагноз подтвержден результатами кариотипирования.

Проведено открытое проспективное обсервационное сравнительное исследование с оценкой влияния МГТ или комбинированных пероральных контрацептивов (КПОК) на частоту возникновения ФР развития ССО у больных с СШТ. Критериями включения в исследования служили возраст от 14 до 35 лет, установленный диагноз СШТ. Наличие другой патологии эндокринной системы не являлось фактором исключения, а рассматривалось как дополнительный параметр исследования. Критерием исключения служило хирургическое лечение по поводу коарктации аорты или другого порока сердца. Протокол клинического исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ ЭНЦ Минздрава России. Исследование проводили в соответствии с положениями, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и принципами надлежащей клинической практики (GCP).

В зависимости от статуса по проведению МГТ/ КПОК больные разделены на 4 группы: 1-я — 7 пациенток, не получающих МГТ (средний возраст 25,4±3,2 года); 2-я группа — 12 пациенток, получающих в рамках МГТ 1 мг эстрадиола (средний возраст 23,7±4,4 года); 3-я группа — 14 женщин, получающих в рамках МГТ 2 мг эстрадиола (средний возраст 26,2±5,3 года); 4-я группа — 8 пациенток, получающих КПОК (средний возраст 28,4±3,6 года).

Пациентки 2-й группы получали дидрогестерон + эстрадиол (фемостон 1/10), пациентки 3-й группы — один из двух препаратов: фемостон 2/10, либо левоноргестрел + эстрадиол, пациентки 4-й группы — этинилэстрадиол + дезогестрел.

Все пациентки проходили динамическое обследование, в ходе которого регистрировались все нежелательные явления. На рисунке представлено распределение обследованных больных по кариотипу.

Синдром шерешевского тернера клинические рекомендации Распределения 41 больной по кариотипу.

Кроме того, в рамках ретроспективной части исследования проведен анализ амбулаторных карт 100 больных с СШТ, которым проведены обследование и лечение в отделении эндокринной гинекологии ЭНЦ МЗ РФ с 2000 по 2010 г. Отбирали карты больных, у которых была доступна информация, соответствующая следующим минимальным требованиям: кариотип, результаты эхокардиографии (ЭхоКГ), проведение и вид КПОК/МГТ. Возраст больных с СШТ ретроспективной когорты составил от 15 до 46 лет (32±8,7 года).

В лаборатории ФГБУ ЭНЦ проводили гормональный и биохимический анализы крови, а также оценку свертывающей системы крови. Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез и щитовидной железы выполняли на ультразвуковых аппаратах Hewlett Packard Image Point (США), Agilent Son’s 4500 (CША) с использованием линейного трансабдоминального и вагинального датчиков с частотой 3,5 МГц по общепринятой методике. Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) определяли на денситометре фирмы «Lunar» (США) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Оценивали МПКТ поясничных позвонков (совокупная МПКТ в регионе LII—LIV) и проксимальном отделе бедренной кости (в области Wards). Результаты исследования выражали в абсолютном содержании (в граммах) костной ткани и сравнивали с референсной базой данных, представленной фирмой-производителем. Полученные значения МПКТ выражали в граммах на 1 см². В целях оценки полученных показателей использовали Z-критерий и Т-критерий для данного хронологического возраста и пола. Значение Z— и Т-критерия менее 2,5 расценивали как остеопороз, а при в диапазоне от –1,0 до –2,5 — как остеопения.

Электрокардиограмму регистрировали с помощью 12-канального электрокардиографа Philips Page Writer Xli (Голандия).

Исследование структур и функции сердца, которое основано на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиографическим датчиком частотой 3,5 МГц, проводили на ультразвуковом аппарате Philips iE-33, дуплексное исследование сосудов шеи — на приборе LOGIQ-9. Данный метод объединяет возможности В-режима (визуальная интерпретация физического состояния сосудов и прилежащих к ним тканей) и допплероскопии (исследование качественных и количественных характеристик кровотока)*.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6. Качественные признаки сравнивали между собой с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера. Для каждого количественного признака выполняли оценку нормальности распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для изучения межгрупповых различий нормально распределенных признаков оценивали дисперсии распределений признаков в двух сравниваемых группах по критерию Левена. Непараметрические признаки описаны в виде медианы и интерквартильного размаха — Mе (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для оценки межгрупповых различий использовали критерий U Манна—Уитни. Для анализа зависимостей между выборками найдены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена.

Оценка параметров риска развития ССЗ и /или СД (кардиометаболического риска — КМР). При анализе распространенности ФР развития ССО у больных проспективной и ретроспективной когорт получены следующие результаты (табл. 1). Согласно приведенным данным у больных обеих когорт выявлена умеренная атерогенная дислипидемия, что проявлялось в повышении уровня общего ХС до 5,2 и 5,4 ммоль/л соответственно в проспективной и ретроспективной когортах больных.

Синдром шерешевского тернера клинические рекомендации Таблица 1. Параметры КМР в проспективной и в ретроспективной когортах больных (n=104)* Примечание. * — при сравнении значения всех параметров между когортами p>0,05. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ТГ — триглицериды.

Для оценки влияния МГТ на параметры КМР мы сравнили их значения в группах больных в зависимости от типа получаемой МГТ. Результаты представлены в табл. 2.

Синдром шерешевского тернера клинические рекомендации Таблица 2. Параметры КМР в группах больных проспективной когорты в зависимости от статуса МГТ (n=41) Примечание. Различия статистически значимы при сравнении с уровнем в 1-й группе (* — p<0,05; ** — p<0,01).

На фоне МГТ или КПОК отмечалось статистически значимое снижение ДАД. В группе больных, не получавших МГТ или КПОК, констатирована диастолическая АГ (ДАД 92±6,3 мм рт.ст.), в группе больных, получавших МГТ с дозой эстрадиола 1 мг/сут, ДАД составляло 83,6±5,1 мм рт.ст., в группе МГТ с дозой эстрадиола 2 мг/сут — 80,8±4,8 мм рт.ст., и наконец, в группе КПОК — 88,2±7,4 мм рт.ст. (p<0,05 при сравнении значений во 2-й и 3-й группах со значениями в 1-й группе), во всех этих группах ДАД оставалось в пределах нормы.

Кроме того, выявлено статистически значимое повышение уровня ЛПВП — 0,6±0,09 ммоль/л в 1-й группе против 1,5±0,2, 1,7±0,35 и 1,3±0,27 во 2, 3 и 4-й группах соответственно. Выявлена сильная положительная корреляция между дозой эстрогена в МГТ и уровнем ЛПВП (r=0,74).

Таким образом, МГТ в зависимости от дозы (по содержанию эстрадиола) повышает уровень протективных в отношении риска развития атеросклероза ЛПВП, не влияя на уровень общего ХС. МГТ и КПОК способствуют снижению уровня ДАД на 13% (p<0,01) у больных с СШТ.

Оценка состояния сосудистой стенки у больных с СШТ. Эту оценку проводили с помощью аппарата Ангиоскан. Оценивали следующие параметры контурного анализа ПВ: индекс жесткости (SI), который отражает жесткость аорты; индекс отражения (RI) — параметр, характеризующий тонус мелких резистивных артерий; индекс аугментации, служащий индикатором состояния ССС (AIp), нормализованный для пульса 75 уд/мин индекс аугментации (AIp75), в окклюзионной пробе определяли прирост амплитуды сигнала (ПАС) и сдвиг фаз (СФ). Параметры оценки состояния сосудистой стенки с помощью аппарата Ангиоскан приведены в табл. 3. Значение практически всех параметров контурного анализа в группах больных, получавших МГТ или КПОК, оказалось ниже, чем в группе больных, не получавших гормональной терапии.

Кроме того, выполняли окклюзионную пробу, во время которой пережимали артерии на руке испытуемого на несколько минут. В ответ на окклюзию после освобождения конечности регистрировали выраженность дилатации сосудов. Полученные данные характеризовали Ф.Э. Результаты окклюзионной пробы представлены в табл. 4. В группах МГТ с дозой эстрадиола 1 или 2 мг отмечалось приблизительно одинаковое статистически значимое повышение амплитуды сигнала по сравнению с 1-й и 4-й группами. СФ оказался сниженным в группах больных, не получавших МГТ и получавших КПОК, однако у больных 4-й группы этот параметр оказался статистически значимо выше, чем в 1-й.

При анализе параметров контурного анализа ПВ у больных, не получавших МГТ, наблюдались отчетливые признаки нарушения структуры функционирования артериальной системы, выявляемые в 100% случаев. Повышение SI свидетельствовало о снижении эластичности аорты. МГТ в зависимости от дозы у 77% больных приводила к снижению SI. Он оказался повышенным в 1-й и 4-й группах.

В окклюзионной пробе оценивали Ф.Э. Выявлено ее нарушение у больных в 1-й и 4-й группах, что проявилось в уменьшенном расширении артериол в ответ на прирост кровотока, а также в уменьшении СФ. МГТ способствовала зависимой от дозы нормализации перечисленных показателей, и это свидетельствует, что применение МГТ способствует улучшению ФЭ.

Целью нашей работы явились изучение распространенности врожденных аномалий сердца и распространенности ФР развития ССО у больных с СШТ, а также оценка влияния на эти параметры разных режимов МГТ.

Мы провели оценку распространенности общепринятых ФР развития атеросклеротических заболеваний у больных с СШТ. В обеих когортах больных значения таких параметров, как ИМТ, ОТ, САД, не выходили за пределы нормы, при этом статистически значимо не различались между группами больных; в то же время у больных обеих когорт выявлялось умеренное повышение уровня общего ХС в основном за счет ЛПНП, хотя уровень ЛПВП оказался в пределах нормы, выявлялось повышение уровня Т.Г. Гиперхолестеринемия — один из основных независимых ФР прогрессирования атеросклероза. Таким образом, в нашем исследовании подтверждено наличие атерогенной дислипидемии у молодых больных с СШТ из российской популяции. Наши данный согласуются с результатами, полученным у больных, проживающих в других регионах.

Международные и отечественные рекомендации постулируют необходимость МГТ, начиная с 12 лет, с постепенным увеличением содержания эстрогенного компонента [1, 11]. Мы провели оценку влияния режима МГТ на наличие и выраженность различных ФР развития ССО у больных с СШТ. На фоне МГТ или КПОК отмечалось статистически значимое снижение ДАД по сравнению с больными 1-й группы. АГ страдают приблизительно 50% больных с СШТ [12, 13]. В нашем исследовании больным не выполнялось суточного мониторирования АД и, возможно, поэтому у большинства больных превышение пороговых нормальных уровней АД не зарегистрировано. Тем не менее даже при измерении АД методом Короткова у больных 1-й группы (не получавших МГТ) оказалось возможным констатировать диастолическую А.Г. Вне зависимости от дозы эстрогенного компонента МГТ приводила к статистически значимому снижению ДАД, чего не наблюдалось на фоне КПОК.

Кроме того, МГТ в зависимости от дозы приводила к статистически значимому повышению уровня ЛПВП. Если средний уровень ЛПВП у больных проспективной когорты не отличался от нормы, то при анализе по группам выраженность атерогенной дислипидемии оказалась максимальной в группе больных, не получавших МГТ. Таким образом, МГТ с учетом антиатерогенных свойств ЛПВП способна предотвратить развитие атеросклероза и улучшить прогноз у больных с СШТ.

В работе С. Gravholt и соавт. [14] МГТ сопровождалась уменьшением толерантности к углеводам, однако, как и в нашем исследовании, приводила к снижению ДАД. J. Ostberg и соавт. [15] показали зависимое от дозы влияние МГТ на параметры метаболизма у больных с СШТ: с увеличением дозы эстрадиола (максимально 4 мг) уровень ЛПВП увеличивался, а концентрация глюкозы умеренно снижалась. Эти результаты согласуются с полученными нами данными.

При оценке параметров контурного анализа ПВ у больных, не получавших МГТ, наблюдались отчетливые признаки нарушения структуры функционирования артериальной системы. Повышение SI свидетельствует о снижении эластичности аорты. У больных 1-й группы (без МГТ) и 4-й группы (КПОК) отмечались статистически значимо (p<0,05) большие значения этого показателя, чем у больных 2-й и 3-й групп (получавших МГТ). Это наряду со снижением SI свидетельствует о повышении эластичности артерий на фоне МГТ.

RI оказался повышенным в 1-й и 4-й группах, при этом в указанных группах статистически значимо (p<0,05) отличался от более низких и нормальных уровней в группах больных, получавших МГТ в дозе 1 мг (2-я группа) или 2 мг (3-я группа) эстрогена. Таким образом, для больных с СШТ характерно повышение тонуса периферических артерий и артериол, МГТ способствует снижению их тонуса.

При окклюзионной пробе выявлено нарушение ФЭ у больных в 1-й и 4-й группах, что проявилось в уменьшенном расширении артериол в ответ на увеличение кровотока, а также в уменьшении С.Ф. При этом МГТ способствовала нормализации данных показателей (статистически значимое отличие от параметров в 1-й и 2-й группах, причем изменения зависели от дозы), что согласуется с данными зарубежных исследователей. В исследовании М. Elsheikh и соавт. [16] проведение МГТ у больных с СШТ сопровождалось снижением AIp, характеризующего жесткость аорты. С учетом того, что в этом исследовании изменений параметров липидного состава крови или АД под действием МГТ не наблюдалось, можно сделать вывод о снижении жесткости артериальной стенки (ЖАС) под действием МГТ через другие механизмы, в частности улучшение Ф.Э. Данное предположение подтверждается полученными нами данными.

Уменьшение ЖАС, склонности артериол к спазму и улучшение ФЭ у больных с СШТ, получавших МГТ, соответствует полученным нами результатам и данным литературы о снижении ряда ФР, поражающих стенку артерий, под действием МГТ. По нашим данным, МГТ приводит к снижению уровня ДАД и повышению уровня протективных ЛПВП.

Таким образом, МГТ, благоприятно влияя на ФЭ сосудов и снижая выраженность атерогенной дислипидемии, потенциально способствует уменьшению риска развития ССО у больных с СШТ.

Работа выполнена при поддержке гранта РНФ № 17−75−30035.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.